Глава 13
Рефлексия в клинической практике: присутствовать и культивировать ступицу колеса сознания
Следствия и результаты нашего путешествия внутрь внимательного мозга указывают на важность нашего рефлексивного присутствия как профессионалов. Будь мы учителя или врачи, способы, какими мы помогаем другим расти, формируются под влиянием нашего внимательного присутствия. Вовлеченность во «внимательную практику» представителей лечащих профессий создает у нас состояние рефлексии и эмоциональной доступности, лежащих в основе эффективной клинической работы.
Внимательное осознавание может стать фундаментальной частью деятельности психотерапевтов, старающихся улучшить жизнь людей, облегчая их душевные страдания как прямо, так и косвенно. В некоторых подходах используются формальные техники медитации внимательности, например в программе снижения стресса на основе практики внимательности, MBSR, и когнитивной терапии на основе практики внимательности, MBCT. В других подходах используются приложения навыков внимательности, как в случае с терапией признания и принятия обязательства, ACT, или диалектической поведенческой терапией, DBT. При всех этих подходах доступность и эмпатическое сочувствие психотерапевта, возникающие на фоне его собственного внимательного присутствия, могут стать общим источником исцеления и выздоровления в разных «школах» и ответвлениях психотерапии. Это влияние можно рассматривать как «непрямой» эффект влияния практикующего внимательность психотерапевта на самочувствие и переживания пациента. Такое косвенное влияние возникает из эмпатической доступности клинициста, внимательно присутствующего при любой неприятности, которая может возникнуть в поле внимания, совместно разделяемом терапевтом и клиентом в рамках процесса психотерапии. Однако обучение самой внимательности в рамках формальной медитации или других упражнений, формирующих навык внимательности, может напрямую привить пациенту полезные способности, которые позволят ему преобразить свои отношения с собою, уменьшить страдание, вызываемое симптомами, и создать новый подход к жизни в целом.
Непосредственное приложение навыков внимательности учит людей рефлексии. Общая идея таких подходов, как уже говорилось в главе 12, заключается в том, что они воспитывают различные грани внимательного осознавания. Эти практики помогают людям избавиться от предвзятых суждений и развить более гибкие чувства в отношении тех событий, которых они прежде старались избегать, или в отношении вещей, к которым прежде испытывали отвращение. Уменьшив реактивность и развив у себя равностное отношение к стрессовым факторам, люди убеждаются, что внимательность как таковая непосредственно формирует саморегуляторные функции мозга, обеспечивая рефлексию сознания.
Построение рефлексии: культивирование ступицы
Внимательность – искусство, которому можно научить, как это было показано в главе 12. Во многом это обучение сродни идее об умо-зрении, или нашей способности видеть сознание у себя и других. Развитие нейрональных контуров умо-зрения, так же как в случае внимательного осознавания, достигается через рефлексивные диалоги и нарабатывание навыков.
Рефлексивные диалоги – способ, каким мы, будучи участниками разговора, фокусируем наше общее внимание на природе самого сознания. Когда мы пользуемся словами для того, чтобы высветить сознание, лингвистические репрезентации, или представления, развивают нашу способность к умо-зрению. Описание и обозначение этих ментальных событий словами – грань внимательности, которую непосредственно воспитывает рефлексивный диалог. Как мы уже видели, способность обозначать, судя по всему, уравновешивает возбуждение лимбического миндалевидного тела и правого полушария с активностью левого полушария, позволяя создавать у человека более гибкое и целостное состояние.
По мере того как рефлексивный диалог интернализируется, или усваивается вовнутрь, индивид получает новый источник познания собственного ума и сознания. Жизнь преображается, когда возникает такое умо-зрение: способность «быть» со всем, что возникает в сознавании, многократно усиливается возможностью «видеть», что же именно появляется. Иногда слова могут оказаться очень полезными в создании контекста для наблюдения этого динамичного и невербального мира сознания. Такие диалоги способны оказать очень важную помощь ребенку или взрослому пациенту в процессе психотерапии – развить способность к рефлексивному мышлению, необходимому для чувствования сознания и разума как такового. На фоне соблюдения принципов внимательно-сознательного обучения – учета состояния учащегося, условной природы обучения и чувствительности к контекстам и различению как части диалога – рефлексивные беседы могут создать у человека новые состояния внимательного осознавания.
Однако самих по себе слов здесь недостаточно. Концептуально обусловленные слова должны быть дополнены другими потоками осознавания: ощущениями, наблюдением и неконцептуальным знанием.
Обучение внимательности включает в себя развитие навыков непосредственного сенсорного восприятия и фокусирования наблюдения на невербальном мире. Если мы наглядно представим себе четыре потока осознавания, то поймем, как психотерапия может использовать внимательную рефлексию. Поток ощущений становится важной опорной точкой, пробуждающей сознание, тонущее под волнами тревоги или депрессии, страха или оцепенения, которые в качестве «симптомов» захлестывают ступицу сознания. Обучение искусству нырять в ощущение может показаться на первый взгляд пугающим, в особенности для тех, кто перенес в прошлом травму и избегает осознавания телесных ощущений. Здесь мы видим первостепенную важность уравновешивания всех потоков в ходе клинической практики. Наблюдение жизненно необходимо, для того чтобы сделать людей способными к избавлению от автоматических ментальных процессов, таких как вспышки-флешбэки неприятных и вторгающихся воспоминаний, застарелые привычки ума, такие как самообвинения или избыточная эмоциональная реактивность. Кроме того, концептуальное понимание природы этих процессов и их нейрональных коррелятов может помочь в отрешении ума от душевных бурь. При невербальном общении, внутри– и межличностном, глубинное ощущение неконцептуального знания об излечении, здоровье и благополучии очень часто высвечивает присутствие в человеке внутреннего стремления к цельному состоянию душевного здоровья. Часто это воспринимается как ощущение заданного направления, «вспышка надежды» или образ выздоровления. Эти неконцептуальные озарения часто не поддаются внятной артикуляции словами и переживаются в качестве «прозрения», появляющегося, как мы уже говорили в главе 3, либо как сдвиги перспективы, либо как новая точка отсчета сознания, а не в виде словесно оформленных мыслей, которыми легко поделиться с другими.
В психотерапевтических подходах, использующих внимательность, применяют хорошо разработанные невербальные упражнения, помогающие индивидам окунаться в непосредственное ощущение, лежащее под покровом слов, которыми часто пытаются отгородиться от душевной боли. Это сенсорное погружение вооружает индивида способностью избавляться от нисходящего рабства, лежащего в основе страдания. Наблюдение образной сферы и телесных ощущений, целенаправленное, сознательное выполнение физических упражнений, восприятие эмоций и углубленное осознавание погружения в непосредственно переживаемое – все это техники, помогающие выстроить навыки внимательности. Например, в рамках программы снижения стресса, основанной на практике внимательности (MBSR), фокусирование внимания на жевании изюминки в течение нескольких минут повышает чувствительность индивида к сенсорному потоку осознавания. Точно так же умение прислушаться к телу помогает сознанию открывать его восприимчивость к мельчайшим ощущениям, которые не воспринимаются нами в суете повседневной жизни.
Пользу от внимательности можно получить не только на сеансах психотерапии. Практики внимательного осознавания, такие как медитация внимательности, йога, цигун и тайцзицюань, имеют кое-что общее: они фокусируют внимание на намерении и сочетаются с осознанием осознания. Для некоторых пациентов совет записаться на курсы практик внимательного осознавания становится важным подспорьем к психотерапевтическим или лечебным сеансам.
Я, кроме того, обнаружил, что обучение людей сосредоточиваться на колесе сознавания оказывается для них чрезвычайно полезным. Я в буквальном смысле считаю это способом, позволяющим пациентам развивать их срединную префронтальную область и кору островка. Все эти навыки способствуют улучшению чувства благополучия, межличностных отношений и физиологического здоровья, и все это – результат мудрости, заключенной в этих древних практиках.
Приведу один пример. Однажды мне пришлось учить навыкам рефлексии старшеклассника, подверженного тяжелым приступам раздражительности и депрессии. Коллега подтвердил мои опасения: это могло быть первыми проявлениями либо тяжелой эндогенной депрессии, либо маниакально-депрессивного состояния. Прежде чем назначить больному медикаментозное лечение, я – после недавнего погружения в молчаливую медитацию – решил сначала попробовать научить ребенка медитировать. Ничего не имею против назначения лекарств, когда они необходимы, но если больной находится под наблюдением и отсутствует риск вреда ему самому и окружающим, то почему бы не попробовать сначала обойтись без лекарств?
С разрешения родителей мы начали курс интенсивной терапии, состоявшей из обучения навыкам медитации внимательности и занятий аэробными упражнениями шесть раз в неделю. Занятия аэробной гимнастикой не только облегчают течение депрессии, но и стимулируют нейропластичность. Упражнения, новизна, эмоциональная вовлеченность и оптимальные уровни активации внимания – все это вместе тоже отлично стимулирует пластичность мозга. Используя какую-то конкретную технику активации определенных мозговых контуров, мы определяем, какие именно области мозга хотим развить. Есть мнение, что депрессия возникает из-за подавления роста нейронов, отчего у больного появляется ощущение внутренней «смерти». Сознание ощущает, чего не хватает синапсам. Как только мы теряем способность учиться новому, жизнь для нас прекращается. Предположение относительно маниакально-депрессивного состояния (биполярного расстройства) давало основания заподозрить нарушения в вентролатеральной префронтальной коре с поражением связей ее с лимбической миндалиной. Вспомним, что это часть того контура, который отвечает за внимательность как черту, или свойство, сознания.
В таких единичных случаях, как только что упомянутый, несмотря на мое твердое убеждение, что мой подход может сработать, всегда есть неопределенность: никто не знает, что именно привело к улучшению состояния. Отдельные случаи полезны, только если принимать во внимание их информативную ограниченность. Однако теперь, почти год спустя, оказалось, что симптомы у этого ребенка исчезли через четыре месяца после начала лечения и с тех пор не возобновлялись. Долго ли это продлится? Исследования роли когнитивной терапии на основе практики внимательности в профилактике рецидивов позволяют предполагать, что симптомы, скорее всего, исчезли навсегда. То же верно в отношении других психических расстройств, например состояний навязчивости – обсессивно-компульсивного расстройства. Как только люди овладевают навыками рефлексии и саморегуляции, они приобретают пожизненную способность к гибкой устойчивости, делающейся чертой их личности. Важно здесь то, что даже в случаях конституциональной природы нарушений настроения, тревожности или расстройств внимания, больные получают пользу от практик внимательного осознавания, которые вооружают их принципиально новыми и нужными навыками.
Многим моим больным я рассказываю об устройстве мозга и том, как изменения в нем могут коррелировать с тем, что происходит в их сознании и в их отношениях. Эта способность видеть нейрональную составляющую треугольника здоровья (связное сознание, эмпатические отношения и нейрональная интеграция) помогает создавать определенную дистанцию и перспективу как основу для различения, способность к которому появляется на фоне обучения. Умение видеть, как мозг способствует развитию навязчивости, лекарственной и наркотической зависимости, депрессии или эмоциональной неустойчивости, может помочь больному взять на себя активную роль в исправлении нарушенных мозговых функций.
Вспомним, что сознание использует мозг для того, чтобы воссоздавать самое себя, и поэтому в определенных ситуациях мы можем вступить в союз со своим сознанием, чтобы создавать более высокую интегрированность в мозге. Огромную роль в этом играет освобождение от автоматических реакций. Например, некоторые люди, обращающиеся к психотерапевту в связи с тревожностью, дышат грудью, но такое дыхание характерно для опасных ситуаций, когда мы готовим себя к реакции борьбы или бегства. После того как этих больных обучают обращать внимание на собственное тело и дышать животом – а это главное в технике йоги, – они отмечают резкое снижение тревожности. Есть множество способов лечения, например, навязчивых состояний и нарушений настроения, когда есть возможность помочь больным освободиться от автоматических реакций, усугубляющих тревожность или дисфорию, превращая их в настоящие болезни. В конечном счете, когда мы учим рефлексии, то вооружаем больного пожизненным даром внимательной и сознательной саморегуляции.
Помимо обучения пациента знаниям о роли мозга в определенных аспектах сознания или поведения, решающей может оказаться помощь в обретении состояния рефлексивного осознавания. Для формирования этой способности к восприимчивости, самонаблюдению и рефлексивности чрезвычайно полезны элементы проверенной временем медитации внимательности. Вспомним, что слово «медитация» означает просто «воспитание ума», поэтому на самом деле это упражнение для приобретения навыка, помогающего развить некоторые ментальные способности. В данном случае эта ментальная способность называется рефлексией.
Существует множество приложений внимательности к психотерапии. Одно упражнение, помогающее войти в состояние внимательного осознавания, я предлагаю в качестве первого шага в овладении навыками внимательности и рефлексии многим моим пациентам и студентам. Иногда люди записывают мой голос на фоне этого короткого упражнения длительностью 15 минут. Эти записи легко доступны на сайте Центра исследования внимательного осознавания. Это всего лишь одно из упражнений, которые я использую в своей практике, и я выражаю признательность многим людям, мудрость и внимательность которых помогли мне облечь это упражнение в слова. Попробуйте его сами и выработайте собственный стиль, который поможет именно вам и вашей клинической практике.
Это простое упражнение, которому я обучаю своих пациентов, то самое, что я предложил и упомянутому выше молодому человеку. Это упражнение находят полезным даже люди, не страдающие депрессией: оно помогает им с утра обрести бодрость духа и внимательность, при том что тратят они на него всего несколько минут после пробуждения.
Упражнение в рефлексии
Осознавать собственное сознание очень помогает. Это действительно чрезвычайно полезное знание. В жизни происходит мало событий, помогающих нам познать самих себя, так что сейчас мы именно этому посвятим каких-нибудь пару минут.
Устройтесь поудобнее. Сидеть лучше с выпрямленной спиной. Ноги поставьте на пол и слегка раздвиньте ступни. Если вам хочется, можно лечь на пол. Не закрывая глаз, попробуйте сделать следующее. Направьте внимание на середину комнаты… Теперь отметьте, с каким вниманием вы переводите взгляд на дальнюю стену… Теперь проследите за своим вниманием, возвращая взгляд на середину комнаты… Поднимите глаза, сфокусировав взгляд на близком расстоянии – как будто читаете книгу. Отметьте, как ваше внимание может переходить с предмета на предмет.
Теперь переместите внимание внутрь себя. Глаза можно закрыть. Когда вы это сделаете, ощутите себя в своем теле, сидящем посреди комнаты. Прислушайтесь к звукам, доносящимся до вашего слуха, осознайте их. Ощущение звука может целиком заполнить ваше сознавание. (На несколько секунд сделаем паузу.)
Пусть теперь ваше сознавание обратит внимание на ту часть тела, где в наибольшей степени ощущается ваше дыхание – это могут быть ноздри, вы почувствуете, как воздух входит в них и выходит наружу, это может быть грудь, которая ритмично поднимается и опускается в такт с дыханием, или это может быть поднимающийся и опускающийся живот. Возможно, вы ощущаете, что дышит все ваше тело целиком. Как бы то ни было, ощущение должно быть естественным, а не насильственным. Ощутите и осознайте волну вдоха… потом волну выдоха. (Пауза.)
Когда вы заметите, как часто случается, что ваш ум начал блуждать и теряться в непрошеных мыслях, воспоминаниях, чувствах и тревогах, просто мягко отметьте это, а затем нежно и любовно верните внимание к дыханию – туда, где вы его чувствуете, – продолжайте следовать за волнами вдохов и выдохов. (Пауза.)
Пока вы следите за своим дыханием, я расскажу вам одну старую историю, передаваемую из поколения в поколение.
Сознание подобно океану. В его глубине, под бурной поверхностью, царят тишина и вечный покой. Не важно, что творится на поверхности, стоит ли штиль, волнует ли морскую гладь легкая рябь, или разыгрывается страшный шторм – в глубинах океана покой и безмятежность. Из этих глубин вы можете смотреть на поверхность снизу и просто видеть все, что там происходит. Точно так же и с сознанием – из его глубин вы можете созерцать волны, электрические колебания мозга, бегущие по поверхности сознания, и в этих волнах сосредоточена вся деятельность сознания: мысли, чувства, ощущения и воспоминания. Вы имеете невероятную возможность просто наблюдать эту деятельность на поверхности сознания.
Временами бывает полезно возвращать внимание к дыханию и следить за ним, чтобы вернуться в это глубинное и безмятежное место. Из глубин сознания можно осознать деятельность ума и понять, что она не представляет всей цельности вашего существа, что вы – нечто большее, чем ваши мысли или чувства. Вы обладаете этими мыслями и чувствами и имеете возможность просто замечать их, мудро сознавая, что они не тождественны вам – они лишь часть вашего осознанного опыта. Некоторым простое называние типа ментальной активности, например «чувство» или «мышление», «воспоминание» или «тревога», может помочь отметить их как ментальные события, которые тихо приходят и так же тихо уходят, не оставляя следа в сознании. (Пауза.)
Пока вы сосредоточены на своем внутреннем мире, я поделюсь с вами еще одним образом, который вы, может быть, сочтете полезным и в самом деле воспользуетесь. Можете думать о структуре сознания как о колесе сознавания, вообразив себе обычное велосипедное колесо с ободом и спицами, соединяющими обод со ступицей. В колесе вашего сознавания все, что может появиться в сознании, возникает в виде одной из бесчисленных точек обода. В одном секторе обода помещаются пять наших первых чувств – осязание, вкус, обоняние, слух и зрение, – сообщающих нашему сознанию сведения об окружающем мире. В другом секторе обода расположены ощущения тела – конечностей, мимических мышц. Здесь находятся чувства туловища, легких, сердца, кишечника. Все наше тело передает нам свою мудрость, отдает ее нашему сознанию, и это чувство тела, если угодно, шестое чувство, добавляет многое к структуре того, что мы можем осознавать. Есть еще один набор точек обода – они отражают то, что сознание творит непосредственно, это мысли и чувства, воспоминания и восприятия, надежды и мечты, и этот сектор обода нашего сознания тоже в полной мере доступен нашему осознанию. Мы можем назвать его седьмым чувством: это наша способность видеть само сознание как в себе, так и в других. Мы можем чувствовать, что нас «чувствуют» нашим восьмым чувством, когда видим, что наше отношение к другому человеку вступает в резонанс с его отношением к нам.
Мы можем выбрать какую-то точку на ободе и соединить его спицей со ступицей. Мы можем по своему выбору обратить, например, внимание на ощущения в животе и послать спицу в соответствующую точку. Или мы можем выбрать точку воспоминания и послать спицу в соответствующую точку седьмого чувства.
Таким образом, спицы – это концентрация внимания на определенной точке обода. Спицы же исходят из глубин нашего сознания, представленных ступицей колеса осознания. Когда мы сосредоточиваемся на дыхании, то расширяем объем ступицы и приобретаем способность к восприятию всего, что появляется на ободе. Мы отдаем себя этому пространству, сверкающей объемности ступице, которая может воспринять любой аспект нашего чувственного опыта в том виде, в каком он нам является. Без предвзятых идей или цепляния за суждения это внимательное осознавание, это восприимчивое внимание переносит нас в безмятежную гавань, где мы можем осознавать и познавать все элементы своего опыта.
Ступица нашего сознания, подобно его океанским глубинам, – место покоя и любознательности, откуда мы можем спокойно, беспристрастно, энергично и сосредоточенно исследовать природу сознания. Эта ступица колеса сознания доступна нам всегда, в любой момент, доступна она нам и сейчас. Именно из нее вступаем мы в состояние сочувствия к себе и чувствуем сострадание к другим.
Давайте еще на несколько мгновений вместе сосредоточимся на дыхании. Откроем эту просторную ступицу нашего сознания красоте и чуду всего сущего. (Пауза.)
Когда вы будете готовы, можете, если хотите, начать дышать глубже, потом приготовьтесь открыть глаза, продолжая ощущать в себе все виденные вами глубины, а мы продолжим наш разговор.
После этого рефлексивного, развивающего навык внимательности упражнения люди часто отмечают, что чувствуют себя спокойно, безмятежно и ясно. Очень простая практика, всего несколько минут в день, – и уже это меняет жизнь к лучшему! Некоторые пациенты, выполняющие это упражнение, отмечают, что у них уменьшается тревожность, мышление становится более отчетливым, а депрессия – легче. Многие супружеские пары, занявшись такими упражнениями, отметили, что стали с большим сочувствием относиться друг к другу, лучше сонастраиваться друг с другом и обрели ощущение, что супруг начал лучше их «чувствовать».
Медитация внимательности усиливает активность тех самых контуров, которые отвечают за прозрение и эмпатию. Есть что-то важное в резонансе межличностной сонастройки и во внутриличностной сонастройке, которая усиливает внутреннее ощущение благополучия. Подросток, с которым я занимался как психотерапевт, был чем-то недоволен во время сеанса, но потом, осознав, что я его понимаю, сказал: «Ого, теперь я чувствую себя намного лучше, после того как сказал вам об этом, – и как это происходит в мозге?» Состояние резонанса, создаваемое сонастройкой, берет начало в интеграции и создает связность и непрерывность потока сознания. Во многом внутренняя сонастройка создает глубинное ощущение того, что тебя чувствуют. С помощью внимательности – я уверен в этом – мы можем ощутить нашу подлинную сущность. Такова роль внутренней сонастройки.
Начать день с таких рефлексивных упражнений, которых великое множество (многие из них можно найти в сети), – значит улучшить жизнь, даже если вы занимаетесь ими по пять-десять минут в день. Думаю, что причина такого мощного воздействия при столь скромных затратах времени заключается в том, что внутриличностная сонастройка создает в высшей степени цельное состояние интегрированной нейрональной активности, позволяющей рефлексивной связности длиться в течение всего оставшегося дня. Что произойдет, если мы распространим весть о феномене внутриличностной сонастройки – об этом лучезарном пространстве, делающем резонанс возможным, пространстве, которое, как показывают многочисленные исследования, углубляет межличностный резонанс и сочувственное отношение друг к другу? Как же изменится мир вокруг!
