Глава восьмая. Почти фатальная аспирация

Перед операциями, проходящими под наркозом, пациентам запрещается есть. Очень часто им промывают желудок, чтобы тот гарантированно был пуст. Делается это не для того, чтобы желудок, случайно пронзенный скальпелем небрежного хирурга, не запачкал рану – доктора вообще не имеют привычки размахивать скальпелем, невзначай задевая все органы подряд. Например, во время операции на коленном суставе хирург вообще не приближается к брюшной полости, и тем не менее анестезиологи строго следят за тем, чтобы пациенты перед этим ничего не ели.

Делается это для того, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого: чтобы полупереваренная пища пополам с желудочным соком не попала в легкие. На фоне общего «расслабления» во время наркоза содержимое желудка может попасть в рот, и уже оттуда, при вдохе – в трахею, бронхи и так далее. Хватит совсем маленькой дозы кислого желудочного сока (чуть ли не двух столовых ложек), чтобы у пациента развилась так называемая аспирационная пневмония – серьезное осложнение, часто заканчивающееся весьма плачевно. Кислота могла вызвать ожоги слизистых оболочек; от этого повышалась температура, учащалось сердцебиение, нарастала одышка и в конце концов развивался отек легких, который далеко не всегда удавалось купировать.

Светлана добросовестно не ужинала и не завтракала перед операцией, мужественно перенесла промывание желудка, но после, когда постовая акушерка дала ей несколько минут для того, чтобы сходить в туалет, достала из своей тумбочки шоколадный батончик и съела его так быстро, будто участвовала в соревнованиях. Сладкое всегда успокаивало Светлану, а сейчас нервы ее были на пределе, ведь кесарево сечение с удалением миомы – дело весьма серьезное. К тому же Светлана подозревала, что миома злокачественная.

Покончив с батончиком, Светлана предусмотрительно почистила зубы, после чего прочитала про себя «Отче наш» и легла на кровать. Несколькими секундами позже в палату въехала каталка, которую вели постовая акушерка и медсестра-анестезист.

– Лежите пока, – осадила анестезист Светлану. – Надо давление измерить.

Шоколадный батончик сработал; несмотря на волнение, давление оказалось в норме: сто тридцать пять на восемьдесят.

– Прекрасно, – похвалила анестезист. – Можно ехать…

Операция прошла на удивление гладко. Никаких неожиданностей, никаких осложнений. Но во рожденный мальчик (рост – пятьдесят три сантиметра, вес – три килограмма восемьсот грамм) сразу же завопил, показывая свою любовь к жизни.

– Ну прям военный! – восхитилась операционная сестра.

– Почему? – удивился Гавреченков, заканчивая осматривать матку.

– Красивый, здоровенный!

– Логично, – одобрил Гавреченков.

Сегодня он вел себя на редкость добродушно и незлобиво, и операция проходила быстро и без осложнений. Миома, а точнее, миоматозный узел, крепился к стенке матки тонкой ножкой. Чтобы снизить риск кровотечений, Гавреченков вколол в основание узла питрессин – препарат, сужающий кровеносные сосуды.

Захватив ножку узла зажимом-коагулятором, Емеля выждал пару минут, чтобы коагуляция прошла как следует, после чего левой рукой покрутил узел, одновременно надсекая ножку узла ножницами, которые держал в правой руке. Не прошло и двадцати секунд, как красный блестящий миоматозный узел шлепнулся в отдельный лоток. После операции его ткани отправят на гистологическое исследование, чтобы узнать, есть ли злокачественные изменения.

– Ну как там дела, Фаина Равильевна? – спросил Гавреченков у анестезиолога Ахметгалиевой, которой во время операции не сделал ни одного замечания.

Язык доктора Ахметгалиевой был острее бритвы. На необоснованное замечание она могла спокойно ответить нечто вроде: «Если вы такой умный, чего ж в анестезиологи не пошли?» Однажды Гавреченков в раздражении назвал ее дурой. Ахметгалиева громко, чтобы все расслышали, ответила, что Алексей Емельянович – самовлюбленный мудак, и посоветовала ему впредь срывать раздражение на жене, а не на коллегах. С тех пор Гавреченков был с ней неизменно корректен.

В реанимации Светлане досталась кровать, ближняя к сестринскому посту. Данилов с Ахметгалиевой совместно осмотрели пациентку; к концу осмотра она открыла глаза, обвела врачей мутным взглядом и попыталась сесть.

– Лежите, лежите, Светлана Александровна, – забеспокоилась Ахметгалиева, пытаясь удержать пациентку за плечи.

Та подчинилась и захотела что-то сказать, но вместо этого всхлипнула, а потом извергла изо рта темно-коричневую массу.

– Желудочное! – всполошилась Ахметгалиева, решив, что у пациентки кровотечение. – Отсос, быстро!

Вместе с Даниловым они повернули Светлану на левый бок. Ахметгалиева придерживала ее, а Данилов, обернув указательный палец вафельным полотенцем, висевшим на спинке кровати, быстро очистил рот пациентки от рвоты, а затем очистил ее рот электрическим отсосом.

– Вера, давай сотку аминокапроновой кислоты и десятку глюконата кальция в вену! – крикнула Ахметгалиева. – Алла! Два кубика викасола и пузырь со льдом!

Желудочное кровотечение – дело серьезное. Нужно как можно скорее принять меры и, если потребуется, срочно перевести больную из роддома в хирургическое отделение.

– Подожди-ка, Фаина! – Данилов внимательно изучил испачканное полотенце, поднес его к носу, поморщился и заключил: – Это полупереваренный шоколад, а не кровь!

– Светлана Александровна, вы ели перед операцией?! – ужаснулась Ахметгалиева.

– Ела, – простонала пациентка и зашлась в приступе кашля.

– Вот ведь! – Ахметгалиева запнулась в поисках подходящего слова, но, не найдя его, просто махнула рукой. – Предупреждай не предупреждай…

Данилов приподнял изголовье кровати, подождал, пока Светлана откашляется, а медсестры оботрут влажными салфетками ее лицо и поменяют испачканную наволочку, и распорядился:

– Лежите на боку, самостоятельно вставать не пытайтесь. Если что-то надо – говорите сестрам. Вы меня поняли?

– Поняла. – Лукашина откашлялась, проснулась окончательно и выглядела неплохо для человека, только что перенесшего полостную операцию.

«Может, пронесет, – подумал Данилов. – Дай-то бог».

– Скоро у вас начнет болеть живот, – предупредил Данилов. – Это нормально. При кашле боль может усиливаться. Если боль будет сильной – скажите, я назначу обезболивающий укол. Но злоупотреблять этим не стоит.

– А когда мне принесут ребенка?

– Только после перевода в отделение, – сказала Ахметгалиева. – Но вы не волнуйтесь – с ним все нормально. Прекрасный здоровый мальчик.

– Спасибо, – вздохнула молодая мать и спросила встревоженно: – А от кашля швы не разойдутся? Я слышала…

– Не разойдутся, – заверил Данилов, – к тому же много кашлять я вам не дам. А теперь – отдыхайте.

В ординаторской они обсудили назначения, полностью сойдясь во мнении на том, что терапию аспирационной пневмонии следует начать прямо сейчас, не дожидаясь развития осложнений.

– Лучше перестраховаться, чем потом ходить на вскрытие, – подытожила Ахметгалиева.

Закончив с писаниной, она еще раз осмотрела Светлану, обращая особое внимание на дыхание пациентки, и, вернувшись в ординаторскую, предложила Данилову:

– Может, я останусь? Пригляжу за ней.

– Иди домой, – ответил Данилов. – Я справлюсь. К тому же я здесь не один, сегодня шеф дежурит.

Анестезиологи дежурили по двое, чтобы, пока один дает наркоз на срочной операции (плановых операций в вечернее и ночное время не проводят), другой бы мог обезболивать роды, наблюдать за больными, лежащими в реанимации и при необходимости реанимировать их. Нередко приходилось вызывать подкрепление – обычно на зов являлся сам заведующий отделением, благо он жил неподалеку. Илья Иосифович приезжал сразу, а если был немного навеселе, то благоразумно вызывал такси, а сам, пока ждал машины, принимал народное отрезвляющее средство: несколько капель нашатырного спирта в стакане воды и холодный душ. В роддоме он появлялся бодрым и свежим, как человек, спокойно проспавший целую ночь.

– Я вечерком позвоню, – пообещала Ахметгалиева. – Не расслабляйся тут.

– И вам не болеть, – ответил Данилов. – Не психуй, все будет хорошо. К Вознесенскому не ходи, я сам ему все сообщу. Дежурство ведь уже началось.

Он прекрасно понимал состояние Фаины. Аспирационная пневмония, если она возникнет, вместе со всеми своими неблагоприятными последствиями автоматически становилась виной анестезиолога, готовившего пациентку к операции. Последствием халатности. Анестезиолог обязан правильно подготовить пациента к наркозу, правильно дать наркоз и правильно вывести из наркоза. И тот факт, что неразумная, но казавшаяся такой адекватной пациентка перед самой операцией тайно слопала шоколадку, будучи предупрежденной о недопустимости подобного поведения, ничего не менял. Или обеспечь чистоту желудка, или промывай его перед самой укладкой на операционный стол. С другой стороны, от малоприятной процедуры у пациентов может подняться артериальное давление, и потребуется некоторое время, чтобы его снизить… Нет однозначных решений.

Узнав от Данилова о произошедшем, заведующий отделением схватился за голову и длинно выматерился – благо дело было в ординаторской.

– Вот свезло так свезло, – договорил он, слегка успокоившись. – Эта дама – очередная клиентка Гавреченкова. Теперь он с нас живых не слезет…

– Да весь роддом заполнен клиентками Гавреченкова! – пошутил Данилов.

– Наш пострел везде поспел, – махнул рукой Вознесенский. – Вот так всегда…

Заведующий умолк, не развивая тему дальше.

– Как – всегда? – поинтересовался Данилов.

– Стоит мне отказаться от какого-нибудь стоящего предложения, и сразу же случается какая-нибудь фигня. Да еще и с гавреченковской клиенткой! Он же, паскуда, всех нас заложит с потрохами, чтобы себя обелить! Сподобились! Ладно, пошли смотреть вашу тетку.

Осмотр показал неприятное. Число дыхательных движений в покое равнялось двадцати пяти, сердцебиение участилось до ста ударов в минуту, «носогубный треугольник» отливал синевой.

– Что-то мне дышится тяжело… – пожаловалась Светлана.

– Синдром Мендельсона, – заключил Илья Иосифович, выслушав влажные хрипы в легких. – Все признаки налицо.

– При чем тут Мендельсон? – озадачилась пациентка, явно полагая, что речь идет о композиторе.

– Ни при чем, совсем ни при чем, – вздохнул Илья Иосифович. – Эх, дорогая моя, наделала же дел ваша шоколадка! Будем теперь вас от пневмонии лечить! Аллочка! Поставь-ка Светлане Александровне градусник!

Схему лечения заведующий менять не стал.

– Всего достаточно, – сказал он, ознакомившись с назначениями. – Пока достаточно. Три с половиной часа, говоришь, прошло?

– Уже почти четыре.

– Ну-ну!

Несмотря на то что практически весь вечер Данилов занимался только Светланой, отека легких избежать не удалось.

Он развился в считаные минуты – вскоре после очередного осмотра любительница сладкого, полусидевшая в кровати, вдруг посинела, захрипела, забулькала и стала судорожно заглатывать воздух перекошенным и посиневшим ртом. Монитор, к которому она была подключена, отреагировал на резкое повышение числа дыхательных движений и сердечных сокращений и тревожно запищал.

Данилов, записывавший свой обход в историю родов, пулей выскочил из ординаторской. Диагноз он поставил на расстоянии.

Отек легких – это скопление жидкости в легочной ткани. Кислота желудочного сока растворяет стенки капилляров легких, из них выпотевает вода, которая мешает пациенту дышать. (Впрочем, у отека легких может быть множество других причин.) Жидкость из легких следует убрать как можно скорее, чтобы восстановилось нормальное дыхание. Кто не успел это сделать – загубил пациента.

Данилов быстро интубировал пациентку, вставив трубку ей в трахею при помощи ларингоскопа – направляющего инструмента с лампочкой на конце. («Не уверен – не засовывай, не спустил – не вынимай!» – гласит старое правило, предостерегающее как от ошибочной установки трубки в пищевод вместо трахеи, так и от поспешного извлечения ее без спуска воздуха в фиксирующей манжете.) По трубке в легкие пошел кислород, смешанный с парами спирта (спирт нужен был, чтобы погасить пену, образующуюся при отеке легких). Данилов надул шприцем манжету, слегка потянул за трубку, убеждаясь, что она надежно зафиксирована, и попросил:

– Алла, возьми, пожалуйста, у меня в левом кармане ключи и принеси ампулу морфия.

Наркотические и сильнодействующие препараты, передаваемые по дежурству, хранятся в сейфе, ключ от которого дежурный врач должен иметь при себе. По инструкции, открывать сейф, доставать медикаменты и убирать на место использованные ампулы дежурный врач должен только лично – но как ему было отойти от пациентки, например, в такой ситуации?

Не прошло и минуты, как Алла сделала инъекцию в подключичный катетер. Светлана задышала ровнее, перестала жадно заглатывать воздух ртом и стала тише хрипеть.

Наркотические анальгетики, такие как морфий, при отеке легких не только купируют возбуждение, но и расширяют вены, снижая нагрузку на легкие, а еще немного расслабляют дыхательную мускулатуру, что тоже помогает нормализовать дыхание.

Нитроглицерин в капельнице, чтобы как следует расширить периферические сосуды и оттянуть жидкость от легких… Мочегонные, чтобы вывести часть жидкости наружу… Продолжать подачу кислорода…

Спустя полчаса хрипы в легких заметно уменьшились, пациентка задышала спокойно, хоть и немного чаще, чем хотелось бы; сердце стало биться медленнее и ровнее.

– Пока трубку не сниму, рано, – сказал Данилов, правильно истолковав умоляющий взгляд женщины. – Полежите так. Я сейчас вернусь.

Он поспешил в ординаторскую, чтобы убрать в сейф пустую ампулу морфия, после чего вернулся на пост, поближе к Светлане, и прямо здесь стал заполнять историю.

Назначая наркотики, нельзя откладывать на потом их документальное обоснование. Проверка из Госнаркоконтроля может нагрянуть в любое время, хоть днем, хоть ночью. И если каких-то препаратов недостает, а записи об их назначении отсутствуют, то врач, допустивший подобное, может запросто сесть в тюрьму. Так же точно опасна и пустая ампула, найденная не в сейфе, где ей положено быть, а в кармане у врача.

– Алла, отнесите, пожалуйста, историю Илье Иосифовичу на подпись. Он должен быть у себя, – попросил Данилов сестру и начал внимательно прослушивать невезучую любительницу сладкого.

Аускультативная («слуховая») картина в легких была обнадеживающей – умеренное количество хрипов в нижних отделах с обеих сторон. Дело явно шло на поправку, но торжествовать было рано. Нарушенная проницаемость порой восстанавливается очень плохо, и отек возвращается, стоит только снизить интенсивность терапии.

Данилов успокоился лишь в шестом часу утра, когда смог с полной уверенностью сказать самому себе, что угроза миновала. Помимо возни с отеком он несколько раз ходил на консультацию в отделения, наблюдал остальных пациенток реанимации, спускался по просьбе заведующего в обсервационный родовой зал и в приемный покой, где только что доставленная по «скорой» роженица внезапно потеряла сознание.

«С одной стороны, хорошо – под крышей, не на улице. Светло, тепло и сухо, – подумал Данилов, усаживаясь на диван в ординаторской с чашкой горячего кофе. – С другой, на «скорой» работаешь с одним пациентом, не разбрасываясь».

Исключения конечно же бывали – на тех же автомобильных авариях приходилось оказывать помощь сразу нескольким пострадавшим, – но подобные случаи были редки.

С докладом на утреннюю конференцию положено идти старшему из дежурных анестезиологов. Другой остается в отделении – передавать дежурство следующей смене.

Илья Иосифович вернулся с конференции злой, как стая голодных собак.

– Сиди и молчи, если дело тебя не касается! Зачем подливать масла в огонь? Радуйся, что не твой косяк разбирают, и не занимайся провокациями. Не при Сталине живем, слава богу!

– Подробности будут? – спросила Ахметгалиева.

– Будут! Это должен знать каждый. Короче говоря – оказывается, Фаина, ты взяла на операцию обожравшуюся шоколада тетку, чтобы испортить впечатление от работы золотых рук нашего роддома – господина Гавреченкова! Так сказал Емельяныч. И сразу же добавил, что не исключает и моего участия в этой попытке его дискредитировать. Хорошо, что хозяйка сразу же поставила его на место. Представляете, что будет с нашим роддомом, если этого дятла назначат главным врачом?

– У него есть к тому все задатки, – сказал Данилов. – Но это просто страшно представить. Лучше думать о чем-нибудь приятном.

– Родственники нашей сладкоежки так и не звонили? – поинтересовался Вознесенский.

– Нет, – ответил Данилов.

– Странно, – удивилась Ахметгалиева.

– Фаина, ты как вчера родилась, – развел руками Вознесенский. – Элементарных вещей не сечешь. Они звонят Гавреченкову и от него получают информацию. Можете представить, насколько она искажена. Ладно, пойдемте на обход и разбежимся по делам.

– Вы уж, Светлана Александровна, расскажите родственникам все, как было на самом деле. Что Фаина Равильевна предупреждала вас насчет приема пищи перед операцией, что желудок вам промыли, чтобы там совсем ничего не осталось, а вы потом взяли и тайно нарушили. А то ведь к нам вопросы будут, а мы же не виноваты.

– Скажу, скажу… – часто закивала Светлана. – Скажу, что я, дура, во всем виновата. Вы уж простите меня пожалуйста, – столько хлопот вам доставила. Думала – шоколадка маленькая, не повредит. – Виноватая улыбка, печаль во взоре. – А вопрос можно?

– Давайте, – разрешил Вознесенский.

– Скажите, а почему вы вчера после осмотра Мендельсона вспоминали?

– Синдромом Мендельсона называют ваше осложнение – аспирационную пневмонию. А что это вас так заинтересовало?

– Я думала, это вы намекаете… – после недолгого колебания призналась пациентка. – Ну, в отношении похоронного марша Мендельсона…

– Во-первых, марш Мендельсона – это свадебный, похоронный написал Шопен, – вздохнул заведующий. – А вам сильно повезло: в легкие попали буквально считанные капли рвотных масс. Если бы больше, то еще неизвестно, какой бы был исход.