Глава одиннадцатая. Эмбриотомия

– Заставь дурака богу молиться… – сердилась доктор Юртаева. – Ну как так можно, объясните мне, Владимир Александрович?

Случай и впрямь был редким, что ни в коей мере не умаляло его трагизма.

Нет ничего противоестественного в том, что беременные женщины стараются проводить как можно больше времени за городом, на свежем воздухе и при натуральных продуктах, а врачи это целиком и полностью одобряют. Природа – это тишина, покой, чистый воздух. Благодать, одним словом.

Никто не запрещает людям, в том числе и беременным женщинам, жить на даче. Живите на здоровье. Надо только адекватно оценивать ситуацию и своевременно показываться врачам. В конце концов, систематическое регулярное наблюдение беременных придумано не для того, чтобы врачам было чем заняться. Не только для этого.

Первой ошибкой женщины, самотеком поступившей в приемный покой родильного дома, было то, что она просидела на даче до самых родов. В буквальном смысле.

Так можно делать только в большом городе, да и то лишь тогда, когда вы уверены, что быстро доберетесь до роддома. Если женщина, живущая в Медведково, прикреплена или прикипела всей душой к роддому на Юго-Западе, то ей лучше госпитализироваться заранее, чтобы не разродиться в дороге.

Супруги уже обговорили, как будут действовать, если роды начнутся в будни: в начале схваток вызовут на дачу местную, подмосковную «скорую помощь» и заплатят бригаде за госпитализацию в девятый московский роддом, заранее выбранный за хорошую репутацию и близость к московской квартире. Супруги искренне верили в волшебную силу денег и считали, что легко договорятся с местной скоропомощной бригадой о транспортировке в Москву. Будучи людьми, очень далекими от медицины, они не представляли себе, во что может вылиться поездка женщины, уже начавшей рожать, на такое огромное расстояние, да еще по городским пробкам. И «скорую помощь» они воспринимали как что-то вроде совершенно бесконтрольного «медицинского такси», которое вправе возить пациентов куда угодно и госпитализировать их в любое медицинское учреждение. Супругам даже не пришла в голову мысль о том, что не стоит досиживать на даче до самых родов, а лучше вернуться в Москву заранее. Напротив, они считали, что так будет лучше для всех – и для будущей мамы, и для малыша.

Заботливый муж регулярно доставлял жену в женскую консультацию и в тот же день возвращал на дачу, для чего ему приходилось отпрашиваться с работы на весь день. Беременность протекала благоприятно, и вообще все было хорошо. Так, что лучше и не бывает.

Опасайтесь состояния, когда все хорошо настолько, что лучше и быть не может! После него обычно наступает черная полоса шириной во всю оставшуюся жизнь. Этот мир завязан на балансе черного и белого, плохого и хорошего… Пусть все будет хорошо, но еще лучше, когда для полного блаженства не хватает какой-то малости. Так надежней.

Счастье было полным до тех пор, пока не начались схватки. Ну, начались и начались – их давно уже ждали. Осознав, что пришло время рожать, женщина вызвала «скорую» и заранее собрала вещи. Она была уверена на все сто процентов, что «скорая» сразу же и беспрекословно отвезет ее в Москву. Иначе, по ее мнению, и быть не могло – ведь у нее была московская прописка и московский же полис медицинского страхования. Все путем.

Увы, с госпитализацией в столицу сразу же вышел облом. Врач, приехавшая по вызову, осмотрела пациентку и объявила, что госпитализирует ее в местный роддом. Только туда, и никуда больше, потому что, во-первых, состояние женщины не располагает к дальним поездкам, а во-вторых, «скорая помощь» не вправе выезжать за пределы своего района.

Территориальный принцип – суровая сила.

Пациентка предложила оплатить услуги. Врач отказалась. Пациентка увеличила сумму. Врач снова предложила госпитализацию в местный роддом. Пациентка отказалась, дав расписку в том, что о последствиях предупреждена, но тем не менее…

Выждав с четверть часа после отбытия первой бригады, женщина сделала повторный вызов, надеясь, что другая бригада окажется посговорчивей.

Надежды не оправдались. Приехал старший врач смены, который категорически отказался от денег, и снова предложил госпитализацию в местный роддом.

– Поймите меня правильно, – убеждал он, – мы в Москву не возим. Не имеем права, да и возможности нет. Да-да, даже если и захотим, то не сможем. Раз уж вы оказались здесь, у нас, то вам одна дорога – в наш родильный дом.

– Неужели все так сложно? – суетилась свекровь, поминутно всплескивая руками. – Вы же врач, отвезите ее, куда она хочет! У нее же обменная карта из московского роддома!

– Да хоть из челябинского, какая разница! За сто километров вас никто везти не возьмется, – в который уже раз повторил врач. – Поехали с нами, соглашайтесь.

Какое там согласиться! Женщина снова под расписку отказалась от госпитализации.

Потерпев неудачу с обычной «скорой помощью», она попыталась вызвать коммерческую, из Москвы, но так и не добилась своего. Уточнив обстоятельства – место нахождения, повод к вызову и конечный пункт транспортировки, – диспетчеры отказывались брать вызов и в один голос советовали не мешкая госпитализироваться по месту пребывания.

Советы были проигнорированы. В Москву и только в Москву!

Со «скорой» не вышло. Оставалось надеяться на собственные силы. Женщина позвонила мужу и сообщила, что с госпитализацией произошел облом и что она уже, кажется, вот-вот родит. Сразу же после разговора у нее отошли воды. Чтобы ненароком не разродиться раньше времени, женщина по совету опытной свекрови выпила несколько таблеток но-шпы в один прием и потом еще несколько раз прикладывалась к спасительному пузырьку с таблетками.

В приемном отделении роддома супругам пришлось расстаться. Жену увезли наверх, а муж остался ждать в холле. Спустя полчаса к нему вышла ответственный дежурный врач.

После долгого и очень тяжелого разговора поочередно с каждым из супругов доктор Юртаева взяла женщину на эмбриотомию – операцию по разрушению плода в матке. Все необходимые бумаги были подписаны.

Эмбриотомию проводят под глубоким наркозом, так и быстрее и спокойнее. Глубокий наркоз необходим не только для обезболивания и расслабления брюшной стенки и матки, но и для того, чтобы уберечь пациенток от дополнительной моральной травмы. Лучше, когда несостоявшиеся матери не видят этой операции. Ведь знать – это одно, а видеть – совсем другое.

Все плодоразрушающие операции трудны не только морально, но и технически. Они болезненны, они чреваты остро возникающими осложнениями. Вдобавок ко всему, большинство пациенток, которым проводятся плодоразрушающие операции, длительно находятся в родах и оттого истощены как физически, так и эмоционально.

Когда пациентка уснула после вводной внутривенной инъекции, Данилов несколько секунд понаблюдал за монитором, к которому она была подключена, затем легко оттянул вниз ее нижнюю челюсть и вставил в рот клинок ларингоскопа. Через полминуты он уже надувал шприцем фиксирующую манжетку на трубке, вставленной в трахею.

Следующим этапом стало подключение пациентки к наркозно-дыхательному аппарату – несколько усложненной разновидности аппарата искусственной вентиляции легких. Нельзя просто подсоединить один конец шланга к баллону с кислородом, а другой засунуть в рот пациенту. Газы должны подаваться в определенной дозировке по принципу «вдох – выдох».

После подключения началась подача средства для основного наркоза – смеси закиси азота, «веселящего газа», с кислородом в соотношении два к одному.

Осмотр зрачков, контроль артериального давления, оценка прочих показателей и традиционное:

– Можно начинать.

– Спасибо, – поблагодарила Юртаева, сидевшая на стуле промеж расставленных и зафиксированных на опорах ног пациентки, обутых в стерильные бахилы. Женщина находилась в полусидячем положении и была надежно пристегнута к столу фиксирующими ремнями. Влагалище ее обложили стерильными салфетками. Рядом с Юртаевой стояла ассистент Нина Полосухина, ординатор второго года – толковая и амбициозная девушка, похожая на маленькую юркую мышку. Нина заметно нервничала – то и дело сжимала и разжимала обтянутые перчатками руки и часто моргала, стараясь подавить слезы.

Всем было тяжело; у медсестры-анестезиста Лены глаза тоже были влажными.

– Начинайте, пожалуйста.

– Начинаем. Зеркала!

При помощи плоских акушерских влагалищных зеркал Юртаева обнажила почти полностью раскрытый маточный зев, в котором виднелась головка плода. Затем она захватила посиневшую кожу головки двумя парами «пулевых» щипцов, натянула и скомандовала ассистентке:

– Рассекай.

Та сделала скальпелем трехсантиметровый надрез на коже головки, а следующим движением рассекла мягкие ткани.

– Молодец, – похвалила Юртаева собранность ассистентки.

Юртаева отвернула края разреза в сторону, обнажая сероватую фиброзную ткань родничка. Затем она передала пулевые щипцы Нине. Та потянула их на себя для более надежной фиксации головки, а сама Юртаева вооружилась небольшим ручным перфоратором. Приставила его к родничку так, чтобы ось инструмента была направлена перпендикулярно головке, и начала медленно вращать ручку.

Копьевидный перфоратор – это и перфоратор, и нож. Очень удобно – углубился и режь.

Осторожными буравящими движениями Юртаева погрузила широкую часть наконечника-копья в проделанное отверстие, стараясь не производить толчков и рывков, чтобы наконечник не соскочил с головки и не нанес роженице травму.

Как только наконечник вошел на требуемую глубину, вращение прекратилось. Сблизив рукоятки перфоратора, Юртаева тем самым развела в стороны острые края копья. На черепе мертвого плода появился первый разрез, в который тут же выпятился серовато-желтый головной мозг. Аккуратно поворачивая перфоратор в различных направлениях, Юртаева проделала четыре разреза на черепе, а затем раздвинула копья до отказа. Теперь, когда благодаря ее усилиям отверстие в черепе расширилось примерно до пяти сантиметров, в него уже можно было ввести большую тупую хирургическую ложку, предназначенную для окончательного разрушения и вычерпывания головного мозга из черепной коробки.

– Как там наши дела, Владимир Александрович? – спросила Юртаева.

– Нормально, Елена Ивановна, – ответил Данилов. – Все стабильно.

Пациентка спала глубоким медикаментозным сном.

Юртаева принялась ворочать ложкой в полости черепа. В стоящий на подставке справа от нее эмалированный таз полетели кусочки мозга, по консистенции напоминающие студень. Закончив извлекать его, Елена Ивановна отдала ложку операционной сестре и получила взамен двадцатикубовый шприц, наполненный стерильным раствором. К шприцу был присоединен пластиковый катетер. Введя катетер в спавшуюся полость черепа, Юртаева надавила на поршень и быстро промыла полость черепа от остатков разрушенного мозга.

На этом перфорация головки была окончена. Настал черед краниоклазии – операции извлечения перфорированной, выскобленной и оттого сильно уменьшившейся в объеме головки плода при помощи специального инструмента, называемого краниокластом.

Он состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ложек с рукоятками и очень похож на акушерские щипцы. Одна из его изогнутых «ложек» сплошная, с неровностями на выпуклой поверхности. Правой рукой Юртаева погрузила ее как можно глубже в полость черепа плода, контролируя процесс левой рукой, введенной во влагалище, после чего передала рукоятку своей ассистентке. Другую, уже не сплошную, а окончатую, «ложку» она так же, правой рукой под контролем левой, наложила на головку снаружи. Обе «ложки» оказались друг напротив друга.

После введения «ложек» их рукоятки, снабженные винтовым запором, были крепко соединены. Правой рукой Юртаева взялась за них, а введенной во влагалище левой рукой проконтролировала правильность наложения. Все было в порядке – «ложки» плотно сжимали лицевую часть черепа, где кости соединялись между собой гораздо прочнее, чем в других местах. Можно было извлекать.

Плавным движением Юртаева вывела головку из половой щели наружу и, раскрутив винтовой запор, сняла краниокласт. Затем под контролем четырех пальцев левой руки она добралась кончиком крепких ножниц с закругленными концами до той ключицы, которая располагалась ближе к «выходу», и одним точным движением рассекла ее.

Недаром говорится, что акушер должен иметь глаза на кончиках пальцев. Без чувствительных пальцев и хорошего пространственного воображения невозможно стать хорошим акушером.

После рассечения ключицы плечевой пояс плода спался, и теперь Юртаева смогла легко извлечь руками мертвого ребенка. Посиневшее тело с деформированной, сморщенной словно спущенный мяч, головой было бережно опущено в таз после того, как Полосухина перевязала и перерезала пуповину.

Данилов поспешил отвернуться, чтобы не видеть ступни, торчавшей из таза. Лена, встретившись взглядом с Даниловым, вздохнула и тихо спросила:

– Как ей теперь жить?

– Трудно будет, – согласился Данилов. – Очень трудно.

Потянув за пуповину, Юртаева извлекла послед, внимательно осмотрела его, а затем провела ручное обследование стенок матки. После этого она осмотрела влагалище и шейку матки с помощью металлических зеркал, чтобы убедиться в целости мягких тканей.

– Все в порядке, – удовлетворенно сказала она.

Вставив катетер в мочевой пузырь пациентки, Нина выпустила в эмалированный лоток мочу, естественный, без примесей крови, цвет которой свидетельствовал о том, что мочевыводящие пути не были повреждены во время операции.

– У нас в ординатуре одна девушка после первой самостоятельно проведенной эмбриотомии не смогла дальше оставаться в акушерстве, – сказала Юртаева, пока операционная медсестра развязывала завязки на ее халате. – Так и ушла в терапию.

– Можно было и в хирурги, – высказалась Нина, – терапевтом быть скучно. Удавиться можно от тоски.

– Разные бывают случаи, – снисходительно заметила Юртаева, – вот поработай с мое, может, и переменишь мнение. Владимир Александрович, вы ее, конечно, до завтра у себя подержите?

Последняя фраза касалась прооперированной.

– Разве? – удивился Данилов, прекращая подачу закиси азота. – Я вообще-то планировал вывести ее из наркоза, понаблюдать пару часиков и, если все будет нормально, перевести ее в отделение. Под наблюдение дежурного врача, разумеется. Для того, чтобы задерживать ее у нас, нужны какие-то показания.

– Я думала, что ей неплохо бы побыть у вас… ну, на всякий случай, – слегка смутилась Юртаева. – Во избежание осложнений.

– Понаблюдать, как будет себя вести? – догадался Данилов. – Чтобы ничего с собой не сделала?

– Да.

– Вознесенский скажет, что у нас не богадельня, – вмешалась Лена Косяк, одна из самых толковых медсестер отделения.

– Да, скажет, – подтвердил Данилов, – скажет…

С одной стороны, если взять в блок реанимации кого-то не по показаниям, заведующий будет недоволен: интенсивная терапия действительно не богадельня. С другой стороны, Данилов мог понять беспокойство Юртаевой. В отделении гораздо труднее держать пациентку под постоянным присмотром, чем в реанимации, где в палате-зале возле пациенток постоянно дежурит медсестра. Опасность того, что женщина, придя в себя после наркоза, может попытаться убить себя, была достаточно велика. Потерять ребенка, да еще из-за собственной глупости… Это поистине невыносимо.

– Если только до завтра, – решился Данилов, – а утром переведем. Я как раз сегодня дежурю, так что будьте уверены – придержу…

– Вот спасибо, Владимир Александрович, – просияла Юртаева, – историю я вам пришлю через пятнадцать минут.

– Я сам объясню все шефу, – сказал Данилов Лене, когда они везли каталку с пациенткой в свое отделение.

– Я вас прекрасно понимаю, – обернулась Лена. – Главное, чтобы завтра на конференции не орали о том, что страховая компания не оплатит ее пребывание в реанимации.

Страховые компании действительно придирались к каждой мелочи. Вечная борьба: медицинские учреждения пытаются взять со страховых компаний как можно больше денег, а те, желая сберечь свое кровное, ищут поводы для отказа в выплатах. Коммерческие отношения.

– Я обосную ее пребывание, – пообещал Данилов.

Собственно говоря, сделать это было нетрудно. Достаточно было указать, например, что под конец наркоза у пациентки секунд двадцать наблюдалась бигеминия, то есть каждое второе сокращение сердца было атипичным, отличающимся от нормального. Тогда можно смело брать ее в блок реанимации для динамического наблюдения, а утром в стабильном состоянии переводить в отделение.

Закончив дела с пациенткой, Данилов пошел к себе, строго-настрого наказав дежурившей в реанимации Вере позвать его сразу же, как только прооперированная начнет проявлять хоть малейшие признаки беспокойства.

В ординаторской Данилов застал Ахметгалиеву и Клюквина. Коллеги сидели на диване, пили чай и обсуждали поведение акушерки со «скорой помощи», устроившей сегодня локальный скандал в приемном покое. Акушерка привезла роженицу и была недовольна тем, что врач, дежуривший на приеме, отпустил ее не сразу, а только после осмотра и краткого расспроса доставленной женщины.

– Я ведь сам тоже на «скорой» начинал, – Клюквина потянуло на воспоминания, – в Ногинске. Было это так давно, что уже кажется неправдой. Продержался я там не очень долго – быстро слинял в анестезиологию. Так вот, был у меня один случай, несуразный и нехороший. В погожий летний день я приехал на вызов к старушке, жаловавшейся на плохое самочувствие. Расспросив и осмотрев больную, я диагностировал у нее пневмонию и решил ее госпитализировать. Решил – и сделал, отвез в городскую больницу. Старушка была крепкой, стабильной и никаких опасений мне не внушала. Поскольку все происходило утром воскресного дня, единственная дежурная терапевтша была на обходе. Поэтому больную приняла у меня медсестра, дежурившая по приемному отделению. Стандартная практика, верно я говорю, доктора?

– Практика-то стандартная. Но чреватая геморроями, – заметил Данилов. – Куда спокойнее передавать больных врачу с рук на руки. Врач отвечает за все, а медсестра – не совсем за все.

– Вот! – Клюквин поднял вверх узловатый палец. – Сразу видно бывалого человека! Но я-то тогда был молодой и неопытный. Короче, записав в карту вызова фамилию медсестры, принявшей мою больную, я отправился на следующий вызов и скоро совсем забыл о бабушке с пневмонией. Правда, забыл ненадолго…

Данилов делал себе кофе, а Клюквин продолжал рассказывать:

– Утром, сдав смену, я узнал о том, что меня срочно вызывает к себе главный врач городской больницы, которому, как это бывает в небольших городах, подчинялась и городская станция «скорой помощи», и две небольшие поликлиники. Причем вызывал не только меня, а и нашего заведующего, Захара Геннадьевича. Хороший был мужик Захар, из правильных. Он мне сразу сказал, что дело пахнет керосином и чтобы я, не подумав, рта не открывал. Надо сказать, – сделав глоток из своей «песональной» кружки с гербом СССР, продолжил Клюквин, – что слова главного врача прозвучали для нас как гром среди ясного неба. Что-то вроде этого: «Вчера утром в приемное отделение была доставлена больная такая-то (фамилию я уже подзабыл, да и не в фамилии дело), с диагнозом правосторонней нижнедолевой пневмонии. Больная была не сдана, а скинута в приемное отделение, где пролежала около двенадцати часов, пока о ней не узнала дежурная врач!» Каково?

– Обалдеть! – выдохнула Ахметгалиева. – Беспризорная пациентка пролежала половину суток в маленьком приемном отделении небольшой больницы, и все это время никто ее не замечал!

– Короче говоря – пациентка умерла прямо там, в приемном отделении, – нахмурился Клюквин. – Вот так и открылось мое персональное кладбище… Эх!

Было видно, что ему до сих пор больно вспоминать эту историю.

– Та медсестра, которая ее принимала, завезла каталку с бабулей в смотровую и ушла домой, потому что ее смена уже закончилась. Предупредить сменщицу о том, что в смотровой дожидается врачебного осмотра больная, медсестра забыла. Летний день, воскресенье, все на дачах, в городе – тишина и покой, госпитализаций нет. Дежурная врач и дежурные сестры занимались своими текущими делами, пациентка терпеливо ждала осмотра, но так его и не дождалась…

– А что показало вскрытие? – спросил Данилов.

– Вскрытие, Владимир Александрович, показало свежайший трансмуральный инфаркт миокарда. Надо ли объяснять, что виноватым в смерти больной оказался доктор со «скорой», то есть я.

– Почему?

– Причин тому, Фаина, было несколько. Во-первых, я по халатности не диагностировал инфаркта и оттого не госпитализировал больную в реанимационное отделение, куда ей была прямая дорога. Мои возражения о том, что инфаркт мог развиться уже в приемном отделении, отметались в сторон у без обсуждения. Во-вторых, я провел госпитализацию с вопиющим нарушением правил, не сдав больную с рук на руки дежурному врачу. Возражения на тему, что больная все же была не брошена и не «скинута», как изволил выразиться главный врач, а поручена заботам медсестры приемного отделения, и что ждать чуть ли не час, пока где-то по больнице отыщут дежурного врача, «скорая помощь» вряд ли должна, тоже отметались в сторону.

– И тоже без обсуждения? – уточнил Данилов.

– Да, – кивнул Клюквин. – А тут еще и сын умершей, вернувшись на другой день с дачи, узнал, как его мать провалялась в приемном, и написал жалобу прямо в Главное управление здравоохранения Московской области. Жаловаться, так с помпой, на самый верх. Удивительно, что не в министерство.

– И чем же все закончилось, Анатолий Николаевич? – Ахметгалиевой не терпелось узнать развязку.

– Дело закончилось строгими выговорами по Управлению для меня и заведующего станцией. Захар Геннадьевич вдобавок получил предупреждение о неполном служебном соответствии.

– А врач, дежурившая в тот день в больнице, разве вышла сухой из воды? – не поверил Данилов. – И медсестра, забывшая передать больную, ничего не огребла?

– Представьте себе, – тряхнул седой шевелюрой Клюквин. – Ничего им не было. Совсем ничего.

– Так не бывает. – Ахметгалиева покачала головой. – Получать – так всем скопом. Что-то вы недоговариваете, Анатолий Николаевич…

– Дежурная врач «по совместительству» была тещей главного врача, а «забывчивая» медсестра – женой его то ли двоюродного, то ли троюродного брата, – ответил Клюквин. – Вот такие пирожки.

– И вы не оспаривали…

– Нет, Фаина, не оспаривал. Противно мне было влезать в эти дрязги. Поработал еще несколько месяцев и ушел в анестезиологи, благо подвернулась такая возможность…

– Можно к вам? – спросила ординатор Полосухина, открывая дверь.

– Нужно, – ответил Данилов. – Жду с нетерпением.

– Вот, пожалуйста.

На стол перед Даниловым легла история родов несчастной женщины.

– Можете поговорить с ней, – сказал Данилов в ответ на вопрошающий Нинин взгляд. – Пришла в себя, показатели стабильные, душевное состояние – сами понимаете… Так что не акцентируйте внимания на ненужном и ведите разговор осторожно.

– Я понимаю, – заверила Нина и вышла из ординаторской.

– Эх, молодежь! – Клюквин поднялся на ноги. – С вами хорошо, а дома лучше. Да и кот мой заждался уже.

Своего кота по имени Черчилль Анатолий Николаевич обожал настолько, что постоянно носил при себе его фотографию и с гордостью демонстрировал ее всем желающим. Данилов, хоть и не был страстным кошатником, не смог удержаться от восторга, увидев фотографию Черчилля. Кот был ухоженным, преисполненным чувства собственного достоинства, что бросалось в глаза даже на фотографии, а размерами своими больше напоминал рысь. Котище, настоящий сказочный Котофей!