Стратегия и тактика терапии сексуальных дисфункций
В широком смысле стратегия и тактика – это комплекс интеллектуальных усилий, оптимизирующих достижение определенных целей.
Стратегия – общий, недетализированный план какой-либо деятельности, охватывающий длительный период времени, то есть способ достижения сложной цели. Стратегия, как способ действий, необходима, когда для прямого достижения основной цели недостаточно наличных ресурсов. Задачей стратегии является эффективное использование наличных ресурсов для достижения основной цели.
Тактика является инструментом реализации стратегии и подчинена основной цели стратегии. Стратегия достигает основной цели через решение промежуточных тактических задач.
Таким образом, разница между стратегией и тактикой проявляется в масштабах деятельности и временных интервалах, которыми они оперируют.
Однако, что именно считать стратегией, а что тактикой в том или ином случае? Где заканчивается стратегия и начинается тактика? По сути, это двухуровневая модель: верхний, абстрактный уровень – стратегия, нижний, конкретный – тактика.
Вместе с тем, существует и многоуровневая модель стратегии с возрастающей детализацией от общей стратегии верхнего уровня к все более детализированным и конкретным стратегиям нижнего,
Таким образом, одно и то же решение можно назвать стратегическим, а можно и тактическим – в зависимости от точки зрения и масштаба.
Несмотря на абстрактность, это весьма важное положение, напрямую относящееся к медицине, как, впрочем, и к любой другой области деятельности. На самом деле, человек решает тактические и стратегические задачи ежедневно и ежеминутно – начиная от построения карьерной лестницы, и вплоть до потребления ежедневного и привычного завтрака. Любое осознанное действие является проявлением некоего плана, в котором осознанно или неосознанно существует иерархия целей и задач.
Терапия любого соматического, психического или психосоматического расстройства имеет определенную цель, в достижении которой нередко задействованы промежуточные цели и, соответственно, действия, ведущие к их достижению.
Если конечная цель терапии соматического заболевания – восстановление нормальной функции органа или системы, либо компенсация утраченной функции, то в отношении такого сложного, многоуровневого социализированного расстройства, какими являются сексуальные, может существовать целая иерархия ценностей, достижение которых становится целью тактико-стратегических усилий.
Говоря обобщенно, подход врача к диагностике сексуального расстройства, построению обследования и лечения, можно свести к трем условным моделям:
1. Гуманистическая медицина.
2. Биологическая медицина.
3. Страховая медицина.
В рамках гуманистической медицины стратегической целью терапии является достижение полного здоровья, в определении ВОЗ. Биологическая медицина достигает восстановления функций, описанных в понятиях целостности органа, или норм функции данного органа. Страховая медицина ориентируется на достижение определенных стереотипных запросов со стороны общества, а не пациента.
Каждый подход имеет право на существование, каждый имеет свои преимущества и недостатки.
Возьмем конкретный пример. Мужчина, диагноз которого звучит следующим образом: гипоэрекционный синдром вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла гениталий с формированием тревожного ожидания сексуальной неудачи, хронический простатит вне обострения.
Является ли тактическими целями терапия тревожного состояния? Компенсация гипоэрекции? Хронического простатита? Является ли стратегической целью восстановление эрекции в неких желаемых мужчиной рамках – нередко фантастических? Или в рамках среднестатистических показателей – нередко неприемлемых для пациента или его партнерши? Или способности мужчины иметь сношение с достаточной эрекцией и достаточной длительности с частотой, удовлетворяющей обоих супругов?
Хотя, возможно, стратегическая цель может быть обозначена как достижение возрождение гедонистического компонента интимных отношений, реализации гармоничных интимных отношений, вне зависимости от полноценности эрекции? При этом данная цель включает в себя также и стабилизацию семейно-брачных отношений, что может далеко выходить за рамки профессиональных обязанностей сексолога и возможностей медицины, как таковой. Да и в принципе не касаться медицины.
Стратегическая цель, таким образом, зависит как от запроса пациента, так и от подхода врача.
Подход врача, в свою очередь, зависит от полноты выставленного диагноза. Правильный диагноз – половина лечения, как говорил Гиппократ. Что же включает в себя сексологический диагноз?
Отечественная сексология и сексопатология опираются на системную концепцию, разработанную Г. С. Васильченко [5], позволяющую наиболее адекватно подходить к изучению многоуровневого обеспечения половых функций, выявлению патологии сексуальной сферы и проведению соответствующего лечения.
Системный подход как методологическая ориентация исходит из того, что при объединении нескольких элементов в систему, последняя приобретает новые свойства, не присущие ни одному из элементов в отдельности. Предметом системного подхода является изучение составляющих систему элементов, связей между ними и свойств системы как единого целого. В сексологии это объединение в единую функциональную систему ряда самостоятельных систем: психики и нервной системы, эндокринной, урогенитального тракта, системы кровообращения, мышечного аппарата.
Все они принимают непосредственное участие в целостном обеспечении сексуальной сферы и делают возможным половой акт.
Реализация копулятивного цикла зависит от слаженной работы составляющих копулятивного цикла. У мужчин это нейрогуморальная. психическая, эрекционная, эякуляторная составляющие.
У женщин соответственно выделяют нейрогуморальную, психическую, и генито-сегментарную составляющие.
Такая классификация демонстрирует, что структурный анализ ориентирован на чисто биологические показатели: реализацию копулятивного цикла. Хотя у многих пациентов и пациенток сексолога половая жизнь протекает регулярно и не выходит за рамки среднестатистических запросов.
На основе системной концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла разработан метод структурного анализа сексуальных расстройств. Он позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер и степень выраженности имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в возникновение и развитие расстройства у пациента.
Опыт применения структурного анализа показал, что при возникновении патологии одной из составляющих, другие, оставшиеся сохранными, в ряде случаев компенсируют ее.
Если же компенсаторных механизмов недостаточно, в патологический процесс вовлекаются и другие составляющие, а расстройство приобретает все более полисиндромный характер.
В подавляющем большинстве случаев сексуальных расстройств имеется сочетанное поражение нескольких составляющих.
Структурный анализ сексуального расстройства осуществляют в два этапа. Первый этап – всестороннее обследование, как физическое, так и психологическое и психопатологическое, а также и немедицинские подробности, например, отношения между партнерами. И многие другие, явно выходящие за рамки медицины, как таковой.
На втором этапе выявляют структуру сексуального расстройства, то есть роль и соотношение разных синдромов в клинической картине сексуальной дисфункции. Правильная оценка роли каждого из патогенных факторов и взаимосвязи между нарушениями различных систем, приводит к выработке определенной тактики и стратегии лечения.
При этом стратегия терапии очень часто включает в себя и достижение немедицинских целей, особенно, в случаях семейно-сексуальной дисгармонии, когда физические или физиологические нарушения могут быть практически невыраженными, НО вся интимная жизнь в целом является некомфортной для обоих партнеров.
В отличие от патогенетической классификации Г. С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорганическом генезе.
Такой подход явно не обоснован, можно считать, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатологии отнесены к расстройствам психической составляющей.
В то же время, обязательное исключение органической природы указанных расстройств во множестве случаев невыполнимо, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные и органические факторы переплетаются.
Хотя международная КЛАССИФИКАЦИЯ болезней – не более, чем руководство по статистической обработке медицинской информации, на ее основе разрабатываются стандарты лечения, призванные унифицировать медицинскую помощь.
Однако, насколько приемлемы стандарты в сексологии? В области медицины, вероятно, наиболее социализированной, рассматривающей многие расстройства с точки зрения индивидуальных запросов пациента или пары?
При выборе стратегии и тактики лечения сексолог поневоле оказывается перед выбором: придерживаться подхода, отраженного в МКБ-10, или предусмотренного методом структурного анализа, или более общего, гуманистического, социализированного, ориентированного не только на параметры физиологических функций, но и на стабилизацию семейно-брачных отношений.
Выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции осложняется также тем, что декларируемая, а также и подлинная сексуальная проблема, с которой пациенты обращаются за помощью, нередко является вторичной по отношению к другим областям, в которых наблюдается дисгармония и отсутствие взаимопонимания в супружестве. Задачи, которые приходится решать врачу при оказании помощи больным с сексуальными расстройствами, практически неизбежно выходят за пределы лечебных мероприятий и затрагивают определенный круг социальных вопросов: необходимость создания или сохранения семьи, выбор брачного партнера, регуляция репродуктивной функции, отношения с супругом или родственниками, достижение несексуальных целей сексуальными путями и т. д.
Подавляющее большинство сексуальных расстройств рано или поздно приводят к десоциализации больного – как минимум, в рамках малой группы, то есть семьи или супружеской пары. Для достижения сексуальной ресоциализации необходимо создание определенных условий в супружеской паре, в семье, как таковой, в социальном окружении пациента и так далее. Является ли все это задачей врача? Входит ли в стратегию и тактику лечения?
В практическом плане МКБ-10 никак не предусматривает подобных мероприятий. Структурный анализ по Г. С. Васильченко не выходит за рамки биологического обеспечения. Однако, даже программы секс-терапии, начиная с Мастерса и Джонсон, будучи ориентированы на решение социальных, межпартнерских проблем путем коррекции различных факторов сексуального поведения, давали не столь высокие результаты, как ожидалось.
Почему? Возможно, потому, что ошибочен сам подход в медицине, узкая специализация врачей, которые объединяют свои усилия лишь на стадии анализа результатов обследования, причем нередко с позиций, лишенных общей основы. В сексологии, где невозможно переоценить роль психологического взаимодействия на интимном уровне в возникновении и развитии сексуального расстройства, психологические исследования и соответствующие воздействия редко бывают включены в тактику лечения, а в качестве стратегических целей почти не встречаются.
Между тем, медикализация психологических проблем, попытки решения личностных ситуаций медикаментозным путем заранее обречены на неудачу. Поэтому практически постоянной частью стратегии лечения сексуального расстройства должно быть взаимодействие с психологом, имеющим опыт работы в области семейных и интимных отношений. Однако, число таких специалистов ограничено.
Таким образом, выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции зависит как от запроса пациента, так и от оценки врачом ситуации в целом. То есть, от диагноза, от осмысления врачом пределов, достижение которых создадут пациенту если не гармоничное, то хотя бы приемлемое интимное общение в его привычном интимном контексте – либо перестройка этого контекста.
В любом случае, необходимо принимать во внимание многоуровневый характер сексуального расстройства, многофакторность как патогенетических, так и реабилитирующих внешних влияний, иметь в виду не-медицинские аспекты расстройства. Кроме того, многоуровневая система стратегии и тактики позволяет не ограничиваться достижением ОДНОЙ цели, а рассматривать новый уровень жизни пациента как основание для постановки новых стратегических целей более высокого уровня.
