Различные подходы к секс-терапии
Первоначально секс-терапия была ограничена рамками библиотерапии – как специально написанных текстов различной направленности, так и используя прозаические и поэтические классические произведения. Современная сексуальная терапия стала развиваться только в 60-е годы ХХ века в связи с публикацией работ У. Мастерса и В. Джонсон: их подробные описания клинических случаев с катамнестическим заключением стали образцом для других исследователей.
Различия в подходах к сексуальной терапии являются естественным продолжением различия в философском обосновании разных медицинских, психологических и социологических школ. Каждая из них стремилась применять для решения сексуальных проблем отдельных людей, а также и пар свои наработки.
Основная слабость всех секс-терапевтических школ определяется их симптоматологической направленностью. Врач-сексолог, владея принципами клинического мышления, любую предъявленную жалобу рассматривает только как симптом определённого заболевания, от которого и зависит терапевтический подход.
Секс-терапевт – психолог, социолог, и др., не имеющий медицинского образования, придерживается упрощенной симптоматологической схемы, и потому проводит чисто симптоматологическое лечение, которое чаще оказывается бесполезным, но за счёт статистических законов может оказаться достаточно эффективным и в ряде случаев позволяет получить высокий процент непосредственного улучшения, но не обеспечивает стойкости терапевтических результатов.
Игнорирование психологических аспектов личности пациента, а также взаимоотношений партнёров, оттесняемых манипуляциями технологического толка, также не позволяет устранить саму причину расстройства, что, даже при улучшении на фоне самой секс-терапии приводит к рецидиву расстройства.
Между тем, подавляющее большинство случаев расстройства генитальной фазы являются явными вторичными проявлениями, симптомами определённой основной проблемы, связанной с отсутствием сексуального влечения или другими факторами, которые относятся к психологии и взаимоотношениям с партнёром. Отсутствие понимания того факта, что гениталии – лишь исполнительный орган, а настоящая причина происходящего более сложна и не проявляется в декларируемых жалобах, приводит к неудачам в терапии или к нестойкому положительному эффекту лечения.
Цель секс-терапии в ее поведенческом аспекте заключается в изменении «непосредственных» причин, вызывающих соответствующие симптомы у сексуальных партнеров. Каждый синдром требует подбора определенной поведенческой программы, а, следовательно, и определенных эротических «домашних заданий», которые предписываются для лечения различных расстройств.
Наличие скрытых и неразрешённых конфликтов и проблем во взаимоотношениях нередко вызывает сопротивление секс-терапии со стороны одного или обоих супругов, который (которые) могут рассматривать нормализацию сексуальной сферы своего партнера или самого себя, как угрозу установившемуся порядку семейных отношений.
Разработка различных методов подхода к сексуальной терапии зависит от социального влияния. Некоторое время, в эпоху увлечения фармакотерапией сексуальных расстройств, внимание сексологов было привлечено сиюминутными положительными эффектами, достигаемыми без предварительной оценки пациента, без психотерапевтической работы с парой, без достаточно глубокого диагноза данного расстройства.
Однако вскоре био-психо-социологический подход к анализу картины заболевания и разработке его терапии возобладал над погоней за мгновенным и мимолётным эффектом. Окончательно было признано, что подход к сексуальной терапии должен быть интегральным, с учётом всех и разных факторов – психологического, физиологического, межличностного, социального, культурального, то есть, контекстно относящихся к сексуальным проблемам.
Единым для всех вариантов сексуальной терапии является всесторонняя оценка как самого пациента, так и его партнёра, а также межличностных отношений, сложившихся в долгосрочной паре. Врачи или психологи, пренебрегающие сбором информации от партнёра (а в идеале – и от независимых источников), ссылаясь на ограниченность во времени или другие субъективные причины, получают неполную, недостоверную информацию, что снижает ценность диагностики и лечения состояния.
Секс-терапия – это терапия, которая непосредственно касается решения именно сексуальных проблем. Хотя практики секс-терапии могут значительно отличаться, большинство из них имеют много общего.
Секс-терапия заключается, как правило, в краткосрочном (от 6 до 15 недель) курсе ориентированного вмешательства со стороны сексолога в имеющиеся интимные отношения данной пары. При этом ставятся конкретные цели, достижение которых используется для оценки прогресса, для чего сознательное используются сильные стороны пациента или обоих партнёров, а специально разрабатываемые домашние задания используются для поощрения активных шагов навстречу друг другу.
Хотя более общие вопросы отношений являются неотъемлемой частью секс-терапия, они не являются основной проблемой. Секс-терапия решает сексуальные проблемы непосредственно, а не предполагая их улучшение в результате того, что если пара решает другие вопросы, то их отношения, их сексуальное функционирование, в конечном счете, обязательно улучшится. Более того, в некоторых течениях предполагается, что достижение практических целей в секс-терапии может положительно сказаться на общих отношениях партнёров.
Цели секс-терапии устанавливаются на двух уровнях:
1) изменение сексуального поведения для более свободного проявления личных запросов в области интимных отношений;
2) налаживание между партнерами отношений, включающих больше доверия, взаимопонимания, взаимоподдержки и взаимопринятия.
Секс-терапия является стратегией для лечения сексуальных дисфункций, которые не имеет медицинской этиологии, то есть они являются функциональными, или в качестве дополнения к медикаментозному лечению. Сексуальные дисфункции, которые могут быть решены с помощью секс-терапии, включают преждевременное семяизвержение, эректильную дисфункцию, слабое либидо, нежелательные сексуальные фетиши, сексуальную зависимость, болезненный секс, сексуальную тревожность, а также состояния, вызванные сексуальным насилием, стрессом, усталостью, и другими экологическими факторами.
Практика секс-терапии остается спорной. Терапевты имеют различные подходы, поскольку принадлежат к разным социальным, религиозным и образовательным системам. Однако общий подход в секс-терапии подразумевает понимание и, возможно, изменение психологических, биологических, межличностных, контекстуальных аспектов сексуальных проблем (Leiblum, S. [41]).
Секс-терапия требует тщательной оценки жалоб и состояния пациента и его партнёра/партнёрши, включая медицинскую и психологическую экспертизу. Это необходимо для исключения соматической или психиатрической причины предъявляемых жалоб. Секс-терапия, в любом возрасте и в любом варианте, как правило, включает в себя чувственно ориентированные прикосновения.
Секс-терапия направлена на симптомы личности, а не на основные психодинамические конфликты.
Непонимание терапевтом этих конфликтов может привести к сопротивлению или служить препятствием для улучшения сексуальных явлений, которые прямо или косвенно связаны с сексом (Каплан С. Х. [10]).
Общий психологический подход к секс-терапии – научить пару испытывать чувственность, радость, близость, удовольствие, наслаждение в процессе сексуального взаимодействия друг с другом. В подавляющем большинстве случаев сексуальной дисгармонии секс между супругами становится механическим, стереотипным, сводящимся к выполнению определенных действий, но не сопровождающихся эмоциональным подъемом. Поэтому психолог или сексолог может помочь осознать, какие именно запреты и тревоги (эмоциональные, поведенческие, когнитивные, межличностные, микросоциальные) мешают супругам находить удовольствие в сексе друг с другом и с помощью различных приёмов и стратегий помочь паре преодолеть имеющиеся трудности.
Секс-терапия является достаточно эффективным средством, однако она не может быть использована в лечении всех случаев сексуальных нарушений. Являясь лишь внешним проявлением внутренних конфликтов личности или пары, сексуальные расстройства не поддаются излечению за кратковременные сеансы секс-терапии.
Одно из серьезных ограничений метода секс-терапии заключается в обязательном участии обоих партнеров и их сотрудничестве, поскольку сексуальные занятия являются центральным звеном секс-терапии, которые необходимо выполнять в определенной последовательности, и которые не могут быть выполнены в одиночку или с нерасположенным к изменениям партнёром.
Секс-терапия выходит за пределы своих ближайших непосредственных задач и соотносится с более широкими проявлениями человеческой деятельности, поскольку ставит перед собой в качестве непосредственной цели улучшение общего самочувствия пациента, что является важным условием благополучия человека в целом.
Секс-терапия является специфическим видом психотерапии, которая непосредственно касается сексуальных проблем. Принципиально она состоит из двух частей: фазы оценки существующей проблемы и фазы лечения. Во время фазы оценки, которая, как правило, занимает более одного приёма, жалобы, представляемые с обеих сторон, тщательно анализируются, используя как описание самим клиентом своих поведенческих составляющих проблемы, так и анамнестических (в широком смысле слова) и медицинских данных. Результаты оценки отражаются на точности диагностики и разработанном подробном плане лечения.
Лечение всегда индивидуально, его содержание может изменяться в зависимости от диагноза, однако, как правило, оно включает в себя последовательность назначаемых поведенческих упражнений, которые человек или пара выполняют в качестве домашнего задания во время интимной встречи, а также, возможно, касающихся предварительной и завершающей стадий интимной встречи и поведения между ними.
Эти упражнения разрабатываются и предлагаются в определённой последовательности таким образом, чтобы позволить клиенту или паре достичь поставленной цели. При этом терапевта (или терапевты) во время сессий обсуждают течение домашних заданий и опыт пациента, возникающий при этом. Как правило, встречи для обсуждения пройденного и назначения нового задания происходят 1 раз в 7—10 дней. Специфика каждого последующего задания во многом зависит от того, как было выполнено предыдущее и что оба партнёра испытывают в связи с его выполнением. Таким образом, обеспечивается прогресс в изменениях как отношений, так и техники близости, чтобы каждый последующий уровень поведения определялся успешным завершением предыдущих. Это считается достаточной гарантией того, что прогресс будет устойчивым, и в течение длительного времени будет определять позитивные изменения во взаимоотношениях пары и в их интимной технике.
Практически все варианты секс-терапии подразумевают определенный набор и определенную последовательность этапов диагностико-лечебного процесса.
Обследование, постановка диагноза как в области сексологии, так и, при необходимости, касающийся любых других соматических или психических расстройств.
Выделение основного синдрома, этиологии и патогенеза заболевания.
Решение о том, в чем состоит проблема и как часто это происходит
Объяснение ситуации пациенту (паре)
Объяснение философии и последовательности консультирования и терапевтического процесса
Постановка задач и последовательная выдача домашних заданий, начиная обычно с изменения цели близости и снятия необходимости контроля (самоконтроля)
Практики чувственного фокусирования, изучение строения, функций и особенностей гениталий и эрогенных зон самого себя и своего партнёра, занятия «стоп-старт», тренировки мышц тазового дна и другие техники
Научение ассоциировать приятное возбуждение с релаксацией, убирая любые отвлекающие факторы и создавая комфортную ситуацию близости.
Отработка коммуникативных навыков в паре в целях снятия ограничений с себя и с партнёра.
Парная секс-терапия
Первоначальный вариант секс-терапии (по современной классификации – парная секс-терапия) предложен американскими исследователями Masters, W., Johnson, V. [44]. Исследователи описали результаты 5-летней работы с 510 парами, имеющими сексуальные дисфункции. Поскольку, согласно взглядам исследователей, сексуальные проблемы являются партнёрскими, секс-терапевтическая работа проводилась только с парами. В их представлении терапия направлена на изменение диапазонов приемлемости обоих партнёров, развитие взаимной, полноценной и адекватной взаимосвязи между супругами, на отработку соответствия между микро– и макросоциальными системами ценностей в области интимной жизни.
Супружеская пара проживала в отеле, то есть элиминировалась из привычной обстановки на 2–3 недели. С каждой парой работала пара терапевтов – мужчина и женщина. Терапевтический процесс включал в себя следующие стадии и формы:
а) выяснение анамнеза – раздельно с каждым супругом;
б) обсуждение жалоб и полученных данных в паре;
в) функциональный тренинг (специальные упражнения, осуществляемые супругами в целях восстановления утраченных функций или образования новых – по назначению терапевтов);
г) обсуждение возникающих ощущений в паре и коррекция восприятия их супругами;
д) коммуникационный тренинг (ликвидация непонимания и напряженности между партнерами);
е) соматическое обследование и коррекция состояния здоровья в рамках данной программы;
ж) беседы каждого из партнеров с врачом своего и противоположного пола;
з) общее обсуждение ситуации и происходящих изменений.
На первом этапе проводилась предварительная беседа и сбор анамнеза. При этом раскрываются принципы предстоящего обследования и лечения, акцентируется внимание на необходимости точно и безоговорочно выполнять все лечебные рекомендации на протяжении всего курса.
Второй этап – двухдневное обследование обоих супругов, подробное выяснение сексуального анамнеза, а также соматическое и психическое обследование. Анамнез собирают раздельно у мужа и у жены врачами одного с ними пола. Анамнестические вопросы касаются детства, родительской семьи, полового развития, учёбы и профессионального продвижения, половой жизни как до брака, так и в браке, супружеских отношений, самооценки, особенностей характера и др. Кроме того, определяются особенности органов чувств и основных каналов поступления информации – осязательных, тактильных, зрительных визуальных, обонятельных, слуховых. На 3-й день проводят соматические и лабораторное обследование, а затем совместная беседа обоих врачей и пациентов.
Врачи рассказывают о своей трактовке полученных данных, объясняют партнёрам их ошибки, указывают на предрассудки, страхи, а также особенности взаимоотношений, которые способствовали развитию сексуального расстройств. Подробно разбираются механизмы, лежащие в основе нарушения, а после того, как терапевты посчитают, что пациенты усвоили информацию, им дают определенные рекомендации.
Обычный курс секс-терапии начинается с упражнений, включающих общие ласки без прикосновения к гениталиям – для выработки общего диапазона приемлемости и отработки стереотипа поведения, оптимального для каждого из супругов, и для них вместе. После появления устойчивых результатов в виде достаточного возбуждения ещё до ласк гениталий и генитального контакта, пациенты получают новые рекомендации, зависящие от характера расстройства.
При ускоренном семяизвержении используют различные модификации техники «стоп-старт» в исполнении как мужчины, так и его партнёрши. Развитие этого процесса может занимать 3–4 дня и достижением поставленной цели считается отсутствие семяизвержения при стимуляции в течение 15–20 минут. Упражнение рекомендуется повторять один раз в неделю на протяжении последующих 6 месяцев, а затем ещё 6 месяцев во время месячных, чтобы сохранить достигнутые результаты.
При расстройствах эрекции рекомендации касаются ласк со стороны женщины без попыток проникновения – до появления эрекции, а затем её снижения, что при многократных повторных циклах приводит к угасанию тревожности, неуверенности и самоконтроля.
Подобные программы разработаны для различных сексуальных расстройств.
Первоначальная программа изменена и модифицирована различными авторами и в разных школах различается разным соотношением основных составляющих – функционального, коммуникативного и аутотренингового, а также условиями лечения – стационарными или амбулаторными.
Masters W., Johnson V. [44] в процессе клинической практики разработали также ряд дополнительных рекомендаций.
1. Лечение необходимо ориентировать на потребности данной пары, а не на взгляды врача. Недопустимо, чтобы врач навязывал супругам свой взгляд на ситуацию и на пути преодоления дисгармонии. Ценности и устремления супругов не должны подвергаться насильственной коррекции, а при необходимости, изменяться в рамках приемлемости каждого из супругов.
2. Сексуальная активность – естественная функция, контролируемая физиологическим состоянием организма и рефлекторной деятельностью. В социальном плане эти рефлекторные действия могут поддерживаться или нарушаться влиянием микро– и макросоциума. Работа секс-терапевта должна быть направлена на выявление препятствий, блокирующих эффективное функционирование половой сферы, и помощи супругам (пациенту) в преодолении этих препятствий.
3. В случаях, когда нарушения связаны с более глубокими механизмами или нарушениями (а таких случаев в практической работе большинство), врач проводит специфическое, углубленное лечение, направленное на выявление подлинных причин декларируемых жалоб в целях более свободного возникновения и проявления возбуждения. Это, как правило, бывает связано с психотерапевтическим воздействием, использованием психофармакотрепии, функциональными тренингами. В то же время, «обучение» желательным сексуальным реакциям обычно не входит в задачи секс-терапии, хотя врач и может наметить пути в этом направлении.
4. Учитывая, что большинство сексуальных расстройств протекают на фоне тревожного состояния пациентов, страха перед грядущей (или даже просто возможной) неудачей, фиксации на своих физиологических реакциях, врач проводит психотерапевтическое опосредование поведенческой терапии для пациентов. В число этих действий входят мнимый запрет сношения, чувственное фокусирование, коммуникативные тренинги, изменение цели и оценки качества полового акта, выдача индульгенции на ошибку, открытое обсуждение тревожащих моментов близости и др.
4. Не следует пытаться выяснить, кто «повинен» в возникновении сексуальной проблемы, так как это только мешает делу. Вместо этого надо помочь партнерам установить, что помогает им почувствовать себя спокойно и приятно, а что вызывает напряженность и раздражение. Такой подход побуждает каждого из партнеров взять ответственность на себя, а не ждать, пока другой партнер начнет стараться создать «нужное» настроение, придать «нужный тон» или «нужный стиль» интимным отношениям.
5. Особенно важно помочь партнерам понять, что секс – всего лишь один из компонентов их отношений. Нередко, когда в жизни людей возникает какая-либо сексуальная проблема, это вызывает у них такое беспокойство, что они уделяют непропорционально много времени размышлениям и разговорам на эту тему. Секс, конечно, не должен целиком поглощать их мысли, но им не следует и пренебрегать. Один из трюизмов сексотерапии состоит в том, что улучшение взаимоотношений между партнерами вне спальни, скорее всего, приведет к их улучшению и за ее дверями.
Непосредственно сразу после создания секс-терапии и опубликования работ Мастерса и Джонсон появились и противники нового метода, расценивающие его как процесс механизации и антигуманизации секса. Shainess, N. [52] писала, что секс-терапия «принижает секс и пытается отделить половой акт от душевного настроя, чувств и эмоций, порождаемых влечением и любовью…, секс-терапия это натаскивание супругов друг на друга, низводящее одного из партнеров до роли оператора, нажимающего на кнопки». Szasz T. S. [53] привлекал к оценке метода и немедицинские доводы, утверждая, что сексопатологи подменяют проблемы морали и нравственности чисто медицинскими проблемами.
Однако, работы последователей Мастера и Джонсон, получавших однотипные положительные результаты, постепенно преодолели принципиальное сопротивление оппонентов.
Кратохвил C. [15] предлагает для лечения практически всех вариантов сексуальных расстройств в паре следующий комплекс терапевтических мероприятий:
– медикаментозное лечение (психофармакологическое, специфическое – по показаниям со стороны соматических расстройств, гормональное).
– психотерапия:
– рациональная психотерапия – объяснение характера нарушений и их коррекции с помощью успокоения, поддержки и соответствующих рекомендаций. Психотерапия ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и активное формирование сексуального поведения.
– патогенетическая психотерапия – объяснение причин и механизмов развития данного расстройства вообще и у пациента, в частности. Особое внимание обращают на особенности сексуального развития пациента и коррекцию негативных влияний.
– гипнотерапия, направленная как на специфический симптом, так и на коррекцию общего состояния пациента, его отношение к расстройству, повышение уверенности в себе и в улучшении ситуации.
– психотерапевтический тренинг в виде:
– аутогенной тренировки по отношению к декларируемому симптому, а также к этиологическому фактору и уверенности в себе;
– систематической десенсибилизации, позволяющей избавиться от страхов с помощью управляемого расслабления.
Бихевиоральный подход
Согласно принципам бихевиоральной терапии (Annon J. S. [32]) в комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств, отдельные симптомы рассматриваются вне связи с патогенезом и течением заболеванием, считаются неправильным поведением, которое может быть скорректировано специальными приемами.
Система ПЛИССИТ (PLISSIT).
Название является сокращением, составленным по первым буквам используемого метода: Позволение, Лимит Информации, Специальные Советы, Интенсивная Терапия.
Система включает четыре уровня терапии. Каждый из них направлен на проникновение на более глубокий уровень психики пациента, чем предыдущий.
На первом уровне – ПОЗВОЛЕНИЕ – терапевт создаёт у клиента уверенность в том, что любые мысли, чувства, фантазии, желания и поведение, которые усиливают возбуждение и удовлетворенность, но не приводят к негативным последствиям, являются нормальными и позволенными. Подлинной целью, с которой человек (пара) приходит на приём, нередко является получение своеобразной индульгенции в виде одобрения специалистом неких индивидуальных действий и желаний, позволение вести себя не в порядке социального послушания, а как нравится.
На втором уровне – ЛИМИТА ИНФОРМАЦИИ – проводятся разъяснительные мероприятия по поводу беспокоящих пациента проблем, даётся информация, содержащая фактические, обширные и объективные сведения. На снижение тревожности может повлиять любая информация по поводу беспокоящих вопросов: размеры пениса, длительность периода фрикций, вагинальный и клиторический оргазм, любрикация и т. д.
Третий уровень ступень – СПЕЦИАЛЬНЫЕ СОВЕТЫ – подразумевает определенные физические упражнения и действия как в присутствии терапевта, так и в виде домашнего задания. Они могут относиться к технике мастурбации для женщины, технике стоп-старт для мужчины или для пары, чувственное фокусирование I или II ступени для супругов и т. д. – то есть, индивидуальные или партнёрские особенности поведения, полезные для достижения конечной цели терапии. Выполнение этих заданий приводит к снижению тревожности, улучшению качества общения, развитию новых навыков, усиливающих возбуждение.
Четвёртый уровень – ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ – используется не всегда, а лишь если проблема не разрешена на первых трёх уровнях. Интенсивная терапия обращена к осознанию и трактовке бессознательных чувств и мыслей, относящихся к сексуальным проблемам. Она ориентирована на инсайт, причём, эти инсайты нередко имеют отношение к паттернам, приобретённым ещё в детстве, связанным со значимыми отношениями с родителями, поскольку именно эти ранние паттерны оказаться незаменимыми для решения сексуальных проблем.
Поведенческая терапия
В концепции поведенческой терапии отдельные симптомы, вне зависимости от их патогенеза и связи с той или иной болезнью, рассматриваются как неправильное поведение, которое может быть исправлено специальными приёмами, побуждающими к изменению поведения. В работе с пациентами используются методы оперантного обусловливания и разобусловливания для лечения эмоциональных и сексуальных проблем. Терапия основана на подкреплении того спонтанного поведения, которое расценивается как желательное. При этом подкрепляется как случайное поведение, нужное нам (инструментальное научение), так и при включении в процесс разума, поисковой творческой активности (творческое научение).
Кроме того, в поведенческой терапии используют также систематическую десенсибилизацию, аверсивное обусловливание и тренировку навыков.
С точки зрения поведенческой терапии, сексуальная дисфункция является обученным дезадаптивным поведением – возможно, по принципу фобии. Таким образом, теоретически предполагается, что больной боится сексуального взаимодействия. Используя методы поведенческой терапии, врач создает в сознании иерархию ситуаций, провоцирующих тревогу, начиная от наименее угрожающих до наиболее угрожающих. Например, лёгкая тревога соответствует ситуации перед поцелуем, или даже при мыслях о нем, а сильная – представлению о проникновении пениса во влагалище.
Врач обучает больного справляться с тревогой с помощью стандартной программы систематической десенситизации, которая позволяет тормозить реакции, присущие обученной тревожности, путем выработки поведения, прямо противоположного тревоге. Больного вначале обучают справляться с представлениями о ситуациях, связанных с наименее выраженной тревогой, а затем постепенно переходит к ситуациям с более выраженной тревогой. При этом подход может быть чисто психологическим или включать в себя гипноз, аутогенную тренировку, специальные упражнения для расслабления мускулатуры, лекарственные препараты.
Приобретение уверенности в себе помогает больному открыто и без страха выражать и осуществлять свои сексуальные потребности. Для этого упражнения по выработке уверенности в себе сочетаются с секс-терапией: пациент последовательно обучается выдвигать свои сексуальные требования и одновременно отвергать выполнение тех, которые считает некомфортными для себя. Домашние задания выдаются с учётом установленной иерархии, начиная с действий, которые в прошлом доставляли наибольшее удовольствие и были успешными.
Участие партнёра основного пациента позволяет проводить десенситизационную программу, в рамках которой именно партнёр предлагает различные способы для усиления ценности упражнений для больного.
Семейная терапия
N. Ackerman [30] выделяет три подхода к диагностике: описательный, динамический, генетический.
1. Описательный – классифицирование расстройств супружеского партнерства в границах симптомных кластеров, отражающих девиантные паттерны взаимодействия, в том числе, сексуальную неудовлетворенность.
2. Динамический – выявление основных конфликтов, способов их преодоления, паттернов комплементарности или ее отсутствия, искажения и нарушения равновесия различных функций супружеского взаимодействия, реализма, зрелости, стабильности и потенциала роста данных отношений.
Эти два подхода позволяет характеризовать качество семейной адаптации как «здоровых» и «нездоровых» тенденций и особенностей.
3. Генетический – осмысление динамики эволюции отношений на протяжении как добрачных, так и брачных отношений.
Супружеское расстройство и есть несоответствие между текущим воспроизведением ранее приобретенных навыков и идеальной моделью «здоровых» супружеских отношений.
Расстройства супружеских отношений клинически проявляются в виде конфликта из-за разногласий или как недостаток комплементарности.
В основе конфликта из-за разногласий лежит ложное убеждение в том, что стремление к определенному образу жизни автоматически исключает возможность существования альтернативного. Каждая из сторон, таким образом, пытается привнести в отношения собственный «набор» целей и ценностей. Проявления подобного конфликта заключаются в нарушении эмпатии, общности и идентификации; в постоянных деструктивных ссорах, часто без всякого повода или по пустякам; в расстройстве коммуникации; в отсутствии способов восстановления равновесия после срыва; и, наконец, в прогрессирующем отдалении партнеров.
Исход такого конфликта определяется не столько природой самого конфликта, сколько способами его преодоления. Разрешение конфликта между супругами возможно только совместными усилиями и происходит как на межличностном, так и на внутреннем уровне.
Несостоятельность паттернов приводит, в свою очередь, к снижению качества комплементарности, что проявляется нарастающей ригидностью отдельных элементов взаимодействия, которые становятся автоматическими, бесполезными, не отвечающими совместным задачам семейной жизни.
Психотерапевт выявляет реальное содержание конфликта и подводит супругов к обоюдному пониманию сути проблемы. Стимулируя эмпатию и коммуникацию, психотерапевт способствует оживленному, честному и осмысленному обмену эмоциями, стремясь к тому, чтобы контакт перерос в спонтанную и искреннюю духовную общность. По мере того как супруги тесно общаются с психотерапевтом, они становятся ближе друг другу
Телесно-ориентированная терапия
Подход к решению сексуальных проблем построен на предположении, выдвинутом В. Райхом о том, что сексуальная заторможенность и связанная с ней тревожность ведут к общим эмоциональным расстройствам и оказываются встроенными в так называемую «броню тела». Поэтому изменение внутренней ситуации и решение проблемы происходит при проведении психотерапии, неразрывно связанной с использованием технических приёмов, физических действий, касающихся определенных групп мышц, а также специальному провоцированию аффективных реакций и открытого их проявления. Комплекс техник, связанных с разработкой отдельных сегментов мышечной брони, позволяет и врачу, и пациенту понять причину существующей проблемы и через физические упражнения нормализовать ток энергии во всём теле. Это приводит к гармонизации личности и, в частности, к гармонизации сексуального поведения и сексуальных ощущений.
Когнитивная терапия
Этот подход к решению сексуальных проблем заключается в демонстрации причин эмоциональных затруднений, как следствия нереалистических и нерациональных ценностных ориентации и общих жизненных взглядов, с дальнейшей коррекцией при помощи специфических когнитивных методов, таких как научное мышление, рефокусирование, воображение, моделирование и психопедагогика и др.
Как общий подход решению эмоциональных проблем, когнитиная терапия используется очень широко, в том числе, и в другие методы сексуальной терапии – в виде библиотерапии, некоторых видов рациональной терапии и т. д.
Психоаналитическая терапия
Психоаналитический подход предполагает раскрытие ранних причин сексуальных расстройств и их проработку с последующей дисквалификацией в ходе длительного курса психоанализа, то есть в результате постоянных, регулярных и активных занятий с аналитиком. Психоаналитический подход к решению практических сексуальных проблем человека, а тем более, пары имеет ограниченное применение вследствие длительного курса лечения. Тем не менее, этот подход пользуется достаточной известностью в случаях, не имеющих целью быстрое достижение результатов.
Нарративная терапия
Данный подход основан на непринуждённой, свободной, но направляемой беседе, в процессе которой люди «перерассказывают», то есть рассказывают по-новому истории своей жизни. Для нарративных терапевтов «история» – это некие события, увязанные в определенные последовательности на некотором временном промежутке и приведенные таким образом в состояние наделенного смыслом сюжета (O’Hanlon P. H., O’Hanlon В. [48].
При этом «сюжета» жизни, как такового, нет, а есть конгломерат разнообразных и противоречивых эпизодов, из которых память творит социально приемлемый сюжет. Проблемы в интимной жизни как раз и зависят от этого, некомфортного для данной личности, сюжета. Психотерапевт строит вместе с пациентом новую сюжетную линию, опираясь на специально выявленные моменты жизни, противоречащие основной сюжетной линии. Этот процесс и является терапевтическим и приводит к изменению как истории жизни, так и её конечного результата – сегодняшнего состояния отношения к себе, к партнёру, к интимному общению.
Трансакционный анализ
Психодинамический метод, центрированный на анализе личности и межличностного конфликта, анализе взаимодействия и человеческой судьбы. Рассматривая личность в виде триады Эго-состояний (родитель, взрослый, ребёнок), Основатель трансакционного анализа Эрик Бёрн предложил проводить структурный анализ с точки зрения взаимодействия этих трёх ипостасей человеческой личности, что позволяет исследовать и описать личностные особенности и диагностировать психологические проблемы индивида.
Конфликтные ситуация связаны с несовпадением Эго-состояний партнёров, что приводит к перекрещиванию трансакций. Берн предложил рассматривать взаимодействие как некую игру, которая является очень сложной структурированной коммуникативной стратегией. В этой игре (играх) человек структурирует, в основном, интимность, но не менее важное значение придается и другим остальным способам структуризации времени.
В рамках работы с пациентом разрабатывается жизненный сценарий (в том числе, и интимный) с выбором концовки; может заключаться психотерапевтический контракт, используют эгограмму, анализ матрицы чувств, анализ сценарной сказки.
Таким образом, подход к терапии сексуальных расстройств сводится к проявлению собственного сценария каждого их партнёров и к отработке совпадения сценариев обоих супругов.
Позитивная психотерапия
Психодинамическое направление на основе гуманистического мировоззрения и транскультурального подхода. Терапевт исходит из позитивного видения человека как личности, способной к изменениям, самопомощи и помощи членам своей семьи. Выделяют четыре сферы личности и реализации человеческого потенциала: тело, фантазии, деятельность, контакты/традиции. В процессе жизни вырабатываются актуальные способности, образующие индивидуальное сочетание. Выделяется ряд видов и степеней конфликта, которые могут касаться как личности человека, так и его взаимоотношений. При это врач должен научить пациента равномерно распределять энергию по сферам переработки конфликта, чтобы наступило гармоничное равновесие. То же касается и взаимоотношений с партнёром – в том числе, и сексуального. Изменение ситуации в семье становится следствием подстраивания друг под друга на основе изменения внутреннего конфликта в каждом из партнёров. В дополнение к этому, используется и принцип надежды, которая всегда существует у каждого человека, и которая даёт силы для преодоления проблемы.
В процессе терапии используют специфически ориентированные истории, несущие функции зеркала, модели, медиатора, пролонгирования, носителя традиций и другие, которые помогают человеку изменить собственный взгляд на жизнь, стать более объективным и, в то же время, более глубоко участвующим в собственном изменении.
Сексуальные мотивы в позитивной психотерапии рассматриваются как необъемлемая часть общего процесса жизни и взаимоотношений с партнёром. В связи с этим гармонизация интимных отношений рассматривается как часть изменений общих отношений на всех уровнях семьи. Стабилизация этих отношений немедленно отражается и на сексуальном поведении, облегчая достижение наслаждения каждому из партнёров через взаимодействие.
Трансперсональный подход
Сексуальные проблемы рассматриваются как имеющие дуальные корни: субъективные и объективные. Субъективные особенности составляют сумму человеческого опыта, который включает в себя духовно-мистические явления выхода за пределы собственной личности, единения с природой, космосом, человечеством. Объективный аспект трансперсонального подхода включает факторы, влияющие на человеческое мышление, чувствование и поведение, которые не трактуются на индивидуально-личностном уровне, но могут быть осмыслены по результатам вызванных ими действий.
Соответственно этим положениям, на первое место в исследовании и терапии выходят духовно-мистические переживания, трактующиеся как преобладание Эроса над сексом.
Использование восточных методик
Этот подход используется редко, в силу отсутствия знаний у самих врачей и психологов.
Однако в настоящее время наблюдается достаточно выраженный интерес к восточным культурам как таковым, и к сексуальным особенностям Востока, что позволяет строить психотерапевтический процесс, опираясь на отрывочные знания пациентов и особенности восточного подхода к взаимоотношениям мужчины и женщины (Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. [24]).
Для секс-терапевтического воздействия используют два учения – индийскую Тантра-йогу и китайское Дао любви.
Тантра-йога – учение, связанное со взаимодействием энергетики партнеров, имеет глубокий философский и мистический смысл. «Хорошее» поведение в течение жизни поощряется в будущем возрождении, в следующей жизни.
Дао любви – практические учение, направленное на улучшение качества жизни здесь и сейчас. Сексуальные отношения являются столь же необходимой частью жизни, как дыхание или питание, причем, тренировки в течение всей жизни позволяют продлить сексуальную активность до преклонного возраста, а нерегулярная интимная жизнь с частыми излишествами или воздержанием подрывают не только потенцию мужчины, но и само здоровье. «Правильное» сексуальное поведение является залогом хорошего здоровья, проявлением здорового духа, комфортных взаимоотношений супругов.
Таким образом, для пациента может быть подобрана та модель поведения, которая наиболее полно отвечает его типу личности, взглядам на сексуальность, на партнерские отношения.
В рамках Тантра-йоги подход осуществляется на основе понятия взаимоотношений Шивы и Шакти – верховных божеств, олицетворяющих одновременно созидающие и разрушающие силы, а также являющихся символами мужчины и женщины.
Проводя психотерапию, врач может развивать следующие направления: изменение идеологии секса для тех, у кого проблемы связаны с осуществлением европейской модели; Усиление значения парности секса; снятие сверхценного значения эякуляции – как для мужчины, так и для женщины; снятие сверхценного значения некой «полноценной» эрекции; отработка идеи служения партнёру/партнёрше, как воплощению бога/богини; усиление значимости эротического компонента секса и гедонистического компонента.
Происходит перенос акцента с длительности коитуса и непрерывности эрекции на утонченный и эффективный предварительный период коитуса, на петтинг и массаж.
Гипнотерапия
Гипнотерапию используют для решения проблем, связанных с частной сексуальной дисфункцией – с наличием тревоги по поводу тех или иных интимных особенностей отдельного члена пар и пары, как таковой. Гипнотерапия никогда не бывает монотерапией, а всегда привлекается к лечению после предварительного общения врача и пациента, в результате которого достигнуто доверительное сотрудничество. В состоянии гипнотического транса пациент получает информацию о нормах обеспечения половой функции, об особенностях взаимоотношений между партнёрами, о способах, при помощи которых он сможет справляться с ситуацией, провоцирующей тревогу.
Кроме того, пациента обучают методам психического и физического расслабления в напряжённой ситуации коитуса. Больных обучают также технике расслабления перед началом сексуальных отношений. Постепенно ситуация близости теряет дискомфортные качества и начинает приносить удовольствие. Устранение психологических препятствий к эрекции и оргазму, а также к любрикации приводит к нормализации сексуальной функции.
Однако, следует отметить, что гипнотерапия практически никогда не бывает ни единственной, ни ведущей формой воздействия на пациента/пациентку.
Групповая секс-терапия
Отдельные пациенты обоих полов, а также пары принимают участие в регулярных занятиях терапевтических групп, на которых открыто обсуждаются личные истории, течение терапевтического процесса, эмоции любого участника. Для определённого круга лиц такая форма неприемлема из-за личностных установок, но для многих пациентов и пар этот подход оказывается более эффективным, чем индивидуальные консультации. Это связано с возможностью видеть проблемы других участников, получить доступ к чужому опыту развития проблемы и её решения, с возможной помощью друг другу в поисках оптимального решения ситуации (А. Лазарус [18], Barbach, L. G. [33]).
Методы групповой терапии используют для исследования и разрешения как личных проблем пациента, так и проблем межличностных отношений. Групповая терапия оказывает значимой в терапии пациентов, чьи проблемы сводятся к переживанию тревоги, стыда или вины вследствие наличия у него определённой сексуальной проблемы. Обсуждение этой ситуации приводит к разрушению мифов, просвещению по неизвестным или спорным для больного фактам или позициям, решению вопросов, относящихся к неверной трактовке анатомических, физиологических или поведенческих данных.
Группа для терапии сексуальных расстройств организуются на разных принципах. Например, все члены группы имеют одно и то же сексуальное расстройство – например, ускоренное семяизвержение. Либо критерием отбора в группу может служить только пол пациентов. Может быть смешанная группа как по полу, так и по имеющимся расстройствам – как у мужчин, так и у женщин, а также в рамках пары. Групповая терапия может быть основным видом терапии или вспомогательным методом к основной терапии.
Групповые методы не показаны для отдельных пациентов и для пар, в которых один партнер не настроен на обнародование своей информации, не проявляет намерения сотрудничать, страдает тяжелой депрессией или психозом, когда наблюдается страх перед группой.
Секс-терапия с суррогатным партнёром
Суррогатный партнёр (партнёрша) предлагается одиноким пациентам обоего пола для отработки как технических приёмов поведения на различных стадиях личных, эротических, сексуальных отношений, так и для проработки эмоциональной составляющей интимного процесса. Возможность перенять опыт напрямую, из рук специалиста для многих пациентов оказывается основанием для прорыва в собственных отношениях. В то же время, метод имеет множество этических ограничений, в некоторых странах расценивается как занятие проституцией. Однако, существует и добровольная организация таких специалистов – Американская ассоциация секс-педагогов, секс-консультантов и секс-терапевтов (American Association of Sex Educators, Counselors and Therapists), которая осуществляет лицензирование, обучение, сопровождение и защиту секс-терапевтов в США и Канаде.
