Супружеская секс-терапия, в первую очередь, обращена к проблемам, возникшим в постоянной паре, причём, в большинстве случаев сексуальные проблемы развиваются в связи с нарушением семейных отношений или параллельно с ними. С другой стороны, в гораздо меньшем проценте случаев, но также немалом, сексуальные расстройства становятся поводом для ухудшения семейного климата.

Семейно-сексуальная дисгармония отражается на различных аспектах личного и партнерского существования. Возникает риск занижения самооценки, образования комплекса неполноценности, развития неврозов или депрессии, ухудшения партнерских отношений, внебрачных половых контактов, развода, суицидальных тенденций.

Сексуальные расстройства нередко возникают на фоне соматического и психического здоровья, выражаясь в рассогласовании запросов и возможностей обоих партнеров. Узкий диапазон приемлемости, особенности воспитания и взаимоотношений между супругами, незнание или пренебрежение специфическими приемами эротической и сексуальной стимуляции («техники» полового общения) могут приводить к ощущению дискомфорта и снижению самооценки, ухудшению взаимоотношений, распаду супружеской пары. Между тем, в соответствии с классификацией Г. С. Васильченко при лечении сексуальных расстройств, речь идёт о восстановлении состояния нейро-гуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющих сексуальной функции. Однако, нормализация подобных расстройств далеко не всегда является основой для нормализации самой сексуальной функции, особенно в паре.

Секс-терапия, занимает особое место среди способов лечения сексуальных расстройств. Она направлена на обучение интимной технике как выражению эмоционального отношения к партнеру. Это делает секс-терапию универсальным вспомогательным методом терапии. Особенностью, осложняющей использование секс-терапии является изначальная парность сексуальной функции, а потому необходимость помощи со стороны другого человека – в данном случае, супруга, партнёра. Поэтому её применение требует особого подхода как со стороны врача, так и супругов, а не только со стороны обратившегося за помощью пациента.

Согласно Masters W., Johnson V. [42], секс-терапия является интегральным методом лечения неадекватных сексуальных взаимодействий, возникающих у супружеской пары. Х. С. Каплан [10] считает, что секс-терапия совмещает и использует методики психоанализа, брачной терапии и бихевиоральный подход в сочетании с предписанными сексуальными заданиями, которые пара выполняет в привычной интимной обстановке.

То есть имеет место интегрированная и систематическая лечебная программа, чаще всего включающая в себя в разных соотношениях рациональную и косвенную психотерапию, поведенческую психотерапию, психоанализ, а также лекарственную терапию и, гораздо реже, физиотерапию. Секс-терапия направлена на устранение сексуальных расстройств и профилактику их в будущем.

Наличие у пациента или его партнера психических расстройств требует проведения вначале соответствующего лечения, а в процессе секс-терапии – активного психотерапевтического воздействия. Наличие соматических заболеваний может потребовать кооперации с врачами-специалистами в целях стабилизации или улучшения общего состояния любого их супругов.

Секс-терапия, как партнерский тренинг, способствует проявлению парности сексуальной функции – приспособление партнёров друг к другу, т. е. к индивидуальным запросам и возможностям второй половины пары, какими бы они ни были и с чем бы они ни были связаны. При этом проводится коррекция стиля интимного общения и целей каждого их партнеров. Таким образом, изменение поведения во время интимного контакта обосновывается с точки зрения стабилизации и улучшения общих отношений в паре. Сам метод отвергает механистичность поведения партнёров по отношению друг к другу, а строится на взаимном проникновении в потребности и способности партнёра, улучшение чувств и эмоций в паре.

Секс-терапия, как лечебный метод, направлена на устранение непосредственной причины нарушения и быструю ликвидацию симптома и заключается в выполнении определенных сексуальных заданий. В то же время, секс-терапия не является патогенетическим воздействием, что требует дополнительной индивидуальной терапии для коррекции этиологических факторов, а также изменений, развившихся в процессе патогенеза.

Можно также говорить о секс-терапии и как терапии ex juvantibus – для уточнения ситуации в паре и проявления скрытых тенденций у каждого из партнеров. Это проявляется в особенностях поведения при выполнении домашних заданий, возникновении явного и скрытого сопротивления намечающимся изменениям, прекращении курса секс-терапии без объективных причин.

Секс-терапия, как метод воздействия, направлена на изменение неадаптивной ситуации в паре, восстановление утерянных или образование новых когнитивных и условно-рефлекторных связей, позволяющих адаптировать партнеров к новому сексуальному стереотипу. Таким образом, секс-терапия является для пациента способом выхода из невротизирующей ситуации путем изменения этой ситуации.

В процессе секс-терапии происходит воспитание эмоционально окрашенной чувствительности, замыкание и упрочение нервно-рефлекторных связей с последующей когнитивно-оценочной реакцией. Это проявляется улучшением отношений в паре на всех уровнях, восстановлением или первичным образованием любовно-эротических чувств, пробуждением чувства любви на фоне прогрессивного улучшения оценки качества интимной жизни.

Сексуальная дисгармония (как моносимптом или в рамках семейно-сексуальной дисгармонии) является постоянно действующим стрессовым фактором, вызывающим напряжение в отношениях, урежение половой жизни, развитие психических расстройств в виде неврозов или депрессии.

Решение любой невротизирующей ситуации возможно двумя путями: изменением ситуации или изменением отношения к ней. В противном случае ситуация будет прогрессивно ухудшаться. Изменение ситуации подразумевает избегание невротизирующего момента, замену его (если это возможно) на аналогичный, но не связанный с отрицательными реакциями.

Другой подход заключается в изменении внутреннего ранжирования: снижение значимости действия, которое вызывает невротическое реагирование и замена его другим, не вызывающим реакции ожидания. Оба подхода неразрывно связаны, поскольку невозможно изменение ситуации без внутренней потребности в этом, а процесс изменения ситуации обязательно требует изменений оценки и поведения.

Секс-терапия трактуется нами как изменение ситуации (то-есть, отношений с партнером, а также техники сексуального общения) одновременно с изменением самого себя (то-есть, собственного отношения к партнеру и всей ситуации в целом). В этом свете секс-терапия рассматривается в качестве патогенетической терапии.

При этом секс-терапия включает в себя одновременную коррекцию двух основных компонентов интимного взаимодействия: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций. Соотношение данных компонентов в каждом отдельном случае значительно варьирует: для многих пациентов (чаще для женщин) основная проблема заключается, в первую очередь, не в качестве периода фрикций, а в неумении адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию со стороны партнера или в отсутствии эротического подхода мужчины.

Необходимо помнить, что во многих случаях семейно-сексуальной дисгармонии отсутствие интимных отношений является определенным стабилизирующим фактором, позволяющим супругам вести нормальную брачную жизнь. Такая стабилизировавшаяся ситуация, как правило, вызывает резкое сопротивление самой идее восстановления интимного поведения рациональным путем со стороны пациента или обоих супругов. В то же время, урежение или отсутствие половой жизни в супружеской паре само по себе является прогностически неблагоприятным признаков в плане сохранения семьи.

Отсутствие половой жизни в паре в течение нескольких лет нередко оказывается проявлением стабилизирующих тенденций. Например, в начале брака интимные отношения были поводом для постоянных конфликтов, что привело к постепенному снижению взаимного влечения; на этом фоне половая жизнь вначале урежается, а затем прекращается для предотвращения новых конфликтов. Таким образом достигается стабилизация общих отношений в семье, псевдо-комфортное сосуществование супругов.

При развитии сексуальных расстройств в постоянной паре приходится учитывать и социальную сторону проблемы. Нередко возникновение и развитие интимных нарушений связано с поведением партнёра, которое не всегда поддаётся коррекции.

Позиция «это твои проблемы, иди и лечись» – нередкое напутствие супругу или супруге, несмотря даже на стабильно-положительные общие отношения.

С другой стороны, наличие сексуального расстройства может оказаться мощным рычагом управления партнёром, причём, направленность этого воздействия всегда индивидуальна и не является прямолинейной. Например, коитальная аноргазмия у жены может быть способом воздействия на мужа («ты не можешь доставить мне оргазм»), может – средством манипуляции со стороны мужа («ты не любишь меня, оттого и нет оргазма»).

Сложившийся стереотип сексуального общения в данной паре есть результат достаточно длительного приспособления партнеров друг к другу, и изменение этого стереотипа нередко требует изменения диапазона приемлемости интимного общения. Такая ломка стереотипов может вызывать негативную реакцию, даже, несмотря на реальные и очевидные положительные изменения. В подобных случаях можно заподозрить наличие более глубинных конфликтов – внутри– и меж– личностных, которые не проявлялись в начальном периоде секс-терапии. Это дает возможность врачу изменять тактику терапевтического и психотерапевтического воздействия.

1. Контролируемое смещение акцентов при интимном контакте,

2. изменение приоритетов,

3. усиление эротизации,

4. повышение сенсорного контакта,

5. преодоление невротического ожидания акта с обеих сторон,

6. усиление нагрузки на сильную сторону и снятие нагрузки со слабой стороны,

7. снятие невротизирующих обязательств со слабой стороны,

8. преодоление несоответствия запросов и возможностей обоих партнеров,

9. восстановление гедонистического компонента интимной близости,

10. для женщины: осознание собственных сексуальных потребностей и активизация поведения, направленного на достижение собственного удовольствия; умение управлять своими сексуальными реакциями,

11. для мужчины: осознание неразрывной связи эротического и сексуального компонентов интимного общения; выработка гармоничного сочетания эротической и сексуальной стимуляции.

При проведении супружеской секс-терапии возможно проявление эмоциональных реакций со стороны каждого из партнеров. Как положительные, так и негативные реакции должны тщательно анализироваться врачом для активизации терапевтического воздействия.

Эффективное проведение секс-терапии требует соблюдения определенной последовательности исследования и воздействия. Обоснованность каждого этапа, а также их последовательность обоснованы в работах различных авторов (Masters W., Johnson V. [43],Каплан Х. С. [10], Жарков Ю. Н. [9] и др.).

Построение этапности секс-терапии имеет общие и индивидуальные особенности, что требует как знания самой программы, так и понимания личных запросов и особенностей каждого их супругов. Каждый из этапов может быть по необходимости расширен или пройден ускоренно, в зависимости от наступления ожидаемых результатов.

1. Сбор анамнеза (отдельно у каждого партнера, а затем перекрестное уточнение полученной информации). Выясняются жалобы, запросы, особенности отношения к нынешней ситуации, цели обращения и цели терапии.

Сбор психологического, психического, соматического анамнеза проводится согласно общепринятым установкам. При необходимости к опросу и дальнейшему обследованию могут быть привлечены врачи других специальностей, а также психолог. Исследование объективных показателей (в первую очередь – уровня гормонов) проводится по показаниям, а также в процессе обследования пациента врачами-специалистами.

Алгоритм обследования сексологического пациента в любом случае включает в себя:

I. Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек; регулярный прием медикаментов.

II. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.

III. Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).

Для объективизации обследования мы используем обычные инструменты: Шкалу векторного определения половой конституции мужчины, Сексуальную формулу мужскую (СФМ), Сексуальную формулу женскую (СФЖ), Секс-тест; а также психологические тесты – ММРI, тест Люшера, шкалу самооценки SCL—90—R, шкалу Гамильтона (HАRS), и другие.

При этом, первичное обследование пациента должно проводиться исключительно квалифицированным врачом-сексопатологом, и завершиться постановкой компетентного трехуровнего синдромологического диагноза, (согласно Приказа МЗ СССР N 110 от 15.03.1990 г. [22]).

Дальнейшее лечение может проводить врач-сексолог, или психиатр, или психолог при непосредственном участии врача-сексолога. Назначение секс-терапии без учета психологической и психопатологической основы имеющихся у пациента (и, в равной мере – у его (ее) партнера) нарушений, как правило, малоэффективно, а в ряде случаев может усугубить состояние любого из партнеров или пары, как таковой.

2. Анализ полученных данных. Уточнение неясных моментов. Постановка структурного диагноза (отдельно для каждого партнера и для пары в целом).

При анализе полученных анамнестических данных, а также данных обследования другими специалистами и лабораторных исследований, врач использует как собственный клинический опыт, так и заключения специалистов. При этом следует помнить, что наличие или отсутствие соматических и психических заболеваний не всегда коррелирует с наличием или отсутствием сексуальных нарушений и семейно-сексуальной дисгармонией. Особе внимание необходимо уделять имеющейся соматической патологии, предъявляемой пациентом в качестве причины сексуального расстройства: ни одно общее заболевание не может обеспечить всю гамму сексуальных нарушений, всегда имеется психологический и межличностный вектор наблюдающегося заболевания.

Очень важно определить психологический тип партнерства, семейную иерархию, уровень семейных и сексуальных притязаний и возможностей каждого из супругов. Данные особенности могут быть основой для дисгармоничных отношений по типу соперничества или агрессивности.

Кроме того, важное значение имеет степень информированности каждого их супругов о притязаниях и возможностях второго супруга, а также причины, по которым эта информированность недостаточна. Информированность в области общих вопросов интимных и межличностных отношений также нуждается в оценке, поскольку дисгармония в большом числе случаев строится на необоснованных и фантастических представлениях о нормах половой функции, а также мифологии в области взаимоотношений супругов.

Следует учитывать, что искренность при обсуждении сексуальных вопросов, а тем более, сексуальных проблем, с супругом или с врачом далеко не всегда бывает столь же полной, как при обсуждении других вопросов. Поэтому полноту сведений и их соответствие мнению второго супруга необходимо перепроверять в обязательном порядке – соблюдая при этом особую осторожность, чтобы не передавать непроверенную, искаженную или тщательно скрываемую информацию.

Мы предпочитаем вести супружескую пару силами одного врача, чтобы уменьшить риск потери информации при обсуждении между двумя врачами, работающими каждый со своей половиной пары. При этом практикуются регулярные консультативные обсуждения с коллегами, а также консилиумы по отдельным парам.

Постановка предварительного диагноза на первичном приёме является только отправной точкой для дальнейшего углублённого обследования обоих супругов, выявления степени поражённости каждого из них, дополнительных исследований, уточнения высказанных жалоб и др.

Практически на каждом приёме проводится уточнение информации, полученной от каждого из супругов. Необходимость этих уточнений может быть следствием информации, полученной от партнёра, данных объективного обследования или параклинических исследований, психологического консультирования, несовпадения запросов и возможностей и т. д.

Однако, до начала секс-терапии, как таковой, психологический вектор заявленной ситуации должен быть полностью прояснён во избежание неправильной расстановки акцентов в проводимой психотерапии и в домашних заданиях.

В этих целях мы используем заполняемый совместно с пациентом квадрат Декарта для выявления желательности или нежелательности изменений семейной расстановки.

Исследование межличностных отношений, а также собственных ожиданий необходимо для выявления скрытых мотивов как обращения к сексологу, так и сопротивления этому обращению, наступлению изменений как у самого пациента, так и у его партнёра/партнёрши. В ряде случаев картина внутреннего сопротивления одного из супругов или даже обоих не позволяет проводить супружескую секс-терапию в силу отсутствия склонности к сотрудничеству, наличия соперничества или даже агрессивности в паре.

Постановка диагноза во всех случаях должна быть интегральной, отражая общие соматические, сексологические, психологические, психопатологические и другие аспекты данного пациента и данной пары. Полнота и качество диагноза являются залогом эффективности последующего лечения. На протяжении процесса лечения диагноз может уточняться в зависимости от поступления новых данных.

Кроме того, отдельно выделяют симптом, декларируемый пациентом или его партнером, причем необходимо указать связь данной жалобы с действительным нарушением, лежащим в основе консультации у врача.

Практически всегда жалобы пациента является проявлением его субъективной оценки существующего расстройства. Объективная причина данного состояния не осознаётся пациентом, поэтому врачу нередко приходится прикладывать немалые усилия, проводя патогенетическую психотерапию, направленную на осознание пациентом связи между отдельными явлениями, которая не является очевидной.

3. Разработка комплекса и последовательности лечебных воздействий.

Данный пункт секс-терапии является наиболее сложным и зависит от профессионального опыта врача.

Комплексное терапевтическое воздействие строится в зависимости от наличия или отсутствия психической патологии у одного или обоих супругов, особенностей психологического профиля, типа супружеского взаимодействия, социальных особенностей данной пары и микросоциального окружения.

Наличие стандартных комплексов секс-терапии при ускоренном семяизвержении, при слабости эрекции, при коитальной аноргазмии и др., являются лишь отправной точкой для выработки индивидуального подхода в данном конкретном случае.

Последовательность секс-терапевтических мероприятий в отношении как пары, так и каждого из супругов не является окончательной и может меняться в процессе проведения лечения, в зависимости от получаемых промежуточных результатов, выявления сопротивления со стороны пациентов и др. В то же время, общее направление процесса остаётся единым, отражая общие особенности выявленной нозологии.

4. Применение лечебного комплекса под постоянным контролем врача.

Разработанный, а затем обсужденный с супругами комплекс является только ориентировочным, и постоянно находится в состоянии обновления и изменения в соответствии с динамикой происходящих изменений и вновь выявляющимися обстоятельствами.

Для постоянного динамического контроля врач использует следующие методы:

А. ведение супругами индивидуальных дневников, в которых они описывают и дают оценку самим занятиям, собственному поведению и поведению партнера, межличностным отношениям в процессе секс-терапии и вне ее. Эти дневники ведутся отдельно каждым участником пары и могут исследоваться врачом с той частотой, которую он сочтёт необходимой на данном этапе и с учётом состояния данного пациента. Дневники могут вестись в личных страницах в Интернете и быть доступными только пациенту и врачу постоянно. Такой постоянный контакт не всегда является необходимым, а порой становится попыткой пациента манипулировать врачом, постоянно предъявляя неосновные жалобы. В этом случае необходимо проводить дополнительную психотерапию для выявления оснований такого поведения и коррекции ситуации.

Б. очные консультации пары с частотой не менее 1 раза в неделю, для обсуждения течения терапевтического процесса, его оценка партнерами, появляющихся затруднений, их подлинного значения и путей их преодоления. Частота планируемых консультаций может обсуждаться с супругами в начале процесса – в зависимости от их рабочих графиков, дальности проживания и т. д. В то же время, при необходимости промежутки между визитами могут быть пересмотрены по необходимости.

В. индивидуальные очные консультации – по показаниям или при высказанном пожелании любого из супругов. Нужно стремиться к тому, чтобы эти консультации, в основном, запрашивал врач, а не пациенты, для которых такая возможность может быть попыткой манипулирования сексологом или партнёром. Такое поведение служит показанием для дополнительной работы с пациентом в целях выявления причин и работы с ними.