4.6. Заболевания толстого кишечника
Я не устаю повторять о необходимости регулярной колоноскопии после достижения определенного возраста. Все понимаю: и подготовка непростая – кишечник надо отчистить «добела», и приятного мало, да и страшно – вдруг что-нибудь найдут? Но это единственная возможность заглянуть внутрь, найти проблему, а иногда и разрешить. Полипы, дивертикулы, воспаление, опухоль – множество состояний можно диагносцировать по колоноскопии!
Хочу подчеркнуть: в 50 лет надо начинать проводить колоноскопию только тем мужчинам и женщинам, кого НИЧЕГО НЕ БЕСПОКОИТ, у кого НИЧЕГО НЕ БОЛИТ! (Еще недавно скрининг начинали раньше!) Если есть хоть какие-то симптомы, подозрение на заболевание толстого кишечника, доктор назначит исследование независимо от возраста.
Какие симптомы? О, их множество! Прежде всего надо обращать внимание на изменение ритма и вида своих физиологических привычек. Если появились необъяснимые запоры или они, наоборот, сменились жидким стулом, участились, это требует уточнения у врача. Как правило, за этим не стоит ничего серьезного.
Синдром «раздраженного кишечника»
Указанная симптоматика вместе с периодическими схваткообразными болями в животе является классическим проявлением так называемого синдрома раздраженного кишечника (мне, кстати, больше нравится старое название «спастический колит», а то по-русски этот прямой перевод с английского звучит странно).
Синдром характеризуется наличием симптоматики и полным отсутствием каких-либо патологических изменений со стороны кишки. Отсюда понятно, что синдром раздраженного кишечника своего рода диагноз исключения. Сначала надо все тщательно проверить, чтобы не пропустить серьезную патологию, обязательно провести колоноскопию, и только после этого (если ничего не нашли) можно рассматривать этот синдром. Еще раз следует повторить: если вам не проводили колоноскопию, то окончательный диагноз синдрома раздраженного кишечника ставить вам не имеют права!
Что это, собственно, за болезнь? О ней надо иметь представление, хотя бы потому что 30–50 % всех обращений к гастроэнтерологу составляют пациенты именно с этим синдромом! После простуды это вторая причина частоты выдачи больничных листов! Прикиньте ущерб для страны, а следовательно, и для всех нас! Разберем симптомы чуть подробнее.
1. Схваткообразные боли в животе. Но только не те, что приводят к потере веса или будят человека ночью! Тут сразу надо настраиваться на другой диагноз.
2. Жидкий стул. Малыми порциями, обычно днем. Практически никогда со слизью или с кровью, опять-таки не ночью.
3. Понос часто сменяется запорами. Не постоянно, на их фоне наблюдаются периоды нормального стула, а то и поноса. Характерно чувство неполного опорожнения даже при пустом кишечнике.
4. Отрыжка, газы, изжога – частые спутники.
5. Тесная взаимосвязь с депрессиями, сексуальной дисфункцией, синдромом тазовых болей, интерстициальным циститом (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).
Вот такая картина плюс нормальный результат колоноскопии и отсутствие анемии и других отклонений в анализах крови позволяет ставить диагноз «синдром раздраженного кишечника».
Или по-другому: этот диагноз нельзя рассматривать, если у вас:
➢ кровь в стуле;
➢ ночная или прогрессирующая боль в животе;
➢ потеря веса;
➢ анемия.
Теперь: откуда эта напасть на нашу голову? Как ни странно, точной причины мы так и не знаем! Гипотезы следующие.
1. Спазм. Ведь раньше заболевание так и называли – спастический колит. Не вдаваясь в подробности, скажу, что не все так просто… Хотя спазмолитики часто помогают.
2. Часто развивается после желудочно-кишечных инфекций. Но не у всех же!
3. Депрессия и стрессы. Наиболее статистически подкрепленная теория.
4. Непереносимость определенной пищи, например лактулозы, или пищевая аллергия. Опять же не у всех…
5. Гиперчувствительность кишечника. Нервные окончания у некоторых пациентов реагируют на обычные раздражители – газы; перистальтика неадекватная, чрезмерная, отсюда и все беды. Это не дает ответа на вопрос, в чем же первопричина, но хорошо объясняет, почему тут эффективны антидепрессанты.
Как бы то ни было, что же с этим делать, чем лечить? Основное слово уже сказано: антидепрессанты, например старый-добрый амитриптилин в небольших дозах. Иногда помогают другие успокаивающие лекарства. Также уже упомянутые новые лекарства для лечения запоров – амитиса и линзесс – с успехом применяются и для лечения симптоматики синдрома раздраженного кишечника. Однако начинать лечение надо не с лекарств: уже в самом определении синдрома раздраженного кишечника заложено отсутствие каких-либо органических изменений. Поэтому лекарства занимают далеко не первое место!
Как очень часто бывает, начинать надо с диеты. Ограничить молочные продукты – особенно много лактулозы в молоке и мороженом, хотя, конечно, есть она и в сыре, и йогуртах, но в значительно меньшем количестве. А также исключить продукты, способствующие повышенному газообразованию: капусту простую, цветную, брокколи, фасоль, горох, морковь. Эта пища не успевает перевариться в тонком кишечнике, и продолжается этот процесс уже в толстом – отсюда газы и спазмы. Обязательный прием адекватного количества клетчатки. Иногда и она может приводить к избыточному газообразованию, тогда необходимо немного снизить ее количество.
Не устаю повторять о ценности пищевого компонента – клетчатки! Та часть растительного продукта, которая не переваривается. Казалось бы, какая от нее тогда польза? На самом деле огромная.
Чтобы «успокоить» раздраженный кишечник, нужно пересмотреть свой рацион. Больше клетчатки, минимум «молочки» и продуктов, стимулирующих газы, – и никакие лекарства не нужны.
Кардиологи скажут, что потребление достаточного количества клетчатки снизит риск инфарктов и инсультов наполовину по сравнением с теми, кто ею пренебрегает. Эндокринологи подтверждают, что она значительно снижает риск развития диабета. Онкологи указывают на предохраняющее действие клетчатки при многих онкологических заболеваниях. Ну а гастроэнтерологов лучше и не спрашивать: они просто никогда не закончат рассказывать о пользе клетчатки. Содержится она в овощах и фруктах, зернах и продуктах из них, бобовых. Но это же не колбаса и не мясо, не картошка и не белый хлеб, и не тортики! Подавляющее большинство нашего населения хронически недополучает клетчатки. Непопулярны у нас продукты из цельных зерен; мы искренне удивляемся, услышав цифру необходимого количества овощей и фруктов, которое мы должны съедать в течение дня (по 500 граммов), и жуем чистый крахмал, что, собственно, и представляют собой продукты из белой муки.
На Западе для больных с синдромом раздраженного кишечника популярны и с успехом используются психотерапия и групповая терапия. Мы привыкли посмеиваться над американцами, которые днюют и ночуют у психотерапевтов, но в итоге придем к тому же: невозможно все время снимать стресс водкой и ссорами, в итоге все равно только хуже!
Боли внизу живота и появление запоров, чередующихся с периодами нормального стула, а то и поноса, могут наблюдаться и при заболевании, называемом…
Дивертикулёз
Представьте невоспитанного подростка, выдувающего пузырь жвачки изо рта. Этот пузырь – и есть аналог кишечного дивертикула. Слизистая толстой кишки при повышении давления в просвете последней «продавливается» через мышечный слой стенки в анатомически слабом месте – там, где кишку «прошивают» снабжающие ее сосуды. Как правило, это происходит уже в конце толстого кишечника – в сигмовидной кишке (на проекции живота она в левой нижней части).
Подобная ситуация очень часта и нарастает с возрастом: 60 % тех, кто дожил до 80 лет, имеют дивертикулез. Причины все те же: малое потребление клетчатки, отсюда запоры, отложения на стенках кишечника, сужение просвета кишки… Особенно это верно для американцев и европейцев, т. е. и для нас: фастфуд искалечил всех, только там уже давно бьют тревогу и принимают меры, а мы все ждем чего-то! Интересно, что у азиатов дивертикулез встречается на порядок реже, чем у нас, китайцы раньше о нем вообще не знали! Потом хлебнули благ цивилизации с гамбургерами и тоже приобрели такую болезнь. Еще интересно, что у них она встречается почти исключительно справа, а не слева, как у нас!
В провоцировании дивертикулеза раньше также обвиняли кукурузу, семечки, орехи – якобы они засоряют кишечник. Никаких доказательств этому не нашли, наоборот, ешьте на здоровье! А вот недостаток физической нагрузки может играть определенную негативную роль!
Заметки на полях
Работая в Африке, я неоднократно видел, как берем на стол больного с аппендицитом, а в результате там воспалительный инфильтрат вокруг дивертикула на восходящей кишке справа. Еще удивлялись… Впрочем, удивляться приходилось часто, особенно невероятной живучести местного населения и чувствительности их к лекарствам (вот что значит неизбалованный организм!).
Помню, вновь приехавший хирург удивлялся: «Слушай, кого ни прооперирую, все выживают, а ведь такие трудные случаи были!» Один раз он выходит из операционной в «предбанник», снимает маску, перчатки и говорит: «Ну если и этот выживет, то я уже и не знаю!»
Что-то подобное испытал и я. Как-то, будучи с группой геологов, совсем далеко от любых проявлений цивилизации, я наткнулся посреди саванны на раненого туземца. Какой-то злобный зверь распорол ему бедро, и оно сильно нагноилось. Он лежал в лихорадке, из раны шел неприятный запах. Я почистил ему рану как мог и густо присыпал пенициллином из флакона для внутримышечных введений. В мышцу тоже ввел пенициллин, ни на что, правда, не надеясь. Потом мы стали лагерем, и перед самым отходом тот самый туземец, которого я в мыслях давно похоронил, вдруг является и приносит в подарок какую-то убитую птицу! Я не поверил глазам, осмотрел рану – чистая розовая корочка! У европейца шансов не было бы!
У 80 % людей дивертикулез протекает бессимптомно, таким образом, болезнью не является. Случайная находка при колоноскопии, которая не влечет никаких лечебных действий, за исключением рекомендации налегать на пищу, богатую клетчаткой. У некоторых наблюдаются схваткообразные боли в животе и чередование периодов запора и поноса. И тут уже практически не разобрать: что это, дивертикулез или сопутствующий синдром раздраженного кишечника?
Но бывают и более драматичные ситуации. Дивертикул воспаляется или перфорируется, что опять-таки вызывает воспаление, а то и абсцесс! Боль, напряжение мышц живота, раздражение брюшины, иногда такое воспаление – дивертикулит – называют левосторонним аппендицитом (мы же не китайцы – у нас слева!), соответственно, анализы крови тоже покажут воспаление.
Колоноскопия при этой ситуации противопоказана: во время исследования кишку надувают, чтобы распрямить для лучшего обозрения, а это чревато дополнительными перфорациями. Диагноз ставится на основании компьютерной томографии с контрастом. Лечение – мощные антибиотики. В отличие от аппендицита, операция применяется редко и только в особенных ситуациях.
Заметки на полях
Будучи ординатором в Кардиоцентре, я столкнулся с подобными болями. Что это точно было, я не разобрался – я уже неоднократно говорил об ущербности образования наших узких специалистов, но понял, что ситуация острая и хирургическая. Перевел больного в городскую больницу, поехал с ним сам. Там довольно быстро поставили диагноз, определили лечение и при этом посматривали на меня несколько снисходительно: мол, это настоящая медицина, это тебе не статейки писать! И была это 71-я городская московская больница – та самая, где сегодня я главный врач! Вот не запомнил я тех хирургов…
У некоторых пациентов может развиться безболезненное кровотечение из прямой кишки. Это происходит, когда сосудик, проходящий в дивертикуле (помните, где он образуется?), «разъедается» и начинает кровоточить. Такое кровотечение обычно останавливается само, хотя бывает и такой степени, что прямо угрожает жизни! Иногда в таких случаях, особенно если они повторяются, приходится даже удалять сигмовидную кишку!
Вообще возьмите за правило смотреть на характер вашего стула, ведь в подавляющем большинстве случаев мы не чувствуем наличия кишечного кровотечения. Может быть, это и не очень приятно, но может помочь вовремя обнаружить очень серьезные проблемы. Потому что одним из серьезнейших медицинских симптомов является…
Ректальное кровотечение или кровь в стуле
Черный стул, или стул с примесью крови, – важный сигнал! Увидели такое – сразу обращайтесь к врачу (черный стул – признак кровотечения не из кишечника, а из желудка, кислоты и ферменты меняют цвет крови за время прохождения ее по желудочно-кишечному тракту. Правда, иногда некоторые продукты, например свекла, и препараты железа могут также окрашивать кал в черный цвет).
Кишечное кровотечение проявляется либо различным количеством крови (сгустков), смешанной со стулом, либо (в случаях геморроидального кровотечения) поверх него. Кровотечение может быть и не видно глазом, поэтому так важно при обращении к врачу не забыть сделать простейший анализ – исследование кала на скрытую кровь. Да – масса ложных результатов, но и дешево, и быстро, и сразу запускает нужный алгоритм действий врача, а провериться еще никому не мешало: наличие скрытой крови – симптом серьезный!
Причины кишечного кровотечения могут быть грубо разделены на следующие:
➢ анатомические – тот же дивертикулез;
➢ сосудистые – геморрой, ишемия;
➢ инфекционно-воспалительные – колиты;
➢ онкология – опухоли, полипы.
Колит может возникнуть не только вследствие инфекции или воспаления, иногда в его основе может лежать атеросклероз. Точно так же, как при стенокардии, инфаркте, инсульте! Всё зависит от того, в каком месте проявится несостоятельность сосуда, пораженного атеросклерозом. Этот так называемый ишемический колит может проявляться не только поносом с кровью, но и сильными болями в животе, часто после еды, тошнотой, рвотой.
Профилактика атеросклероза поможет избежать подобной напасти. Хотя (ирония судьбы!) ишемический колит часто встречается у профессиональных бегунов на длинные дистанции, при их чудовищных нагрузках весь кислород крови уходит к мышцам и сердцу, «обкрадывая» кишечник!
Возьмите за привычку смотреть на «сделанное» в туалете: своевременное обнаружение крови в стуле поможет в дальнейшем избежать многих проблем.
Наиболее часто встречается ситуация, когда видны капельки красной (неизмененной) крови на поверхности стула или на туалетной бумаге. Обычно это проявление геморроя и не представляет особой проблемы. Но иногда ситуация может быть гораздо серьезней! Речь идет об онкологии, главное – не пропустить.
Рак толстого кишечника
При том, что часто эта патология до поры ничем не проявляется, иногда мы просто пропускаем настораживающие симптомы! Они уже описаны выше – это изменение обычной частоты и формы физиологических оправлений, боли в животе, появлении крови в стуле, развитие анемии. Особенно, если подобное возникает после 45 лет!
Повторюсь: любая, даже совсем незначительная, степень анемии у мужчин – основание для тщательной проверки кишечника и желудка!
В этих случаях отмахнуться от подобных симптомов нельзя! Онкология кишечника – третий по частоте выявляемый рак у мужчин и второй у женщин! По данным ВОЗ, 1,2 млн новых случаев в год! Наследственность, возраст, факторы внешней среды – всё многократно исследуется, чтобы вывести основные факторы риска этого заболевания. Итак, что мы на сегодня о них знаем?
1. Наследственность. Есть генетически обусловленные формы рака толстого кишечника. Помимо этого, есть передающиеся по наследству (к счастью, довольно редко!) синдромы врожденного множественного полипоза, при котором полипы перерождаются к 45 годам в рак в 100 % случаев! Этим людям в молодости (обычно полипы проявляются к 16 годам) удаляют бо́льшую часть толстого кишечника профилактически (теперь это называют эффект Джоли) – сурово, но вариантов нет!
Даже просто семейная история случаев рака толстого кишечника или доброкачественных полипов толстого кишечника увеличивает риск развития рака, особенно если это выявилось у родственников первой линии до 60 лет. Врачи сделали из этого практический вывод: людям из подобных семей колоноскопию начинают делать в 40, а не в 50, или на 10 лет раньше того возраста, когда это было выявлено у отца или у матери!
2. Возраст. Приобретенный – ненаследственный – рак кишечника почти никогда не встречается ранее 40 лет, в противоположность наследственным формам, когда и в 25 рак не редкость. В 90 % случаев его диагностировали после 50 лет. Однако последние годы статистика тревожна: рак толстого кишечника стремительно молодеет!
3. Наличие доброкачественных полипов толстого кишечника. Один из самых распространенных вопросов: «Доктор, у меня обнаружили полип, теперь будет рак?». Ответ: в подавляющем числе случаев это пустые страхи! Действительно, некоторые полипы могут перерождаться в рак, для того мы и делаем колоноскопию, чтобы такие полипы вовремя выявить и удалить. Опасность представляют в первую очередь большие полипы – более 1 см, и полипы определенного гистологического строения – так называемые волосистые полипы. Их наличие превышает риск развития рака в три-четыре раза. Остальные разновидности полипов достаточно безобидны.
4. Наличие предрасполагающих воспалительных заболеваний кишечника. К ним относятся язвенный колит и болезнь Крона. Это воспалительные заболевания кишечника, причины возникновения которых до сих пор до конца неизвестны. Определяющую роль, видимо, играет наследственность, которая может проявляться при воздействии определенных провоцирующих факторов, например инфекции. Поражается обычно толстый кишечник, хотя болезнь может распространяться и за его пределы. Особенно при болезни Крона; про нее говорят: может вовлечь любой участок желудочно-кишечного тракта – от рта до ануса. Вызывает боли в животе, слизь, кровь в стуле, непереносимость многих продуктов. Иногда протекает с вовлечением в патологический процесс не только всего кишечника и остального желудочно-кишечного тракта, но и других органов – суставов, глаз…. Почему? Так и неясно…
Избавиться от этих болезней полностью нельзя, но с помощью современных лекарств достичь длительной ремиссии вполне реально.
Язвенный колит увеличивает степень риска развития рака толстого кишечника, и повышается этот риск примерно через 10–15 лет после постановки диагноза. Степень риска прямо зависит от распространения воспаления: при вовлечении только левых отделов кишечника риск значительно меньше. Болезнь Крона тоже связывают с увеличенным риском онкологии, однако здесь связь прослеживается значительно менее четко…
5. Диабет. Увы, диабетики – группа риска многих онкологических заболеваний. Невосприимчивость рецепторов тканей к действию инсулина – а это основа диабета II типа – приводит к воспалительным изменениям и повышению инсулина в крови. Инсулин же считается мощным фактором роста для клеток кишечника. Доктора думают, что корень где-то здесь!
6. Ожирение. Вот уж «мы с Тамарой ходим парой!». И там, и там большую роль в патогенезе играет все та же невосприимчивость к инсулину. Развивается метаболический синдром, а там – и диабет… Причем про ожирение это не просто слова: проанализировали огромный статистический материал (более 35 000 случаев) и установили взаимосвязь: увеличение индекса массы тела на 5 кг/м2 (вы ведь уже прочитали про этот показатель в первой части?) сопровождается увеличением риска рака на 24 %!
Имея отягощенную наследственность, особенно важно избегать факторов риска и проводить ранний скриннинг на наличие полипов или рака толстого кишечника.
Ну вот, от ожирения мы плавно переходим к нашему неправильному питанию. Низкое потребление клетчатки (опять!) и избыточное потребление красного мяса, особенно жареного, запечённого, колбас и сосисок ответственны за распространение и «омоложение» рака толстого кишечника. Это видно даже при взгляде на карту мира. Если наложить на нее частоту распространения болезни на душу населения, то окажется, что наиболее густо она покрывает США, страны Европы и Австралию, где и обитают любители мяса и мясной кулинарии, а в странах с традиционно высоким потреблением фруктов и овощей – Юго-Восточная Азия и Африка – она значительно ниже!
Интересно, что переселенцы из Африки в Америку, афроамериканцы (негры по-нашему), уже страдают раком кишечника значительно чаще, чем белые: они потребляют значительно больше дешевого фастфуда. Видимо, с потреблением низкопробной пищи связано и большее распространение рака кишечника среди малообеспеченных слоев американского общества.
7. Алкоголь. Ну да, а вы как хотели? Злоупотребление алкоголем приводит к нарушению всасывания фолиевой кислоты, и далее запускается целый каскад патологических изменений. Во многих исследованиях сравнивали риски тех, кто не пьет вообще, минимально потребляющих (один бокал вина или рюмка крепкого), потребляющих умеренно (два-три бокала/рюмки) и сильно пьющих (более четырех рюмок/бокалов. Ну да, это же американская классификация, отнеситесь с пониманием!). Минимальное потребление оказалось безопасным, тогда как умеренно и сильно пьющие составили основную зону риска.
Заметки на полях
Мы привыкли гордиться тем, что можем выпить столько, что подобная доза убьет любого европейца! Как-то в Париже я привез сотрудника нашего посольства с приступом острого панкреатита в американский госпиталь (есть и там такой, с послевоенных времен). Выпил он накануне сколько-то, ну а наутро «прихватило».
Принимал его, судя по виду и акценту, доктор-англичанин. Спросил, пил ли сотрудник; я сказал, что где-то граммов 200 водки, но для русских это все равно что и не пил вовсе! И вдруг доктор завелся: «Вы, русские, только и можете, что хвастаться тем, сколько водки можете выпить! На самом деле у нас в Ирландии (вот он оказался кто!) пьют больше и круче, и виски наш мы без закуски потребляем! Из бара мало кто сам выходит!». Так и ворчал все время, пока заполнял историю болезни!
8. Курение, конечно курение! Причем у курильщика чаще встречается не только рак кишечника, но и полипы. В общем, пора бросать!
Но есть и хорошие новости! Существуют факторы, доказанно предохраняющие от развития рака кишечника. Это:
1. Физическая нагрузка.
2. Диета. Клетчатка, клетчатка и ещё раз клетчатка. Не устаю повторять. Ешьте как можно больше рыбы! Доказано, что «рыбоеды» страдают раком кишечника значительно реже! Некоторые полагают, что превентивным действием обладает и чеснок. Четких доказательств этому пока нет, но, если нравится, – ешьте!
3. Многообещающей была фолиевая кислота. Теоретически и в опытах на лабораторных животных она могла бы предотвращать рак. Стали давать синтетическую фолиевую кислоту и обнаружили, что частота рака в этой группе пациентов не убывает, а возрастает! Видимо, есть пока неустановленная разница между натуральными и синтетическими витаминами (подробно об этом было в книге «О самом главном с доктором Мясниковым»).
Не смогли доказать и положительное действие синтетических антиоксидантов, не помогают они предотвратить рак кишечника.
4. А вот кальций с витамином D доказали свою полезность в предотвращении рака кишечника и сегодня входят в рекомендации гастроэнтерологов! Так что налегайте на обезжиренные молочные продукты!
5. Как и аспирин! Когда кардиологи колеблются, давать для профилактики сердечных болезней аспирин или не давать и подсчитывают «за» и «против», наличие факторов риска для рака толстого кишечника обычно склоняет чашу весов в сторону «давать»!
6. Есть обнадеживающие результаты, что в предохранении от этого рака могут играть роль статины – группа лекарств для понижения повышенного холестерина, и так называемые бифосфонаты – сегодня эти препараты лежат в основе лечения и профилактики остеопороза.
