4.5. Тироидит
На многие вопросы пациентов, такие как: почему у меня выпадают волосы? почему я мерзну? почему мне все время хочется спать? почему любая вещь меня раздражает? почему у меня отекают ноги, а мочегонные не помогают? почему у меня аритмия? почему у меня нарушена менструация? почему я набираю вес? почему я худею? – я отвечаю одинаково: «Причина в щитовидной железе».
Все перечисленные проблемы являются классическими симптомами заболеваний щитовидной железы. Такой широкий спектр состояний у многих просто не диагностирован правильно. У нас нет регулярного скрининга на заболевания щитовидной железы, в то время как в других странах некоторые эндокринологи его рекомендуют с 35 лет.
Куда идет человек, которому надо проверить щитовидку? Он отправляется на УЗИ. Обследование произведено, и врач говорит, мол, у вас все нормально, ну, может, железа чуть увеличена. Пациент уходит довольный.
На самом деле, чтобы узнать, как функционирует ваша щитовидная железа, нужно взять кровь на гормоны. Не обязательно сдавать на весь дорогостоящий спектр, можно ограничиться одним гормоном ТТГ (тироидо-стимулирующий, или тиреотропный, гормон) – гормоном гипофиза, стимулирующим работу щитовидной железы. Ультразвук тоже нужен; он определит структуру щитовидной железы, ее объем и наличие узлов, но только после того, как у вас взяли кровь на гормоны.
ТТГ вырабатывается нашим гипофизом по принципу обратной связи. Если уровень гормонов щитовидной железы повышен, то из гипофиза поступает команда на снижение выработки, которая осуществляется посредством снижения уровня ТТГ. Поэтому, если у вас низкий ТТГ, значит, можно предположить повышенную функцию щитовидной железы.
И наоборот, если гормонов мало, мозг начинает подстегивать – давай-давай! ТТГ растет, под его воздействием разрастается ткань щитовидной железы, она активнее функционирует, гормонов вырабатывается больше, и все нормализуется.
Итак, если ТТГ повышен, то функция щитовидной железы понижена. Это очень простой способ узнать состояние щитовидки, он и положен в основу скрининга. Но почему-то многие врачи на этом «спотыкаются». Я бы даже назвал щитовидную железу «забытой железой».
Если у вас вдруг слегли пожилые родственники, стали забывчивыми, отечными, апатичными, прежде чем вызывать психиатра и отправлять их куда-нибудь в специальные заведения, попросите доктора проверить у них функцию щитовидной железы.
Причины снижения функции щитовидной железы могут быть разными. Но самая частая – аутоиммунный тиреоидит – состояние, при котором начинают вырабатываться антитела, не распознающие сигналы «свой-чужой» и начинающие атаковать собственную щитовидную железу. В результате выработка железой гормонов падает. В ответ мозг начинает командовать железе, чтобы она работала лучше. Но он не может заставить работать уже пораженную ткань, функция которой нарушена. Под воздействием «плетки» гормона щитовидная железа начинает разрастаться, чтобы нарастить нормальную ткань. Появляется так называемый зоб. Железа может расти равномерно или разрастаться узлами.
Лечение пониженной функции щитовидной железы только одно – заместительная терапия синтетическими гормонами щитовидной железы. Обычно их прием начинают с дозы 50 мг и постепенно увеличивают под контролем уровня ТТГ. Торопиться здесь не надо, интервал между анализами должен быть около шести недель.
Заметки на полях
Жена одного государственного деятеля и компартии поступила ко мне в Кремлевскую больницу. Пожилая дама не могла ходить, была вялая. Все с ней носились, но ничего не могли сделать.
Когда меня пригласили на обход, я посмотрел и тоже согласился, что в 90 лет вряд ли стоит ожидать от старушки энергичности. Однако ее дочь сказала, что мама слегла внезапно, до этого момента она была полностью самостоятельной. Тут я задумался: если человек ходил, был бодрым, сам себя обслуживал, и неожиданно слег – это не просто проявление старости. Это может быть из-за инфекции, мочевой или легочной, причем у пожилых она может протекать без температуры и других симптомов. Но по анализам таковых не наблюдалось. В этом случае остается один вариант – щитовидная железа. После того как бабушке начали вводить гормон щитовидной железы, она пошла.
Но куда так далеко ходить! Я лечу всех! И вот у меня заболевает мама, которой тогда было уже за 70 лет. Попадает с другими причинами в больницу. Лечится от упорной гипертонии с определенными кардиологическими особенностями. Но при этом мама вдруг стала плохо спать.
Поступила в мою клинику. Лечил ее мой друг – мы же сами не лечим родственников. Приходит он ко мне и спрашивает, давно ли я смотрел у мамы кровь на гормоны. Оказалось, что давно. Сделали анализы и выяснили, что гормонов в крови практически нет.
Мне стыдно по сей день за этот случай. Практически сразу после начала приема препаратов для щитовидки мама поправилась, у нее почти исчезла гипертония, нормализовался сон, исчезли отеки. А я уже сколько лет после этого думаю о том, что каким надо быть идиотом, чтобы всех лечить и не заметить то же самое у собственной мамы. Вот пример того, что врачи не должны сами лечить своих родственников!
Если стимулирующий гормон гипофиза ТТГ повышен, а гормоны щитовидной железы еще нормальны, то это – субклинический гипотиреоз. Что делать, если лаборатория еще не уловила снижения гормонов, а какие-то процессы в щитовидке начались? Считается, что верхняя граница ТТГ – это 4 единицы. Если этот показатель повышен до 10, то назначается гормональная заместительная терапия, даже если гормоны собственно щитовидки еще нормальные. Гормон щитовидной железы, принимаемый внутрь, насыщает кровь. Мозг успокаивается, что все в порядке, и ТТГ снижается до нормального показателя.
Что делать, если ТТГ выше 4, но меньше 10, а гормоны щитовидной железы при этом нормальные? Вот тут все зависит от адекватности и профессионализма вашего врача.
Прежде всего, существует такое понятие, как антитела. Суть аутоиммунного процесса – антитела вырабатываются к тканям щитовидной железы и начинают с ней бороться. Обычно наличие этих антител никакой особенно полезной информации врачу не дает, только свидетельствует об аутоиммунном характере болезни.
Но когда гормон ТТГ уже повышен и нужно принимать решение о гормональной заместительной терапии, то высокий титул этих антител может дать врачу основание для назначения гормонов внутрь. Бывает и так, что у человека есть клинические симптомы: выпадение волос, сухая ломкая кожа, склонность к отекам, набор веса, сонливость, апатичность. При этом гормоны пока нормальные и ТТГ повышено умеренно, но лечение уже можно начинать.
Лечение недостатка функции щитовидной железы только одно – гормоны щитовидной железы, как правило, это L-тироксин. Структурно это не стероидные гормоны, которые могут вызывать увеличение веса, повышение сахара, кровотечение желудка – всего того, чего мы боимся, когда лечимся стероидными гормонами. Этот гормон совсем другой, и слово вас пусть не обманывает.
Болезненная для многих тема – узлы щитовидной железы. Узлы встречаются очень часто. Скажу больше: у каждого второго можно обнаружить, по меньшей мере, один узел в щитовидке, только, как правило, люди об этом не знают. А когда их случайно обнаруживают на обследовании, в панике бегут к онкологу с сакраментальным вопросом: «Доктор, я умру?!». Узлы действительно могут иметь злокачественный характер в 5 % случаев, и наша задача – эти случаи вовремя выявить. Видимо, природа над нами сжалилась, и подавляющее количество разновидностей рака щитовидки протекают достаточно благоприятно и с хорошим прогнозом.
Итак, после того, как узел обнаружили, необходимо тут же посмотреть уровень ТТГ. Самый распространенный сценарий – результат оказался нормальным. Но радоваться еще рановато. Если ТТГ понижен (помните, что это говорит о повышенной функции щитовидной железы?), то, значит, узел функционирует, вырабатывает гормоны, а как раз такой узел никогда не перерождается в рак. Остается только подтвердить функционирующий характер узла на сцинтиграфии с радиоактивным йодом (врачи называют такой узел «горячим»), и на этом диагностическая часть заканчивается.
У нас распространено хирургическое лечение гипертиреоза, а за рубежом к проблеме подходят более взвешенно. Выбор лечения всегда должен проводиться совместно с пациентом. Это может быть лекарственная терапия, или лечение радиоактивным йодом, или все-таки хирургия.
А вот если уровень ТТГ нормальный (или даже повышен), то необходим следующий важный этап – «микробиопсия» – аспирация содержимого узла очень тоненькой иголкой. Это делается прямо в кабинете врача, часто под контролем ультразвука. Все узлы размером больше 1 см при нормальном или повышенном ТТГ положено пунктировать, так можно выявить те самые 5 %. А вот сцинтиграфию в этих случаях делать не надо.
Подтвердили, что узел доброкачественный, что же делать дальше? Просто регулярно ходить к врачу и наблюдать его. Хирургические вмешательства здесь неуместны. Ограничиваемся повторным УЗИ: сначала каждые шесть месяцев; потом, при отсутствии роста узла, один раз в год; дальше и того реже. Повторять биопсию надо, только если узел быстро растет.
Заметки на полях
В американских клиниках с помещениями там очень туго, кабинеты обычно без окон. Окна только в палатах, поэтому в коридоре постоянно горит свет, и где-то в торце такие же часы, как в подводной лодке, – на двадцать четыре деления, чтобы было понятно, какое время суток. Белого света не видишь. В широком смысле этого слова, потому что врачи в Америке годами вообще не ходят в отпуск, даже двух дней в году не могут себе позволить – чтобы не потерять клиентов и не упустить заработок.
И я так жил. Но однажды ранним утром несусь с пробиркой в руке, и вдруг до меня доходит, что я тридцать шесть часов на ногах, а все еще куда-то бегу… Остановился на полном скаку и подумал: «Господи, зачем мне все это?» Тут же и решил, что пора возвращаться.
Коллеги отговаривали. Мол, ты сошел с ума, понимаешь ли, куда едешь, что теряешь… А что я теряю? В госпитале с темна до темна, два часа на дорогу туда и обратно, вот и вся жизнь. Считайте, говорю коллегам, что вы уже умерли, и не важно, когда ваша смерть произойдет физически, потому что ничего вы больше не увидите и ничего больше в вашей жизни уже не случится. А я еще подергаюсь! И теперь у меня другие планы: сделать так, чтобы наша медицина была не хуже американской.
До последнего времени в стандарт лечения входила подавляющая терапия гормонами щитовидной железы. Действительно, ТТГ обладает мощным стимулирующим действием на ткань железы, и, давая пациенту гормоны, мы снижаем выработку ТТГ, снимая стимулы к росту узла.
Но, как оказалось, не так уж и много узлов отвечают на такую терапию, а побочные действия гормонов часто ухудшают жизнь, особенно пациентам с заболеваниями сердца (сердцебиение, аритмия, повышение давления). Поэтому Американская ассоциация по проблемам щитовидной железы больше не рекомендует подобный подход.
Повышенная функция щитовидной железы тоже является заболеванием, это – гипертиреоз. Оно проявляется повышенной раздражительностью, сердцебиением, потливостью, непереносимостью холода или жары, снижением веса. При этом гормоны щитовидки повышены, ТТГ резко снижен. У нас очень распространено хирургическое лечение этого заболевания, а за рубежом к проблеме подходят более взвешенно. Выбор лечения всегда должен проводиться совместно с пациентом. Это может быть лекарственная терапия, или лечение радиоактивным йодом, или все-таки хирургия. Препараты позволяют довольно быстро достичь нормального уровня гормонов, но принимать их надо постоянно. Некоторые из них можно применять даже при беременности.
Лечение радиоактивным йодом почему=то в нашей стране почти совсем недоступно. А ведь был же он в достатке в советское время, я, тогда аспирант, отлично это помню. Выпивает пациент 50 г – и щитовидная железа прекращает свое функционирование навсегда. Конечно, потом приходиться замещать отсутствие гормонов щитовидной железы таблетками, но то же самое приходится делать и в случае хирургического вмешательства. Правда, такой вариант неприемлем тем, кто вскоре планирует беременность.
Основной проблемой хирургии является риск случайного удаления паращитовидных желез, которые тесно спаяны со щитовидкой. Тогда в организме резко падает уровень кальция, и начинаются реальные проблемы.
В любом случае, независимо от выбранного метода лечения до наступления нормализации уровня гормонов, пока есть клинические проявления гипертиреоза, необходимо принимать так называемые бета-блокаторы – препараты типа атенолола, обзидана (пропранолола).
