В связи с многообразием причин возникновения диабета, сложностью механизма его развития, наличием широкого круга возможных грозных осложнений лечение данной патологии может представить значительные трудности.
Одним из наиболее тяжелых осложнений является кома.
Слово «кома» происходит от греч. koma—«глубокий сон». Возникает она в результате патологического торможения центральной нервной системы и характеризуется потерей сознания, отсутствием рефлексов на раздражение и расстройством нервной и гуморальной (гормональной) регуляции жизненно важных функций организма человека.
Кома относится к очень тяжелым осложнениям разных болезней. В одних наблюдениях при необратимых патологических процессах (например, при тяжелой черепно-мозговой травме) она является финальным этапом заболевания, в других случаях – переходным этапом от тяжелого к легкому течению, но только в том случае, если больному было проведено надлежащее лечение с хорошим результатом этого лечения. Кома требует неотложной помощи и интенсивной терапии в соответствующей палате либо в реанимации.
В традиционной медицине в понятие «кома» входит глубокая степень торможения центральной нервной системы, которую необходимо отличать от другой патологии, такой как ступор, сопор, оглушение, делирий, апаллический синдром, акинетический мутизм, летаргия, сахарный диабет, уремия, отравление снотворными, терминальные состояния, анафилактический шок, алкогольная кома, гемолитическая, гипогликемическая, гипокортикоидная, гипотиреоидная, голодная, печеночная, респираторная, хлоргидропеническая и ацетонемическая кома у детей.
В литературе известно более 30 заболеваний, которые могут привести к осложнению комы. Чаще всего кома не является причиной заболевания. Первичной патологией кома может наблюдаться при заболеваниях центральной нервной системы: апоплектическая кома (при инсультах), апоплектиформная кома, эпилептическая кома, травматическая кома (при черепно-мозговой травме) и кома при воспалении мозга и его оболочек, а также опухолях головного мозга.
В основном комы подразделяются на 5 групп:
1) комы, связанные с поражением или заболеваниями центральной нервной системы, так называемые неврологические комы – апоплектическая кома (при инсультах), апоплектиформная кома, травматическая кома (при черепно-мозговой травме), эпилептическая кома, кома при воспалении мозга и его оболочек, опухолях головного мозга;
2) кома при патологиях эндокринных органов, связанных с нарушением обмена веществ, в связи с малым выделением гормонов (диабетическая кома, гипокортикоидная кома, гипотиреоидная кома, гипопитуитарная кома и др.), а также при избыточной продукции гормонов или передозировке их препаратов (гипогликемическая кома, тиреотоксическая кома и др.);
3) кома, связанная с потерей воды, резкой деформацией кислотно-щелочного равновесия и потерей энергетических продуктов обмена веществ. К ним относятся хлоргидропеническая кома, наблюдаемая при упорной рвоте, связанной со стенозом привратника, и алиментарно-дистрофическая, или голодная, кома;
4) кома, связанная с нарушением газообмена. Это гипоксическая кома, связанная с недостатком кислорода, поступающего из окружающей среды (гипобарическая гипоксемия, удушение), или нарушением доставки кислорода, связанным с анемией или нарушением кровообращения. Респираторная кома на фоне дыхательной недостаточности развивается вследствие гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, в связи в нарушением газообмена в легких;
5) токсическая кома, развивающаяся при токсикоинфекциях, недостаточности функции печени и почек (печеночная кома, почечная кома), или комы, связанные с отравлением ядами (химическими, грибными и др.), алкогольная кома при отравлении алкоголем, барбитуровая кома и др.
Важнейшими клиническими формами комы являются сахарный диабет, несахарный диабет и почечный диабет.
Кроме того, из заболеваний желез внутренней секреции могут наблюдаться комы при следующих патологиях:
1) при адреналиновом диабете (феохромоцитоме), азотурическом диабете (при заболеваниях почек);
2) при бронзовом диабете (при первичном или вторичном гемохроматозе);
3) при гипофизарном диабете (при аденоме гипофиза);
4) при несахарном диабете (при наличии патологического процесса в гипоталамусе и гипофизе – опухоли, воспалительного процесса и др.);
5) при почечном диабете (при нарушении реабсорбции глюкозы в почках);
6) при сахарном диабете (при инсулиновой недостаточности в связи с поражением β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы);
7) при стероидном диабете (при повышении глюкокортикоидов – болезни Иценко – Кушинга, опухолях коры надпочечников);
8) при тиреогенном диабете – диффузном токсическом зобе вследствие избытка тиреоидных гормонов;
9) при фосфатном диабете в результате заболевания почек и нарушении реабсорбции фосфора в канальцах почек.
Кетоацидотическая кома наблюдается при сахарном диабете III степени тяжести его течения, когда сахар в крови натощак достигает 230 – 300 мг%.
Неадекватное лечение больных тяжелой формой сахарного диабета, физическая и психическая перегрузка, инфекционные болезни, гнойные воспалительные процессы быстро осложняют течение сахарного диабета, что может вести к декомпенсации обмена и прекоматозному состоянию. Развиваются сильная жажда, похудание, нарастают слабость, полиурия – выделение большого количества мочи, сухость кожи и слизистых оболочек, дряблость мышц, отмечается запах ацетона изо рта. Замедляется речь. Нарушается трудоспособность. Уровень сахара в крови натощак увеличивается до 300 мг%.
В таком случае говорят, что у больного развивается диабетическая форма кетоацидоза. Если не принять надлежащих мер лечебного характера, то может развиться диабетическая кома. При лабильном течении сахарного диабета развивается и гипогликемическая кома.
Как известно, под инсулинрезистентностью понимают потребность в инсулине, превышающую 120 ЕД в сутки, чтобы достичь должной компенсации. Инсулинорезистентность в основном наблюдается у больных в состоянии диабетического кетоацидоза и комы.
При сахарном диабете происходят резкие изменения углеводного и жирового обмена, сопровождающиеся появлением в крови и моче кетопродуктов – ацетоуксусной кислоты, ацетона, пировиноградной кислоты (особенно при недостатке витамина В1).
При печеночной недостаточности (печеночной коме) развиваются мозговые симптомы. Связано это с нарушением образования и утилизации альфа-кетоглутаровой и щавелево-уксусной кислот. Нарушается цикл окислительного обмена в тканях мозга. При этом наблюдается фенилкетонурия, ведущая к тяжелой умственной отсталости у детей – олигофрении.
У людей с дефектом гена, кодирующего синтез ферментов α-кетокислот, происходит накопление α-кетоизовалериановой кислоты, α-кетоф-метилвалериановой кислоты, α-кетоизокапроновой кислоты, которые выделяются с мочой, придавая при этом ей запах кленового сиропа (кетоацидурия).
α-кетокислоты образуются в организме как промежуточные вещества биосинтеза и распада α-аминокислот путем ферментативного переаминирования и окислительного дезаминирования.
α-кетокислота, равно как и аминокислоты, стимулирует рост организма. При этом белок синтезируют аминокислоты.
Кетоновые тела (или ацетоновые тела)—группа органических соединений, представляющих собой промежуточные вещества обмена белков, жиров и углеводов. Если кетоновые тела появляются в крови и моче, то это говорит о нарушении углеводного и жирового обмена.
К кетоновым телам принадлежат такие вещества, как β-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон.
Синтез кетоновых тел (кетогенез) происходит в печени в результате:
1) конденсации под действием тиолазы;
2) синтеза ацетоуксусной кислоты из ацетоацетила;
3) образования ацетоуксусной кислоты в качестве промежуточного продукта при окислении кетогенных аминокислот: фенилаланина, тирозина, лейцина, изолейцина и др.
Из печени кетоновые тела проникают в кровь, которой разносятся по органам и тканям всего организма. Они участвуют в синтезе холестерина, высших жирных кислот, заменимых аминокислот и т. д.
Если в крови кетоновых тел находится больше, чем в норме, то они выводятся с мочой (ацетонурия) и с выдыхаемым воздухом (запах ацетона изо рта). При выраженной гиперкетонемии развивается кетоацидотическая (диабетическая) кома.
Кетонемия и кетонурия могут быть при сахарном диабете, недостаточном питании, поступлении в организм щелочных веществ, в послеоперационном периоде, гиперинсулинизме, тиреотоксикозе, глюкозурии, акромегалии, повышенном выделении глюкокортикоидов, инфекционных заболеваниях и отравлениях различными веществами. Кетонемия ведет к ацидозу и ацетоновому отравлению, при которых происходит сильное угнетение работы центральной нервной системы.
Что касается механизма развития (патогенеза) комы, то следует заметить, что коматозные состояния, будучи разными по этиологии, разнятся и в патогенезе. Их объединяет связь патогенеза с нарушением функции коры головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга; оно и приводит к расстройствам сознания. Особо следует заметить, что в основе патогенеза лежат поражение ретикулярной формации ствола мозга и выпадение ее влияния на кору больших полушарий, с расстройством рефлекторной деятельности ствола и угнетением жизненно важных вегетативных центров.
Патогенетические факторы подразделяются на 4 группы.
1. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. Основой этого явления могут быть гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения с вторичной клеточной гипоксией; блокада дыхательных ферментов цитотоксическими ядами; ацидоз (респираторной, диабетической, уремической комы); недостаток энергетических веществ или блокада их распада и выхода (при алиментарно-дистрофической коме, гипогликемической коме). Во всех видах комы гипоксия мозга обусловлена изменением микроциркуляции.
2. Нарушение баланса электролитов с изменением клеточных потенциалов и нарушением осмоса в клеточном и межклеточном пространствах. Нарушается обмен калия, кальция, натрия, магния и др. Нарушается кислотно-щелочное равновесие, играющее значительную роль в формировании диабетической, печеночной, уремической, хлоргидропенической и других ком.
3. Нарушаются формирование и выделение медиаторов в синапсах нервной системы. Это связано с заболеваниями эндокринных органов, а также обмена аминокислот.
4. Изменяются физические свойства и структуры головного мозга. Развивается отек мозга и мозговых оболочек. Повышается внутричерепное давление, нарушаются гемоциркуляция и ликвоциркуляция, угнетается физиологическая активность клеток мозга. Черепно-мозговые травмы способствуют развитию комы. При глубокой коме нарушаются вегетативные функции, что ухудшает процессы метаболизма и отяжеляет течение комы.
Симптоматика формирования комы может быть быстрой, очень быстрой, мгновенной или постепенной – от 1 – 3 ч до суток.
Быстрое развитие симптоматики наблюдается при любой причине комы, но чаще всего при черепно-мозговой травме, эпилепсии, инсультах, гипогликемии и др. Пострадавший теряет сознание, дыхание становится шумным (храпящим), типа Чейна – Стокса, артериальное давление со склонностью к снижению, пульс учащается, нарушается его ритм, появляются расстройства функций тазовых органов. Иногда наблюдаются прикус либо надкус языка и кровотечение. Кожа и слизистые оболочки становятся влажными.
При медленном развитии комы появляется период предкоматозного состояния с постепенным угасанием сознания и рефлексов. Отмечаются вялость больного, сонливость, переходящая в спячку, наступает сопор. Пробуждение больного происходит лишь под воздействием сильных звуковых и болевых раздражителей. На вопросы он либо не отвечает вовсе, либо отвечает нечетко и не по теме. В период сопорозного состояния больной может принять жидкую пищу и воду, с помощью персонала может повернуться в постели. Сопорозное состояние может перейти в кому. При этом утрачиваются рефлексы на все виды раздражений, снижается, а затем и полностью пропадает реакция зрачков на свет, исчезают глоточный рефлекс и рефлексы вегетативной функции, изменяется электроэнцефалограмма.
По классификации А. К. Боголепова, различают четыре степени тяжести комы: легкая, выраженная, глубокая и терминальная.
Первая степень комы (легкая) имеет следующие основные проявления: потеря сознания с сохранением реакций на сильное раздражение, психомоторные автоматизмы, бессознательные жестикуляции. Зрачковые и глоточные рефлексы, сухожильные рефлексы при этом остаются неизменными или возрастают. Наблюдается расходящееся косоглазие. На электроэнцефалографии умеренные диффузные нарушения α-активности, амплитуда мозговой активности снижена.
Вторая степень комы более тяжелая. Поражения коры мозга и подкорковых образований глубокие. Стволовые и спинальные автоматизмы с наклонностью к расторможению. Спонтанные непроизвольные движения менее сложные. Зрачки сужены, реакция на свет менее заметная. Глоточный рефлекс сохранен. Отмечается мышечная слабость. Дыхание частое, патологическое, стерторозное. На электроэнцефалограмме α-ритм отсутствует, активность медленная.
Третья степень комы – выпадение функций среднего мозга и моста мозга. Зрачки узкие, на свет не реагируют, резко снижен тонус мышц. Падает артериальное давление, отмечается гипотермия, учащается пульс, становится малого наполнения. Наблюдается выраженный цианоз. На электроэнцефалограмме диффузная медленная активность низкой амплитуды с периодами биоэлектрического «молчания».
Четвертая степень комы характеризуется выраженным изменением функций продолговатого мозга, где заложены сердечно-сосудистый и дыхательный центры. Спонтанное дыхание прекращается, артериальное давление прогрессивно снижается. Констатируется полная арефлексия. На электроэнцефалограмме полное отсутствие биологических потенциалов. Жизнь больного поддерживается специальными медицинскими средствами и приемами.
С практической точки зрения для ранней диагностики комы целесообразно выделение периодов предкомы. С этой целью выделяют четыре стадии развития комы, две из которых – предкома и две последние – кома.
Первая стадия характеризуется беспокойством, выраженной сонливостью в первой половине дня и возбуждением в ночные часы, изменением координации движений.
Вторая стадия – резкое торможение на сильные раздражители (голосовые и болевые), временное повышение сухожильных рефлексов.
Третья стадия – глубокий патологический сон, отсутствие контакта больного с персоналом. Сохранены следы болевой чувствительности, признаки падения мышечного тонуса, спастические сокращения отдельных групп мышц; мочеиспускание непроизвольно.
Четвертая стадия – глубокая кома с полной арефлексией и расстройством вегетативных функций.
Выход из коматозного состояния наблюдается в обратном порядке. Под воздействием лечебных и реанимационных мероприятий постепенно восстанавливаются функции центральной нервной системы в порядке, обратном угнетению. В первую очередь восстанавливаются корнеальные рефлексы, затем зрачковые рефлексы. Постепенно восстанавливаются вегетативные функции. Появляются признаки сознания, иногда они проходят через бред и галлюцинации, начинается двигательное беспокойство, вначале хаотичное, возможно с судорожными припадками.
Диагноз типичной комы не представляет затруднений. Неожиданности и трудности представляют предкоматозные состояния, которые могут осложняться комой (при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, при остром и хроническом течении гепатита, уремии, токсикозе третьего триместра беременности, дыхательной недостаточности, интоксикациях и др.).
Дифференциальный диагноз между комами разной причины может быть очень трудным, потому что в признаках этих заболеваний много общего, а еще и потому, что анамнез собрать не представляется возможным, и помочь могут только родственники и знакомые больного.
При осмотре обращают внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки, характер дыхания, позу (у больных менингитом – опистотонус, при отеке мозга, уремии – положение на боку с согнутыми ногами). Похудание, кахексия указывают на хронические заболевания внутренних органов, поражение гипофиза или тиреотоксикоз. Ожирение указывает на сахарный диабет, алкоголизм или апоплектическую кому. Отеки тела (лица, нижних конечностей) указывают на эклампсию, болезни почек и сердца. Интенсивная желтуха позволяет предположить печеночную кому; при бледно-желтой окраске кожи – анемическую или гемолитическую кому; розовая кожа чаще свидетельствует об интоксикациях (например, угарным газом); сухость кожи и слизистых оболочек является показателем диабетической и уремической коме; избыточная потливость отмечается при гипогликемической коме, гиперкапнии и тиреотоксикозе. Куссмаулевское дыхание (затрудненное, глубокое, шумное, с периодическими остановками) наблюдается при сахарном диабете, уремической и почечной коме. Запах изо рта ацетона или прелых яблок – при диабетической коме, алкоголя – при алкогольной коме, мочи – при уремической коме, «сырого мяса»—при почечной коме.
Гипертермия тела наблюдается при инфекционно-токсической, тиреотоксической, апоплексической коме и исключает гипотиреоидную кому, протекающую при пониженной температуре.
Увеличение артериального давления может быть при апоплектической, экламптической, уремической коме, при интоксикациях никотином, фосфорорганическими соединениями и др. Падение артериального давления с коллапсом свидетельствует о гипокортикоидной, гипотиреоидной коме и, кроме того, о диабетической, хлоргидропенической, барбитуровой токсической комах.
Полиурия свойственна диабетической коме, для уточнения требуется забор мочи на сахар и ацетон. Олигурия и анурия являются показателями патологических отклонений в работе почек (экламптическая кома, уремическая кома).
Для уточнения диагноза комы необходимо провести лабораторно-биохимическое исследование крови, мочи, цереброспинальной жидкости.
Лечение комы в каждом конкретном случае индивидуально, в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания. При коме всегда показано стационарное лечение. В случаях токсического генеза проводится дезинтоксикационная терапия: осмотический диурез, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, гемосорбционная детоксикация, перитонеальный диализ или гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Для снижения давления набухания клеток мозга из-за высокого давления ликвора показана дегидратационная терапия, иногда прибегают к спинномозговой пункции. Почти всем больным назначается кислородная терапия, а при печеночной коме – оксигенобаротерапия, коррекция нарушенного баланса электролитов и кислотно-щелочного баланса, симптоматическая терапия.
Основным принципом лечения кетоацидотической комы является нормализация нарушенного обмена веществ. Для этого вначале проводятся мероприятия, направленные на нормализацию уровня сахара в крови и устранение гликозурии. Далее восстанавливаются функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, печени и других органов.
Диета должна быть насыщенной белками, с нормальным содержанием жиров и ограничением продуктов, содержащих углеводы. При этом сахар исключается полностью. Рекомендуется сорбит, ксилит (не более 30 г в сутки). Количество белков уменьшать не рекомендуется.
Для успешного лечения сахарного диабета показано назначение витаминов A, B1, С, D и др.
По выведении больного из кетоацидотической комы ему подбирают инсулин или его препараты на повседневную жизнь.
Лечение больных при кетоацидозе и в предкоматозном состоянии проводится инсулином, который вводится дробно 3 – 4 раза в сутки. При этом необходим контроль сахара в крови и ацетонурии. Содержание сахара в крови должно быть не ниже 140 – 160 мг% (по Хагедорну – Йенсену).
Кетоацидотическая кома является составляющей диабетической комы. Основной причиной кетоацидотической комы является недостаточность инсулина при сахарном диабете, приводящая к снижению усвоения глюкозы, гипергликемии с гиперосмией плазмы, нарушению обмена с кетозом, ацидозом, глубоким угнетением функций центральной нервной системы.
При этой патологии выделяют 3 варианта комы.
1. Гиперкетонемическая гипергликемическая кома (кетоацидотическая кома). В связи со снижением утилизации кетоновых тел при избыточном кетогенезе в печени развивается метаболический ацидоз, в организме резко уменьшается щелочной резерв, нарушается катионный состав клеток.
2. Гиперосмолярная кома связана с резкими нарушениями кровоснабжения головного мозга, его гидратацией при высоком осмотическом диурезе с потерей солей, развитием гиповолемии, снижением артериального давления и др.
3. Гиперлактацидемическая кома развивается у больных сахарным диабетом в условиях гипоксии.
Предрасполагающими факторами являются: острое течение или обострение хронической инфекции, применение бигуанидов при почечной и печеночной недостаточности; метаболический ацидоз с резким увеличением лактата за счет повышения анаэробного глюколиза.
Заболевание развивается постепенно. Появляются общая слабость, постоянное желание пить, возникают полиурия, сильные боли в животе, тошнота, потеря аппетита, сонливость, ортостатические обмороки, психические расстройства, снижение артериального давления. Иногда развитию комы предшествуют злоупотребления углеводами, приемами диуретиков. Развитие комы проходит с постепенным развитием симптомов ацидоза и расстройством сознания. Лицо становится бледно-желтым, отечным, зрачки расширены. Температура тела снижается, акроцианоз. Мышцы мягкие, атрофированы, иногда отмечаются тетанические судороги. Дыхание редкое, артериальное давление понижено, пульс слабый, симптом Бабинского положителен.
С нарастанием коматозного состояния дыхание становится шумным, с запахом ацетона изо рта. Снижается тонус глазных яблок, зрачки становятся узкими. Появляется тахикардия, развивается олиго– или анурия. Язык становится сухим, появляется рвота. Возможны гемипарезы, эпилептиформные судороги. Наблюдается арефлексия.
При диабетической коме в крови повышаются сахар, кетоновые тела, снижается рН крови. Понижаются в крови натрий, калий, хлор; повышается азот; в моче появляется сахар, ацетон, повышается удельный вес мочи.
Выраженная гипергликемия сопровождается повышением гематокрита, мочевины и осмолярности крови; наблюдаются лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Неотложная помощь заключается в подкожном и внутривенном введении и в разных дозах инсулина от 15 до 50 ЕД в зависимости от уровня сахара крови. В дальнейшем доза инсулина определяется тяжестью состояния больного, показателями гликемии, кетонемии, ацетонурии. Доза инсулина может достигать 1000 ЕД и более в сутки. Детям инсулин вводится из расчета 1 ЕД на 1 кг веса тела.
Внутривенно вводят 3 – 5%-ный раствор гидрокарбоната натрия около 1 л в течение первых 2 ч, в дальнейшем – 0,5 л 5%-ного раствора глюкозы. Общее количество перелитой жидкости может достигать 5 – 6 л в сутки. Назначают также симптоматические средства. По показаниям применяется диализ крови.
Гиперосмолярная кома – особый вид комы при сахарном диабете, в механизме развития которой основную роль играет гиперосмолярность плазмы крови. Это и связано с гипергликемией и повышенной концентрацией электролитов крови.
Гиперосмолярная некетогенная кома возможна у больных несахарным диабетом, с поражением центральной нервной системы, при введении большого количества глюкозы, дилантина, при длительной диарее, перитонеальном диализе и гемодиализе, гипотермии, остром панкреатите, тиреотоксикозе и после введения глюкокортикоидов. Но чаще всего гиперосмолярная кома наблюдается у больных сахарным диабетом.
Механизм развития гиперосмолярной комы связан с недостаточностью инсулина и повышением плазменного глюкогона, без развития кетоацидоза. Возможно, это связано с эндогенной секрецией определенного количества инсулина, достаточного для торможения липолиза, но недостаточного для предотвращения гипергликемии. Наблюдается гиперосмолярная кома у людей старше 40 лет, страдающих легкой формой сахарного диабета, чаще всего нераспознанного. Возникновению данного вида комы способствуют избыточное употребление углеводов, интеркурретные заболевания и травмы, ожоги, рвота, диарея, прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, диуретиков, а также диализ крови и перитонеальный диализ, инфузия больших объемов солевых растворов и глюкозы.
Заметную роль в развитии гиперосмолярной комы играют нарушения гидратации клеток головного мозга, причиной которых являются клеточная аккумуляция сорбитола и отек мозга, а также гипоксия центральной нервной системы. Играет роль обезвоживание за счет высокого осмотического диуреза с выведением солей и глиозурии.
Все это, вместе взятое, приводит к быстрому развитию гиповолемии, дегидратации межклеточного и клеточного пространства, сосудистого коллапса со снижением кровообращения в органах, в том числе в головном мозге и почках. Понижение клубочковой фильтрации в почках на фоне обезвоживания сопровождается задержкой в крови осмотически активных веществ, в том числе мочевины и сахара, концентрация которого в плазме крови резко повышается (до 3000 мг% и более). Это усиливает дегидратацию клеток и ослабляет функции всех органов и систем, прежде всего центральной нервной системы. Если утраченная организмом вода не восполняется, то коллапс переходит в кому, и при расстройстве гемоциркуляции может наступить летальный исход.
Симптоматика гиперосмолярной комы развивается постепенно с периодом предвестников в виде полиурии, полидипсии, иногда полифагии. Затем обращает на себя внимание расстройство кровообращения, артериальное давление падает. Появляются одышка, нарастающая слабость, сонливость, спутанность сознания, лихорадка и гиповолемический шок. В процессе развития комы обращают на себя внимание эпилептиформные припадки, парезы конечностей. В дальнейшем снижается тонус гладких мышц, появляется нистагм. Кожа и слизистые оболочки сухие, их тургор резко снижен. Иногда заметен отек нижних конечностей и мошонки у мальчиков. К постоянным признакам относится одышка. Нет дыхания Куссмауля, нет запаха ацетона изо рта. Отмечаются тахикардия, пониженное артериальное давление, пульс частый малого наполнения. Диурез малый, вплоть до анурии. Гипогликемия 600 мг% и выше (с резким повышением осмолярности плазмы – до 400 мОсм/л (норма 290 – 310 мОсм/л).
Натрий крови увеличивается не всегда. Карбонат и рН крови в норме. Всегда отмечаются гиперлейкоцитоз, повышение гематокрита за счет сгущения крови, увеличены гемоглобин, общий белок сыворотки, остаточный азот и мочевина. В моче выявляется сахар при отрицательной реакции на ацетон.
Летальность при гиперосмолярной коме составляет более 50%. Причинами могут быть расстройство кровообращения в органах и тканях, гиповолемический шок, тромбозии и тромбоэмболии различных кровеносных сосудов, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, отек головного мозга и др.
Гиперлактацидемическая кома также относится к сахарному диабету. В механизме формирования данного осложнения обращается внимание на наличие гипоксии, которая способствует возникновению анаэробного гликолиза и повышению концентрации в организме молочной кислоты. Возникающие при этом метаболический ацидоз и нарушения энергетического обмена у больных сахарным диабетом способствуют развитию комы. К предрасполагающим факторам комы относятся коллапс, инфекционные заболевания, назначения адреналина и норадреналина, а также применение бигуанидов на фоне печеночной и почечной недостаточности.
Предшественниками развития комы являются апатия, нарастающая слабость, сонливость, мышечные боли, боли в грудной клетке, учащенное дыхание, помрачение сознания. При нарастании ацидоза прогрессирует одышка, появляются симптомы дегидратации, снижения артериального давления, коллапса и анурии. Чем глубже прогрессирует кома, тем выше концентрация молочной кислоты в крови, но снижается содержание бикарбонатов и резервной щелочности. Гипергликемия возможна, но не является обязательным симптомом.
Гиперлактацидемический ацидоз необходимо отличить от метаболического ацидоза, связанного с гиперхлоремией или с введением в организм кетоглютаровой, салициловой и других кислот. Диагноз основывается на обнаружении у больного тяжелого метаболического ацидоза с гиперлактацидемией и повышением отношения лактат/пируват при отсутствии кетоза и выраженной гипергликемии.
Дифференциальный диагноз коматозных состояний больных сахарным диабетом включает не только описанные патогенетические варианты, но и гипогликемическую кому. Данный диагноз основывается на клинических и лабораторных признаках.
Лечение диабетической комы должно проводиться неотложно. Вначале вводится инсулин по тотчас рассчитанной методике, затем проводят регидратацию, т. е. насыщение жидкостью, возмещение потери электролитов, по показаниям – коррекцию ацидоза.
Если больной поступил в состоянии гиперкетонемической гипергликемической комы, то сразу вводят инсулин внутривенно и подкожно в равных количествах с интервалом 2 ч до снижения уровня сахара до нормальных цифр. В дальнейшем определяют дозу инсулина по определенной схеме, принимая во внимание концентрацию сахара в крови (например, сахара 400 мг% – доза инсулина 40 ЕД (20 ЕД – внутривенно и 20 ЕД подкожно). Если при следующем измерении уровень сахара снизился на 25% и более, то инсулин не вводят до следующего измерения через 2 ч. Детям начальную дозу инсулина рассчитывают 1 ЕД на 1 кг массы тела.
Неотложную помощь начинают с введения инсулина и переливания жидкости капельно внутривенно. Вначале переливают гипотонический раствор – 0,45%-ный от 200 до 400 мл, затем переходят на изотонический (физиологический) раствор хлорида натрия и 2,5%-ный раствор гидрокарбоната натрия. Общий объем вводимой жидкости должен составить 4 – 6 л. Для детей первых лет жизни можно перелить 150 – 180 мл на 1 кг массы тела, школьного возраста – 70 – 100 мл на 1 кг массы тела. Через 4 ч от начала переливания в раствор добавляют 2 – 3 г хлорида кальция на каждый литр вводимой жидкости для предупреждения развития гипокалиемии. Вводят 200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 5%-ного раствора пиридоксина. Кроме того, назначается симптоматическое лечение. При снижении артериального давления переливают плазму крови, плазмозаменители, глюкокортикоиды, норадреналин и др.
Что касается лечения гиперосмолярной комы, то здесь гипотонический раствор (0,45%-ный) вводится от 2 до 5 л в течение первых 8 – 10 ч. Затем переливают физиологический раствор до 3 л с добавлением хлорида калия 3 – 8 г в сутки. Инсулин вводится внутривенно капельно 10 – 15 ЕД в час. При наличии угрозы гипогликемии капельно вводят внутривенно 2 – 3%-ный раствор глюкозы.
Гипогликемия – это состояние, когда падение концентрации глюкозы в крови достигает 3,2 ммоль/л и ниже при определении по методу Хагедорна – Йенсена.
Этот вид гипогликемии часто расценивается (в 70% наблюдений) как функциональное нарушение у практически здоровых людей.
К нему относится алиментарная гипогликемия, возникающая чаще всего после приема значительного количества легкоусвояемых углеводов, которые быстро всасываются в кишечнике и могут вскоре привести к формированию гипергликемии. Последняя через 3 – 5 ч может смениться резкой гипогликемией. Это связано с тем, что компенсаторно на гипергликемию выработалось инсулина больше, чем требуется в норме, и сахара усвоилось больше, да так, что в крови его осталось менее 3,2 ммоль/л. Отсюда и развитие состояния гипогликемии.
Такое состояние возможно также при нейрогенной (или реактивной) форме гипогликемии, возникающей в результате дисбаланса вегетативной нервной системы. Она может возникнуть у астеников, эмоционально неуравновешенных детей, особенно натощак после физического или умственного напряжения. Может развиться и на почве гиперинсулинизма в связи с образованием опухоли эндокринного аппарата поджелудочной железы.
Гипогликемия может являть собой симптомы различных заболеваний и патологических состояний, часто наблюдается у больных в послеоперационном периоде на желудочно-кишечном тракте, в связи с заболеванием поджелудочной железы, когда происходит гиперплазия β-клеток островков Лангерганса. Последнее является дифференциальным диагностическим признаком при инсуломе, аденоме и раке поджелудочной железы.
Гипогликемия наблюдается при тяжелых поражениях печени, при отравлении фосфором, хлороформом, острой желтой дистрофии печени, циррозе печени и др. При гликозурии, при заболевании почек также наблюдается гипогликемия.
Гипогликемия отмечается при дисгармонии функций эндокринных органов. При гипофункции коры надпочечников (аддисоновой болезни, опухоли надпочечников и др.), гипофункции и атрофии передней доли гипофиза (болезни Симмондса), гипофункции щитовидной железы, вызванной понижением секреции тиреотропного гормона гипофиза, гипогликемия возникает в результате передозирования инсулина при терапевтическом действии.
Спонтанной гипогликемию называют нейрогенную, наблюдаемую при заболеваниях нервной системы (энцефалите, прогрессивном параличе).
Патофизиологический механизм гипогликемии связан с углеводным голоданием клеток и тканей, особенно головного мозга, вызванным гиперинсулинизмом или снижением секреции гормонов-антагонистов, а также ускорением транспорта глюкозы из крови в ткани и замедлением поступления глюкозы из печени и почек в кровь. При падении уровня глюкозы в крови до 2,3 ммоль/л возникают патологические отклонения деятельности центральной нервной системы. Это связано с тем, что недостаточно глюкозы поступает в нервные клетки, нарушается их дыхательная функция, формируется кислородное голодание – гипоксия головного мозга. Гликоген в мозге истощается, могут развиться необратимые деструктивные изменения.
При снижении концентрации глюкозы до 3,2 ммоль/л появляются слабость, чувство голода, дрожь в конечностях и во всем теле. Особо четкие проявления гипогликемии наблюдаются при снижении глюкозы крови ниже 2,3 ммоль/л.
Клиника гипогликемического синдрома подразделяется на четыре стадии.
Первая стадия характеризуется легкой утомляемостью при нагрузке как физической, так и умственной. Снижается артериальное давление, хотя и ненамного, несколько учащается пульс.
При второй стадии отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, чувство страха, тремор пальцев рук, может быть сердцебиение.
В третьей стадии наступает притупление чувствительности. Исчезает страх, больной отказывается от назначений приема сахара, появляется характерный для алкоголя симптом «бравады и относительного благополучия», иногда галлюцинации.
В четвертой стадии дрожь усиливается и нередко переходит в судороги, напоминающие эпилепсию. При неоказании медицинской помощи эта стадия может перейти в гипогликемическую кому.
Гипогликемия, связанная с заболеванием нервной системы, протекает быстрее и с более глубоким кризом, резким падением сахара крови. К резкой слабости присоединяется чувство утомления, острого ощущения голода, выраженной потливости. Наблюдается развитие неврологической симптоматики (вначале симптоматические, затем ваготонические), вплоть до расстройства психики.
В начальных стадиях гипогликемия проявляется как эндокринный психосиндром. В это время у больных резко выражены лабильность настроения, астенический синдром как результат колебаний концентрации сахара в крови.
При развитии тяжелого течения гипогликемии отмечаются двигательные беспокойства, необоснованный смех или плач, маниакальные симптомы, эпилептические припадки. Приступы гипогликемии могут быть длительными и повторяться часто, что может вести к заболеванию центральной нервной системы с психозом, переходящим в слабоумие.
Течение гипогликемии волнообразное с обратимостью симптомов. Что касается психических расстройств, то вначале нарушаются произвольные движения и психическое состояние, заторможенность сменяется гиперкинетическим возбуждением, судорогами и завершается гипогликемической комой.
Диагноз ставится на основании особенностей приступов, характера судорожных припадков и данных сахарных кривых, а главное – выявление причины гипогликемии.
Лечение. Если больной обращается впервые, то осуществляют неотложные лечебные мероприятия (см. «Гипогликемическая кома»), причем чем раньше они будут проделаны, тем легче и быстрее купируется приступ. Больному предлагают съесть 100 г сахара, при коме и судорогах глюкоза 40% 50 мл вводится внутривенно или, если гипогликемия алиментарного характера, вводится подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина, который быстро направляет глюкозу печени в кровеносное русло.
Прогноз зависит от причины, вызвавшей гипогликемию. Если приступы повторяются часто, а правильного и своевременного лечения не следует, то возможны тяжелые органические заболевания центральной нервной системы с исходом в слабоумие. Смерть, даже при глубоком гипогликемическом приступе, наступает редко. Это связано с тем, что судороги, вызванные гипогликемией, ведут к расщеплению гликогена мышц, образуется избыток молочной кислоты, в печени из нее синтезируется глюкоза, которая и поступает в кровь, и плюс к этому развивается реактивная гиперадреналинемия.
Гипогликемия у детей наблюдается при многих наследственных и приобретенных заболеваниях. Это клинико-метаболический синдром. Гипергликемия у детей может зависеть от анатомических, физиологических особенностей, несовершенства метаболической адаптации и наследственных дефектов детского организма.
У детей часто наблюдаются следующие состояния.
1. Гипогликемия с гиперинсулинизмом:
1) спонтанные гипогликемии (при аденоме и гипертрофии β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, идиопатические);
2) индуцированные гипогликемии (вызванные α-лейцином, триптофаном, внепанкреатическими опухолями, салицилатами и др.).
2. Гипогликемия без гиперинсулинизма: группа наследственных энзимопатий (аглико-генез, гликогенозы I, III, IV, VII типов), неонатальная гипогликемия, гипогликемия при недостаточности надпочечников, глюкагона, соматотропного гормона и толерантности к фруктозе, галактозе, гипогликемия при алкогольной или медикаментозной интоксикации, кетогенная гипогликемия и др.
Наиболее часто у детей наблюдаются следующие виды гипогликемий.
1. Неонатальная гипогликемия. Неонатальная симптоматическая гипогликемия наблюдается у доношенных новорожденных детей весом меньше 2500 г, у младших из близнецов, чаще у мальчиков. Рожденные дети нормальные, но в течение нескольких часов или дней вдруг появляются тремор, цианоз, апноэ, повышенная раздражительность, иногда судороги. Содержание сахара в крови составляет менее 0,91 ммоль/л, а иногда и менее 0,33 ммоль/л. Перечисленные патологические симптомы можно ликвидировать внутривенным введением 20%-ного раствора глюкозы около 10 мл или введением АКТГ. А в большинстве наблюдений симптоматика исчезает спонтанно и бесследно.
Прогноз неонатальной гипогликемии плохой: около 50% таких детей отстают в росте и интеллектуальном развитии, у них развиваются катаракта, атрофия зрительного нерва, снижение остроты зрения (вплоть до слепоты).
2. Гипогликемия новорожденных вследствие охлаждения проявляется гипотермией, низким содержанием глюкозы в крови, эритемой, околоорбитальным отеком, слабым криком. При этом могут быть осложнения в виде кровоизлияния в легкие, присоединения инфекции, наблюдается дисфункция почек.
Лечение – внутривенное введение глюкозы, при необходимости – антибиотики и, конечно, согревание. При правильном уходе и надлежащем лечении прогноз благоприятный.
3. Гипогликемия с кетозом (или кетогенная гипогликемия) наблюдается чаще всего на первом году жизни, но может наблюдаться и в возрасте до 5 лет включительно. Данная патология характеризуется наличием приступов гипогликемии с ацетонурией, ацетонемией после недолгих периодов голодания. Интервалы между приступами гипогликемии различны и могут спонтанно исчезнуть на неопределенное время. Причина не установлена. Но приступ может быть вызван специальным тестом: в течение 3 – 5 дней ребенок находится на высокоуглеводной диете. Затем, после ночного перерыва, ему дают низкокалорийную кетогенную диету. Дети с кетогенной гипогликемией начинают выделять ацетон с мочой, у них понижается сахар в крови и др.
Лечение. Во время приступа гипогликемии требуются внутривенное введение глюкозы и далее диета с уменьшением в ней жиров, с равномерным распределением углеводов в течение суток, легкий ужин перед сном и т. д.
Прогноз благоприятный, при рациональной диете явления кетоза исчезают.
4. Идиопатическая спонтанная гипогликемия наблюдается в раннем детстве. Причины до сих пор не определены. Иногда гипогликемия сочетается с аномалией развития органа зрения; иногда проявляется как семейная патология. Лечение симптоматическое. Прогноз неблагоприятный.
5. L-лейциновая гипогликемия. Диагноз устанавливается тестом переносимости лейцина. Дети с данной патологией отстают как в физическом, так и в умственном развитии.
6. Гипогликемия при инсулиноме островков Лангерганса характерна для детей старшего возраста. Гипогликемия развивается в виде тяжелого приступа после физической нагрузки или голодания. Лечение оперативное.
Кроме вышеперечисленных заболеваний, сопровождающихся гипогликемией, последняя наблюдается также при внепанкреатических опухолях, которые могут выделять инсулиноподобные вещества: при недостаточности соматотропного гормона, связанного с недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, надпочечников, глюкагона или недостаточностью питания; гипогликемия при болезни «кленового сиропа» с нарушением всасывания глюкозы и повышением в крови лейцина; при алкогольной интоксикации, протекающей тяжело в детском возрасте. Медицинская помощь при этом заключается во введении сердечных средств и глюкозы внутривенно.
Гипогликемия может развиваться в связи с токсическим действием лекарственных средств, особенно салицилатов, ацетогексамида, а также при передозировке инсулина. Прогноз, как правило, благоприятный. Больные нуждаются в неотложной помощи.
Гипогликемическая кома наблюдается тогда, когда имеется передозировка сахаропонижающих препаратов при их назначении больным сахарным диабетом, а также излишней выработке инсулина (гиперинсулинизм) при инсулинопродуцирующих опухолях поджелудочной железы. При данной патологии наблюдается не только гипогликемия, но и снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга.
Начало гипогликемической комы острое и лишь изредка постепенное. Появляется чувство острого голода, нарастающей общей слабости, необъяснимого страха. Возникают потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение, иногда чувство двоения в глазах.
В анамнезе отмечаются жалобы на сахарный диабет, изредка осложняющийся состоянием гипогликемии на введение инсулина.
При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, их повышенная влажность, тониклонические судороги, повышенный тонус мышц, сменяющийся гипотонией. Изредка наблюдается нарушение функции глотания. Функция дыхания в пределах нормы. Со стороны сердечно-сосудистой системы фиксируются тахикардия, аритмия, некоторое снижение артериального давления. Реакция на раздражение снижена, иногда появляются патологические рефлексы, в частности симптом Бабинского. В выдыхаемом воздухе запаха ацетона нет.
В лабораторных данных концентрация сахара в крови ниже 2,75 ммоль/л, хотя при сахарном диабете его должно быть больше.
Неотложная медицинская помощь заключается в немедленном внутривенном введении от 40 до 80 мл 40%-ного раствора глюкозы, а также от 1,9 до 1,5 л 5%-ного раствора глюкозы через систему для переливания жидкостей внутривенно капельно. Кроме того, подкожно вводится 0,5 или 1,0 мл 0,1%-ного раствора адреналина.
Гипергликемическая кома – повышенная концентрация глюкозы (по методу Хагедорна – Йенсена более 5,5 ммоль/л) в крови.
Кратковременная гипергликемия наблюдается и вне патологии, в физиологических условиях, где она является приспособительной реакцией, обеспечивающей доставку тканям энергетического материала при усиленной работе мышц.
Обычно же как постоянное явление гипергликемия наблюдается при патологических процессах. Такое явление может вести к поражению инсулярного аппарата поджелудочной железы и сопровождаться гликозурией. Гипергликемия развивается тогда, когда поступление сахара в кровь преобладает над скоростью его утилизации.
Различают алиментарную гипергликемию, нейрогенную гипергликемию, гипергликемию при абсолютной или относительной недостаточности инсулярного аппарата – β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, гипергликемию при заболеваниях гипофиза и др.
Что касается алиментарной гипергликемии, то она проходящая, возникающая после приема пищи, особенно богатой легкоусвояемыми углеводами. Из кишечника быстро всасывается большое количество глюкозы. А усвоение этой глюкозы задерживается из-за недостаточности инсулина и невозможности печени и других органов ассимилировать данный продукт.
Выработку инсулина подстегивают рецепторы желудка и кишечника, что приводит к ускорению расщепления гликогена в печени до глюкозы и поступлению ее в кровеносное русло для доставки к клеткам и тканям.
Алиментарная гипергликемия длится около 1,5 – 2 ч после приема пищи и приходит к норме.
Нейрогенная гипергликемия возникает от чрезвычайного раздражения центральной нервной системы. Это либо эмоциональное возбуждение, либо болевое раздражение, либо воздействие наркоза, либо первые дни послеоперационного периода и др.
Возбуждение, возникающее в коре головного мозга, передается на подкорковые центры, в том числе и в центры регуляции углеводного обмена, что приводит к повышенной выработке контринсулярных гормонов, ускоряющих расщепление гликогена в печени и поступление избытка глюкозы в кровь.
Гипергликемия при недостаточности инсулярного аппарата сравнительно постоянна. Так происходит при сахарном диабете и зависит от замедления транспорта глюкозы из крови и жидкости межклеточных пространств в клетки, а также от быстроты глюконеогенеза в печени и корковом слое почек и возрастания влияния контринсулярных гормонов, повышающих синтез этих ферментов.
Гипергликемия может формироваться при некоторых заболеваниях гипофиза, осложненных усилением секреции соматотропного гормона и АКТГ (акромегалии, болезни Иценко – Кушинга, опухолях гипофиза). Соматотропный гормон ускоряет секрецию контринсулярного гормона глюкагона. АКТГ усиливает секрецию глюкокортикоидов, стимулирует глюкогенез в печени и корковом слое почек.
Гипергликемия может наблюдаться при опухоли мозгового слоя надпочечников (феохромоцитоме) в связи с усилением секреции адреналина, при поражении диэнцефальной области, при инфекционном гепатите и циррозе печени.
Различают несколько степеней тяжести гипергликемии. При легкой степени гипергликемии (5,9 – 9,9 ммоль/л) клинических симптомов не наблюдается. Диагностируется она лишь по данным лабораторного анализа крови на сахар.
Гипергликемия средней тяжести проявляется сухостью кожи и слизистых оболочек, жаждой, полиурией и другими симптомами.
Тяжелая степень гипергликемии при неоказании больному неотложной помощи может осложняться угрожающим состоянием – развитием комы. Общее состояние больного тяжелое. Дыхание глубокое, шумное, запах ацетона изо рта. Кожа сухая, дряблая, тонус мышц понижен. Артериальное давление пониженное, пульс частый, малого наполнения.
В анализе крови и мочи патологические изменения. Определяются гипергликемия, гиперкетонемия, снижение рН крови. Возможны гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, сахар и ацетон в моче, удельный вес мочи повышен.
Определение сахара в крови, в том числе и после сахарной нагрузки (50 г глюкозы), предоставляет возможность судить о состоянии регуляторных механизмов углеводного обмена.
Гипергликемия является показателем недостаточной выработки β-клетками островкового аппарата поджелудочной железы инсулина. Со временем β-клетки изнашиваются, перерождаются и нормально функционировать не могут. Поэтому необходимо выяснять и устранять причины, вызвавшие патологическое состояние этих клеток.
В норме в крови у детей глюкозы от 3,2 до 5,5 ммоль/л. Но при некоторых состояниях у ребенка обнаруживается метаболический синдром. К такой патологии относятся гиперпитуитаризм, гипертиреоидизм, гиперадренокортицизм, феохромоцитома, тяжелый ацидоз, шок, гастроэнтерит, переедание, обильный прием пищи после длительного голодания. Она также может иметь место при заболеваниях центральной нервной системы, тяжелых инфекционных заболеваниях, болезнях печени, гипотермии.
Одной из наиболее часто встречающихся форм заболевания является транзиторная форма гипергликемии. Она, как правило, является ответной реакцией на применяемые лекарственные вещества, к которым относятся адреналин, кофеин, никотиновая кислота, дилантин (дифенин), тиреоидин, кортикостероиды, аминазин, эфирный и хлороформный наркоз, галогенсодержащие вещества, морфин и др.
Гипергликемия при введении только что перечисленных препаратов развивается вследствие процессов липолиза, глюконеогенеза и гликогенолиза. При кратковременном применении данных лекарственных препаратов гипергликемия не опасна. Отменяется препарат – исчезает синдром гипергликемии. Длительное назначение кортикостероидов может осложниться развитием стероидного диабета. К такому же результату могут привести назначения тиреоидина, соматотропного гормона и др.
Лихорадочные состояния с наличием судорог могут также вести к развитию гипергликемии. Гиперосмолярная дегидратация и у недоношенных детей, родившихся с низким весом (1100 г и ниже), может развиться при внутривенном введении глюкозы, причем тяжелая форма – гликемия до 16,5 ммоль/л с плохим прогнозом в связи с возможным внутричерепным кровоизлиянием.
Если у детей появилась гипергликемия на фоне острого заболевания, то после выхода из него у ребенка берется проба на переносимость глюкозы. При отсутствии быстрого падения уровня сахара в крови назначают малые дозы инсулина короткого действия из расчета 1/4 – 1/2 ЕД на 1 кг веса тела. Но следует иметь в виду, что введение инсулина детям с гиперосмолярной дегидратацией может привести к гипогликемии, увеличению внутричерепного давления и отеку мозга. В связи с уменьшением гликемии возможны развитие судорог, повышение осмотического давления в крови и цереброспинальной жидкости и в связи с этим – дислокация воды из плазмы крови в цереброспинальную жидкость и клетки мозга.
Гипергликемия, являющаяся симптомом сахарного диабета, который у детей генетически детерминирован, требует длительного лечения инсулином.
Дети с транзиторной гипергликемией должны состоять на диспансерном учете до нормализации сахара в крови и чувствительности к глюкозе, устанавливаемой тестом на толерантность к глюкозе.