Глюкоза (сахар) является одним из самых важных элементов обмена веществ в организме человека. Это один из главных углеводов, который усваивается человеком и является основным источником энергии в клетках и тканях. Глюкоза присутствует в крови постоянно, являясь резервуаром энергии организма.

Очень часто сахарный диабет выявляется именно данным анализом, особенно инсулинонезависимый сахарный диабет (сахарный диабет II типа), при котором в начале заболевания не отмечается недостатка инсулина, а лишь его слабая усвояемость тканями. Поэтому на первых порах болезнь протекает с минимальными обменными нарушениями, часто без жажды, полиурии, потери массы тела, отмечается лишь склонность к фурункулезу, пародонтозу, зуду кожи. Из-за этого сахарный диабет II типа диагностируется случайно, либо при наступлении декомпенсации процесса (при появлении основных симптомов диабета), либо при обследовании по поводу другого заболевания или профилактического осмотра (где и применяется данный метод).

Кроме того, данный метод удобен больным с инсулинозависимым сахарным диабетом (сахарным диабетом I типа). Он помогает им рассчитывать дозы инсулина и количество пищи (рассчитывается в «хлебных единицах»—эквиваленте определенного количества содержания глюкозы в продуктах питания). Для этого используются специальные портативные аппараты (глюкометры), которыми больные могут самостоятельно провести данный анализ.

Однако однократный завышенный результат не является показателем заболевания сахарным диабетом. Это может быть неправильная подготовка к взятию анализа (например, больной позавтракал), ошибка лаборанта при взятии или проведении пробы. Другие причины нарушения обмена глюкозы: панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, узловой тиреотоксический зоб, акромегалия (избыток гормона роста), синдром Иценко – Кушинга (хронический избыток кортизола), альдостеронизм (симптом Кона), феохромоцитома (опухоль, которая продуцирует в избытке катехоламины), синдром Клайнфельтера, Дауна, Шерешевского – Тернера (генетические заболевания).

Поэтому требуется повторить исследование. Если повторно уровень глюкозы в крови высокий, необходимо обратиться к врачу-эндокринологу. Специалист назначит дальнейшее обследование (исследование на наличие сахара в моче, глюкозотолерантный тест, анализ на гликилированный гемоглобин), направит на консультацию невропатолога, офтальмолога, кардиолога, уролога для выявления органных осложнений диабета.

Существует несколько методов определения данного показателя (например, проба Сомоджи – Нельсона или исследование по Хагедорну – Йенсену). Все эти методы основаны на повышении концентрации глюкозы в крови и проводятся натощак. Дело в том, что в организме здорового человека уровень глюкозы в крови также может быть завышен, например после еды. Когда количество сахара крови достигает 6 – 9 ммоль/л (норма в среднем 5 ммоль/л), стимулируется секреция инсулина специальными клетками поджелудочной железы (α-клетками островков Лангерганса). Гормон попадает в кровь и способствует усвоению глюкозы, выравнивая ее уровень в крови. У больного сахарным диабетом либо нарушено образование инсулина, либо резко снижена чувствительность тканей-мишеней к инсулину. Поэтому содержание концентрации глюкозы в крови натощак постоянно превышает 6,7 ммоль/л.

Больные сахарным диабетом после диагностики заболевания обучаются в специальной школе, при поликлинике по месту жительства. Там медицинские работники учат их правильно питаться (соблюдать диету, рассчитывать «хлебные единицы»), рассчитывать дозы инсулина (в зависимости от употребляемой пищи и физической нагрузки), самостоятельно производить себе инъекции специальными шприцами, оказывать первую самопомощь при угрозе осложнения (диабетической или гипогликемической комы), в том числе использованию портативных гликометров и оценке результатов исследования. Остальным людям необходимо знать, что забор крови может производиться как из пальца, так и из вены (при взятии анализа на биохимические показатели). Поэтому для точности исследования нужно готовиться заранее. Главное, анализ сдается натощак.

При анализе результатов теста имеет значение, каким способом брали кровь и проводили исследование. Необходимо помнить, что в капиллярной (смешанной) крови глюкозы всегда больше, чем в венозной, примерно на 1,1 ммоль на 100 мл. А уровень глюкозы в плазме или сыворотке крови на 10 – 15% выше, чем в капиллярной крови:

1) в плазме 4,22 – 6,11 ммоль/л;

2) в цельной капиллярной крови 3,88 – 5,55 ммоль/л.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, уровень глюкозы, взятой натощак (при многократном определении), достигает 6,7 ммоль/л.

Гликемия натощак при I степени диабета (легкой) не превышает 8 ммоль/л, при II степени (средней тяжести)—до 14 ммоль/л. У больных с III степенью заболевания (тяжелой формой) уровень глюкозы в крови натощак превышает 14 ммоль/л.

При гипергликемической коме уровень глюкозы превышает 16,55 – 19,42 ммоль/л и достигает иногда 33,3 – 55,5 ммоль/л.

Критерием идеальной компенсации является уровень глюкозы в крови натощак не более 7 ммоль/л, колебание уровня после еды – не более 9 ммоль/л.

 

Глюкозотолерантный тест

Как уже говорилось выше, однократно завышенный уровень глюкозы в крови натощак не является показателем сахарного диабета. Помимо этого, нарушение толерантности к глюкозе (скрытый сахарный диабет) проходит без видимой клинической симптоматики и при нормальном уровне глюкозы в крови (изредка встречаются различные малые симптомы: зуд кожи, фурункулез и др.). При таком типе диабета и в других неясных случаях проводят пробу с нагрузкой глюкозой. Кроме того, данная проба используется врачами, когда невозможно выяснить анамнез заболевания (например, у пожилых пациентов, страдающих снижением памяти, больных психическими заболеваниями, находящихся в коме), для определения правильной дозы инсулина и правильной тактики дальнейшего ведения больного. Однократный анализ на уровень глюкозы в крови в таких случаях не дает врачам необходимой информации о состоянии пациента.

Проведение глюкозотолерантной пробы показано при обследовании больных с факторами риска, которые предрасположены к заболеванию сахарным диабетом. Это лица с диабетической наследственностью – родные больных сахарным диабетом I типа, особенно с идентичными определенными генными признаками, женщины, в анамнезе у которых были выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым плодом, родившие детей с массой тела более 4,5 кг, больные ожирением (III – IV степеней), представители рас и этнических групп с высокой распространенностью сахарного диабета, лица, у которых были нарушения толерантности к глюкозе в прошлом, лица, длительно принимающие глюкокортикоиды (преднизолон и др.), лица с хроническими заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системы (особенно ишемической болезнью сердца), упорным фурункулезом, пародонтозом, невропатиями неясной этиологии.

Для правильного проведения исследования, как и в предыдущем случае, необходимо подготовиться. По возможности подготовка занимает несколько дней. В течение 3-х дней пациент соблюдает нормальную диету, включающую 150 – 300 г углеводов в день, обычный режим физических нагрузок. В день проведения анализа необходимо избегать факторов, влияющих на содержание глюкозы в крови: не курить, не волноваться, не принимать некоторых лекарственных препаратов (таких, как аспирин, трентал, гормональные препараты, кофеин, диуретики, морфин, психотропные препараты, антидепрессанты и др.), избегать физических нагрузок. Пациент должен находиться в спокойном состоянии. Накануне исследования, если пациент находится на амбулаторном или стационарном лечении, различные процедуры и вышеуказанные медикаменты должны быть отменены. Тест на толерантность к глюкозе не рекомендуется проводить женщинам во время менструации. Во время беременности тест может быть непоказательным.

Иногда исследование проводят спустя 2 ч после стандартного завтрака. Однако для более точных результатов пациент приходит на обследование голодным. Первую пробу крови берут утром, после ночного голодания в течение 10 – 14 ч, прием воды разрешен (в случае, если проба не со стандартным завтраком). Далее больному дают выпить 75 г глюкозы в 200 – 250 мл воды в течение 2 – 5 мин (для улучшения вкусовых качеств и предотвращения тошноты у некоторых пациентов можно добавить сок лимона или лимонную кислоту). У тучных лиц глюкозу добавляют из расчета 1 г на 1 кг массы тела, но не более 100 г. Затем повторяют исследование в течение 2 ч (через 30, 60, 90 и 120 мин). При проведении массовых профилактических осмотров (о чем будет сказано позже) можно ограничиться повторным взятием крови через 60 и 120 мин после приема глюкозы. Эти периоды наиболее показательны для характеристики функционального состояния инсулярного аппарата.

У детей доза глюкозы для теста рассчитывается исходя из массы тела исследуемого, из расчета 1,75 г на 1 кг массы.

У здоровых людей прием пищи (или непосредственно глюкозы) вызывает через определенное время выработку инсулина. Поэтому при нормальной толерантности к глюкозе гликемия натощак менее 5,55 ммоль/л. Когда углеводы пищи (глюкоза) попадают из желудочно-кишечного тракта в кровь, т. е. между 30-й и 90-й минутой теста (при приеме глюкозы) или соответственно между 2,5 – 3,5 ч (после стандартного завтрака)—может достигнуть 8,88 ммоль/л. Через 120 мин после приема глюкозы (4 ч после стандартного завтрака), когда выработанный инсулин помогает усвоить глюкозу тканям и органам, содержание ее в крови снижается до 6,66 ммоль/л.

Нарушение толерантности к глюкозе диагностируется, если концентрация сахара в крови натощак меньше 5,55 ммоль/л, между 30-й и 90-й минутой приблизительно составляет 11,1 ммоль/л, а через 2 ч варьирует между 7,8 и 11,1 ммоль/л. В данной ситуации необходимо обратиться к врачу-эндокринологу для определения степени риска заболевания сахарным диабетом, получения рекомендаций по диете и образу жизни и проходить профилактическое обследование специалистов не менее двух раз в год.

Если концентрация сахара спустя 2 ч после приема глюкозы превышает 11,1 ммоль/л, диагностируется сахарный диабет. Врач-специалист определяет дальнейшее обследование. При впервые выявленном сахарном диабете необходимо стационарное обследование в специализированном эндокринологическом отделении.

При оценке результатов анализа нужно учитывать возраст пациента. У людей старше 50 лет показатели крови, взятой через 60 и 120 мин, в среднем на 0,5 ммоль/л выше каждые последующие 10 лет. Кроме того, на показатели данного теста влияют многие другие факторы. К ним относятся: длительный постельный режим, инфекции и лихорадочные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания глюкозы из пищи, злокачественные опухоли. Кроме того, нарушение толерантности будет иметь место при других эндокринных заболеваниях: акромегалии (избытке гормона роста), синдроме Иценко – Кушинга (хроническом избытке кортизона), тиреотоксикозе (избытке гормонов щитовидной железы). Изменяются результаты теста также при почечной недостаточности, циррозе печени.

При сомнительных результатах глюкозотолерантного теста его можно повторить через 2 недели. Если повторное исследование оказывается нормальным или сомнительным (наличие явных симптомов микроангиопатии, повышение гликемии натощак, гликозурия в анамнезе и т. п.), проводится кортизон(преднизолон)-глюкозотолерантный тест. Он представляет собой обычный тест на фоне приема глюкокортикоидов (гормональных препаратов). Испытуемый принимает кортизон по 50 мг (преднизолон 10 мг) накануне, за 10 ч до пробы, и в день исследования за 2 ч до приема глюкозы. Пробу следует считать патологической, если гликемия через 60 мин после приема глюкозы превышает 11,1 ммоль/л, через 120 мин – 8,3 ммоль/л. При массе тела выше 80 кг дозу кортизона увеличивают до 12,5 мг.

Существуют и другие способы выявления нарушений толерантности к глюкозе: внутривенный глюкозотолерантный тест, тест с двойной нагрузкой глюкозой (способ Штауба – Штрауготта), тест с использованием толбутамида. Но все эти способы не имеют преимуществ перед вышеописанным, в клинической практике практически не применяются.

 

Определение глюкозы в моче

Еще одним часто используемым анализом при диагностике сахарного диабета является проба на содержание сахара в моче. Дело в том, что при диабете поражаются почки и сосуды (в том числе почечные). Поэтому изменяются показатели в анализе мочи, неспецифические (например, появляется белок) и специфические (появляются глюкоза, ацетон). На определенной стадии заболевания и при определенной концентрации глюкозы почки перестают выполнять свою фильтрационную функцию. Соответственно белок, сахар, ацетон появляются в моче.

Глюкоза в моче определяется только после перехода через почечный порог (около 9,9 ммоль/л). Часто именно гликозурия бывает первым симптомом сахарного диабета, обнаруживаемым лабораторно. Иногда характерны различные варианты порога и склонность к возрастанию его с возрастом; поэтому исследование глюкозы в моче считается нечувствительным и малоинформативным. Появление сахара в моче встречается достаточно часто. Бывают разные варианты чувствительности почечного порога для глюкозы, например почечный диабет, при котором выделение сахара с мочой определяется при нормальном уровне глюкозы в крови, различные виды нефропатии, при которых наблюдается снижение канальцевой реабсорбции (способности возвращать в кровь отфильтрованную глюкозу и другие вещества). Если после дообследования у больного не выявлен сахарный диабет, пациента включают в группу риска по данному заболеванию.

Тест является общим ориентиром уровня гипергликемии и иногда применяется для ежедневного наблюдения за развитием патологического процесса при сахарном диабете. Несмотря на это, лабораторное исследование мочи должно проводиться всем больным. Гликозурию исследуют в суточной порции мочи или дневной, или в порции мочи, собранной через 2 ч после еды. Анализ утренней порции является малопоказательным, так как при легких стадиях заболевания в моче, собранной натощак, сахар не обнаруживается. При незначительной гликозурии в утренней моче анализ обязательно подтверждается суточным мониторингом.

Для проведения правильной клинической интерпретации необходимо 100 – 200 мл первой утренней мочи, которую следует собирать в чистую сухую стеклянную посуду. Перед забором мочи обязательно провести туалет наружных половых органов или брать мочу катетером. Если определение сахара в моче исследуют из суточного количества мочи, ее собирают за 24 ч в один сосуд; выяснив общее количество, отправляют на исследование 100 – 150 мл.

Сначала проводят качественную пробу, т. е. проверяют, есть ли глюкоза в моче (пробы Ниландера, Бенедикта, Гайнеса). Затем, если проба положительная, определяют количество глюкозы в моче (метод Альтгаузена). Кроме того, существуют специальные индикаторные полоски («Глюкотест», «Клинистикс» и др.) и таблетки (например, «Клинитест»). Такие тесты очень чувствительны, они действуют при концентрации сахара в моче 0,1 – 0,25%, с их помощью можно также определить количество глюкозы в моче до 2%.

Набор «Глюкотест» представляет собой набор индикаторных полосок, которые помещают в мочу на 2 мин. Затем изменение цвета на полоске сравнивают с прилагаемой шкалой и определяют содержание сахара в моче. Показатели «Глюкотеста» относительны, но они могут дать общее представление об уровне декомпенсации заболевания. Более точные результаты может дать исследование с помощью экспресс-набора. Он состоит из двух реактивов: «А»—в гранулах, «Б»—в таблетках. После их добавления исследуемая моча меняет цвет. Его сравнивают с прилагаемой шкалой.

В моче здорового человека сахар отсутствует (не более 0,02%). Любое обнаружение глюкозы в моче является признаком патологии, очень часто – сахарного диабета. При инсулинонезависимом сахарном диабете, на фоне адекватного лечения, сахар в крови должен отсутствовать. Суточная гликозурия при I степени диабета (легкой) не превышает 20 г/л, при II степени (средней тяжести)—до 40 г/л.

У больных с III степенью заболевания (тяжелой формой) уровень сахара в суточной моче может превышать 50 – 60 г/л. При компенсированном инсулинозависимом диабете суточная гликозурия не должна превышать 0,5%.

 

Определение ацетона в моче (ацетонурия)

При сахарном диабете (особенно I типа) у больных часто наблюдается состояние, называемое врачами «кетоз» (кетацидоз – более тяжелая форма). Он возникает из-за выраженной недостаточности инсулина при неадекватной терапии диабета, изменениях в питании, сопутствующей инфекции, психической и физической травме или является начальной стадией заболевания. Признаком кетоза является повышение уровня кетоновых тел в крови и тканях. Это происходит из-за того, что недостаток глюкозы в тканях приводит к нарушению жирового обмена (липолизу). В печени в большом количестве образуются недоокисленные (недоделанные для нормальных обменных процессов в организме) продукты жирового обмена – кетоновые тела. Резкое их увеличение может привести к гиперкетонемической коме и смерти. Кетоз можно определить по наличию ацетона в моче (ацетонурии). При легких степенях кетоза иногда кетонурия обнаруживается случайно, на фоне хорошего самочувствия пациента.

При установленном диагнозе сахарного диабета, особенно при высоких показателях глюкозы в крови и моче, обязательно проводится реакция на наличие кетоновых тел (ацетон) в моче. Анализ проводят в суточной пробе мочи или фракционно (в нескольких порциях в течение суток). Обязательно также проводить данное исследование молодым пациентам (до 40 лет), так как у них большая склонность к кетозу.

Ацетоновыми телами являются ацетон, ацетоуксусная кислота и оксимасляная кислота. В моче они находятся только вместе, поэтому определять их раздельно не имеет клинического смысла. У здорового человека они в моче отсутствуют.

Для определения ацетонурии используется биохимическая проба Ланге. Моча для данной пробы собирается так же, как и для определения гликозурии, о чем было сказано ранее. В ходе специальной биохимической реакции в пробирке образуется фиолетовое кольцо, свидетельствующее о наличии ацетона в моче.

У здорового человека ацетон в моче отсутствует. При диабете проба может быть положительной, а при гиперкетонемической коме – резко положительной.

Для определения ацетона в моче, как и для определения сахара, можно использовать специальные таблетки – ацидотест. На таблетку необходимо капнуть несколько капель исследуемой мочи. Через 2 мин сравнивают окраску со шкалой. Однако по возможности результаты лучше перепроверить лабораторными методами.

 

Выявление преддиабетических состояний

В лечении сахарного диабета, как и большинства других заболеваний, огромное значение имеет раннее выявление патологического процесса. Своевременная постановка диагноза и назначение адекватной терапии способствуют облегчению состояния пациента, а в некоторых нетяжелых случаях – предотвращению развития болезни.

Главным методом выявления сахарного диабета является профилактическое обследование населения. В нашей стране ежегодно обязательно обследуются дети, пенсионеры, инвалиды, лица, состоящие на диспансерном учете по какому-либо заболеванию или беременности в поликлинике (женской консультации) по месту жительства. Работающая часть населения охватывается профилактическим осмотром не полностью. Некоторые предприятия и организации не организуют прохождения своими сотрудниками профилактических осмотров. Поэтому необходимо самостоятельно хотя бы 1 раз в год обращаться к лечащему врачу для минимального обследования: флюорография органов грудной клетки, осмотр хирурга (для женщин – гинеколога), общий анализ крови, анализ кала на яйца глистов, общий анализ мочи (в который входит определение гликозурии), анализ крови на сахар. Особенно внимательными надо быть тем людям, которые относятся к группам риска сахарного диабета, о которых будет сказано позже.

Сразу же необходимо обратиться в поликлинику при выявлении у себя клинических симптомов, таких как частое, обильное мочеиспускание (полиурия), жажда и большое количество употребляемой жидкости (полидипсия), увеличение аппетита (полифагия), снижение массы тела (похудание), общая слабость, снижение трудоспособности, поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей, зуд кожи, пародонтоз, нечеткость зрения, головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в области сердца, икроножных мышцах.

Если при прохождении профилактического осмотра у вас выявлен повышенный уровень глюкозы в крови или сахар в моче, необходимо сразу пройти все необходимые дополнительные обследования, назначенные специалистом.

Иногда сахарный диабет выявляется при обращении людей по поводу, казалось бы, других заболеваний. Это происходит в связи с тем, что при диабете происходит поражение практически всех органов и систем: полинейропатия, сердечная патология, нарушения в сосудах, почках, желудочно-кишечные заболевания, изменения в органах зрения (вплоть до слепоты) и др.

Однако часто бывает, что за симптомами диабета скрываются совершенно другие заболевания (например, несахарный диабет, другие нарушения обмена углеводов).

Основами диагностики сахарного диабета являются:

1) классические симптомы диабета: повышенное выделение мочи, непроходящая жажда, присутствие в моче кетоновых тел, уменьшение массы тела, увеличение уровня сахара в крови;

2) повышенный уровень глюкозы крови натощак (при многократном исследовании) не менее 6,7 ммоль/л;

3) гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при повышенной гликемии на протяжении 24 ч, либо при применении глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).

Однако данные симптомы развиваются или в поздних стадиях заболевания, или при резком нарастании тяжести патологического процесса.

Для ранней диагностики сахарного диабета имеют значение два состояния.

1. Преддиабет – наличие у пациента определенных факторов риска, предрасполагающих к развитию сахарного диабета. Преддиабет необязательно переходит в заболевание.

2. Латентная форма сахарного диабета – состояние, при котором нет клинических симптомов заболевания, но при обследовании выявлено нарушение толерантности к глюкозе. Данная форма всегда со временем переходит в активную форму. По данным статистики, латентной формой сахарного диабета больны около 5% населения (по данным Всемирной организации здравоохранения – от 200 до 300 млн человек).

Для выявления этих групп населения главное значение имеют лабораторные исследования.

У лиц с преддиабетом могут быть следующие результаты лабораторных анализов: гликемия натощак не превышает 5,55 ммоль/л, при глюкозотолерантном тесте через 60 мин гликемия составляет около 8,88 ммоль/л, через 120 мин – около 7,21 ммоль/л, может присутствовать незначительная гликозурия.

У больных скрытой (латентной) формой сахарного диабета результаты следующие: гликемия натощак не превышает 5,55 ммоль/л, при глюкозотолерантном тесте через 60 мин гликемия составляет 9,99 ммоль/л и выше, через 120 мин – выше 7,21 ммоль/л, может присутствовать незначительная гликозурия.

 

Анализ на гликилиробанный гемоглобин

Постоянно высокий уровень сахара в крови больного сахарным диабетом приводит к тому, что не усвоенная тканями глюкоза вступает в аномальные химические или биологические реакции практически со всеми компонентами крови и других сред организма. Образуются различные гликозилированные соединения. Среди них синтезируются гликозилированные белки (сахарный диабет можно диагностировать по исследованию ушной серы), в сыворотке крови образуется фрукто-замин (гликозилированный белок крови). Процесс гликозилирования также затрагивает коллаген, эластин и пр. Гликозилированные белки наделены антигенной активностью по отношению к стенкам сосудов и ухудшают течение болезни.

Одним из таких соединений является гликозилированный гемоглобин в крови, обозначаемый врачами НbА_1с.

Гемоглобин считается одним из самых важных компонентов в крови человека. Это сложное органическое вещество, которое содержит в своем составе железо и входит в состав эритроцитов (красных клеток крови). В составе эритроцитов он выполняет главную их функцию – переносит кислород из легких по всему организму. Уровень гемоглобина в крови здорового человека составляет примерно 120 – 160 г/л в зависимости от пола, возраста. Уменьшение уровня гемоглобина бывает при кровопотерях различной этиологии, нарушении его образования и многого другого. Такое состояние называется «анемия». Однако бывают ситуации, когда уровень гемоглобина в норме, но ткани и органы испытывают кислородное голодание. Такое происходит, когда в кровотоке появляются патологические варианты гемоглобина и аномальные формы эритроцитов, которые не могут переносить кислород (например, несозревшие формы эритроцитов при лейкозах (опухолях крови), полулунные формы при серповидно-клеточной анемии или гликилированный гемоглобин при сахарном диабете).

Такой гемоглобин образуется путем связывания остатков глюкозы с одной из составных частей (N-концевым валином p-цепи) гемоглобина. Это связывание продолжается в течение всей жизни эритроцита. Гликилированный гемоглобин обладает большим сродством к кислороду, чем обыкновенный, поэтому он с трудом расстается с переносимыми молекулами кислорода, из-за этого снижается транспорт к тканям и возникает кислородное голодание (гипоксия) тканей.

У здорового человека в крови постоянно присутствует определенное количество глюкозы, поэтому в организме всегда имеется гликилированный гемоглобин, но он не должен превышать 4,5 – 6,1 молярных % от общего уровня гемоглобина.

У больных сахарным диабетом наблюдается повышенное образование гликилированного гемоглобина, он может превышать 9 – 10 молярных %. По его уровню можно судить о степени декомпенсации сахарного диабета.

Больным сахарным диабетом необходимо проходить тест на гликилированный гемоглобин не менее 2 раз в год.

 

Оценка риска сахарного диабета

Как уже отмечалось ранее, первой стадией развития сахарного диабета является состояние, называемое врачами «предиабет». Этот диагноз ставится пациенту, если у него при обследовании выявлены достоверные классы риска. Предиабет – это период жизни, предшествующий появлению явных симптомов заболевания, самая его ранняя стадия, состояние предрасположенности.

Существуют генетические, средовые и биологические предрасполагающие факторы.

К генетическим факторам относят следующие:

1. Родственники имеют первую степень родства к страдающему сахарным диабетом I типа. Монозиготные близнецы – дети больного сахарным диабетом. Близнецы, у которых один из родителей страдает диабетом. Лица, у которых оба родителя или один из них страдает диабетом, а у другого имеются больные диабетом в родословной. Сибсы больных диабетом – родные братья и сестры, родители, потомки.

2. Лица, имеющие определенную группу генетических антигенов.

3. Представители рас и народностей, среди которых наблюдается высокая заболеваемость сахарным диабетом.

Средовые и биологические факторы риска у сахарного диабета I и II типов различны.

У инсулинонезависимого диабета (II типа) отмечаются следующие факторы риска:

1. Больные ожирением (III – IV степеней). У лиц с избыточной массой тела снижается чувствительность к инсулину, риск заболевания увеличивается в 7 – 10 раз.

2. Лица с погрешностью в питании. Несбалансированное питание – прием высококалорийной пищи, дефицит высоковолокнистой клетчатки (овощей, круп). Отклонения в питании приводят к повышению массы тела и желудочно-кишечным заболеваниям, что усиливает формирование диабета.

3. Лица с гиподинамией (малоподвижным образом жизни), которая способствует развитию диабета из-за уменьшения депонирования глюкозы тканями.

4. Лица с психоэмоциональными перегрузками (стрессами), например травмами, перенесшие операции, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, инфекционные заболевания и др. Стрессовые ситуации повышают выработку в организме гормонов, стимулирующих образование инсулина (катехоламинов, глюкокортикоидов, эндорфинов).

5. Лица с хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря, желудка, при которых происходит нарушение синтеза желудочно-кишечных гормонов, влияющих на уровень инсулина и глюкозы.

6. Лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (особенно ишемической болезнью сердца). Данные заболевания участвуют в развитии диабета путем увеличения содержания контринсулярных (понижающих уровень инсулина) гормонов, понижения чувствительности к инсулину.

7. Лица, длительно принимающие лекарственные средства, обладающие диабетогенным действием. Среди них:

1) глюкокортикоиды (преднизолонметотрексат, меркаптопурин, дексаметазон) и кортикотропин (гормон, стимулирующий образование глюкокортикоидов);

2) мочегонные и гипотензивные препараты (тиазиды, адельфан, клофелин, гемитон, бринальдикс, урегит);

3) лекарства, содержащие адреналин и адреноподобные вещества (новодрин, изадрин, дифенин, анаприлин);

4) контрацептивы;

5) психоактивные вещества (галоперидол, аминазин, амитриптилин, мелипрамин);

6) нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, парацетамол, ацетилсалициловая кислота);

7) цитостатики.

Данные препараты нужно осторожно назначать лицам, имеющим другие факторы риска. Если назначение необходимо, курс лечения проводят под контролем уровня глюкозы в крови.

Средовыми и биологическими факторами риска для инсулинозависимого сахарного диабета (I типа) являются следующие.

1. Лица, страдающие патологией аутоиммунного генеза, особенно эндокринными, среди которых аутоиммунный тиреоидит (поражение щитовидной железы), хроническая недостаточность коры надпочечников.

2. Лица, у которых найдены антитела к клеткам поджелудочной железы (островкам Лангерганса), к мукоидным клеткам желудка, клеткам коры надпочечников и др.

3. Лица, перенесшие вирусные инфекции, носящие сезонный характер, имеющие вирус Коксаки, эпидемического паротита, коревой краснухи, вирусного гепатита.

Кроме того, лицами с факторами риска являются:

1) женщины, в анамнезе у которых были выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым плодом. Матери, родившие детей с массой тела более 4 – 4,5 кг;

2) лица, у которых диагностировались нарушения толерантности к глюкозе в анамнезе:

а) женщины, у которых был выявлен сахарный диабет (глюкоза в моче) при беременности, но процессы нормализовались после родоразрешения;

б) больные диабетом с ожирением, у которых толерантность к глюкозе нормализовалась после потери избытка массы тела;

в) лица, у которых транзиторная гипергликемия или гликозурия были выявлены в период острого метаболического стресса (после травм, операций, инфаркта миокарда, инсульта головного мозга, инфекционных заболеваний);

г) лица с хроническими почечными заболеваниями и почечной гликозурией;

3) лица с упорным фурункулезом, пародонтозом, невропатиями неясной этиологии, атеросклерозом.

Перечисленные группы людей необязательно заболевают диабетом, достоверно преддиабет можно диагностировать только в ретроспективе. Однако современные методы помогают выявлять латентные формы сахарного диабета (нарушение толерантности к глюкозе), которые рано или поздно переходят в открытую форму. Соответственно лица с указанными нарушениями считаются главным контингентом в профилактических обследованиях для ранней диагностики диабета.

 

Скрининг

Главными целями скрининга на сахарный диабет являются выявление ранних стадий патологического процесса, предупреждение формирования осложнений и сохранение трудоспособности пациентов.

Скрининг производится в несколько этапов.

Первый этап представляет собой анкетирование и клинический осмотр пациента.

Включает в себя вопросы о факторах риска и клинических признаках болезни.

Среди ранних клинических признаков выделяют следующие:

1) общая слабость;

2) полидипсия (жажда и большое количество употребляемой жидкости). Жажда связана с увеличением осмолярности (изменением плотности) крови, что стимулирует центр жажды, появляется сухость во рту;

3) полифагия (увеличение аппетита, большое количество употребляемой пищи)—так как ткань недостаточно эффективно утилизирует глюкозу, стимулируется центр голода;

4) снижение массы тела (похудение)—связано с тем, что контринсулярные факторы обладают жироразрушающим действием, а следовательно, вызывают похудение;

5) зуд кожных покровов.

Стадия развернутой клинической симптоматики выражается поражением практически всех систем организма.

1. Поражение кожи. Обычно страдает кожа нижних конечностей. Характерно образование коричневых пятен на голени («пятнистая голень»). Формируются трофические язвы на тыле голени, стопы, на фалангах пальцев. Эти симптомы названы диабетической стопой, варьируют от язв до гангрены, могут привести к ампутации. Диабетическая гангрена может возникать по типу сухой и влажной, причем образуется после обыкновенных потертостей, при повреждении ногтей, мозолях. Иногда появляются инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей, особенно часто встречают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита.

2. Поражение опорно-двигательного аппарата. Боль в икроножных мышцах. Образуются контрактуры Дюпюитрена. Деформация межфаланговых сочленений пальцев верхних и нижних конечностей.

3. Поражение органов дыхания. Сухость и атрофия оболочек верхних дыхательных путей. Склонность к заболеванию бронхитом, воспалением легких, туберкулезом.

4. Поражение сердечно-сосудистой системы. Нарушение ритма сердца (приступы аритмии, которые тяжело купировать), сердечная недостаточность развиваются из-за нарушения обмена веществ и изменения в стенках мелких сосудов. Встречается безболевая форма инфаркта. Может наступить внезапная смерть. Часто отмечается нарушение артериального давления, могут быть как артериальная гипертония (чаще при сахарном диабете II типа), так и ортостатическая гипотония (снижение артериального давления), которая характеризуется головокружением, потемнением в глазах, слабостью, может быть ухудшение зрения.

5. Повреждение системы пищеварения. Отмирание сосочков на языке. Воспалительные заболевания полости рта. Функциональные и органические расстройства желудка, толстого и тонкого кишечника. Жировой гепатоз. Воспаление желчного пузыря.

6. Поражение нервной системы. Возникают центральная и периферическая нейропатии. Периферическое поражение проявляется болевым синдромом и нарушениями чувствительности, выражающимися синдромом «носков и перчаток». Сначала возникают различные парестезии, мурашки, озноб. Иногда боли практически невыносимы, что может вызывать у больных бессонницу, депрессию, понижение аппетита, снижение веса. Болевой синдром очень тяжело купируется. Часто на конечностях появляются трофические язвы, отмечается понижение чувствительности к изменениям температуры.

7. Поражение органов зрения. Существуют 3 степени диабетической ретинопатии.

1-я степень. Возникают расширение и извитость венул, микроаневризмы больше в премакулярной области. Зрение в данной стадии не снижается.

2-я степень. Образуются точечные кровоизлияния и экссудаты. Микроаневризмы иногда пропадают, это происходит из-за их разрыва или тромбоза (в последующем происходит замещение соединительной тканью за счет концентрации в них белков и жиров). Экссудаты проявляются желтыми пятнами. Особенно сильно поражается макула. Пациентов беспокоят снижение зрения и формирование скотом.

3-я степень. Образование дополнительных сосудов и фибринизация. Формирование новых сосудов происходит в сетчатке и может перекидываться на стекловидное тело. В этот период часто происходит отслоение сетчатки, могут образовываться тяжи из соединительной ткани, которые содействуют отслоению сетчатки, что может вызвать полную слепоту.

8. Поражения почек. В почках возникают диабетический гломерулосклероз, диабетическая нефропатия, происходит формирование диабетической почки.

Полиурия (частое, обильное мочеиспускание – чаще при сахарном диабете I типа). Протеинурия – появление белка в моче.

Глюкоза – хорошая питательная среда для различных бактерий. Это способствует началу инфекционного процесса. Часто пиелонефрит возникает в бессимптомной форме, но в любом случае осложняет течение заболевания. Поэтому больные с сахарным диабетом нуждаются в постоянном контроле анализа мочи для своевременной диагностики пиелонефрита.

Часто происходит повреждение крупных и мелких сосудов, что проявляется микро– и макроангиопатией.

После первого этапа, анкетирования и клинического обследования пациенты разделяются на 3 группы.

1-я группа лиц, не имеющих факторов риска,—у этой группы нет оснований для дальнейшего обследования;

2-я группа лиц с подозрением на диабет – по совокупности факторов риска можно предполагать нарушение толерантности к глюкозе;

3-я группа – лица с подозрением на клиническую стадию заболевания.

Второй этап скрининга заключается в исследовании уровня глюкозы крови натощак и клиническом обследовании. По результатам второго этапа все исследуемые разделяются на лиц, имеющих клиническую симптоматику, и не имеющих таковой. Независимо от результата обе группы направляются на лечение эндокринолога и направляются на третий этап.

Третий этап состоит из глюкозотолерантного теста. После данного исследования выявляют группу пациентов, у которых имеется нарушение толерантности к глюкозе. Они подлежат диспансеризации с целью предупреждения клинической стадии.

Лица с сомнительным результатом теста проходят четвертый этап скрининга. Данной группе проводят дополнительное обследование (определение ИРИ, гликилированного гемоглобина, С-пептида). Затем повторяют тест на толерантность.

При помощи первых двух этапов выделяются лица с клиническим сахарным диабетом для назначения адекватной терапии. В результате третьего этапа определяется группа людей, имеющих скрытую форму диабета, которая нуждается в диспансеризации. Четвертым этапом происходит дополнительное обследование пациентов, у которых сомнительные результаты глюкозотолерантного теста. Особенно обращают внимание на лиц с низким уровнем гликемии, менее 3,5 ммоль/л. У таких пациентов имеется значительная склонность к начальной стадии сахарного диабета с гиперинсулинизмом.

 

Обеспечение клинических испытаний

Разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения сахарного диабета происходят по тем же принципам, что и для других заболеваний. На первом этапе определяется новый метод диагностики (лечения) сахарного диабета или происходит усовершенствование уже существующей методики (препарата). Следующим этапом теория должна быть подтверждена в лаборатории путем химических реакций, как говорят ученые, «в пробирке». После этого при положительном результате переходят к экспериментам на животных. И только когда все эти этапы пройдены, начинаются клинические испытания.

Клинические испытания чаще всего проводятся в стационарах и амбулаториях, принадлежащих НИИ эндокринологии и кафедрам эндокринологии медицинских вузов. Тщательно проанализировав доклинические исследования метода диагностики (лечения), врачи отбирают среди пациентов испытуемую и контрольную группы.

Критериями к отбору является точно установленный диагноз сахарного диабета, степень тяжести, наличие осложнений, согласие больного на экспериментальное обследование (лечение), отсутствие противопоказаний к испытываемому методу.

Клинические испытания при сахарном диабете осложняются тем, что практически у любого больного в ответ на введение того или иного препарата могут наступить серьезные нарушения (например, кетоацидотическая, гиперосмолярная или гиперлактатацедемическая комы). Они могут привести к резкому ухудшению состояния и даже смерти больного. Поэтому все испытания проводятся под тщательным контролем врачей за состоянием больных.

Перед применением экспериментального препарата учитываются возможные варианты его действия на все органы или системы организма. В экспериментах с лекарствами это является главным условием для подбора дозы, оказывающей лечебное действие и не вызывающей побочного эффекта. Особенно это актуально при исследовании препаратов инсулина, дозы которого нужно рассчитывать в строгом соответствии с диетой, физической нагрузкой и эмоциональным состоянием больного, так как и недобор и перебор количества инсулина могут привести к тяжелым осложнениям.

Конечно, не все клинические испытания столь опасны. Например, исследования на проверку новых типов тестов на гликозурию или новых вариантов портативных глюкометров не могут вызвать каких-либо осложнений. Но даже они нуждаются в подтверждении своей достоверности уже существующими клиническими методами.

Анализ результатов проведенных клинических испытаний производится согласно принципам доказательной медицины. Выясняют, насколько эффективен данный метод внутри исследуемой группы пациентов, а также сравнивают результаты с контрольной группой, в которой обследование (лечение) производилось по уже существующим методикам. После этого специальная комиссия определяет эффективность, безопасность, удобство метода, необходимость и порядок его внедрения в постоянную медицинскую практику.

Эндокринологическая наука находится в постоянном поиске новых методик обследования, лечения больных сахарным диабетом, разработке новых продуктов питания. Все эти способы должны быть максимально просты, понятны и удобны даже для пациентов, не имеющих никакого отношения к медицине и имеющих низкий уровень образования. Это связано с тем, что больные сахарным диабетом (особенно инсулинозависимой формой) нуждаются по жизненным показаниям в ежедневном приеме лекарственных препаратов (инсулина и др.). В связи с этим невозможно организовать постоянный медицинский контроль их самочувствия и лечения. Больные должны обслуживать себя самостоятельно, а иногда и оказывать себе помощь при угрозе осложнений.

Во многих развитых странах уровень медицинских технологий позволяет пациентам с сахарным диабетом жить жизнью, практически не отличимой от жизни здоровых людей, с минимумом ограничений.

 

Выявление других нарушений углеводного обмена

Помимо сахарного диабета, патология углеводного обмена может возникать еще при целой группе заболеваний и биохимических процессов. Рассмотрим их подробнее.

1. Гиперинсулинизм – внезапное и неадекватное увеличение роста образования количества инсулина. Чаще всего возникает при опухолях поджелудочной железы, инсуломе, незидиобластоме.

Для этого состояния характерна триада симптомов (триада Уиппла):

1) гипогликемическая симптоматика до еды и при голодании;

2) понижение уровня сахара в крови ниже 2,5 ммоль/л;

3) снятие гипогликемического приступа применением сахара.

В качестве диагностических проб используют пробу с нагрузкой толбутамидом (1 г внутривенно) или лейцином (200 мг/кг массы тела внутрь или внутривенно), у больных отмечаются подъем уровня ИРИ и более сильное снижение уровня гликемии по сравнению со здоровыми. Но нормальные пробы не исключают диагноза опухоли.

2. Заболевания поджелудочной железы:

1) панкреатит – патология, при которой происходит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный проникновением пищеварительных ферментов в протоки.

Клиника: приступообразные сильные опоясывающие боли в области живота, которые возникают после приема алкогольных напитков или богатой жиром пищи. Болевой синдром при нарастании функциональной недостаточности характеризуется уменьшением продолжительности и интенсивности, может быть болевой синдром, похожий на боли при язвенной болезни, при левосторонней почечной колике. Боли в правом подреберье нередко протекают на фоне желтухи.

При обследовании встречаются выраженные длительные симптомы раздражения брюшины, среди них боль в ответ на воздействие в различных точках живота. Через некоторое время после острой фазы процесса преобладают стеаторея, уменьшение массы тела, признаки нарушения углеводного обмена (сахарного диабета). Может развиваться перемежающаяся желтуха из-за сдавления общего желчного протока гипертрофированной головкой поджелудочной железы.

При лабораторных исследованиях в моче находят лизин и цистин, отмечают повышенный уровень амилазы в сыворотке крови и моче. В анализе крови в период обострения наблюдаются лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, изменение содержания белков, углеводов (нарушение толерантности к глюкозе). В анализе кала остатки плохо переваренной пищи. На УЗИ видны кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, в которых могут быть жидкость, скопление асцитической жидкости. На компьютерной томографии можно выяснить размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или кисту, кальцификацию;

2) глюкогонома – опухоль L-клеток островков Лангерганса. Возникает гликемия из-за недостаточной выработки инсулина. Решающее значение в диагностике имеет биопсия ткани поджелудочной железы (микроскопическое исследование клеток поджелудочной железы), глюкогонома (опухоль из L-клеток островков Лангерганса). Больные истощены, с язвами на конечностях;

3) травмы, операции на поджелудочной железе могут повышать уровень сахара в крови. Для диагностики имеют значение анамнез перенесенных заболеваний, данные УЗИ поджелудочной железы;

4) муковисцидоз – наследственное заболевание, характеризующееся распространенным поражением экзокринных желез, при нем происходит кистозное перерождение поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за непроходимости их выводных протоков, связанной с наличием вязкого секрета, причиной является мутация в гене белка, обеспечивающего функцию хлоридного канала.

В клинике наблюдаются замедление физического и умственного развития, дегидратация с увеличением температуры и возникновением инфекций, повышается концентрация гидрокарбоната и хлорида натрия в поте, одышка, кашель, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, которые способствуют образованию бронхоэктазов, ателектазы, легочная гипертензия, хронические, повторные боли в области живота, повышенный аппетит, пролапс прямой кишки, метеоризм, частый, обильный, зловонный маслянистый стул, гипергликемия. У мужчин имеет место нарушение формирования придатков яичка и (или) семенных пузырьков, у женщин часто встречаются ановуляторный цикл, повышенная вязкость секрета влагалища.

В лабораторных исследованиях выявляются увеличенное содержание натрия (превышающее 70 ммоль/л) и хлоридов (выше 60 ммоль/л) в потовой жидкости (тест пилокарпинового ионофореза), снижение или отсутствие трипсина и химотрипсина в кале, преобладание экскреции жира в 72-часовом тесте, гипоальбуминемия.

На рентгенограмме грудной клетки выявляются значительная воздушность легочной ткани, гипертрофия лимфоузлов корня легких, спонтанный пневмоторакс, буллы. При бронхографии обнаруживаются бронхоэктазы.

При исследовании мокроты выявляются культуры микроорганизмов (в частности, Pseudomonas). У новорожденных отмечается высокая концентрация иммунореактивного трипсина в крови. Генетические исследования на основе ПЦР проводят для выявления мутаций гена CF.

3. Заболевания гормональной этиологии – почти все гормоны обладают контринсулярным эффектом, поэтому увеличение их секреции способствует развитию гипергликемии:

1) тиреотоксический зоб;

2) акромегалия;

3) синдром Иценко – Кушинга;

4) феохромоцитома;

5) синдром полигландулярный аутоиммунный. Существуют два симптомокомплекса:

а) гипопаратиреоз, или болезнь Аддисона, в сочетании с грибковым заболеванием кожи и слизистых, витилиго, активным гепатитом;

6) болезнь Аддисона вместе с тиреоидитом Хашимото и сахарным диабетом I типа (синдром Шмидта).

4. Гипергликемия, вызванная лекарственными средствами.

Среди них: глюкокортикоиды (преднизолон, метотрексат, меркаптопурин, дексаметазон) и кортикотропин (гормон, стимулирующий образование глюкокортикоидов); мочегонные и гипотензивные препараты (тиазиды, адельфан, клофелин, гемитон, бринальдикс, урегит); лекарства, содержащие адреналин и адреноподобные вещества (новодрин, изадрин, дифенин, анаприлин); контрацептивы; психоактивные вещества (галоперидол, аминазин, амитриптилин, мелипрамин); нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, парацетамол, ацетилсалициловая кислота); цитостатики.

5. Гипергликемии при генетических синдромах и заболеваниях:

1) синдром Дауна;

2) синдром Шерешевского – Тернера;

3) синдром Кляйнфелтера;

4) ожирение.

6. Глюкозурия беременных. Течение сахарного диабета при беременности, в родах и в послеродовом периоде будет рассмотрено отдельно.

7. Тропический диабет – это заболевание распространено в тропических странах Африки, в России не встречается.

8. Гемохроматоз – наследственная патология, которая характеризуется усиленным всасыванием в тонком кишечнике железа и скоплением его в органах с последующим их повреждением и развитием недостаточности.

Выделяют:

1) врожденный вариант;

2) приобретенный гемохроматоз, чаще развивающийся вместе с талассемией или сидеробластической анемией.

Клиника: повышенная пигментация кожи, сильная слабость, повреждение печени (вплоть до развития цирроза), выпадение волос, спленомегалия (увеличение селезенки), желтуха, гинекомастия, асцит (жидкость в животе), патология поджелудочной железы, боли в области живота, жидкий стул, вторичный сахарный диабет, сердечная недостаточность, отечность, нарушения ритма, проводимости, боли в суставах, уменьшение либидо и импотенция, атрофия яичек у мужчин, аменорея у женщин.

Лабораторные показатели: тесты на накопление железа, насыщение трансферрина (сывороточная концентрация железа, деленная на ОЖСС; выражают в процентах) доходит до 70% и выше. Сывороточный ферритин должен составлять более 300 мг/л для мужчин и 120 мкг/л для женщин. Увеличение концентрации сывороточного железа. Помимо гемохроматоза, данная патология может развиться при различных опухолях (в частности, остром гранулоцитарном лейкозе), частых переливаниях крови до проведения теста, длительном, не контролируемом врачами приеме лекарственных средств, содержащих железо, гипергликемии. Уменьшение концентрации половых гормонов (фолликулостимулирующий гормон, тестостерон). Увеличение ACT, АЛТ, гипоальбуминемия.

Специальные методы исследования включают в себя рентгенографию суставов, на которой определяется сужение суставной щели, субхондральные кисты, остеофиты, может встречаться отложение пирофосфата кальция в хряще. Эхокардиография применяется для дифференциальной диагностики с кардиомиопатией. Магнитно-резонансная томография помогает выявить уровень накопления железа в тканях. Главное значение в определении диагноза имеет биопсия печени с определением ферритина и гемосидерина.

Нарушения углеводного обмена, связанные с недостаточностью питания.

Недостаточное поступление углеводов с пищей может серьезно отразиться на здоровье. Развиваются общее похудание, кахексия.