Если пациент, страдающий сахарным диабетом, регулярно принимает инсулин или сахароснижающие таблетки, назначенные врачом, а также придерживается рациональной диеты, то он может чувствовать себя работоспособным и относительно здоровым достаточно долгое время. Вместе с тем нарушение диеты и приема препаратов, а также стрессы и злоупотребление алкоголем могут вызвать снижение устойчивости организма к углеводам, и как следствие – возникновение декомпенсированного состояния.

Возникают сопутствующие заболевания, относящиеся к компетенции кардиолога, окулиста, уролога, стоматолога и др. Нередки также и хирургическое осложнения сахарного диабета. Их можно разделить на три группы. К первой группе относятся преходящие осложнения сахарного диабета, это: псевдоперитонит, или ложный «острый живот», и острое желудочное кровотечение. Вторая группа включает острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной основы. И, наконец, третья группа хирургических осложнений обусловлена нарушением процесса регенерации или заживления ран.

Псевдоперитонит

У больного, который находится в состоянии прекомы или комы, часто возникают определенные расстройства органов пищеварения. В этом случае крайне важно дифференцировать диабетический псевдоперитонит от истинного «острого живота»: ведь если проводить операцию в состоянии прекомы или комы, то в подавляющем большинстве случаев она может закончиться смертью пациента. Несмотря на то что разделить эти два состояния не всегда легко, существует ряд симптомов, позволяющих распознать достоверную картину заболевания.

Так, для псевдоперитонита характерно постепенное начало заболевания, в то время как для истинного «острого живота» оно начинается внезапно и остро. Перитонит, являющийся следствием сахарного диабета, чаще всего встречается у лиц молодого и среднего возраста, истинное заболевание может возникнуть в любом возрасте. Температура тела у больного сахарным диабетом в норме или понижена, наблюдается сильное учащенное сердцебиение (тахикардия), падение артериального давления (гипотензия), шумное глубокое дыхание, снижен тонус глазных яблок. Иная картина вырисовывается при истинном перитоните: нормальная или повышенная температура тела, умеренное учащение пульса или его замедление (брадикардия), артериальное давление, как правило, остается без изменения, дыхание может быть учащенно, тонус глазных яблок изменениям не подвержен.

У пациентов с сахарным диабетом значительно выражены жажда и сухость во рту, почти всегда присутствует запах ацетона изо рта, как правило, присутствует «шум плеска» в брюшной полости, в то время как все вышеописанные симптомы менее характерны при постановке диагноза истинного перитонита. Прямо противоположны характеристики кожи больных в целом и кожи лица: у диабетиков кожа сухая, а кожа лица – гиперемирована (с покраснением), при отсутствии сахарного диабета – кожа влажная и бледная.

Существуют определенные различия в состоянии живота, общего состояния и сознания больных псевдоперитонитом и истинным. В первом случае наблюдается вздутие живота, как правило, в эпигастральной области, боли в животе носят «разлитой» характер; возбуждение быстро сменяется общей слабостью; характерна спутанность сознания, нередко – сопор. Вздутие живота у больных истинным перитонитом наблюдается редко (если имеет место динамическая кишечная непроходимость), боли в животе четко локализованы; общее состояние ухудшается постепенно, больной находится в ясном сознании. Наконец, показатели глюкозы у больных сахарным диабетом всегда высокие (23,8 – 33,3 ммоль/л), в то время как при картине истинного «острого живота» они остаются в норме (4,4 – 6,6 ммоль/л).

Помимо гипергликемии увеличивается также количество лейкоцитов (до 80 – 90-10³ в 1 мк/л) и уровень остаточного азота (свыше 4,9 ммоль/л). А показатели рН, наоборот, падают до 7,1 – 6,38. Значительные изменения происходят в моче больных сахарным диабетом: появляется белок, элементы крови, зернистые цилиндры, поскольку почки подвергаются токсическому поражению по типу острого гломерулонефрита.

Ложный перитонит является достаточно серьезным осложнением, он способствует любому гнойному процессу в мягких тканях, а также пневмонии и гангрене нижних конечностей. Существуют несколько причин возникновения псевдоперитонита:

1) повышение концентрации ферментов крови (диастазы и амилазы);

2) раздражение вегетативных нервных сплетений желудочно-кишечного тракта;

3) обострение хронического панкреатита;

4) раздражение солнечного сплетения продуктами диабетического распада.

В результате развивается капилляротоксикоз брюшины, проявляющийся возникновением точечных кровоизлияний.

Если у больного сахарным диабетом отмечаются: цианоз, черты лица заостряются, холодеют конечности, появляются частый нитевидный пульс (до 120 ударов в минуту) и изнурительная рвота – в таком случае больной нуждается в экстренной консультации хирурга. Пациентам с сахарным диабетом показаны интенсивная инсулинотерапия, при которой в течение нескольких часов могут исчезнуть симптомы «острого живота». Если же декомпенсация сахарного диабета исчезла (больной выведен из комы, гипергликемия снижена, устранены дегидратация и кетоацидоз), но тем не менее налицо воспаление брюшины, то таким больным необходима операция.

Острое желудочно-кишечное кровотечение

Это состояние характеризуется слабостью, головной болью, появлением запаха ацетона изо рта, внезапно возникающим учащенным сердцебиением (при этом пульс слабого наполнения) и икотой. Больной испытывает чувство тяжести в эпигастральной области и ощущает боль, которая имеет разлитой характер без четкой локализации. Артериальное давление и температура тела остаются в пределах нормы.

Вместе с тем общее состояние больного оценивается как достаточно тяжелое: он беспокоен, нередко имеет место аритмия (нарушение сердечного ритма) в виде желудочковой экстрасистолии и мерцаний предсердий. Электрокардиограмма выявляет признаки, которые характерны для гиперкалиемии. Как и при диабетическом псевдоперитоните, в брюшной полости характерны «шум плеска» и метеоризм (вздутие живота), мышцы живота при этом не напряжены.

Из внешних признаков следует отметить сухой язык с коричневым налетом и румянец. Завершают картину рвота цвета кофейной гущи с гнилостным запахом и дегтеобразный стул.

Если вышеперечисленные признаки наблюдаются у пациентов, страдающих сахарным диабетом, то дифференцировать геморрагический гастрит, свойственный диабетикам, от язвенной болезни можно при помощи рентгеноскопического или фиброгастроскопического исследования, а также лабораторных анализов. В крови и моче в высоких концентрациях присутствуют глюкоза и ацетон.

Таким образом, желудочное кровотечение, как и псевдоперитонит, является одним из проявлений декомпенсации сахарного диабета. Существуют определенные причины, которые вызывают геморрагический гастрит:

1) избыток гистамина (тканевого гормона) и его накопление в крови;

2) повышенная проницаемость сосудов желудка вследствие большого количества гистамина;

3) эрозия слизистой оболочки желудка, вызванная усиленной выработкой желудочного сока (как реакция на образование контринсулярного гормона – глюкагона);

4) наличие повышенной кислотности (гиперацидности), в результате чего понижается свертываемость крови.

При подозрении на геморрагический гастрит необходимо в экстренном порядке провести интенсивную инсулинотерапию и добиться компенсации обменных процессов. Подобные осложнения сахарного диабета – желудочное кровотечение кетацидотического происхождения – подлежит наблюдению и хирурга, и эндокринолога. Лечебные мероприятия в конечном итоге сводятся к срочной ликвидации кетоацидоза, тем более что нередко к симптомам желудочного кровотечения могут присоединяться и симптомы диабетического псевдоперитонита.

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости при сахарном диабете

Острые хирургические состояния, такие как острый холецистит, холецистопанкреатит, острый аппендицит, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, как правило, переходят в перитонит или другие, не менее серьезные осложнения. По сравнению с людьми, у которых углеводный обмен находится в норме, у диабетиков такие осложнения происходят более часто.

Как правило, в течение 6 – 8 ч наступает прекоматозное или коматозное состояние, а через 12 – 18 ч от появления первых признаков заболевания острые хирургические симптомы у таких больных проявляются достаточно вяло. Так, во время оперативного вмешательства в пораженном органе обнаруживается местный, а также распространенный перитонит, нередко – абсцессы, в то время как симптомы «острого живота» могут быть выражены лишь незначительно.

С другой стороны, атипичное проявление той или иной острой хирургической патологии у пациентов с сахарным диабетом приводит к возникновению гангренозно измененного желчного пузыря, аппендикса, деструктивного панкреатита и др.

В отличие от лиц, у которых нормальный углеводный обмен, у пациентов с сахарным диабетом в качестве первопричины поражения органов брюшной полости выступает патология сосудов данного органа (а не бактериальная инфекция, как в первом случае). Эта патология проявляется, в частности, атеросклерозом и повышенной свертываемостью крови (гиперкоагуляция). Лечебные мероприятия при подобных заболеваниях необходимо проводить, учитывая следующие факторы: симптоматику хирургической патологии и сахарного диабета, биохимический анализ крови и индивидуальность пациента (т. е. возможность его организма).

Лишь при наличии первой степени так называемого «синдрома взаимного отягощения» (т. е. установления приоритета в устранении тех или иных состояний больного)—налицо компенсация сахарного диабета и явные симптомы острого холецистита – проводится противовоспалительное лечение, а общая тактика носит активно-выжидательный характер.

При второй и третьей степенях данного синдрома сначала производится ликвидация декомпенсации сахарного диабета, а операция отодвигается на 6 – 8 ч. Вместе с тем практика показала, что только оперативное вмешательство позволяет надеяться на благоприятный прогноз, причем операция должна быть радикальной. В противном случае оставшийся в брюшной полости гнойно-воспалительный участок (например, аппендикулярный инфильтрат) может привести к образованию абсцесса, развитию перитонита и диабетической комы. В данном случае даже интенсивная антибактериальная терапия, включающая такие ее виды, как, например, гемодиализ и перитонеальный диализ, не достигает нужного эффекта.

Из всех известных осложнений послеоперационного холецистита и аппендицита наиболее тяжелым является перитонит анаэробного происхождения. Эти микробы проникают в брюшную полость через просвет кишки или желчного пузыря. Провоцирующими факторами является также наличие некоторых патологически измененных тканей (части червеобразного отростка, или селезенки, или кишки). Будучи ишемизированными, они являются той питательной средой, на которой развивается данная патогенная микрофлора.

Значительно затрудняет диагностику данного осложнения тот факт, что клинические проявления анаэробного перитонита нечетко выражены. Так, общее состояние пациентов, как правило, удовлетворительное, оно ухудшается лишь при значительном повышении температуры и достаточно длительном течении перитонита. Боли в животе обычно носят умеренный характер (как правило, в местах нахождения абсцесса), мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Анализ крови в начале заболевания существенно не изменен.

Однако при вскрытии абсцессов в брюшной полости обнаруживается экссудат (содержимое) вначале серозный с примесью крови и капель жира, а в дальнейшем гнойный, зеленоватый, коричневого или бурого цвета, нередко с пузырьками газа. Запах – резкий, гнилостный. Если своевременно не диагностировать начальные признаки развития анаэробной инфекции в операционной ране и не провести соответствующую антибактериальную терапию, включающую хирургическую обработку раны, то могут возникнуть обширные флегмоны брюшной стенки. В особо запущенных случаях инфекция распространяется в поясничную и ягодичную области, в грудную клетку.

Следует иметь в виду, что даже наличие анаэробных абсцессов в послеоперационной ране характеризуется отсутствием ярко выраженных клинических признаков: боли в животе умеренные, ноющие, постоянные, температура субфебрильная, количество лейкоцитов в крови невысокое, прощупывание абсцесса затруднено.

В связи с вышеуказанным лишь ранняя внутрираневая диагностика инфекции способна предотвратить развитие анаэробного перитонита. Сюда входят: обеспечение свободного доступа для хирургических манипуляций, тщательная санация брюшной полости с максимальным щажением тканей операционной раны и внутренних органов.

Что касается предотвращения источника анаэробного перитонита, то эти мероприятия сводятся к следующим:

1) аккуратное обращение с тканями, серозным покровом брыжейки и париетальной брюшиной для предотвращения распространения анаэробной микрофлоры в предбрюшинную и забрюшинную клетчатку;

2) непременное удаление всех фиброзных наложений при удалении экссудата брюшной полости;

3) при операции по удалению аппендикса и резекции кишечника производится только перевязка и только сосудов брыжейки и большого сальника, исключая жировую клетчатку, поскольку именно в ней возникают анаэробные абсцессы брюшины в постоперационный период;

4) принятие мер по предотвращению заражения тканей операционной раны: промывание брюшной полости изотоническими растворами и растворами антисептиков (фурацилин, риванол, хлоргексидин, зиоксидин).

В свою очередь, сам анаэробный перитонит часто вызывает осложнение в виде нагноения послеоперационной раны. Если гнойный процесс захватывает подкожную клетчатку и поверхностные фасции, то производится радикальное иссечение этих тканей. Дальнейшие хирургические манипуляции производятся по разработанной методике ведения ран и включают рыхлую тампонаду с осмотически активными мазями на водорастворимой основе, наложением швов с проточным дренированием, применение управляемой абактериальной среды.

Своевременная диагностика и комплексная терапия позволяют получить благоприятный результат. Поскольку тяжелые гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости с осложнением в виде перитонита являются серьезным испытанием для пациентов с сахарным диабетом, то вследствие этого происходит резкое снижение иммунитета, это касается Т– и В-лимфоцитов. Возникает также значительная потеря белка (от 30 до 80 г в сутки). В свою очередь, это приводит к снижению количества жиров. Так как при сахарном диабете организм не может полноценно синтезировать жиры из белков и углеводов, то в этом случае используются свежезаготовленная цельная лимфа и ее компоненты. Клеточный состав лимфы представляет собой лимфоциты белковых фракций.

Несмотря на то что признаки возникновения болезней желчных путей при сахарном диабете еще недостаточно изучены, исследования показали, что инсулиновой патологии предшествуют холецистит и желчнокаменная болезнь, а также тот факт, что после удаления желчного пузыря течение сахарного диабета происходит в более легкой форме. В ряде случаев возможно уменьшение суточной дозы инсулина или переход на сахаропонижающие таблетки; иногда бывает показана только диета.

Комплексные воздействия в случаях острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, включающие своевременную диагностику, современные методы хирургического воздействия, а также интенсивную терапию, позволяют улучшить результаты лечения, сократить его сроки, снизить смертность.

Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки

В связи с тем, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, испытывают недостаток инсулина (а он оказывает очень большое влияние на все обменные процессы в организме), то у них в гораздо большей степени, чем у людей с нормальным углеводным обменом, возникают иммунодефицитные состояния. Здесь, в частности, прослеживается связь с недостатком витамина С, витаминов группы В. Все это приводит к тому, что сопротивляемость к инфекциям у больных сахарным диабетом снижена, отсюда – склонность к возникновению гнойно-воспалительных заболеваний.

Появление гнойной инфекции (причем любого происхождения) запускает механизмы перехода кетоацидоза в прекому и коматозное состояние. Прежде всего наличие гноя в очаге воспаления приводит к тому, что вводимый инсулин не оказывает своего влияния на нарушения всех видов обмена веществ. По мере того как гнойный очаг увеличивается, возрастает опасность появления некомпенсированного состояния – гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз и др. Другим отягощающим фактором является повышение температуры тела – гипертермия.

Быстрому распространению гнойного процесса с омертвением тканей – некрозом – способствует, помимо сниженного иммунитета, также и неэффективность в ряде случае лечения антибиотиками. В конечном итоге очень быстро развиваются такие серьезные осложнения, как кандидамикоз и сепсис, и сравнительно легко протекающий сахарный диабет сменяется достаточно тяжелой его формой.

Характерными особенностями протекания гнойно-воспалительного процесса при диабете являются: обширность гнойного очага (абсцесса, карбункула, флегмоны), отягощение его септическими осложнениями (лимфаденит, лимфангоит и др.), маловыраженная реакция воспаления, отсутствие четких границ воспаления.

В любом случае пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной основы показано непременное стационарное наблюдение и лечение на возможно ранних сроках. Тактика лечения определяется хирургом. Существует два варианта ведения таких больных: или срочное хирургическое вмешательство, или же ограничение в первые часы консервативной терапией. Если состояние больного оценивается как крайне тяжелое (имеют место сопутствующие заболевания, такие как гипертония, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания и др.), пациент находится в коме или есть затруднения в постановке точного диагноза, то в этом случае проводится интенсивная терапия для улучшения состояния больного; подбираются адекватные дозы инсулина и вводятся массивные дозы антибиотических препаратов с широким спектром действия. Выжидательная, а вместе с тем и корригирующая тактика применяются в течение 3 – 4 ч, и если эффект от консервативного лечения не наступает, то необходимо произвести вскрытие гнойника. Операция является одним из методов устранения кетоацидоза, так как при хирургическом вмешательстве – ликвидации фрементов и энзимов, дезактивирующих инсулин, восстанавливается эффективность воздействия инсулина.

Еще один немаловажный фактор хирургического вмешательства заключается в том, какой вид операции предпочтительнее: паллиативный (частичный) или радикальный. Традиционная тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний сводится к частичной хирургической обработке гнойного очага (гнойник полностью не вскрывается, как и не иссекаются все омертвевшие ткани), дальнейшей терапии, направленной на устранение декомпенсации сахарного диабета, а также проведению противомикробного лечения и ускорению заживления ран (использование эмульсионных антисептических препаратов и мазей).

Минусами такой тактики лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей являются: частые осложнения (рецидив гнойного процесса и его распространение, вторичное нагноение раны, развитие септического состояния и бактериального шока), а также определенная доля нетрудоспособности и достаточно высокий процент смертности. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения является полная хирургическая обработка гнойного очага с предварительными мероприятиями, направленными на нормализацию гомеостаза (поддержание постоянства внутренней среды организма) и опорожнение гнойника. При этом радикальное хирургическое вмешательство производится через несколько суток.

Другим важным составляющим успеха при хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний является определение границ иссечения гнойного очага. Если подобной операции подвергаются пациенты с нормальным уровнем сахара в крови и точное определение границ иссечения краев и дна раны не столь принципиально (обычно – на 0,3 – 0,5 см в пределах грануляционного вала), то для больных сахарным диабетом это обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку защитный (грануляционный) вал около гнойной раны вследствие снижения фагоцитарной функции лейкоцитов (способность захватывать и переваривать возбудителей инфекций) образуется достаточно медленно. Поэтому еще до операции определяют границы иссечения гнойной раны, и происходит это по принципу определения состояния микроциркуляции капиллярной крови. Специальный монитор позволяет чрескожно определить границу омертвения тканей в области гнойника, а также спрогнозировать течение послеоперационного периода после наложения швов.

Помимо определения капиллярного кровотока, другим важным показателем успешной хирургической обработки гнойного очага являются результаты цитологии – клеточного исследования отпечатков поверхности раны. Оба отмеченных фактора относятся к дооперационному периоду. Что же касается послеоперационного лечения острого гнойно-воспалительного заболевания у лиц, страдающих сахарным диабетом, то большое значение имеет грамотное дренирование ушитой раны.

Исследования показали, что наиболее эффективен дренаж посредством введения через дренажную трубку лекарственных препаратов в виде аэрозолей, поскольку они улучшают местное кровообращение и угнетают развитие болезнетворных микроорганизмов в послеоперационной ране.

Помимо дренажа, другими постоперационными мероприятиями являются: повязки (ируксол или винилин; левоксин, левомеколь), иммобилизированные ферменты, местное охлаждение в области раны и лекарственные препараты (метионин, метилурацил, витамин С и группы В, сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия, гормоны ретаболил и неробол, дезагреганты и дезинтоксикационные средства. Наконец, значительно улучшить состояние больного в послеоперационном периоде позволяет применение электрофореза с гепарином. Возможность прогнозирования нагноения послеоперационной раны посредством показателей регионарного капиллярного кровотока (мониторинг) позволяет применять профилактические меры по предотвращению повторного гнойного процесса.

Развитие острых гнойных заболеваний мягких тканей подчас протекает с участием анаэробных несклостридиальных бактерий, т. е. неспорообразующих микробов рода Clostridium. В частности, это грамотрицательные палочки Bacteroides, грамотрицательные кокки и грамположительные неспорообразующие палочки. Они присутствуют в организме человека и в предрасполагающих к развитию инфекции условиях травмы, воспаления, операции, сахарного диабета и др. превращаются в болезнетворные микроорганизмы.

Как правило, анаэробная неклостридиальная инфекция локализуется в основном в подкожной жировой клетчатке в фасции и мышцах, но чаще всего захватывает все эти ткани и выражается в виде флегмоны. Провоцирующими факторами для возникновения анаэробной несклостридиальной инфекции у пациентов, страдающих сахарным диабетом, являются: хирургическое вмешательство при травмах с осложнением швов, оперативные мероприятия в брюшной полости, инъекции подкожные или внутримышечные и др. Чаще всего поражается затылочная область, молочная железа, а также области бедра, плеча и передней брюшной стенки. Как и другие хирургические заболевания, при сахарном диабете анаэробная неклостридиальная инфекция сопровождается гипергликемией, глюкозурией, ацетонурией, гиперкалиемией и тромбообразованием, а также кетоацидозом.

Характерная клиническая картина позволяет произвести раннюю диагностику этой инфекции. Так, болезненность присутствует только по краям (периферии) очага, отсутствует в центре и определяется при пальцевом исследовании. Характерный жидкий гной также отсутствует, отделяемое имеет неприятный сладковатый запах и капельки жира; нет кровоточивости мышц и пораженной подкожной основы. Диагностику дополняют бактериоскопия, газожидкостная хроматография и гистология. Быстро развивающаяся декомпенсация сахарного диабета значительно утяжеляет общее состояние пациентов.

При таком состоянии крайне важно не упустить время и начать лечение, поскольку из-за быстрого распространения инфекции нарастает интоксикация, ухудшается прогноз.

Поскольку четкие признаки воспаления отсутствуют, кожа визуально не изменена, то объективные способы определения границ измененных тканей представляют собой метод полярографии по водородному клиренсу и компьютерной томографии для чрескожного определения границ пораженных тканей.

Особенность хирургической обработки при анаэробной неклостридиальной инфекции заключается в ее радикальности – широкое рассечение кожи, а также тканей и полное удаление патологически измененной клетчатки, фасций и мышц. Поскольку этот вид инфекции способен очень быстро развиваться и распространяться в замкнутых пространствах, недопустимо после операции закрывать рану швами или осуществлять проточное дренирование. Послеоперационное ведение раны предусматривает ее максимальную раскрытость для обеспечения визуального контроля (чтобы вовремя удалять пропущенные во время операции измененные ткани) и заживления раны (кислород губительно воздействует на анаэробные микробы).

Лечение послеоперационных ран включает ряд мероприятий. Если конфигурация раны сложная, с наличием глубоких межмышечных карманов, то ее лечение проводится под повязками с мазями левомиколь, левосин, диоксидин, которые оказывают на рану обезболивающее, противовоспалительное, противомикробное и дегидратирующее воздействие. Если рана плоская и поверхностная, то в этом случае применяется аэротерапевтическая установка АТУ-3, создающая внутри изолятора бактериально чистую среду с регулированием давления и температуры воздуха для создания оптимальных условий для заживления раны.

По мере очищения раны от некротических масс, формирования грануляционного валика и устранения отечности, рана закрывается или местными тканями, или аутодермопластикой. Помимо обработки послеоперационной раны необходима также многокомпонентная интенсивная терапия. При ее разработке учитывается степень радикальности хирургического вмешательства и анализ лабораторных и клинических показателей, которые включают такие данные, как энергетический и углеводный обмен, степень интоксикации, состояние внешнего дыхания, крови и др. Антибактериальные и иммунные препараты, а также донорская кровь вводятся больному с учетом и физиологических потребностей, и потери жидкости через поверхностные раны. Антибактериальная терапия включает применение метронидазола, триканикса, клиндамицина, левомицетина как наиболее активных препаратов и в ряде случаев высоких доз линкомицина и эритромицина. Хорошо зарекомендовал себя диоксидин. Антибактериальное лечение назначается сразу же по установлении клинического диагноза, причем оно подвергается коррекции в зависимости от чувствительности микрофлоры. Так, например, при наличии грамотрицательных микроорганизмов показаны аминогликозиды: гентамицин, сизамицин, тобрамицин, амикацин, нетромицин, натилмицин и др. Малоэффективны антибиотики цефалоспоринового ряда, так как большинство неклостридиальных микробов обладают повышенной устойчивостью к их действию. По этой же причине мало используется ампициллин, амоксициллин и пиперациллин, но в сочетании с клавулановой кислотой или сульфактамом и тазобактамом они успешно подавляют данную патогенную микрофлору. Подобным действием обладают и меропинем и имипенем.

Первоначально лечение производится внутривенно с переходом впоследствии на таблетки или капсулы и ректальные свечи при условии улучшения общего состояния (нормализации температуры тела, успешного заживления раны и других факторов).

Прогноз в лечении анаэробных неклостридиальных инфекций зависит от правильной трактовки клинических симптомов данного заболевания и от выбранной тактики лечения. Использование методов экспресс-диагностики, которое позволяет в течение 1 ч установить диагноз, а также радикальные оперативные вмешательства позволяют избежать прогрессирования анаэробной инфекции, приводящей к сепсису и летальному исходу. Вместе с тем проведение радикальной операции без достижения компенсации гемостаза также чревато осложнениями. Неправильно подобранная антибактериальная терапия может свести на нет все усилия по выведению больных из тяжелого состояния. В связи с этим перед операцией пациенты с подозрением на наличие анаэробной неклостридиальной инфекции выделяются в группу повышенного риска; также недопустимо их длительное пребывание в хирургических отделениях с неустановленным диагнозом. Пренебрежение контролем за состоянием раны в послеоперационном периоде, ошибки в проведении многокомпонентной интенсивной терапии тоже могут представлять угрозу для жизни пациентов с данной патологией. Из всех анаэробных неклостридиальных инфекций общую опасность представляет фасциит. Нередко происходит так, что требуется повторная операция при симптомах нарастающей декомпенсации сахарного диабета. В любом случае процесс лечения заболевания должен находиться в компетенции высококвалифицированных специалистов.

Нарушение процесса регенерации ран при сахарном диабете

Процесс регенерации ран у пациентов, страдающих сахарным диабетом, представляет достаточно серьезную проблему, поскольку само по себе заболевание тормозит восстановительные послеоперационные процессы. Отсюда – возникновение гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране, увеличение времени, необходимого для ее заживления. Особенно это касается ампутированных конечностей и гнойников при их раскрытии. С другой стороны, если сахарный диабет находится в стадии компенсации, то послеоперационные раны у таких больных, осложненные асептическим и инфицированным компонентом, практически ничем не отличаются от подобных ран у лиц с нормальным углеводным обменом. Это также касается и сроков заживления.

Иная картина наблюдается у больных с некомпенсированной формой сахарного диабета. В этом случае метаболический ацидоз приводит к замедлению образования грануляционного вала вокруг операционной раны, что, в свою очередь, связано с увеличением сроков ликвидации омертвевших масс в ране, снижением процессов синтезирования рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислотой (соответственно, PH и ДНК) и коллагенов. При этом наблюдается прямая зависимость: чем более ярко выражен ацидоз (закисление) послеоперационной раны, чем ниже ее рН, тем более значительно удлиняется процесс ее заживления. Наличие кетоновых тел в раневых тканях затрудняет окислительные и ферментативные реакции (связывание и отдача кислорода, расщепление и восстановление белка) в организме, которые могут полноценно протекать только при определенных показателях рН. У больных сахарным диабетом показатели значительно ниже. Таким образом, наличие гнойной инфекции, ацидоза при инсулиновой недостаточности является одной из причин, тормозящих заживление ран при сахарном диабете.

Другим фактором, отягощающим регенерацию послеоперационной раны, является достаточно пожилой возраст (старше 60 лет), тучность пациента (при ожирении возникает некоторый дефицит инсулина) и далекие от нормы показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов).

Наконец, определенное и порой существенное значение имеет состояние периферического кровообращения. В отличие от здоровых людей, у пациентов с нарушенным углеводным обменом сначала возникает сужение сосудов, потом тромбоз, и, таким образом, измененное микроциркуляторное русло вызывает дистрофические изменения в тканях.

Среди других причин, влияющих на конкретные сроки заживления постоперационных ран, необходимо отметить избыток кортикостероидных гормонов (вследствие повышенной функции надпочечников), а также витаминную недостаточность.

Таким образом, процесс заживления раны и сроки ее закрытия влечет целый комплекс самых различных факторов. При этом существуют определенные различия в сроках заживления послеоперационных ран, связанных с хирургическим вмешательством, выполненным на том или ином органе. Самый длительный период заживления раны (около 70 дней) характерен для ампутированных нижних конечностей. В этом случае регенерация осложнялась появлением глубоких флегмон, необходимостью их раскрытия и расхождения кожных лоскутов после снятия швов. Значительно быстрее (от 35 до 50 дней) заживали раны, например, при операциях на прямой кишке, при удалении аппендикса и др. Имеет значение и тот факт, в условиях какого стационара (больницы или клиники) проводилась операция, а также какую дозу инсулина (обычную или повышенную) получали пациенты, и сам характер хирургического вмешательства (плановый или экстренный). Статистика утверждает, что наименьшие сроки заживления ран характерны для клинического учреждения, при плановых операциях нагноение ран происходило значительно реже. Аналогичная картина отмечалась и при инсулиновой терапии: уменьшение суточной дозы инсулина (а тем более переход на сахароснижающие таблетки) вызывало резкое ухудшение общего состояния больных и состояние самой раны. В ней катастрофически увеличивалось число бактерий (чаще всего это были стафилококк, протей, кишечная и синегнойная палочки), в зоне грануляции образовывался гнойно-некротический налет. Сама патогенная микрофлора оказывалась устойчивой к воздействию ряда антибиотиков (например, стрептомицину и цефалоспоринам первых поколений).

В связи с тем, что сроки заживления ран у больных сахарным диабетом значительно удлиняются, встает вопрос об адекватном вмешательстве в этот процесс. Практика выработала несколько важных принципов:

1) необходимость восстановления гомеостаза;

2) местное воздействие на рану в целях создания благоприятных условий для ее заживления;

3) нейтрализация болезнетворных микроорганизмов.

Комплекс терапевтических мероприятий включает: инсулинотерапию (чтобы нормализовать все виды обмена); белковые препараты (плазма, аминокислоты, альбумин) для устранения белкового дисбаланса; ангиопротекторы (этамзилат, пентоксифиллин, компламин, добезилат кальция) для улучшения состояния сосудов. Комплексную терапию дополняют иммуномодуляторы, антистафилококковая сыворотка, а также анаболические гормоны (неробол, феноболин, ретаболил) для эффективной утилизации препаратов белка. Лечение дополняется антикоагуляционными препаратами: ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, гепарин, тиклопидин, дипиридамол.

Анаболические гормоны вводятся внутримышечно, чередуясь с введением их в бедренную или поверхностную подчревную артерии. Белковые препараты больные получают путем внутривенных вливаний. Пациентам также показаны таблетированные формы декариса для иммуностимуляции (или внутримышечные инъекции продигиозана), а также лизоцим. Отмеченные препараты влияют на выработку интерферона и стимулируют Т-лимфоциты, которые выполняют регулирующую функцию.

Что же касается лечения самих послеоперационных ран, то прежде всего их края после хирургического вмешательства обкладывают гепарином и проводят местную энзимотерапию, энзимы (или ферменты, такие, как трипсин, химопсин, террилитин), уничтожая омертвевшие массы и мелкие тромбы в капиллярах, способствуют улучшению кровообращения, положительно влияют на трофические язвы, сопровождающие сахарный диабет, а также оказывают противовоспалительное действие. Указанные препараты применяются в виде порошка или раствора непосредственно в раневую поверхность, а также внутримышечно. Местное применение инсулина или раствора глюкозы с инсулином и витаминами усиливает эффект. В начальных стадиях развития гангрены ног, при появлении язв, опрелостей и трещин хорошие результаты дает применение повязок с раствором инсулина, глюкозы, хлоргексидина и витамина В₁. Помимо повязок, указанный состав пригоден для орошения ран. Если рана долго не заживает, а форма диабета – тяжелая, то для улучшения углеводного обмена целесообразно назначить кокарбоксилазу.

Кроме повязок с соответствующими лекарственными составами широко применяются и мази. Они бывают на вазелин-ланолиновой и водорастворимой основе. Первые малоэффективны (особенно в самом начале лечения), поскольку образуют жирную пленку, в результате чего некротические массы и гной задерживаются в ране и создают благоприятные условия для развития патогенных микроорганизмов. Впоследствии период заживления отодвигается, поскольку грануляция протекает слабо, с восстановлением краев раны, что нередко приводит к регионарному лимфангоиту. Поэтому более предпочтительны мази на водорастворимой основе. К ним относятся: левомеколь, левосин, диоксидин и др. К преимуществам этих мазей относятся: более активное их воздействие на патогенную микрофлору (кишечную и синегнойную палочки, золотистый стафилококк), способность водорастворимой основы усиливать активность антибиотиков и транспортировать лекарственные компоненты в глубь раны. Такие мази накладываются на рану или после хирургической обработки, или до нее. Усилению терапевтического эффекта способствует чередование указанных мазей с повязками с раствором йодо-пирона.

Показаниями к применению мазей на водорастворимой основе является: достаточно тяжелое состояние пациентов с сахарным диабетом, отягощенным сопутствующими заболеваниями, а также при расположении ран около крупных нервов и сосудов, костных и нервных образований. Остальные случаи требуют как можно более раннего и всестороннего хирургического вмешательства (дальнейшим ушиванием послеоперационной раны и применением ее проточного дренирования). Такой метод лечения наиболее оптимален в плане ускорения процесса регенерации. Актуальное значение имеет и вопрос о сроках снятия послеоперационных швов. Как показала практика, их нужно снимать не ранее, чем на 10 – 12-й день, иногда и в более поздние сроки. В основном это относится к тем случаям, если у больных диагностируется гангрена нижних конечностей и заболевание протекает в тяжелой форме.

Большое значение для благоприятного течения послеоперационного периода имеет возможность их прогнозирования. В этом плане наиболее информативным и малотравматичным является метод определения регионарного кровотока. Исследования проводились при помощи полианализатора «Па-9-01» до и после оперативного вмешательства. Была определена критическая величина локального кровотока, ниже которой практически всегда возникает гнойное воспаление раны и осложняются процессы ее регенерации. В связи с этим появилась возможность в периоде, когда еще нет клинических проявлений осложнения раневого процесса, выработать адекватную тактику лечения.

 

Предоперационная подготовка, анестезия и проведение операции, послеоперационный период у пациентов с сахарным диабетом

Нарушение метаболизма, характерное для сахарного диабета, еще больше усугубляется операционной травмой, потерей крови, кислородным голоданием, которое испытывает организм. К неблагоприятным для больного факторам относятся также нарушение микроциркуляции и омертвение тканей. Оперативное вмешательство само по себе приводит к снижению иммунных и восстановительных функций организма, а в условиях обезвоживания и ацидоза это становится особенно опасно. Поэтому основным фактором благоприятного прогноза является восстановление гомеостаза и наличие компенсации сахарного диабета. Поэтому даже тем больным, которые до появления у них хирургической патологии принимали сахароснижающие таблетки или придерживались только диеты, показано введение инсулина.

В предоперационном периоде основные врачебные мероприятия сводятся к нормализации всех видов обмена веществ, а также функций почек, печени и сердечно-сосудистой системы. Поскольку организм каждого пациента индивидуален, то и доза инсулина, ему необходимая, подбирается также индивидуально. В любом случае опасно проводить оперативное вмешательство при высоком уровне глюкозы в крови в связи с усугублением состояния больных и развитием у них коматозного состояния. Вместе с тем гипогликемия (а к этому приводит стремление добиться полного исчезновения сахара в моче) также способна осложнить состояние больных. С другой стороны, для больных пожилого возраста доза инсулина, нормализующая уровень сахара в крови, может вызвать инфаркт миокарда и другие декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Предоперационный период у разных пациентов неодинаков по своей продолжительности. На этот фактор влияют наличие сопутствующего заболевания и степень тяжести самой хирургической патологии. Поэтому предоперационная подготовка может длиться от нескольких часов до нескольких дней и даже недель.

В тот день, когда планируется операция, пациент получает половину дозы инсулина, подобранной в дооперационном периоде (вторая инъекция инсулина производится после операции). В день проведения хирургического вмешательства вместе с инсулином больным также целесообразно ввести и глюкозу, чтобы не допустить появления гипогликемии (она может возникнуть и при нормальном уровне сахара в крови, и отсутствии его в моче).

Другой составляющей предоперационной подготовки является специальная диета. Как правило, она соответствует лечебному столу № 9 и содержит 300 – 350 г углеводов, 110 – 120 г белков и 80 г жиров при энергетической ценности – 9000 – 10 500 кДж. Специальная диета должна также содержать плантекс – грубоволокнистые углеводы. Их повышенное содержание в суточном рационе (до 20 г) увеличивает степень нагрузки, которую организм способен выдержать по отношению к углеводам. Кроме того, плантекс способствует снижению холестерина, улучшает липидные показатели и процесс синтеза витаминов в кишечнике. К плантексу относятся гуар, гемицеллюлоза, пектин, клетчатка и др. Больше всего плантикса содержат сушеные грибы (до 24,5 г в 100 г продукта). Помимо грибов плантекс присутствует также в сухих яблоках (6 г), орехах (4 г), в малине, смородине и терне (5 г).

Большое значение в предоперационной подготовке больных имеет проводимая витаминотерапия. Она тем более важна, поскольку при дефиците инсулина существенно снижаются показатели содержания в организме витаминов всех групп. Гиповитаминоз (витаминная недостаточность) связана с сезонными периодами (она усиливается в осеннее и весеннее время года) и формой тяжести сахарного диабета. Научно разработаны и обоснованы определенные нормы нахождения в организме важнейших витаминов – Си группы В. После устранения гиповитаминоза можно перейти к поддерживающим дозам. Исследования также показали, что пациенты, страдающие ожирением, нуждаются в меньших дозах витаминов (уменьшить массу тела можно, употребляя пищу, богатую грубоволокнистыми углеводами).

В предоперационном периоде необходимо учитывать еще два немаловажных фактора: прием гипотензивных (понижающих артериальное давление) препаратов и время приема пищи до операции. Первый момент связан с тем, что почти каждый третий пациент с сахарным диабетом страдает еще и гипертонией. Во время наркоза возникает опасность развития гипотензивного состояния, поэтому за 2 – 3 дня до проведения операции все препараты, понижающие давление, необходимо отменить.

Второй фактор – время приема пищи в день проведения хирургического вмешательства, так как пища, принятая больным перед операцией (за 2 ч до нее), остается в желудке и способна вызвать рвоту и даже удушье. Поэтому больным следует воздержаться от приема пищи перед операцией, а чтобы обеспечить необходимую организму суточную потребность в энергии, нужно внутривенно ввести глюкозу, полиглюкин и др.

 

Проведение операции и способы анестезии (обезболивания)

Она может быть местной и полной. В свою очередь, наркотические средства, обеспечивающие полную анестезию, по степени их воздействия на колебания уровня глюкозы в крови разделяются на три группы. К первой группе относятся: новокаин, тримекаин, совкаин, закись азота, седуксен и др. Их воздействие на уровень глюкозы в крови минимально. Умеренно повышают ее уровень вещества, составляющие вторую группу: циклопропан и фторотан. Хлорэтил, хлороформ, кетамин и эфир оказывают минимальное воздействие на уровень глюкозы в крови и входят в третью группу.

Несмотря на благоприятное воздействие местного обезболивания на углеводный обмен (иногда оно применяется даже при таких крупных хирургических вмешательствах, как удаление части щитовидной железы или ампутация конечности), оно оказывает отрицательное воздействие на психику пациента. Кроме того, инъекция (как правило, новокаина) способствует развитию гнойной инфекции (струя анестетика раздвигает и разрывает ткани и уничтожает защитный барьер около гнойного очага). Осложнения, которые вызывает такой способ обезболивания, самые разнообразные, вплоть до возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции, лимфангоита, а также сепсиса и бактериального шока.

Что же касается общего обезболивания, то выбор препаратов и форм его проведения зависят от общего состояния и клинических показаний. Так, масочный наркоз (даже кратковременный) считается в принципе нежелательным, так как вследствие недостатка кислорода приводит к значительным нарушениям обменных процессов (даже у лиц с нормальным углеводным обменом возникает гиперкалиемия, гипонатриемия и повышение свертываемости крови). Более приемлемый метод введения препарата-анестетика – эндотрахеальный (через трахею). Не вызывает серьезных обменных нарушений и спинномозговая анестезия. Кроме того, при ее применении требуется небольшая доза лекарственного препарата. В результате происходит эффективное обезболивание и расслабление мышц. Поэтому такая форма анестезии применяется при операциях на органах брюшной полости, малого таза, на нижних конечностях. Однако эта анестезия противопоказана при диабетической патологии почек и нефросклерозе.

В целом же для пациентов с сахарным диабетом оптимальным считается комбинированная анестезия с закисью азота и седуксеном (в чистом виде закись азота нередко приводит к кислородному голоданию – гипоксии – и ацидозу) в комбинации с морфином. При этом морфин вводится через катетер, а закись азота – посредством маски. При такой форме обезболивания и подбора препаратов наблюдается незначительное повышение глюкозы в крови, которое не требует дополнительной дозы инсулина. Такой вид анестезии показан при хирургическом вмешательстве в область брюшной полости (острые или хронические заболевания).

В отдельных случаях (у пациентов с сахарным диабетом, осложненным онкологическими заболеваниями) анестезия, в состав которой входят курареподобные препараты, может вызвать продолжительную и устойчивую релаксацию. Она продолжается подчас и после завершения всех операционных мероприятий. Вызвано это недостаточностью калия, вследствие чего выделение с мочой лекарственных препаратов замедлено.

Анестезиолог каждому пациенту подбирает соответствующий препарат, ориентируясь на степень тяжести общего состояния и сахарного диабета, объем предстоящей операции, возраст и сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые патологии, заболевания почек и печени и др.), а также наличие ожирения.

Несмотря на то, что для больных сахарным диабетом в принципе опасен любой вид наркоза, если в период дооперационной подготовки удалось стабилизировать все основные обменные процессы и поддерживать их во время операции, то можно прогнозировать успешный результат.

Что же касается самой операции, то ее рекомендуется проводить в утренние часы. В день операции больному вводится обычный инсулин (пролонгированный инсулин с действием 6 – 9 ч может вызвать гипогликемию, которую трудно устранить в период голодания после хирургического вмешательства). Во время операции каждые 2 – 3 ч контролируются все показатели гомеостаза (уровень глюкозы в крови, водно-электролитный обмен, кислотнощелочной баланс и др.).

 

Послеоперационный период

Характерной особенностью послеоперационного периода у пациентов с сахарным диабетом является неустойчивость компенсации всех обменных процессов, включая и углеводный. За сравнительно короткий период времени (практически в течение часа) меняются показатели глюкозы в крови и моче. Осложняют течение послеоперационного периода сопутствующие заболевания, наиболее распространенными из которых являются гипертония, атеросклероз, бронхолегочные хронические заболевания и др.

Основными мероприятиями, которые включает послеоперационный период, являются:

1) постоянное наблюдение;

2) систематическое введение инсулина с ориентировкой на показатели глюкозы в крови и моче (препарат вводится через определенные промежутки времени);

3) внутривенное введение назначенных растворов (глюкозу оптимально вводить капельным путем постоянно);

4) регулярный контроль за показателями гомеостаза, в случае необходимости – их коррекция.

Уровень глюкозы в крови необходимо измерять 3 раза в день в течение 4 дней после операции.

В раннем послеоперационном периоде пациенты нуждаются в достаточном количестве обезболивающих препаратов с целью предотвращения ацидоза. С другой стороны, следует учитывать то обстоятельство, что многие обезболивающие препараты снижают чувствительность к инсулину.

Больные сахарным диабетом нуждаются в профилактике по образованию пролежней. Основными мероприятиями в этом плане являются:

1) подкладывание резинового круга, использование надувных матрацев, протирание нужных участков тела;

2) проведение кварцевого или инфракрасного облучения, систематические переворачивания пациентов в постели, раннее вставание;

3) проведение профилактики постинъекционных абсцессов – использование одноразовых шприцев и сведение к минимуму введения масляных растворов и сульфата магния;

4) профилактика инфицирования мочевых путей – проведение катетеризации мочевого пузыря, если существует задержка или расстройство мочеиспускания;

5) ранний перевод пациентов на естественное питание, а не через зонд, что предотвращает развитие тромбофлебита.

Обычные осложнения послеоперационного периода, такие как тромбофлебит, сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, гнойно-воспалительные состояния раны, у пациентов с сахарным диабетом дополняются специфическими. Это – гипергликемическая, гипогликемическая и гиперосмолярная комы.

Большое значение в послеоперационном периоде имеют проблемы детоксикации организма при возникновении гнойной инфекции (особенно это касается пациентов пожилого возраста). И на первое место в этом случае выступает необходимость устранения источника инфекции. В комплексе мер по ликвидации интоксикации организма больного входят: санация брюшной полости (так как чаще всего развиваются перитонит и кишечная непроходимость), последующее ее дренирование, промывание брюшной полости через лапаростому и др. Другой метод борьбы с интоксикацией заключается в ультрафиолетовом облучении крови, подключении донорской селезенки, в гемодиализе и др. Кроме того, хорошо зарекомендовал себя еще один способ детоксикации крови – электрохимический метод при помощи гидрохлорида натрия.

Немаловажное значение в послеоперационном периоде в плане борьбы с гнойно-воспалительными заболеваниями имеет антибиотикотерапия. Это в первую очередь касается также людей пожилого возраста. Наиболее часто встречаются такие инфекционные заболевания, как пневмония, заболевания почек и мочевыводящих путей. К их развитию располагают такие факторы, как постельный режим, внутривенный способ введения лекарственных препаратов, специфические диагностические исследования, нарушение оттока мочи и т. д. Большое значение имеют и внутрибольничные инфекции (чем больше находится пациент в стационаре, тем больше вероятность заражения ими). Кроме того, в старческом возрасте труднее диагностировать возникающие инфекции. Это в значительной степени связано с часто практически бессимптомным или атипичным течением заболевания и пониженной способностью организма реагировать на лекарственные препараты. К тому же взаимодействие некоторых фармацевтических средств дает нежелательный побочный эффект. Так, аминогликозиды вместе с диуретиками вызывают снижение слуха; применение фторхинолонов в комбинации с теофиллином приводит к возникновению судорог, тетрациклинов (или эритромицина) с дигоксином – к гликозидной интоксикации. Возникновению кровотечения способствует сочетание метронидазола с антикоагулянтами, а гипогликемии – комбинация хлорамфеникола и сульфаниламидов с гипогликемическими препаратами.

Поскольку микроорганизмы, которые вызывают различные инфекции, приобрели устойчивость к антибиотикам (так как часто они применяются бесконтрольно), большое значение имеет следование правилам асептики и антисептики. В этом плане перспективен пошив больничной одежды и белья из тканей, которые обладают выраженными антисептическими свойствами – содержащие серебро, медь, гексохлороден и др. Исследования показали, что антимикробные целлюлозные ткани снижают некоторые формы стафилококка в несколько раз.

Другим важным фактором в борьбе с инфекциями является адекватный выбор антибиотиков, которые способны сократить сроки лечения инфекций и снизить побочные эффекты применяемых препаратов. Наиболее эффективными антибиотическими препаратами являются: цефнирол – антибиотик цефалоспоринового ряда четвертого поколения; ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и норфлоксацин – препараты класса фторхинолонов; тазоцин – наиболее эффективный антибиотик, представляющий собой комбинацию пиперациллина с тазобактамом.