Проблема бесплодия на современном этапе развития человечества является весьма актуальной. Нарушения репродуктивной функции (как у мужчин, так и у женщин) все чаще и чаще регистрируются медицинскими учреждениями, занимающимися проблемами планирования семьи и репродукции.

Причин нарушений репродуктивной функции у женщин очень большое количество. Наиболее часто причинами развития бесплодия являются хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы, эндокринные нарушения, сопровождающиеся нарушением менструальной функции, т. е. циклически протекающих изменений в женских половых железах – яичниках. В результате развивается дисменорея, а порой и аменорея. На долю таких эндокринных нарушений приходится в среднем 35 – 47% всех случаев бесплодия у женщин. Считается, что среди всех этих случаев в 6 – 8% причиной нарушения репродуктивной функции у женщин является синдром склерокистозных яичников, или синдром Штейна – Левенталя.

Официально считается, что впервые данное заболевание (т. е. клиническое его течение и типичные структурные нарушения в склерокистозных измененных яичниках) было описано в 1935 г. Т. Штейном и Дж. Левенталем. Ими успешно были прооперированы с восстановлением менструальной функции около 30 женщин, у которых во время операций были обнаружены увеличенные в несколько раз яичники со значительно утолщенной капсулой и множеством достаточно крупных клеток. Авторы предположили, что именно эти изменения в яичниках приводили к появлению характерных клинических признаков синдрома Штейна – Левенталя.

Несмотря на то, что синдром склерокистозных яичников в современной гинекологической практике достаточно хорошо изучен, в вопросах причин развития синдрома Штейна – Левенталя, а также механизме его развития многое остается неясным. Для прояснения причин возникновения синдрома склерокистозных яичников предложен ряд теорий, среди которых наибольшую популярность получили гипофизарная, механическая, надпочечниковая и генетическая.

 

Механическая теория развития синдрома Штейна – Левенталя

Считается, что склерокистозные изменения в яичниках связаны с утолщением соединительнотканной капсулы яичника, которая механически препятствует вскрытию граафова пузырька и выходу яйцеклетки из яичника. Такое утолщение соединительнотканной капсулы может возникать в результате воспалительных изменений в яичниках или в результате врожденного изменения капсулы. Возникают так называемые ановуляторные циклы, т. е. во время менструального цикла в результате механической преграды не происходит овуляции в яичнике. У больных синдромом склерокистозных яичников отмечается снижение продукции женских половых гормонов – эстрогенов – в сыворотке крови, в результате лютеинизирующий гормон гипофиза выделяется в количестве, не достаточном для наступления овуляции. В результате создается своеобразный порочный круг, при котором соединительнотканная капсула механически препятствует выходу яйцеклетки из фолликула, и образуются множественные кисты. Таким образом, изменяется гормональный баланс в организме женщины, т. е. эстрогены (а точнее, их недостаток) приводят к снижению количества лютеинизирующего гормона, а это в свою очередь препятствует развитию овуляции в яичниках.

 

Гипофизарная теория синдрома Штейна – Левенталя

Как было сказано выше, характерными проявлениями синдрома Штейна – Левенталя является наличие ановуляторных менструальных циклов и склерокистозно измененных яичников. Согласно гипофизарной теории эти изменения обусловлены нарушениями в гонадотропной функции гипофиза.

Доказано, что половые гормоны в здоровом женском организме вырабатываются согласно определенной цикличности, которая определяется типом менструальной функции женщины. В женских половых органах происходят ежемесячное созревание фолликула, овуляция, образование желтого тела, что сопровождается ежемесячными изменениями продукции половых гормонов, которые обусловлены ритмической деятельностью гипофиза и регулирующей его функцию работой гипоталамуса, вырабатывающего так называемые релизинг-факторы.

Постепенное развитие, созревание фолликулов и процесс овуляции обусловлены совместным воздействием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В течение одного менструального цикла происходят изменения в балансе этих двух гормонов. В первой фазе цикла, во время созревания фолликула, постепенно повышается продукция эстрогенов, которая достигает своего максимального значения в середине менструального цикла, т. е. в момент овуляции фолликула. В результате повышение продукции эстрогенов приводит к снижению выделения фолликуло-стимулирующего гормона, при этом стимулируется выработка лютеинизирующего гормона. После овуляции на месте фолликула начинает образовываться прогестерон, который в свою очередь тормозит продукцию лютеинизирующего гормона, и снова начинает повышаться концентрация фолликулостимулирующего гормона, который стимулирует функцию яичников по выработке эстрогенов. Цикл оказывается замкнутым.

При синдроме Штейна – Левенталя отсутствует овуляция, а следовательно, и образование желтого тела, продуцирующего прогестерон. Так происходит образование кистозного перерождения ткани яичника. Согласно гипофизарной теории развития синдрома склерокистозных яичников происходит первичное увеличение продукции фолликулостимулирующего гормона в гипофизе (причины достоверно не установлены), в результате чего происходит нарушение каскада вышеописанных изменений, что приводит к склерокистозному перерождению яичников и бесплодию.

 

Диэнцефальная, или гипоталамическая, теория развития синдрома Штейна – Левенталя

Деятельность гипофиза и количество выделяемых им гонадотропных гормонов регулируются так называемой диэнцефальной областью (или гипоталамусом) при непосредственном участии релизинг-факторов. Таким образом, можно предположить, что при поражении гипоталамической области (например, опухолевым процессом или после перенесенной нейроинфекции) происходит нарушение продукции релизинг-факторов, что сказывается на продукции гипофизом гонадотропных гормонов, в результате чего возникают характерные склерокистозные изменения в яичниках.

 

Надпочечниковая теория синдрома Штейна – Левенталя

Известно, что существуют генетически обусловленная функциональная связь между надпочечниками и яичниками и общность гипоталамо-гипофизарной регуляции этих желез внутренней секреции. Эта общность дает возможность предположить надпочечниковую теорию развития синдрома склерокистозных яичников.

При синдроме Штейна – Левенталя наблюдаются некоторые проявления вирильного синдрома, в частности гирсутизм (оволосение кожи по мужскому типу) умеренной степени выраженности, так как в надпочечниках и яичниках в организме здоровой женщины происходит избыточная продукция мужских половых гормонов – андрогенов. Это обстоятельство может стать вероятной причиной развития синдрома склерокистозных яичников, но в последнее время данная теория подвергается сильным сомнениям.

 

Генетическая теория развития синдрома Штейна – Левенталя

Наиболее приемлемой среди всех теорий развития синдрома склерокистозных яичников является генетическая теория.

В основе данной теории лежит предположение о наличии дефекта ферментной системы образования стероидных гормонов в яичниках. В последнее время высокоточные гистохимические и генетические методы исследования позволяют выявить генетический дефект, приводящий к развитию дефекта белковых каталитических систем. У больных женщин с симптомом Штейна – Левенталя отмечается повышение выработки мужского полового гормона – тестостерона – в яичниках.

Каждая из теорий развития синдрома Штейна – Левенталя у женщин имеет право на существование. Очевидно, что все симптомы, на которые жалуется женщина, обусловлены прежде всего повышенной продукцией андрогенов в женском организме в результате тех или иных причин. Избыток андрогенов в крови женщины оказывает действие на гипоталамо-гипофизарную систему, из-за чего нарушаются циклические изменения в системе «гипоталамус – гипофиз – яичник». В яичнике не происходит овуляции, наступает его поликистозное разрастание. Ослабевает фаза менструального цикла, обусловленная действием прогестерона, развиваются дисменорея, аменорея и бесплодие.

 

Клинические симптомы синдрома Штейна – Левенталя

Клинические симптомы синдрома склерокистозных яичников складываются из четырех основных симптомокомплексов – нарушение менструального функции (дисменорея, аменорея), равномерное увеличение склерокистозно измененных яичников с обеих сторон, гирсутизм и бесплодие.

Нарушение менструальной функции наиболее часто носит характер аменореи (полное отсутствие менструаций). Известно, что в норме наступление пубертатного периода характеризуется появлением месячных. У девочек, больных синдромом Штейна – Левенталя, через 2 – 3 года (т. е. в 14 – 16 лет) после начала менструальной функции отмечается нарушение менструальных циклов. Промежутки между месячными постепенно увеличиваются и через несколько лет могут доходить до 1 года. В некоторых случаях такие нарушения появляются в более поздний срок и возникают у замужних женщин.

Другим типичным симптомом синдрома Штейна – Левенталя является гирсутизм. Считается, что развитие гирсутизма при синдроме склерокистозных яичников связано с повышением содержания андрогенов в сыворотке крови больных женщин и активным метаболизмом их в андрогензависимых участках кожи. Первые признаки гирсутизма при синдроме Штейна – Левенталя обычно появляются через 1,5 – 3 года после первых нарушений менструальной функции. Но в то же время проявления гирсутизма при синдроме склерокистозных яичников носят невыраженный характер по сравнению с другими заболеваниями, сопровождающимися гирсутизмом или истинным идиопатическом гирсутизмом. Несмотря на наличие гиперандрогенемии (повышенного содержания андрогенов в крови больной женщины), другие проявления так называемого вирильного синдрома (снижение тембра голоса, изменение архитектуры тела по мужскому типу и др.) отсутствуют.

При синдроме Штейна – Левенталя обязательным признаком является увеличение яичников. При гинекологическом исследовании выявляются плотные, безболезненные, увеличенные яичники. При ультразвуковом обследовании отмечаются также увеличение яичников и наличие в них кистозных изменений.

Последним симптомом, характерным для синдрома склерокистозных яичников, является бесплодие. Оно прежде всего связано с нарушением функции яичников, а именно с отсутствием овуляции. Яйцеклетка не выходит из фолликула, не происходит ее оплодотворения сперматозоидом.

 

Диагностика синдрома Штейна – Левенталя

Женщины с подозрением на синдром Штейна – Левенталя должны подлежать комплексному обследованию, которое включает в себя обязательный полный гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование матки, яичников, надпочечников. Иногда проводят компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения повреждений гипоталамической области (опухоли).

Важным диагностическим критерием является определение содержания половых гормонов в сыворотке крови больных женщин, также определяют уровень гонадотропных гормонов гипофиза – фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. По возможности необходимо определить уровень андрогенов. А также для исключения возможного гипотиреоза, при котором могут также отмечаться симптомы, схожие с симптомами при синдроме Штейна – Левенталя (дисменорея, аменорея, бесплодие), нужно определить уровень тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) и тиреотропного гормона в сыворотке крови.

 

Лечение синдрома Штейна – Левенталя

Лечение синдрома Штейна – Левенталя является комплексным и включает в себя как проведение консервативной медикаментозной терапии, так и хирургическое лечение.

Консервативное лечение заключается в назначении женщинам с целью заместительной терапии препаратов, содержащих в своем составе синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогена и прогестерона. Прием их разрывает образовавшийся порочный круг в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники». Но эффективность такого лечения низкая.

Наибольшей эффективностью в настоящее время при лечении синдрома Штейна – Левенталя обладает хирургическое лечение. Оно заключается в удалении кистозно измененных частей яичников. Эффективность такого лечения приблизительно в 90% случаев приводит к ликвидации всех клинических проявлений синдрома склерокистозных яичников – происходит возобновление месячных циклов в яичниках, многие женщины успешно беременеют и рожают здоровых детей. Но, к сожалению, в некоторых случаях ни терапевтические, ни хирургические мероприятия не приводят к желаемому результату, и женщина остается бесплодной.