Конкретизация и постановка целей
Что понимается под конкретизацией целей? Это значит, что вы четко оговариваете состояние или ситуацию, в которых вы хотели бы видеть клиента, пару или семью по окончании терапии. Эти ожидания должны быть доступны для оценки, а это обычно означает, что формулировать их нужно в понятных и вам, и другим людям поведенческих терминах: «Частота приступов гнева у Джонни уменьшится и они будут случаться уже не ежедневно, как сейчас, а раз в месяц или еще реже», или «Г-н и г-жа Браун научатся слушать друг друга и смогут обсуждать свои денежные траты и семейный бюджет без крика», или «Вместо того чтобы делать из своего пятнадцатилетнего сына козла отпущения, Джонсы начнут оказывать ему поддержку в его попытках повзрослеть, а заодно научатся быть более открытыми и честными в общении друг с другом». Цели могут относиться и к эмоциональным состояниям, но тогда их тоже надо формулировать в измеримых величинах: «Джим перестанет бояться высоты», или «Билл станет меньше бояться экзаменов и сможет получить более высокую оценку на вступительном экзамене в университет».
Цели имеют и другие характеристики. Во-первых, они должны быть реалистичными, чтобы и вы, и клиент могли рассчитывать на их достижение за время, отведенное на терапию. Во-вторых, они должны соотноситься с проблемой клиента и причиной, по которой он обратился за помощью. В-третьих, они должны быть направлены на уменьшение стресса или отчаяния, испытываемых клиентом в начале лечения. И, в-четвертых, цели должны включать в себя улучшение состояния клиента не только в рамках терапии, но и за ее пределами, в реальной жизни (Vinter, 1985, p.15).
Есть анекдот про коммивояжера, который постоянно придумывал новые способы заводить разговор о своем товаре. Однажды он приехал на ферму и увидел на стене сарая нарисованную мишень. В середине мишени было три дырки от пуль. Он постучал в дверь дома, и, когда на пороге появился хозяин, сделал ему комплимент по поводу его меткости. «Это очень просто, – ответил фермер, – Я сначала выстрелил, а потом нарисовал мишень».
Слишком часто мы таким же образом поступаем и в процессе терапии. Мы приписываем себе положительные изменения, произошедшие с клиентом, парой или семьей, в то время как это никак не входило ни в наши, ни в их намерения. Хотя мы знаем, что одни позитивные изменения в жизни человека часто влекут за собой другие позитивные изменения, и это должно нас только радовать, но отсюда совсем не следует, что это было результатом именно наших усилий, поскольку мы заранее не предполагали добиться такого рода изменений. Принимая все позитивные изменения на свой счет, мы не можем объективно оценить эффективность нашего вмешательства, и поэтому лишаемся стимула для совершенствования в работе. Когда мы рисуем мишень после выстрела, то это позволяет нам также игнорировать любые отрицательные результаты нашей работы с клиентами.
Итак, конкретизировать наши цели необходимо для того, чтобы мы могли учиться на собственном опыте. Постановка целей на раннем этапе вмешательства позволяет понять, что является действенным инструментом в работе с различными типами клиентов и различными типами проблем, а что – нет. Это хороший способ повышения профессиональной компетенции.
Существуют и другие причины для конкретизации целей. Обсуждение целей на раннем этапе терапевтического процесса помогает и клиенту, и психотерапевту более четко уяснить себе существо проблемы. Результаты исследований по оценке эффективности групповой динамики и семейной терапии свидетельствуют о том, что ясная постановка целей повышает мотивацию к их достижению (Cartwright, Zander, 1960). Когда знаешь, куда идешь, то дойти туда гораздо легче.
Наконец, конкретизация целей стала для организаций важным инструментом для демонстрации своей полезности. От учреждений и ведомств, занимающихся помощью людям, все чаще требуют доказательств того, что они работают эффективно и действенно. Ставя цели на раннем этапе вмешательства, иногда уже во время первичной консультации, а также оценивая достигнутые успехи на протяжении всего процесса терапии, и особенно при его завершении, специалисты могут помочь администрации своего учреждения обосновать необходимость продолжения работы.
Кто ставит цели?
Мы настаиваем на том, что клиент должен участвовать в определении целей терапии. Это не означает, что когда клиент приходит к нам со своей собственной историей, мы должны принимать ее безо всяких вопросов. На самом деле, приняв в начале его определение проблемы, мы в то же время пытаемся понять, что именно клиент хочет изменить в своей жизни. Всегда надо обсуждать цели терапии, чтобы достичь взаимопонимания между клиентом и специалистом относительно желаемых результатов. Для супружеских пар и семей это может вылиться в дополнительные трудности, потому что члены этих социальных групп не всегда едины относительно целей терапии. Родители могут желать, чтобы психотерапевт сделал их сына-подростка Джонни послушным, полагая, что своим авторитетом он может добиться того, чего не смогли сделать они. Скорее всего, Джонни этого не хочет. Или один из супругов может требовать, чтобы другой перестал на него кричать или не разрешал детям шуметь, когда он приходит домой. Профессионал должен помочь паре или семье понять, что причину этих проблем следует искать в их взаимоотношениях, что нельзя винить в них кого-то одного и что все члены группы в какой-то мере несут за них ответственность. Но до того, как начать обсуждение целей терапии, члены семьи должны уяснить себе, что каждый из них переживает боль и при этом усугубляет боль другого, и что только совместными усилиями они смогут добиться улучшения самочувствия каждого из них. Именно поэтому цели должны ставиться на уровне межличностного общения и взаимодействия: «Супруги будут выслушивать друг друга и перестанут друг друга перебивать», или: «Поддержка родителей и взаимно согласованные правила семейных взаимоотношений помогут уменьшить желание Джонни постоянно искать доказательства родительской любви».
Но цели, как и диагноз, имеют свойство меняться в процессе терапии. По ходу дела может выясниться, что в выходках Джонни заинтересована вся семья, поскольку именно такое поведение позволяет предотвратить разгорающийся конфликт между родителями. Возмущенный крик мужа или отказ жены унять шумящих детей может оказаться способом выражения каждым из супругов недовольства по поводу какой-то другой проблемы, которую они не сумели обсудить открыто. По мере выявления этих подводных течений становится ясно, что необходимо заново вернуться к обсуждению целей терапии.
Определение приоритетов
К вам на прием приходит большое число клиентов, у которых не одна, а множество разных проблем. В процессе совместной работы над целями терапии вы должны совместно решить, какие проблемы надо снимать в первую очередь, а какие могут быть оставлены напоследок. Ниже перечислены критерии расстановки приоритетов, предложенные в работе Сандела с соавт. (Sundel, Radin, Churchill, 1985, p.124).
1. Проблема, которая больше всего беспокоит клиента. Это старая аксиома специалистов по оказанию помощи – «начинайте с того, что волнует клиента». Если психотерапевт может помочь в разрешении самой наболевшей проблемы, особенно во время первичной консультации, то больше шансов на то, что клиент придет опять.
2. Поведение, которое в отсутствие контроля может повлечь за собой самые тяжелые последствия для клиента, близких ему людей или общества. Если появившийся в вашем кабинете клиент грозит самоубийством или так дезориентирован, что находится на грани психического срыва, или угрожает кого-то убить либо изувечить, то эта ситуация требует незамедлительного вмешательства, иногда дополнительной консультации у другого специалиста, прежде чем можно будет заняться другими его проблемами.
3. Тот вопрос, который больше всего волнует ведомство, направившее к вам клиента. Это относится прежде всего к недобровольным клиентам. Например, специалист службы надзора должен стараться предотвратить антиобщественное поведение клиента, освобожденного условно или взятого на поруки; или работник органов опеки должен следить за поведением взрослого, совершившего насилие в отношении ребенка, чтобы ребенка не пришлось забирать из дома. В таких случаях сотруднику правоохранительных органов или социальному работнику не приходится выбирать, чем им заняться в первую очередь.
4. Поведение, с которым можно справиться наиболее быстро или наиболее эффективно. Как отмечалось выше, если специалист уже на первом приеме может продемонстрировать свою способность помочь клиенту, то тот обязательно придет в нему еще раз. Иногда самый быстрый способ справиться с ситуацией – направить клиента в другое учреждение, где ему окажут помощь, например, в решении его медицинских или финансовых проблем. Бывает так, что специалист так хорошо помогает клиенту разобраться в его проблеме, что далее тот уже сам способен эффективно справиться с ней. Если это именно та проблема, которая вызывает наибольшее беспокойство клиента, то и он сам, и профессионал выигрывают от этого вдвойне.
5. Поведение, которое нужно организовать в первую очередь, чтобы затем можно было приступить к решению других проблем. Ребенок, плохо успевающий в школе, чтобы исправить свои оценки, должен сначала приучиться регулярно посещать занятия. Взрослый, который ищет работу, должен сначала обучиться грамоте.
Решение о приоритетах – один из важных аспектов первичной консультации. И хотя такое решение должно приниматься вместе с клиентом, специалисту полезно в ходе этого процесса держать в голове эти критерии.
Конкретизация средств достижения прогресса
За последние 25 лет значительно возросло количество методов и техник, предназначенных для помощи клиентам и пациентам, обращающимся за профессиональной помощью. Их диапазон варьирует от традиционной терапевтической беседы, бихевиоральных методов типа оперантного обусловливания вплоть до парадоксальных терапевтических предписаний, когда в работе с семьей принимает участие несколько терапевтов. Приходится выбирать между множеством разных подходов, поэтому это должен быть обдуманный выбор. Методы и техники должны наилучшим образом подходить клиенту и его проблеме, а не зависеть исключительно от подготовки психотерапевта. Иногда это означает, что профессионал после первой встречи с клиентом должен направить его к коллеге, который лучше владеет надлежащими методами решения данной проблемы. Например, психолог или социальный работник направляет клиента, находящегося в глубокой депрессии, к психиатру, который может назначить ему лекарственную терапию, а подростка-наркомана направляет к опытному наркологу или в наркологический центр. Но и в этом случае нужно обсудить с клиентом свое решение. Он имеет право знать причину направления его к другому специалисту, предполагаемый характер терапии и стоимость лечения, если оно платное. Если по каким-то причинам предложенный вариант лечения неприемлем для клиента, нужно обсудить с ним другие возможности и достичь соглашения. В противном случае клиент будет либо сопротивляться терапии, либо вообще прекратит ее. В конечном счете выбор остается за ним.
