Современные руководства по психотерапии подчеркивают, что помощь начинается еще до того, как клиент переступил порог кабинета специалиста или специалист вошел в дом клиента. Одна из главных целей первичной консультации – выяснить, как понимает свою проблему сам клиент, как видят ее другие и как это соотносится друг с другом. Ваши общие вопросы должны быть направлены на то, чтобы узнать, в чем клиент видит причины своего появления в вашем кабинете, или вашего – у него дома. Очень часто вы заранее располагаете какой-то информацией, полученной от других – из организации, направившей к вам клиента, из телефонного разговора, когда к вам обратились за помощью, из анкеты, заполненной клиентом перед первичной консультацией. Возможно, вас удивят различия в восприятии проблемы разными людьми. Но теперь, во время этой первой личной встречи лицом к лицу, вы должны сосредоточиться на том, с чем именно пришел к вам клиент.

Слова клиента – не единственный источник информации. Как уже говорилось, многое можно понять по внешнему виду и одежде клиента, по тону его речи или акценту, по выражению лица, телодвижениям и другим характерным особенностям. Наблюдая за членами семьи, вы можете многое понять об их истинных взаимоотношениях и о том, как они пытаются справиться с проблемами, которые привели их к вам или вас к ним.

Позже мы обсудим это более подробно.

Во время первичной консультации вы пытаетесь соотнести то, что видите и слышите, с тем, что говорили вам другие. Эти наблюдения подсказывают новые вопросы, вызывающие ассоциации, на основе которых рождаются следующие вопросы. Постепенно возникает несколько гипотез относительно реальных проблем клиента, пары или семьи, их причин и того, какие из них самые важные. Эти впечатления помогут вам и клиенту постепенно сформулировать терапевтический контракт. Условия этого контракта пока еще гипотетичны и предварительны, потому что информация, полученная позднее в процессе терапии, может опровергнуть то, что вы считаете верным на раннем этапе. Тем не менее, эти гипотезы зададут направление вашей работе во время первичной консультации, а в случае их изменения определят ваши действия во время последующих консультаций.

Выше мы описали процесс диагностики. Этот процесс начинается с первой встречи и продолжается на протяжении всей терапии. Говорят, что для того, чтобы по-настоящему понять какое-то явление, надо написать о нем так, чтобы это было понятно и другим. Главная цель письменного диагноза – суммировать все, что вы знаете о клиенте, в связном, последовательном описании.

Есть и другие цели. Многие профессионалы, в том числе опытные, прибегают к советам и консультациям, если не уверены в своем диагнозе, в выбранном ими плане лечения клиента или просто для самоконтроля. Именно в таких случаях письменный диагноз особенно полезен. Психотерапевт не только излагает проблемы клиента, но и намечает цели терапии. Последующий анализ помогает оценить эффективность и действенность работы психотерапевта. Эти оценки используются многими учреждениями, чтобы отчитаться перед контролирующей инстанцией или общественностью, чем они занимаются и насколько успешно. Некоторые организации принимают клиентов по направлениям других учреждений и почти всегда требуют от них письменного диагноза вместе с оценкой достигнутого прогресса. Иногда по самым разным причинам клиента впоследствии направляют к другому психотерапевту, и письменный диагноз имеет неоценимое значение для преемственности терапии. Таким образом, письменный диагноз нужен как для клиента, так и для специалиста. Кроме того, и учреждения, и частные специалисты часто должны предоставлять свое диагностическое заключение, иногда в соответствии с классификацией Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Американская психиатрическая ассоциация, 1994; DSM-IV) для страховой компании с целью возмещения расходов.

Итак, диагностическое заключение – это обобщенная терапевтическая оценка состояния клиента в данный момент времени. Обычно оно записывается в начале процесса терапии, часто уже после первой консультации. За время терапии оно, вероятно, будет еще не раз пересмотрено и уточнено. Диагностическое заключение включает оценку жизнедеятельности клиента, описание его проблем с позиции специалиста, самого клиента и окружающих его людей, указание источников этих проблем в сегодняшнем окружении клиента или в его прошлом, перечень желательных изменений и краткое описание методов лечения, которые профессионал предполагает использовать.