Глава десятая

Нейронаучная психотерапия

Овладение своим поведением развивается не в меру роста произвольных «волевых» усилий, но в меру развития умений пользоваться внешними знаками для поставленных перед собою задач.

Александр Романович Лурия

Когда мы говорим о психоэмоциональных нарушениях, с которыми сталкиваются наши клиенты, важно понимать, что они представляют собой результат сложного взаимодействия всех «этажей» мозга. Традиционный подход часто фокусируется на «верхнем этаже» – когнитивных искажениях, иррациональных убеждениях, негативных мыслях. Но истоки психологических проблем находятся гораздо глубже – на «нижнем этаже» головного мозга, однако все эти процессы протекают неосознанно. Так, хроническое беспокойство, с которым сталкиваются большинство наших клиентов, развивается не так, как в случае ситуативного страха. Если на человека воздействует конкретный внешний стрессовый стимул (например, громкий звук или острая боль в случае травмы), у него сразу задействуется миндалевидное тело и возникает весь набор защитных реакций, обусловленных инстинктом самосохранения.

В случае хронического стресса, с которым нам обычно приходится иметь дело, – постоянное беспокойство, ощущение внутренней тревоги – проблема не во внешней угрозе, а в избыточном нервно-психическом напряжении, генерируемом ретикулярной формацией и поднимающемся по «этажам» мозга вверх.

На «первом этаже» ретикулярная формация постоянно продуцирует определённый уровень нервно-психического напряжения. У людей с повышенной активностью ретикулярной формации производится избыточное количество этого напряжения. И либо эта избыточная энергия будет потрачена на какую-то созидательную деятельность, либо возникнет перегрузка системы.

На «втором этаже» – в л имбической системе – это напряжение приобретает определённую эмоциональную окраску. Последняя связана с индивидуальными особенностями человека, его предыдущим жизненным опытом (включая так называемые «больные пункты» – фиксированные переживания) и актуальными потребностями (часто фрустрированными, нереализованными, до конца не осознанными желаниями).

⮞ Миндалевидное тело придаёт напряжению оттенок тревоги или страха. Важно понимать, что в случае хронического беспокойства миндалина не реагирует на конкретную угрозу (как при ситуативном страхе), а скорее находится в состоянии постоянной «боевой готовности» из-за избытка поступающего «снизу» напряжения. Она буквально ищет, к чему бы «прицепить» эту тревогу – к каким-то воспоминаниям, ожиданиям, неопределённостям.

⮞ Гипоталамус преобразует это напряжение в телесные реакции – учащённое сердцебиение, повышенное потоотделение, мышечное напряжение. Именно через него активируется гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая ось, приводящая к выбросу кортизола – гормона стресса, который, циркулируя в крови, усиливает общее ощущение тревоги.

⮞ Прилежащее ядро, входящее в вентральный стриатум, связано с системой вознаграждения и может направлять это напряжение в сторону компульсивных действий, которые временно снижают тревогу, – будь то переедание, прокрастинация или другие формы избегающего поведения.

Итак, на «втором этаже» исходное нервно-психическое напряжение уже становится «окрашенным» эмоционально, но всё ещё остаётся довольно смутным, неопределённым. Человек может просто чувствовать себя «не в своей тарелке», испытывать необъяснимое беспокойство. Такое состояние в психоанализе, например, называют «свободно плавающей тревогой» – то есть тревогой без объекта.

Также необходимо отметить, что базальные ганглии, особенно стриатум, играют ключевую роль в формировании привычных паттернов реагирования через систему дофаминергического подкрепления (рис. 83).

Эта система работает по принципу: «То, что привело к снижению дискомфорта, будет усилено». Именно по этому принципу формируются невротические защитные паттерны поведения. Например, неприятное школьное переживание, связанное с публичным унижением, стимулирует активацию миндалевидных тел, и, чтобы минимизировать повторные переживания, подросток может сослаться на состояние здоровья. Это приводит к снижению тревоги и вызывает выброс дофамина в прилежащем ядре и стриатуме. Таким образом, синаптические связи между нейронами, кодирующими ситуацию публичного выступления, и нейронами, кодирующими реакцию избегания, оказываются усилены.

Рис. 83. Основные элементы дофаминовой «системы вознаграждения»

При повторении этой стратегии данные связи будут только укрепляться, и со временем это приводит к формированию устойчивой фобии публичных выступлений. Так что и даже 20 лет спустя, когда сложится ситуация такой же потенциально «унизительной» публичности, соответствующий нейронный ансамбль может активизироваться и автоматически запустить целый комплекс реакций «болезни», минуя сознательный контроль. Даже понимая иррациональность своего страха, человек не может преодолеть эту реакцию простым усилием воли, потому что буквально физически ощущает болезненное состояние, которое когда-то спасло его от «унижения» в школе.

В другом примере мы можем видеть, как сходные процессы работают при «дофаминовой ловушке» прокрастинации. Всё чаще мы сталкиваемся с ситуациями, когда человек, которому предстоит какое-то ответственное мероприятие – например написание важного отчёта, – вместо этого часами сидит в социальных сетях. Сама мысль о сложной работе начинает активировать нейронные цепи, которые связаны с потенциальным дискомфортом. Дорсолатеральная префронтальная кора пытается удержать фокус на задаче, но переключение на социальные сети даёт немедленное дофаминовое подкрепление через активацию системы вознаграждения в прилежащем ядре.

При этом каждый раз при повторении такой стратегии соответствующие синаптические связи в стриатуме укрепляются. В результате этого формируется привычный паттерн и прокрастинация становится автоматической реакцией на любую сложную задачу. Этот процесс усугубляется тревогой из-за незавершённой работы, создавая порочный круг: тревога из-за несделанной работы приводит к избеганию, избегание даёт временное облегчение, а укрепляющийся благодаря этому паттерн избегания приводит к ещё большему чувству тревоги.

К счастью, нейропластичность позволяет изменить даже устойчивые паттерны, закреплённые в базальных ганглиях, но это требует систематической работы. Например, вместо привычной реакции избегания социальных ситуаций необходимо постепенно и последовательно подвергать клиента контролируемому воздействию вызывающих тревогу ситуаций, начиная с наименее стрессовых (методика «систематическая десенсибилизация»). В результате нейронные сети меняются: каждый раз, когда клиент успешно справляется с ситуацией без избегания, новые нейронные связи между стриатумом и префронтальной корой укрепляются. Постепенно формируется новый паттерн реагирования, который начинает конкурировать со старым, основанным на избегании.

Ключевой момент здесь – повторение и закрепление новых форм поведения, которые должны приводить к позитивному подкреплению (дофаминовому выбросу).

Конечно, во всей этой деятельности задействуется «третий этаж» головного мозга – кора больших полушарий. Здесь уже эмоционально окрашенное нервно-психическое напряжение приобретает, так скажем, конкретную форму: системы ассоциаций, различные переживания, отдельные, часто не проговорённые мысли-образы, которые в когнитивной психотерапии принято называть «автоматическими мыслями». Поскольку же дефолт- система, обеспечивающая этот процесс, особенно активна, когда мы не заняты конкретной задачей, многие люди испытывают усиление тревоги именно в моменты бездействия или перед сном.

Параллельно с этим центральная исполнительная сеть пытается рационализировать возникшее беспокойство, найти ему логическое объяснение. При этом наше сознание не имеет доступа к истинному источнику напряжения, а потому вынуждено искать повод для своих переживаний, «причины» для беспокойства, выбирая их зачастую случайным образом – в зависимости от того, какие внешние обстоятельства (по существу, конечно, нейтральные) сопровождают внутреннее ощущение дискомфорта.

Передняя поясная кора, имеющая обширные связи с подкорковыми структурами («второй этаж») и относящаяся к сети выявления значимости, связывает эмоциональные и когнитивные процессы в единую структуру, в результате чего происходит усиление внимания к потенциальным «угрозам», а также растёт чувствительность к негативным стимулам. Этому способствуют ключевой функционал этой области коры – выявление малозаметных, зачастую несущественных факторов и слабых ассоциаций, мониторинг возможных конфликтов и противоречий. Это объясняет, почему тревожные люди буквально «притягивают» негативную информацию из окружающей среды, замечая её гораздо чаще, чем нейтральную или позитивную и, главное, присваивая ей этот – «негативный» – статус (рис. 84).

Рис. 84. Передняя поясная кора и её связи с медиальной префронтальной корой, относящейся в лобной доле к дефолт-системе мозга

Настроенность передней поясной коры на так называемую «детекцию ошибок» приводит к тому, что человек может оказаться чрезвычайно чувствителен вообще к любой оценке со стороны окружающих – не так отреагировали, были недостаточно убедительны в проявлении своей радости и вовлечённости и т. п. Чуть что, и излишне активная передняя поясная кора сигнализирует об «ошибке»: «Что-то пошло не так!»

В целом это важная функция, позволяющая нам замечать рассогласование между ожидаемым результатом и фактическим эффектом, чтобы скорректировать своё поведение, но иногда этот внутренний поиск «ошибок» достигает степени болезненности. Даже незначительное несоответствие может приводить к каскаду негативных реакций, которые сначала всё описывают в логике «катастрофы», а затем в ход идут наработанные прежде защитные механизмы – например:

⮞ самообвинение и самоуничижение, чтобы избежать подсознательно воображаемого наказания;

⮞ бегство путём снятия с себя всякой ответственности – мол, я же говорил, что я не справлюсь, что это «не моё» и т. п.;

⮞ агрессивная реакция, когда вместо стратегии «беги» используется стратегия «бей» – виноваты окружающие, обстоятельства и т. д.

Важно отметить, что передняя поясная кора богата веретенообразными нейронами, позволяющими мозгу быстро интегрировать информацию, что и не даёт включиться механизмам сознательной коррекции внутренних выводов. Например, человек с повышенной «социальной бдительностью», оказавшись в комнате с незнакомыми люди, начнёт активно сканировать выражения их лиц, позы, тон голосов, пытаясь определить, кто настроен дружелюбно, а кто – нет, что происходит автоматически, задолго до осознанного анализа ситуации.

Человек с гиперфункцией передней поясной коры будет крайне болезненно реагировать на мельчайшие нюансы социальных коммуникаций: стрессом может быть просто то, что их коллега прошёл мимо, забыв поздороваться. Передняя поясная кора мгновенно регистрирует это «событие» как потенциальную социальную угрозу, веретенообразные нейроны интегрируют это наблюдение с памятью о прошлых социальных неудачах, и запускается сигнал тревоги, который распространяется по всей нервной системе. В результате такой человек может потом весь день переживать, негативным образом интерпретируя поведение коллеги, хотя вполне возможно, что он был просто погружён в свои мысли.

С другой стороны, именно передняя поясная кора обеспечивает нас способностью к эмпатическому вчувствованию. По этой же причине ряд специалистов помогающих профессий и идут в эти профессии, потому что имеют к ним соответствующую склонность, обусловленную индивидуальными особенностями передней поясной коры.

Так или иначе, нервно-психическое напряжение, поднимаясь с «первого этажа» на «третий», превращается в конкретные тревожные мысли, навязчивые идеи, негативные прогнозы и катастрофические сценарии. Наиболее важным с практической точки зрения является тот факт, что после прохождения напряжения с «нижнего этажа» на «верхний» возникает обратная связь: тревожные мысли, сгенерированные на «третьем этаже», сами по себе становятся источником дополнительной стимуляции ретикулярной формации.

Возникает замкнутый круг:

⮞ ретикулярная формация продуцирует избыточное напряжение;

⮞ далее лимбическая система придаёт ему эмоциональную окраску (например, переживание страха, неуверенности, внутреннего напряжения и беспокойства);

⮞ после этого дефолт-система мозга генерирует тревожные мысли и образы, которые ещё больше проблематизируются префронтальной корой (негативные прогнозы, иррациональные объяснения и требования);

⮞ причём сами эти мысли и образы становятся новыми активизирующими стимулами для ретикулярной формации, и последняя лишь усиливает генерацию напряжения, и цикл повторяется, каждый раз при этом только усиливаясь.

Этим объясняется феномен «раскручивания» тревоги, когда от изначально небольшого беспокойства человек может дойти до панической атаки. Первичное напряжение, порождая тревожные мысли, создаёт новые источники напряжения, и процесс становится самоподдерживающимся.

Особую роль в этом цикле играет инсулярная кора (островок), которая интегрирует телесные ощущения с эмоциональными переживаниями. Когда тревога проявляется телесно (напряжение в мышцах, учащённое сердцебиение, затруднённое дыхание), инсулярная кора воспринимает эти сигналы и усиливает тревожные переживания, что ещё больше активирует ретикулярную формацию.

Как мы уже обсуждали, островок получает информацию от внутренних органов и интегрирует её с эмоциональными процессами, внутренними образами и сознательными представлениями. Так что неудивительно, что телесные ощущения могут сами по себе, по сути автоматически, запускать эмоциональные реакции.

Например, поднимаясь по лестнице, человек может заметить у себя учащённое сердцебиение и затруднённое дыхание, что является нормальной реакцией на физическую нагрузку. Однако задняя часть инсулярной коры регистрирует эти первичные интероцептивные сигналы и передаёт их в переднюю часть островка, которая интегрирует их с другим эмоциональным и когнитивным контекстом.

И если этот человек уже когда-то сталкивался с паническими атаками, то воспримет эти телесные сигналы как начало нового приступа. Будет активировано миндалевидное тело, и запустится каскад тревожных реакций, включая «симптомы», характерные для панической атаки. В результате возникает порочный круг:

⮞ физиологические ощущения побуждают переживания чувства страха и тревоги;

⮞ негативная эмоциональная реакция приводит к субъективному усилению пугающих физиологических ощущений;

⮞ это лишь усиливает страх, и то, что начиналось как нормальная физиологическая реакция, превращается в полномасштабную паническую атаку.

Сходная логика лежит и в основе других, также весьма распространённых психосоматических реакций. Например, испытывая сильный стресс на работе, молодой человек может начать замечать периодическую боль в животе или чувство давления, тяжести, общего дискомфорта. Обратившись за медицинской помощью, такой пациент, скорее всего, узнает, что «волноваться ему не из-за чего», а его организм в целом в норме. Однако это, скорее всего, будет воспринято им как какая-то ошибка, потому что симптомы он ощущает вполне реально.

Нейрофизиологический механизм здесь таков: хронический стресс активировал ось «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», что привело к повышенной чувствительности интероцептивных сенсоров в кишечнике и изменению моторики желудочно-кишечного тракта. При этом инсулярная кора могла постепенно сформировать нейронную ассоциацию между стрессовыми мыслями о работе и дискомфортом в животе. И со временем сама мысль о предстоящем рабочем дне начинает автоматически активировать данную нейронную цепь, вызывая реальные физические симптомы через нисходящие связи островка с вегетативной нервной системой.

Странно ожидать, что при хронической тревоге, а тем более соматизированном расстройстве сработают рекомендации «просто успокоиться» или «взять себя в руки». Когда человек пытается сознательно, усилием воли остановить тревожные мысли, он задействует только «верхний этаж» мозга – префронтальную кору, тогда как источник проблемы находится гораздо глубже. Более того, сама попытка контролировать тревогу может стать дополнительным источником напряжения: человек фиксирует внимание на своём состоянии, анализирует его, переживает, что не может успокоиться, а тем самым ещё больше «разгоняет» ретикулярную формацию через такую самостимуляцию.

Этим также объясняется парадоксальный эффект, который мы часто наблюдаем: чем больше человек старается не думать о чём-то тревожащем, тем навязчивее становятся эти мысли. Это происходит потому, что само усилие по подавлению мысли требует её удержания в поле внимания, что, в свою очередь, стимулирует ту самую нейронную сеть, которую человек пытается «выключить».

Все эти процессы активно поддерживаются на нейрохимическом уровне соответствующими системами:

⮞ норадренергическая система при хронической тревоге постоянно активна и дополнительно стимулирует ретикулярную формацию;

⮞ ресурсы ГАМК-ергической системы, которая в норме должна сдерживать избыточную активацию, при хронической тревоге истощаются;

⮞ серотонинергическая система, которая должна модулировать эмоциональные реакции и чувствительность к стрессу, оказывается разбалансированной, что лишь усиливает эмоциональную реактивность.

При хроническом стрессе и тревоге происходят структурные изменения в мозге: усиливаются связи между миндалевидными телами и ретикулярной формацией, ослабляются тормозящие связи между префронтальной корой и миндалевидными телами. А нейропластичность, которая в норме служит адаптации, закрепляет патологические паттерны реагирования.

Представим себе клиента, который последние три года работает в условиях постоянного психологического напряжения.

⮞ Это приводит к хроническому повышению уровня кортизола, что вызывает постепенное уменьшение разветвлённости дендритов в префронтальной коре и, соответственно, снижает синаптическую плотность. В результате такой клиент будет жаловаться на то, что ему стало сложнее концентрироваться, принимать взвешенные решения и контролировать эмоциональные импульсы.

⮞ Параллельно с этим в гиппокампе будет снижаться нейрогенез – то есть уменьшится образование новых нейронов, ответственных за формирование воспоминаний. Поэтому клиент может замечать, что ему стало трудно запоминать новую информацию, особенно в стрессовых ситуациях, а общая жизнь выглядит как монотонный «день сурка».

⮞ В миндалевидных телах тем временем, напротив, будет происходить усиленный рост дендритов, увеличится и их синаптическая плотность. В результате эмоциональные реакции, связанные с тревожными переживаниями и общей раздражительностью, будут становиться лишь более интенсивными и быстрыми.

Эти изменения сделают клиента ещё более чувствительным к стрессу, с одной стороны, и менее способным к эффективной регуляции эмоций – с другой. Нарастающая раздражительность, тревожность, нарушенный сон и невозможность восстанавливаться после эмоциональных переживаний, будет ухудшать качество его отношений с окружающими, что, в свою очередь, будет приводить к новым стрессам и психологическим переживаниям.

Хорошая новость заключается в том, что мозг обладает отличной способностью к восстановлению, хотя это и требует времени, а также комплексного подхода. Однако важно понимать, что ресурс на восстановление есть практически всегда.

⮞ Регулярная физическая активность увеличивает выработку нейротрофических факторов, особенно BDNF (нейротрофического фактора мозга), который стимулирует нейрогенез в гиппокампе и способствует восстановлению дендритной архитектуры в префронтальной коре.

⮞ Достаточный сон критически важен для нормализации нейромедиаторного баланса, поскольку именно во время глубокого сна происходит своего рода «обнуление» многих систем мозга, включая норадренергическую систему.

⮞ Техники релаксации, медитация и дыхательные упражнения позволяют активировать работу парасимпатической нервной системы, что снижает гипертонус симпатического отдела и способствует снижению стресса, а также постепенно нормализует ось «гипоталамус – гипофиз – надпочечники».

⮞ Социальная поддержка, которую, в частности, оказывает психотерапевт, стимулирует выброс окситоцина, не только создающего ощущение безопасности, но и непосредственно снижающего травматические эффекты кортизола на мозговые структуры.

Понимание нейробиологической основы психоэмоциональных нарушений имеет огромное значение для психотерапевтической практики. Это помогает как терапевту, так и клиенту формировать реалистичные ожидания от терапии: очевидно, что необходимые изменения просто не могут произойти мгновенно, поскольку требуют системной перестройки сложных нейронных сетей.

Осознание нейрофизиологической природы психологического состояния человека устраняет ненужную стигматизацию и самообвинение. Когда клиент понимает, что его трудности связаны не с «личной слабостью» или «отсутствием силы воли», а с объективными процессами, закономерно протекающими в нервной системе, это устраняет у него чувство стыда и повышает мотивацию к психотерапевтической работе.

С другой стороны, понимая суть описанных процессов, психолог может реализовывать индивидуализированные – соответствующие ситуации и особенностям конкретного клиента – терапевтические стратегии. Кроме того, он будет лучше понимать, почему какие-то из используемых психотерапевтических инструментов имеют первоочерёдное значение, а какие-то играют вспомогательную роль.

Так или иначе, когда мы говорим клиентам о возможности изменений в их эмоциональных реакциях или поведенческих паттернах, нам важно найти баланс между обнадёживающим оптимизмом и реалистичными ожиданиями. Каждый раз, когда мы думаем определённым образом, реагируем или действуем определённым образом, соответствующие нейронные пути в нашем мозге укрепляются, и это действительно как для состояния, которое привело клиента на психотерапевтический приём, так и для предстоящей психотерапевтической работы. В терапевтической практике понимание нейропластичности даёт нам несколько ключевых принципов.

⮞ Принцип повторения – одноразовые интервенции, если они не связаны с мощным психологическим стрессом, не приведут к устойчивым изменениям. Необходимо регулярное повторение нового опыта – будь то когнитивная переоценка ситуации, поведенческий эксперимент или практика осознанности. Каждое повторение буквально физически укрепляет соответствующие нейронные пути.

⮞ Принцип эмоционального подкрепления – нейронные изменения происходят, когда опыт эмоционально значим, то есть работают «положительные» (положительные эмоции) и «отрицательное» (отрицательные эмоции) подкрепления – происходит выброс нейромодуляторов, таких как дофамин и норадреналин. Поэтому важно, чтобы клиент не просто механически выполнял упражнения, но и переживал моменты инсайта, облегчения или удовлетворения.

⮞ Принцип постепенности – нейропластические изменения, от формирования новых синаптических соединений до их укрепления и миелинизации, требуют времени. Поэтому важно выстраивать терапевтический процесс постепенно, с реалистичными временны´ ми ожиданиями. Для значимых структурных изменений в мозге часто требуются месяцы регулярной практики.

⮞ Принцип контекстуальности – новые нейронные пути изначально связаны с конкретным контекстом их формирования, а для генерализации изменений необходимо практиковать новые реакции и мыслительные паттерны в различных ситуациях и контекстах.

Традиционно мозг рассматривается как иерархическая структура, где высшие отделы (префронтальная кора) контролируют низшие (лимбическую систему и ствол мозга). Однако, как мы смогли убедиться, отношения между различными отделами мозга гораздо сложнее и больше напоминают непрерывный двусторонний диалог. На нейронном уровне он реализуется через множество прямых и непрямых путей между различными отделами мозга.

⮞ Прямые кортико-стволовые проекции позволяют префронтальной коре напрямую влиять на активность стволовых структур, регулируя уровень бодрствования и внимания. Когда во время дыхательных упражнений мы намеренно замедляем и углубляем дыхание, наша вентромедиальная префронтальная кора активирует тормозные нейроны в ретикулярной формации, снижая общий уровень возбуждения нервной системы.

⮞ Непрямые пути через таламус обеспечивают тонкую фильтрацию сенсорной информации. Поэтому, когда мы фокусируемся на нейтральных стимулах (упражнение «Переключение во внешнее», «Здесь и сейчас»), наша префронтальная кора сигнализирует ретикулярным ядрам таламуса усилить передачу соответствующих сенсорных сигналов и приглушить остальные, что помогает поддерживать концентрацию.

⮞ Восходящие проекции от ствола мозга к коре постоянно информируют высшие отделы мозга о состоянии тела и окружающей среды. Когда ствол мозга регистрирует изменения в уровне кислорода в крови из-за замедленного дыхания во время выполнения соответствующих упражнений, эта информация передаётся «вверх по иерархии», влияя на эмоциональное состояние и когнитивные процессы.

Таким образом, интеграция подходов «сверху вниз» и «снизу вверх» является наиболее эффективной терапевтической стратегией, использующей ресурсы разных уровней нашей психики. Например, формирование осознанного понимания причин психологического страдания является важным процессом, обеспечивающим воздействие «сверху вниз», а внимание к телесным сигналам и их осознание – это работа «снизу вверх».

Восходящие сигналы от тела несут важную информацию, которую нельзя игнорировать в терапевтическом процессе. Телесные ощущения не просто «сопровождают» эмоции – они являются их неотъемлемой частью и могут быть ключом к доступу к эмоциональному опыту. Вот почему анализ этих реакций имеет такое большое значение в рамках поведенческой психотерапии, гештальт-подхода и телесно-ориентированной терапии.

Впрочем, мы в любом случае обращаемся к клиенту, а он сам воспринимает своё состояние через призму сознания. То есть мы неизбежно работаем, прежде всего, с «нисходящим подходом», ограничения которого нам уже понятны – префронтальная кора и центральная исполнительная сеть позволяют управлять определёнными реакциями и действиями, но сами по себе не могут изменить проложенную в мозге сеть нейронных дорог.

Префронтальная кора является нашим когнитивным контролёром, своеобразным «директором» мозга. Её пирамидные нейроны обладают уникальной способностью поддерживать устойчивые паттерны активности даже при отсутствии непосредственной стимуляции. Например, когда клиент садится на диету, он подвергается постоянному влиянию пищевых раздражителей – внешний вид сладостей, аромат только что приготовленной еды и т. п. Это активизирует прилежащее ядро и другие отделы мозга, связанные с системой вознаграждения, что порождает субъективное чувство голода.

Однако префронтальная кора способна противостоять этому импульсу, удерживая в рабочей памяти долгосрочную цель – снижение веса. Если пирамидные нейроны префронтальной коры создают достаточный, устойчивый паттерн активности, представляющий образ личного здоровья или внешней привлекательности, это позволяет противостоять «искушению». Но в состоянии стресса тонкие настройки префронтальных нейронных сетей нарушаются, человек теряет способность эффективно контролировать импульсы и «срывается».

Многозадачность лишь усугубляет ситуацию – когда наши клиенты одновременно пытаются решить сразу все вопросы, которые их беспокоят, – например, справиться с тревогой, наладить отношения с ребёнком, закрыть какие-то бытовые вопросы, – префронтальная кора оказывается перегружена.

Эта перегрузка приводит к тому, что человек просто физически устаёт, начинает забывать важные детали, чувствует, что становится тревожным и раздражительным. Особенно страдает дофаминергическая система, которая обеспечивает сигналы подкрепления при достижении промежуточных целей. Когда эта система истощена, даже небольшие задачи кажутся неподъёмными, а долгосрочные цели – недостижимыми.

Другой важный фактор – отсутствие достаточной психологической поддержки. Когда мы сталкиваемся с критикой, то чувствуем обиду и даже гнев, и это нормальная защитная реакция. Однако включается префронтальная кора и пытается тормозить первую автоматическую реакцию, переоценивая ситуацию: «возможно, у человека сегодня просто тяжёлый день, так что он не в духе и не вник в вопрос» или «может быть, в его словах есть доля правды и это поможет мне осознать, где я поступаю неправильно».

Однако подобная способность к переоценке требует адекватного уровня катехоламинов. При их хроническом дефиците, например при длительной депрессии, пирамидные нейроны префронтальной коры теряют свою пластичность и способность формировать альтернативные интерпретации. Мир начинает восприниматься через негативную призму, а гибкость мышления снижается, увеличивается количество стрессовых и конфликтных ситуаций, что приводит к ещё большей разбалансировке нейромедиаторных систем.

Таким образом, мы оказывается перед сложным вопросом – как помочь человеку эффективно управлять своим собственным поведением? В системной поведенческой психотерапии эта функция получила название «поведение в отношении поведения».

В предыдущих главах мы рассмотрели, как нервно- психическое напряжение, генерируемое ретикулярной формацией на «первом этаже» мозга, поднимается через лимбическую систему «второго этажа» и достигает коры больших полушарий – «третьего этажа». Этот путь «снизу вверх» создаёт фундамент для нашего поведения. Но существует, как мы уже выяснили, и обратный путь – «сверху вниз», где кора может влиять на нижележащие структуры, что и обеспечивает нам возможность влиять на собственное поведение.

Однако здесь мы сталкиваемся с фундаментальным парадоксом: насколько свободным является наш выбор, если сам выбирающий мозг подчиняется законам нейрофизиологии? Ответ на этот вопрос сложнее, чем может показаться на первый взгляд.

Лев Семёнович Выготский предложил концепцию «двух планов» воли, которая удивительно точно соответствует современным нейрофизиологическим представлениям. Согласно Л. С. Выготскому, волевой акт разворачивается на двух уровнях:

⮞ первый план – «принятие решения» или формирование намерения, то есть процесс сознательной оценки различных наших мотивов и принимаемого решения;

⮞ второй план – «исполнение решения», которое происходит уже автоматически, на уровне различных нейронных ансамблей.

Парадокс, отмеченный Л. С. Выготским, заключается в том, что «воля создаёт неволевые поступки»: когда мы приняли решение, его исполнение уже не требует волевых усилий – оно разворачивается автоматически, подобно хорошо отлаженному механизму. Но чтобы лучше понять механизмы произвольной регуляции, сначала рассмотрим нейрофизиологические процессы, лежащие в основе «поведения в отношении поведения».

⮞ Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC) отвечает за когнитивный контроль, рабочую память и способность удерживать цели, игнорируя отвлекающие факторы. Это «центр планирования», который позволяет нам действовать в соответствии с долгосрочными целями, а не сиюминутными импульсами.

⮞ Вентромедиальная префронтальная кора (VMPFC) интегрирует эмоциональную информацию с когнитивной оценкой и играет ключевую роль в принятии решений, особенно в социальном контексте (повреждения этой области приводят к неспособности принимать адаптивные решения, несмотря на сохранение интеллектуальных способностей).

⮞ Орбитофронтальная кора (OFC) участвует в переоценке ценности стимулов в зависимости от контекста и текущего состояния, а также играет важную роль в тормозном контроле импульсивного поведения.

⮞ Передняя поясная кора (ACC) играет особую роль в мониторинге конфликтов между различными тенденциями поведения – активируется, когда возникает рассогласование между текущим и желаемым состояниями или когда несколько конкурирующих реакций активируются одновременно.

Возвращаясь к концепции Л. С. Выготского о «двух планах» воли, можно сказать, что в терминах нашей модели «первый план» (принятие решения) соответствует формированию определённой системы представлений – сознательной модели реальности, которая включает представления о себе, других людях, причинно-следственных связях и т. д.

«Второй план» (исполнение) соответствует активации наших переживаний, формирующихся на уровне подсознания (дефолт-система мозга), а также ощущений, порождаемых на «нижних этажах мозга», в подкорковых структурах. Именно эти «настройки», или, как сказал бы выдающийся нейрофизиолог Дмитрий Николаевич Узнадзе, «установки», управляют нашими фактическими реакциями и действиями.

Однако два указанных «плана» волевого решения, по сути, относительно автономны: у нас могут быть «правильные представления», но переживания никак с ними не согласовываются, образуясь из множества наших опытов, неосознанных динамических стереотипов, не желающих изменений, и т. п. Таким образом, феномен, о котором говорил Л. С. Выготский, заключается в том, что волевое действие не должно сопровождаться постоянным участием сознания, а должно быть обусловлено специфическими отношениями, выстроенными между нашими представлениями, с одной стороны, и нашими переживаниями – с другой.

На нейрофизиологическом уровне это соответствует тому, что префронтальная кора не управляет действиями, но создаёт такую конфигурацию активности в нейронных сетях, которая затем автоматически разворачивается через различные программы базальных ганглиев и моторной коры. И основной механизм эффективной регуляции поведения можно сформулировать так: для того чтобы овладеть своим поведением, человеку необходимо установить такую систему представлений («верхний этаж»), чтобы его фундаментальные биологические потребности способствовали формированию адаптивных динамических стереотипов в системе ощущений и переживаний («средний и нижний этажи»).

Это означает, что эффективная психотерапия не столько борется с симптомами или проблемным поведением напрямую, сколько помогает клиенту перестроить систему его представлений о мире таким образом, чтобы его поведение позволило ему согласовываться с естественным выражением его базовых биологических потребностей, преломлённых во всей структуре его поведения.

Конечно, для решения этой задачи нам необходимо в процессе психотерапии устранить дезадаптивные динамические стереотипы и доминанты клиента, параллельно работая с внутренним осознанием психических процессов, лежащих в основе дезадаптивного поведения клиента. И после того, как невротические образования лишатся своего влияния на состояние клиента, он, уже понимая соответствующие психические механизмы, обретает чувство личностного контроля над своим поведением.

Различные психотерапевтические подходы предлагают свои варианты такой реорганизации картины мира клиента:

⮞ гуманистическая терапия (К. Роджерс, А. Маслоу) фокусируется на аутентичности, самоактуализации и безусловном принятии себя;

⮞ психодрама (Я. Морено) работает с ролевыми конфликтами и интеграцией различных аспектов личности;

⮞ гештальт-терапия (Ф. Перлз) концентрируется на осознавании текущего опыта и завершении «незаконченных ситуаций»;

⮞ рационально-эмотивная терапия (А. Эллис) направлена на выявление и изменение иррациональных убеждений;

⮞ когнитивно-поведенческая терапия (А. Бек, А. Бандура) работает с автоматическими мыслями, убеждениями и развитием самоэффективности.

Все эти психотерапевтические подходы, при внешнем их различии, объединяет общая цель – помочь клиенту осуществить такое «поведение в отношении поведения», которое ведёт к психической адаптированности. «Поведение в отношении поведения» представляет собой высшую форму психической регуляции, которая опирается на сложное взаимодействие различных уровней нашей психики.

Эта способность воплощает, если так можно выразиться, «обусловленную свободу» – возможность действовать в соответствии с собственной сущностной тенденцией к адаптации и развитию, несмотря на существующие ограничения. Поэтому любая по-настоящему эффективная психотерапия направлена на развитие этой способности управлять своим поведением через понимание внутренней механики психических процессов.

Адаптивное поведение, к которому мы стремимся в процессе своей психотерапевтической работы, может быть достигнуто лишь благодаря системной настройке психических процессов, обеспечивающих фактическое удовлетворение действительных потребностей клиента. Именно для достижения этой цели мы и работаем вместе с клиентом над гармонизацией отношений между различными кластерами его психической активности, используя знание о принципах работы трёх «этажей» мозга.