Книга: Яд или лекарство? Как растения, порошки и таблетки повлияли на историю медицины
Назад: Интермедия «Золотой век»
Дальше: Глава 8 Кольцо-талисман
Глава 7
Секс, таблетки и еще больше таблеток
Существуют тысячи таблеток, но только одну из них называют «эта таблетка», та самая. В некотором смысле это весьма оригинальное лекарство: по сути, оно не облегчает симптомы, как болеутоляющие, и не спасает жизни, как антибиотики. В его основе лежит социальный активизм, каким он был в медицинских исследованиях, и его эффект по большей части культурный. Эта таблетка привела к революции в сексуальных нравах мира, открыла огромный спектр возможностей для женщин и больше, чем почти все остальные лекарства, изменила наш мир.
До этой таблетки радости секса были почти неизбежно связаны с зачатием. Создание жизни для многих оставалось в компетенции Бога, хотя в восприятии большого количества людей эта область относилась уже к медицине. Это не останавливало попыток порвать логическую связь между сексом и рождением детей на протяжении всей истории человечества. В Древнем Китае женщины принимали раствор из свинца и ртути для предотвращения беременности. В классической Древней Греции зернышки граната использовались как противозачаточное (из-за богини Персефоны, съевшей зерна граната, будучи в заточении в Подземном царстве, что обязало ее возвращаться туда на шесть месяцев каждый год – это приводило к наступлению неплодородного зимнего периода). В Европе в Средние века женщины носили на бедрах яички ласки, венки из трав, амулеты из кошачьих костей, использовали напитки и мази с менструальной кровью, трижды обходили место, на которое помочилась беременная волчица – все это ради того, что предотвратить беременность. Дело было не только в том, что беременность и рождение ребенка были главными причинами травм и смертей молодых женщин, и не в том, что беременность вне брака считалась грехом. Беременность означала конец независимости, ограничение возможностей и бесконечный труд по дому. Все, что могло предотвратить это, как бы безнадежны ни было попытки, стоило попробовать.
Когда к делу подключились ученые, ситуация не сильно улучшилась.
В XVIII и XIX веках биология беременности – все события, происходящие в утробе женщины в течение девяти месяцев между зачатием и родами, – были «черным ящиком», почти полной загадкой.
Беременность саму по себе, конечно, можно было избежать путем воздержания. Но кроме этого, единственным проверенным способом по предотвращению зачатия было оснащение мужчин ранними формами презервативов – ненадежными профилактическими средствами, изготовленными из всего, начиная от маринованных овечьих кишок и заканчивая льняными мешочками, обвязанными вокруг пениса разноцветными лентами.
В 1898 году Зигмунд Фрейд писал: «Теоретически одним из величайших триумфов человечества было бы возведение деторождения в ранг добровольного и сознательного акта». Он говорил от лица все большего числа экспертов, выявивших на рубеже XX столетия новые важные причины для контроля рождаемости: нависшую угрозу массового голода из-за перенаселения, растущее движение за права женщин и желание многих лидеров рационализировать и укротить то, что казалось неуправляемыми импульсами с нежелательными последствиями – в том числе и секс.
Среди этой последней группы были чиновники Фонда Рокфеллера в США, в 1930-х годах начавшего тратить часть своих огромных финансовых ресурсов на новую область молекулярной биологии. Одна из причин, по которой эти усилия привлекали как бизнесменов, так и ученых, заключалась в том, что финансирование обещало лучшее понимание взаимосвязи между биологией и поведением. «Психобиология» стала одним из самых популярных слов.
Причин для инвестиций было предостаточно. Годы между двумя мировыми войнами были временем социальных и политических волнений, экономической депрессии, растущего беспокойства по поводу угрозы коммунизма, городской преступности, падения нравов и разрушения социальных связей. Сотрудники Фонда Рокфеллера хотели лучше понять роль биологии, найти генетические корни преступности и психических заболеваний, выявить связи между молекулами, действиями и эмоциями. Здесь было нечто большее, чем чистая наука; влиятельные люди, руководившие фондом и дававшие ему советы, также хотели использовать полученные знания для создания более рационального, менее импульсивного мира, который с меньшей вероятностью развалится на части, и, как побочный эффект, более благоприятного для ведения бизнеса. Некоторые довольно тревожные первые шаги в мир биологического социального контроля были сделаны фондом в конце 1920-х годов в рамках программы, которую они назвали «Наука о человеке». Историк науки Лили Кэй пишет: «Мотивацией огромных инвестиций в новую программу [Фонда Рокфеллера] было развитие наук о человеке как всеобъемлющей объяснительной и прикладной основы социального контроля, базирующейся на естественных, медицинских и социальных науках».
Среди многих сфер, которые финансировал Фонд, были исследования биологии, связанной с сексом. Половые гормоны только начинали изучаться. Все знали, что в период полового созревания человеческий организм претерпевает значительные изменения: в новых местах растут волосы, человек становится фертильным и начинает интересоваться сексом. Оказалось, что многие из этих изменений регулируются молекулами в крови, передающими сообщения от желез к другим системам органов. Эти молекулы – гормоны – начинали выделяться в период полового созревания, а затем приходили в абсолютный беспорядок у женщин во время беременности. В 1920-х и 1930-х годах исследователи только начинали понимать, почему и как все это происходит и каковы основные действующие лица этих процессов.
Одна из важных подсказок пришла от Людвига Хаберландта, худого, напряженного, усатого австрийского физиолога, использовавшего средства Фонда Рокфеллера для поддержки своей работы по исследованию гормонов.
Во время беременности у самок прекращается овуляция (выделение яйцеклеток для оплодотворения). Хаберландт обнаружил, что может воспроизвести это в лаборатории без беременности, пересадив небеременным самкам подопытных животных кусочки яичников от беременных. Оказалось, что эти кусочки ткани что-то выделяют – некий химический передатчик. Хаберландт решил, что это, вероятно, гормон, который препятствует овуляции. Он сделал подопытных самок временно бесплодными. И он знал, к чему стремился: выделить этот гормон, очистить его и сделать из него противозачаточную таблетку.
Но он был человеком, опередившим свое время. Относительно примитивные лабораторные установки и химические технологии, доступные в конце 1920-х годов, не позволяли изучать биомолекулы на необходимом уровне сложности; отсутствие хороших инструментов и ранняя стадия научных исследований в области химии беременности замедлили прогресс. Но это не помешало ему опубликовать свои идеи.
Сейчас Хаберландта часто называют дедушкой Таблетки. При жизни его работа вызвала шквал критики в Австрии. «Обвиненный в преступлении против нерожденной жизни, – писала его внучка, – попавший под перекрестный огонь моральных, этических, церковных и политических идей того времени», он стал мишенью для тех, кто считал, что деторождение – территория Бога, а не то, что люди должны пытаться контролировать. Всего через год после публикации своей пророческой книги Хаберландт покончил жизнь самоубийством.
Его работу продолжили другие. В течение нескольких лет не менее четырех исследовательских групп выделили молекулу, которую он искал, – гормон прогестерон. Другие ученые последовали его примеру, пытаясь понять, как прогестерон работает в организме. В 1930-е годы ученые выяснили, как устроены прогестерон и другие половые гормоны, такие как тестостерон и эстрадиол. Все они были родственными, входили в химическое семейство стероидов и были построены из пяти- и шестисторонних колец углерода с различными боковыми цепочками. Химики, специализирующиеся на стероидах, до сих пор называют 1930-е годы «десятилетием половых гормонов». Во время Второй мировой войны приоритеты исследований сместились в сторону военных нужд, финансирование сократилось, и исследования в области половых гормонов приостановились. Сразу после войны акцент был сделан на рождении большого количества детей, а не на предохранении. Одним из немногих ученых, продолжавших упорно работать над химическим аспектом контрацепции, был Грегори Пинкус, который в 1944 году стал одним из основателей частной исследовательской группы – Вустерского фонда биомедицинских исследований в Массачусетсе. Как и Хаберландта, Пинкуса и его непосредственного коллегу Мин Чу Чанга, китайского иммигранта, интересовали гормоны, которые могут препятствовать овуляции.
В начале 1950-х годов их усилия получили толчок в виде энергии и денег благодаря усилиям известной социальной активистки Маргарет Сэнгер. Эта легендарная личность получила всемирную известность благодаря своей многолетней работе по защите прав женщин, особенно права голоса и контроля над рождаемостью. Она была арестована после открытия первой в Америке клиники по контролю над рождаемостью в 1916 году, боролась за свое дело в суде, основала организацию, которая впоследствии получила название «Планируемое родительство», и сплотила вокруг себя других женщин. Ей помогала давняя подруга, Кэтрин Маккормик, активистка, также верящая в права женщин, наследница огромной компании International Harvester. Маккормик, одна из богатейших женщин в мире, отдала значительную часть своих денег на поддержку работы Сэнгер.
В 1951-м, в свои почтенные 70 лет, Сэнгер и Маккормик поддерживали контакт с Грегори Пинкусом. Обе женщины чувствовали, что настало время для финальной, решающей попытки создать препарат для предотвращения беременности. Их мотивировали желание положить конец ужасающим подпольным абортам, преданность идее безопасности контрацепции и вера в то, что женщины, а не мужчины, должны решать, когда забеременеть и делать ли это вообще.
Добиться этого было непросто. США были царством законов Комстока, хаотичного набора мер, направленных на искоренение порока, созданных в 1873 году для пресечения торговли непристойной литературой и «предметами аморального использования». На основании законов Комстока в 1917 году закрыли клинику планирования семьи Сэнгер в Бруклине через всего лишь 10 дней после ее открытия.
Сэнгер и Маккормик десятилетиями боролись против всей дальнейшей «комстокщины», против этой страсти к законотворчеству, вытравливающему любые формы аморального и непристойного поведения на государственном и локальном уровне. «Комстокщина» запрещала продажу противозачаточных в 22 штатах. Она запретила рекламу планирования беременности в 30 штатах. В Массачусетсе, где Пинкус проводил свои исследования, «комстокщина» подразумевала, что если вы дали женщине одну противозачаточную таблетку, то вы получите или 1000 долларов штрафа, или пять лет тюрьмы. И она сделала невозможным тестирование контрацепции на людях в США.
Сэнгер и Маккормик взяли на себя всю ответственность. Они боролись с законом там, где было необходимо, и искали все возможные варианты. И они хотели финансировать науку, которая была нужна им для создания противозачаточных. После некоторых обсуждений возможности химического контроля над рождаемостью с Пинкусом Сэнгер поддержала его, и Маккормик начала финансировать его исследования в Вустерском фонде. Приток денег ускорил работу Пинкуса. Он объединился с Джоном Роком, гинекологом и своим коллегой по исследованию половых гормонов, и сосредоточился на прогестероне в качестве способа создания противозачаточных таблеток.
Проблемы возникли с самого начала. Одна из них заключалась в том, что прогестерон, вырабатываемый в небольших количествах в яичниках животных, трудно получить и трудно очистить. Чтобы добыть небольшое количество гормона, приходилось жертвовать множеством коров, овец и других животных, что делало чистый прогестерон очень дорогим – дороже золота.
Вторая сложность заключалась в том, что прогестерон не очень эффективно выводится из желудка в кровь. Он практически не всасывался в организм при приеме через рот. Это означало, что таблетки – это проблема. Если они хотели использовать прогестерон в противозачаточных таблетках, им пришлось бы найти какой-то химический заменитель.
Компания Syntex была основана в 1944 году новатором, изобретательным (один из коллег назвал его отчаянным) американским химиком-стероидологом Расселом Маркером, который работал над способами превращения растительных стероидов (растения тоже производят стероиды, но они должны быть химически изменены, чтобы подействовать на человека) в более ценные продукты. Он рыскал по всему миру в поисках растений, способных производить большое количество исходного материала, необходимого ему. В конце 1941 года он нашел то, что искал, в учебнике по ботанике – в виде странного растения, найденного возле одного ручья в Мексике. На картинке, приложенной к тексту, был изображен выступающий над землей корень. Туземцы называли его cabeza de negro, это разновидность мексиканского батата с клубнем размером с человеческую голову или даже больше. Один корень может весить более 90 килограмм. Маркер добрался до Мехико, сделав несколько пересадок, на переполненных громыхающих местных автобусах добрался до города Кордова и по дороге пересек ручей, о котором читал ранее. Рядом с ручьем был сельский магазин. Маркер убедил владельца помочь ему найти образцы cabeza de negro.
Он нашел корень, но дальше все пошло наперекосяк. У Маркера не было разрешения на сбор растений; после того как он все же собрал немного корня, образцы были украдены; затем ему пришлось подкупить местного полицейского, чтобы вернуть один из корней – большой, весом более 20 килограмм. Он контрабандой ввез его в Соединенные Штаты и начал испытания. Из растения получилось внушительное количество нужного ему исходного материала. Он придумал новый способ превращения этого вещества в прогестерон. И начал искать крупную фармацевтическую компанию, которая поддержала бы его схему производства прогестерона и других стероидов из cabeza de negro.
Никто не согласился. Тогда Маркер с несколькими партнерами основал в Мексике свою собственную фармацевтическую компанию Syntex. Он уговорил владельца магазина у ручья собрать и высушить около 10 тонн корня. Договорился с лабораторией о выделении нужного ему вещества. В итоге он получил около трех килограмм прогестерона – больше, чем было когда-либо произведено к тому времени, – настоящее богатство в виде гормона.
Изобилие прогестерона открывало возможность для ускоренных исследований.
Следующим шагом стало попадание блокирующего овуляцию гормона в кровь. Ученые Syntex начали экспериментировать, создавая новые синтетические версии прогестерона. Одна из них, названная прогестином, действовала подобно прогестерону, предотвращая овуляцию, и – что было очень важно – прогестин усваивался из желудка, что делало его очень активным при пероральном применении.
Это почти что стало последним кусочком головоломки. Но не совсем. Исследования на животных показали, что прогестин, несмотря на свою эффективность, был также потенциально опасен, поскольку иногда вызывал аномальные маточные кровотечения. Решение пришло в результате еще одной из тех случайностей, которые, похоже, снова и снова происходят при разработках лекарств, когда ученые замечают в своих исследованиях что-то, сбивающее с толку, а затем пытаются это изучить. Парадокс заключался в следующем: когда они очищали эти прогестиноподобные гормоны, они обнаружили, что чем более чистыми были их препараты, чем больше они были уверены, что все загрязняющие вещества отфильтрованы, – тем сильнее становились кровотечения. Этого просто не могло быть, если только загрязнитель не подавлял кровотечение. Поэтому они сделали шаг назад, изучили предыдущие, менее чистые препараты и обнаружили, что в них содержалось немного эстрогена – другого подкласса гормонов. Дальнейшие испытания подтвердили эту точку зрения: использование эстрогеноподобных молекул вместе с прогестином помогало остановить кровотечение. Это вошло в рецептуру Таблетки.
Собрав всю эту информацию воедино, Пинкус и другие исследователи из Вустера, поддерживаемые Сэнгер, решили, что у них наконец-то получилось: противозачаточная таблетка, усваивающаяся в кишечнике и доставляющая лекарство в кровь, состоящая в основном из прогестина с небольшим добавлением синтетической разновидности эстрогена для предотвращения кровотечения. Настало время клинических испытаний на женщинах.
Если Пинкус и Рок хотели провести испытания на людях, им пришлось бы поехать туда, где законы Комстока не действовали. Они отправились в Пуэрто-Рико, где, по словам одного историка, было «идеальное сочетание перенаселенности и отсутствия запретительных законов». Там весной 1956 года в жилом микрорайоне Рио-Пьедрас первая экспериментальная версия Таблетки была распространена среди сотен женщин.
Испытания в Пуэрто-Рико стали чем-то вроде скандала. Женщинам давали лекарство без адекватной информации о возможных побочных эффектах (поскольку о них было мало что известно) и без реальной возможности дать информированное согласие. После начала испытаний, когда женщины стали сообщать о головных болях, желтухе, головокружении и тромбах, многие из их личных историй были отвергнуты как исходящие из «ненадежных источников». Сам Пинкус отмахнулся от многих сообщений о незначительных побочных эффектах как от «результата ипохондрии». Но побочные эффекты все-таки существовали. Одна женщина в Пуэрто-Рико умерла от сердечной недостаточности во время испытаний.
Для Пинкуса и других исследователей вопрос об информированном согласии был менее важен, чем тот факт, что Таблетка отлично работает. FDA быстро одобрило Эновид (торговое название этой ранней формулы) в 1957 году, но не для предотвращения беременности. Чтобы избежать проблем с «комстокщиной», идею предотвращения беременности избегали или рассматривали как побочный эффект. Официальное разрешение на применение препарата было получено для регулирования менструаций – классификация была точной и не содержала упоминания контроля рождаемости, что сделало препарат доступным в штатах, где действовали законы Комстока. К 1960 году, когда FDA наконец дало официальное разрешение на использование Таблеток для контроля рождаемости, сотни тысяч женщин уже принимали их. А после полного одобрения препарат стал по-настоящему популярным. К 1967 году 13 миллионов женщин во всем мире принимали Таблетки в той или иной форме. Сегодня число их потребителей, благодаря значительно улучшенным формулам, достигает 100 миллионов.
Сегодняшние версии Таблетки возникли, в частности, для того, чтобы устранить такой неприятный побочный эффект, как проблемы с сердцем у молодых женщин, включающие значительное увеличение риска сердечного приступа. Хотя общее число женщин, страдающих от серьезных проблем с сердцем, все еще относительно невелико – в основном потому, что инфаркты у молодых женщин случаются редко, – повышенный риск был вполне реальным. Проблемы с тромбами и сердечными заболеваниями привели к тому, что Норвегия и СССР в 1962 году запретили продажу противозачаточных таблеток. Эта проблема, хотя и менее серьезная в более современных препаратах, все еще существует, хотя никто точно не знает почему. Как недавно написал один эксперт: «Дебаты о точном воздействии различных гормональных контрацептивов на систему гемостаза все еще продолжаются».
Как и ожидалось, препарат устранил связь между половым актом и рождением детей. «Таблетка позволяет молодым мужчинам и женщинам отложить женитьбу, но не откладывать секс, – было сказано в одной газетной статье. – Для секса больше не нужны символы заключения договора», – как обручальные кольца. Это стало началом сексуальной революции.
На более глубоком уровне эта таблетка открыла новые возможности для женщин. Как только те смогли управлять беременностью, они начали вести совсем другой образ жизни. Одно из исследований обнаружило, что после широкого выпуска этой таблетки в 1970-х количество женщин, получивших высшее образование и начавших профессиональные карьеры, резко увеличилось. Соотношение женщин-юристов и судей, например, выросло с 5 % в 1970-м до почти 30 % в 2000-м. Только около 9 % врачей были женщинами в 1970-м, это число составляло почти 30 % в 2000-м. Примерно то же самое относится к профессиям стоматологов, архитекторов, инженеров и экономистов.
Сама по себе Таблетка ничего не делала, но она играла важную роль. До ее появления существовала старая модель для всех американских женщин: они заканчивали школу и либо сразу же выходили замуж, либо откладывали женитьбу на несколько лет, возможно, чтобы успеть получить высшее образование. Обзор экономистов Клаудии Голдин и Лоуренса Катца 2002 года показывает, что после пришествия Таблетки возраст первого вступления в брак для женщины начал повышаться, как и количество женщин, участвующих в программах вузовского образования.
Можно сказать, что это в некоторой степени связывает мужчин из Фонда Рокфеллера 1920-х годов, которые стремились использовать биологию как инструмент для работы с недовольством населения, и активизм за женские права Маргарет Сэнгер и Кэтрин Маккормик. Обе группы хотели использовать растущие научные знания о теле и эффектах от лекарств для достижения социальных целей. Отличие заключалось в том, что женщины хотели свободы и выбора, а мужчины – контроля над неуправляемыми человеческими импульсами. Таблетка предложила женщинам способ получить то, к чему они стремились. И теперь, благодаря известному побочному эффекту, настало время для мужчин.
Джайлс Бриндли был одним из числа, мягко говоря, чудаковатых ученых. Худой, лысеющий и очкастый, признанный исследователь и эксперт в области функционирования глаза, а также композитор и изобретатель инструмента, который он называл логическим фаготом.
Кроме того, он проявлял большой интерес к эрекции, благодаря чему заработал одну из самых странных сносок в истории науки. Это произошло в 1983 году на конференции по урологии в Лас-Вегасе, когда он вышел на сцену в свободном синем спортивном костюме, оглядел аудиторию из примерно 80 человек и продемонстрировал свое последнее открытие.
Темой его выступления в тот день, объяснил он со своим британским акцентом, была эректильная дисфункция – актуальный вопрос среди урологов в 1980-х годах.
В то время единственными доступными ответами были механические: множество насосов, шаров, пластиковых шин и металлических имплантатов, которые вводились хирургическим путем, затем накачивались, складывались или защелкивались для создания искусственной эрекции. Исследователи прилагали все усилия, чтобы найти решения, удобные для всех участников процесса. В большинстве случаев они терпели неудачу.
Сейчас это может показаться забавным, но миллионам мужчин, страдающим от той или иной степени эректильной дисфункции, было не до смеха. Для них это была серьезная медицинская проблема.
Появился Джайлс Бриндли, эрудит, логический фаготист и один из последних приверженцев древней и почетной традиции медицинских экспериментов на себе. От Парацельса с его Лауданумом до Альберта Хофмана, швейцарского химика, открывшего ЛСД, врачи на протяжении всей истории человечества регулярно испытывали экспериментальные препараты на себе, прежде чем привлечь невинных пациентов.
Бриндли, которому в то время было за 50, проводил эксперименты со своим пенисом. В частности, он вводил в него лекарства в поисках чего-то, что могло бы вызвать эрекцию химическим, а не механическим путем. И как он рассказал своей аудитории в Лас-Вегасе, он добился прогресса. Он показал 30 или около того слайдов с эффектами. Даже на собрании урологов казалось немного авантюрным (по крайней мере, в эпоху до появления социальных сетей) видеть мужчину, который так привычно делится снимками своего члена. Но аудитория восприняла это спокойно.
До тех пор, пока Бриндли не почувствовал необходимость продемонстрировать свои результаты. В конце своего набора слайдов он рассказал аудитории, что прямо перед тем как спуститься в конференц-зал, он сделал себе инъекцию в своем гостиничном номере. Он обошел подиум и, к всеобщему ужасу, туго натянул на себе свои спортивные штаны, чтобы продемонстрировать результаты.
«В этот момент, – вспоминал один из слушателей, – я, да и, думаю, все остальные в зале, были потрясены <…> Я едва мог поверить в то, что происходило на сцене».
В комнате не было слышно ни звука. «Все перестали дышать», – вспоминал один из участников. Бриндли сделал театральную паузу, затем сказал: «Я хотел бы предоставить некоторым из зрителей возможность подтвердить степень возбуждения». И со штанами, спущенными до колен, он шаркающей походкой покинул сцену и направился к зрителям. Некоторые из женщин в первом ряду вскинули руки и закричали.
Их крики, казалось, разбудили Бриндли. Поняв, какой эффект он произвел, он поспешно надел штаны, вернулся на трибуну и закончил свою лекцию.
Идея Бриндли использовать шприц для введения лекарства в пенис так и не прижилась, а пластиковые и металлические приспособления, о которых рассказывали другие исследователи, по большей части сохранились лишь как медицинский курьез. На смену им пришло новое поколение лекарств, во главе которого стоит знаменитая голубая таблетка.
И все это произошло, как это часто бывает при открытии лекарств, случайно.
Сэндвич, небольшой городок на южном побережье Англии, известен в основном своим хорошо сохранившимся средневековым зданием гильдии и несколькими симпатичными туристическими кафе. Здесь также находится исследовательский центр компании Pfizer, одного из ведущих мировых производителей лекарств. Там в 1985 году ученые пытались найти новый способ лечения стенокардии – мучительной боли в груди, часто отдающей в левую руку, вызванной закупоркой сосудов, несущих кровь к сердцу. Сэндвичская команда хотела найти препарат, который мог бы расслабить кровеносные сосуды, чтобы кровь текла легче и боль в груди проходила.
Это оказалось непростой задачей. Кровеносные сосуды реагируют на множество различных химических веществ в организме, а каждое химическое вещество, в свою очередь, связано с каскадом реакций – одно вызывает производство другого, которое вызывает производство еще одного и так далее, и каждый каскад запускается другими химическими сигналами из других частей тела. Но сотрудники Pfizer в Сэндвиче бесстрашно шли вперед, концентрируясь на известных им реакциях, обнаруживая другие, новые для них, в поисках лекарств, которые могли бы расслабить кровеносные сосуды вокруг сердца, не вызывая ужасных побочных эффектов.
В 1988 году, после изучения тысяч химических веществ-кандидатов, они наконец нашли одно, которое казалось подходящим. Вещество UK-94280, которое действовало путем блокирования фермента, разрушающего другое химическое вещество, связанное с расслаблением кровеносных сосудов – все это часть ужасно сложной системы, – как будто стоило опробовать на людях. Поэтому они испытали его на пациентах с ишемической болезнью сердца.
И как и большинство лекарств на ранних стадиях разработки, оно потерпело крах. Как отметил один из исследователей, первые клинические результаты «не оправдали наших ожиданий» – это хороший способ сказать, что экспериментальный препарат действовал слишком нестабильно и имел слишком много побочных эффектов. Более высокие дозы вызывали у пациентов всевозможные расстройства – от несварения желудка до невыносимых головных болей.
И был еще один побочный эффект, связанный с кровеносной системой, который коснулся в их тестовой группе только мужчин: UK-94280 запускал эрекцию.
«Никто из нас в Pfizer тогда не думал об этом побочном эффекте, – рассказывал один из исследователей. – Помню, я решил: даже если это сработает, кто захочет принимать лекарство в среду, чтобы получить эрекцию в субботу?»
Затем кто-то в Сэндвиче понял, что возможность уже не за горами. Руководители крупных фармацевтических компаний, таких как Pfizer, всегда находились в поиске чего-то великого. Это был вопрос создания нужного препарата в нужное для рынка время. В 1980-х годах особое внимание уделялось самому большому потенциальному рынку: стареющим бэби-бумерам. Представителям поколения, родившегося после Второй мировой войны, давшего самый большой прирост населения в истории, было уже под 40, и они ожидали выхода на пенсию. Когда это произойдет, производители лекарств хотели быть готовыми выпустить новые препараты для борьбы с недугами старения.
В течение десятилетия средства на исследования были направлены на поиск всего, что могло бы лечить самые большие проблемы пожилых людей: сердечные заболевания, конечно, но также артрит, умственный упадок, проблемы с почками, облысение, морщины, катаракту и так далее. Идея заключалась не в том, чтобы найти химический фонтан молодости, какое-то окончательное лекарство от этих заболеваний, а в том, чтобы лечить симптомы, облегчать боль, уменьшать тяжесть, сдерживать их, делать их терпимыми – улучшать качество жизни. Подобные препараты будут долгоиграющими – не столько в плане воздействия на пациентов, сколько с точки зрения актуальности. Лекарства для облегчения симптомов старения будут приниматься не на короткое время, как антибиотики, а бесконечно долго, как витаминные таблетки. Прибыль будет накапливаться десятилетиями. Эти «препараты для улучшения качества жизни» были тем, на чем собирались делать большие деньги. Одной из главных проблем среднего возраста была эректильная дисфункция. 60 % шестидесятилетних мужчин имели хотя бы небольшие проблемы с эрекцией, и этот процент увеличивался с возрастом. Это был огромный потенциальный рынок. Затем появился препарат UK-94280 и его неожиданный побочный эффект. Компания Pfizer решила продолжить работу над этим изобретением. Только теперь их интересовала не стенокардия.
Затем был исследователь компании Pfizer Крис Уэйман, который создал в своей лаборатории в Сэндвиче «модель человека» с электрическими переключателями вместо нервов, а вместо половых органов – с кусочками ткани пениса, взятыми у мужчин-импотентов. Каждый кусочек ткани был натянут между двумя маленькими проволочными подвесками, прикрепленными к измерительному устройству, и подвешен в ванне с жидкостью. Теперь можно было измерить напряжение и расслабление ткани. Уэйман искал именно расслабление. Расслабленные кровеносные сосуды могут пропускать больше крови и, следовательно, способны увеличить объем полового члена.
Когда в раствор добавили UK-94280 и включили электричество, кровеносные сосуды в маленьких кусочках ткани расслабились, как и должно быть при эрекции. «То, с чем мы столкнулись, можно описать только как необычайное», – сказал Уэйман в интервью Би-Би-Си. Компания Pfizer дала своему новому экспериментальному препарату научное название Силденафил и продвинула его разработку до испытаний на людях.
Его эффективность оказалась неожиданной. Эрекция у мужчин – дело непростое. Пенис затвердевает в результате взаимодействия разума и тела, большого количества крови и головокружительного множества химических реакций. Возбуждение само по себе кажется парадоксальным: вместо того чтобы включить пенис, возбуждение гасит сигналы, которые удерживают приток крови к пенису на минимальном уровне. Это больше похоже на открытие шлюзов на плотине, а не на перекачивание крови. Но это только начало. Необходимо также расслабить кровеносные сосуды, чтобы они могли наполниться, а пенис стать твердым. Процесс возбуждения дает сигнал нервам в сосудах начать химическую цепную реакцию; в конце этой цепи находится cGMP, молекула, которую организм вырабатывает для расслабления гладкой мускулатуры артерий и обеспечения их наполнения.
Разумеется, система должна быть обратимой, иначе субъект, возбудившись, будет ходить весь день с яростным стояком. Что-то должно повернуть процесс вспять. Для этого в организме вырабатывается фермент, который разрушает cGMP; когда уровень cGMP становится достаточно низким, эрекция пропадает.
И вот тут-то, как выяснилось, на помощь приходит Силденафил. Он блокирует фермент, разрушающий cGMP, позволяя уровню этого важнейшего химического вещества оставаться достаточно высоким для поддержания эрекции. Он особенно хорошо работает у мужчин, чья способность вырабатывать cGMP была нарушена, как, например, у некоторых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он не вызывает эрекцию сам по себе – все еще нужна эротическая стимуляция, чтобы запустить процесс, – но он поддерживает ее, как только она началась.
Как раз когда компания Pfizer готовила Силденафил к выпуску на рынок, Национальные институты здравоохранения преподнесли им большой подарок. На конференции 1992 года (позднее подкрепленной влиятельным исследованием, опубликованным в 1994 году) эксперты решили расширить медицинское определение эректильной дисфункции. ЭД больше не является полной неспособностью достичь эрекции (старое понятие «импотенция»). Отныне она должна была включать в себя любую неспособность достичь эрекции, достаточной для «удовлетворительного полового акта». Детали того, что это значит, были оставлены на усмотрение отдельных врачей и их пациентов.
Рынок, насчитывавший до 1992 года около 10 миллионов мужчин с импотенцией, утроился за одну ночь и теперь включал в себя примерно четверть всех мужчин старше 65 лет.
Для компании Pfizer момент был как нельзя более подходящим. Они вложили десятки миллионов долларов в ускоренное тестирование Силденафила с участием тысяч мужчин. Результаты «превзошли наши самые смелые ожидания», как сказал один из исследователей. Препарат делал то, что от него требовалось, и у него было очень мало побочных эффектов. Теперь ему необходимо было торговое нименование, которое могло бы стимулировать продажи. Компания порылась в своих архивах и остановилась на названии Виагра, которое было придумано в ходе мозгового штурма некоторое время назад, а затем отложено в ожидании подходящего препарата. Оно было идеальным, намекая как на мужскую силу (vigor), так и на неостановимые стремительные воды (Niagara).
Компания Pfizer запатентовала свой новый препарат в 1996 году и получила одобрение FDA в 1998 году. С самого начала было очевидно, что компанию ждет триумф. Отдел маркетинга Pfizer провел день на славу благодаря новому препарату. 4 мая 1998 года журнал Time поместил Виагру на свою обложку с изображением пожилого мужчины (смутно похожего на комика Родни Дэнджерфилда), который прижимает к себе обнаженную блондинку, размахивая четырехгранной синей таблеткой от Pfizer. Заголовок на обложке звучал как то, о чем команды маркетологов и рекламщиков могли только мечтать: «Таблетка для потенции: Да, ВИАГРА работает! И общее увлечение ею многое говорит о мужчинах, женщинах и сексе». В самой статье репортеры спрашивали: «Есть ли продукт, более приспособленный для предпочитающей простые решения, сексуально неуверенной в себе американской психики?» Вот что называют свободой рекламы.
Подогреваемые энтузиазмом и слегка щекотливыми историями в прессе, продажи росли. В день, когда Виагра появилась на прилавках, один уролог из Атланты выписал своим пациентам три сотни рецептов на нее. Некоторые врачи любезно ускорили этот процесс, проводя быстрые 50-долларовые телефонные осмотры для отсутствующих пациентов, а потом выписывая для них рецепты. Большинство страховщиков начали покрывать эти расходы. New York Times назвала это «самым успешным знакомством с лекарством за всю историю США». Акции Pfizer выросли на 60 %.
И все становилось только лучше. Через два года после такого старта Виагру можно было купить более чем в сотне стран, доктора ежедневно выписывали около 30 тысяч рецептов на нее, более 150 миллионов таблеток продавалось по всему миру, и продажи Виагры приносили около 2 миллиардов долларов ежегодно. «Маленькая голубая таблетка» стала обычной частью вечерней экипировки старшего поколения.
Увидев успех Pfizer, другие компании тут же вошли в игру. Сиалис и Левитра появились в 2003 году с немного другими молекулами, которые довольно хорошо работали в том же направлении и над той же целью, отличия были в побочных эффектах и времени действия. Например, Сиалис действовал дольше, передавая свою эффективность мужчинам больше чем на день – не сравнить с примерно четырьмя часами работы Виагры.
Но Виагра осталась главным лекарством от ЭД, изменив сексуальные модели поведения среди пожилых людей, вызвав миллион шуток и подняв несколько важных вопросов. Один из них касается медицинских страховок. Когда Виагра появилась, она покрывалась большинством планов страхования (этот факт не остался незамеченным для женщин, чьи противозачаточные таблетки в основном не покрывались). С чего бы сексуальное здоровье мужчин должно быть важнее женского? В 2012 году министр здравоохранения и социальных служб президента Барака Обамы ответил на этот вопрос, постановив, что большинство работодателей должны оплачивать женскую контрацепцию в своих планах медицинского страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. А некоторые медицинские планы перестали оплачивать Виагру (хотя многие продолжают это делать).
Следующий вопрос: почему не было Виагры для женщин – чего-то, что женщины могли бы принимать для усиления сексуального удовольствия? Производители лекарств потратили миллионы на поиски такого препарата, но победителя пока не нашлось. Проблема для женщин заключается не в эректильной дисфункции, а чаще всего в состоянии, называемом расстройством женского сексуального возбуждения (FSIAD), которое в большей степени связано с желанием, а не с низким уровнем кровяного давления. Многие из женщин, страдающих этим расстройством (а это до пятой части всех женщин), не фантазируют о сексе и не желают его. Исследователи предполагают, что это связано с гормональными и нейромедиаторными сетями в мозге, и работают над решением проблемы, которое, вероятно, будет меньше похоже на Виагру и больше на антидепрессант.
Мужская импотенция, которая до 1990 года считалась сложной психологической проблемой, корни которой лежат в проблемах воспитания и детских травмах, теперь во многих случаях рассматривается как простое нарушение биогидравлики. Это скорее механическое, чем психологическое явление. Женская сексуальная реакция выглядит как более сложный вопрос с более сильной связью с разумом. Вы можете сделать свои собственные выводы. Но когда дело доходит до секса, на данный момент кажется, что мужчинам легко, а женщинам трудно.
В начале 2000-х годов Виагра продолжала доминировать на рынке. Мужчины, казалось, покупали ее независимо от того, сколько она стоила; цена за одну таблетку выросла с семи долларов, когда она только появилась, до почти 50 долларов на сегодняшний день. Она была настолько популярна и настолько дорога, что возник сложный черный рынок с десятками подпольных аптек, предлагающих голубые таблетки по сниженным ценам без рецепта. По данным одного исследования, проведенного компанией Pfizer, около 80 % сайтов, утверждавших, что они продают Виагру, на самом деле продавали поддельные препараты, изготовленные на нелицензированных заводах. Эти поддельные таблетки содержали, наряду с разным количеством силденафила, все – от талька и стирального порошка до крысиного яда и дорожной краски. В 2016 году власти Польши провели рейд на подозреваемом предприятии по производству препаратов для черного рынка; за фальшивым шкафом следователи обнаружили дверь в потайные ходы и комнаты, где находилось оборудование для производства и упаковки лекарств на сумму более миллиона долларов, а также около 100 тысяч поддельных синих таблеток. Завод закрыли, но на его место пришли другие. Поддельная Виагра – это большой бизнес. Пусть покупатели остерегаются.
Потребовалось десятилетие, чтобы первоначальное увлечение Виагрой стало ослабевать. Многие ее потребители обнаружили, что, хотя таблетки действуют, они также вызывают головную боль, иногда приапизм (эрекцию, которая продолжается на несколько часов дольше, чем нужно) и другие незначительные побочные эффекты. Появились конкурирующие препараты. И новизна стала улетучиваться. Мужчины обнаруживали, что мгновенная эрекция необязательно является лекарством от всех их сексуальных проблем. Химия в таблетках может быть отличным средством для уверенности в себе, но она не могла заменить химию в отношениях.
К 2010 году почти половина мужчин, получавших рецепт на Виагру, не реализовывали его. В том же году продажи препаратов для лечения ЭД начали выравниваться; пик популярности Виагры пришелся на 2012 год, когда объем продаж составил чуть более 2 миллиардов долларов, а затем начал падать. Медовый месяц закончился. Примерно в то же время закончилась патентная защита препарата за пределами США (а в Штатах она истекла в 2020 году). Стандартный патент на новое лекарство в США действует 20 лет с момента подачи компанией заявки, хотя производители лекарств становятся экспертами в поиске способов продления его срока действия. Однако после окончания срока действия патента лекарство падает с «патентного обрыва», как говорят люди, занятые в этой отрасли, и другие компании могут свободно производить тот же самый препарат. Появляются версии-дженерики, конкуренция обостряется, и цены падают. Это может означать миллиарды упущенных доходов для компании, владевшей первоначальным патентом.
Взлет и падение Виагры преподносят несколько уроков. Первый заключается в том, что для выживания фармацевтическим компаниям нужны такие крупные блокбастеры, как Виагра.
Стоимость разработки является ключевым моментом: сегодня новому лекарству требуется одно или два десятилетия, чтобы пройти путь от открытия до рынка, и в среднем более полумиллиарда долларов инвестиций, чтобы дойти до аптеки – стоимость разработки выросла в 10 раз с 1970-х годов. (Существуют некоторые споры о том, как именно фармацевтические предприятия подсчитывают и сообщают об этих затратах и так ли высоки эти цифры, как утверждают компании. Данные, которые я использую здесь, являются средними.) Как бы вы ни считали, поиск нового успешного лекарства обходится чертовски дорого. Производителям лекарств приходится концентрироваться на нескольких потенциальных победителях, которые могут окупить затраты всех проигравших. Виагра была именно таким победителем. Таким же победителем стал и следующий крупный триумф компании Pfizer – препарат от артрита Целебрекс, снова проданный стареющим бэби-бумерам, что принесло еще бо́льшую прибыль. Лекарственным компаниям нужны бестселлеры, чтобы прибыль росла, а акционеры были довольны.
Ни один из двух только что упомянутых крупных товаров от Pfizer не лечит основное заболевание. И эректильная дисфункция, и боли в суставах приносят страдания по-разному, но ни одно, ни другое не угрожает жизни. Виагра и Целебрекс борются не с болезнями, а с их проявлениями.
Лекарства для качества жизни, имеющие дело с симптомами, можно выписывать снова и снова, а если пациент перестает их принимать, симптомы возвращаются. И так можно бесконечно делать деньги. Принимая во внимание высокие издержки разработки лекарств, легко понять, почему их создатели хотят вернуть вложенные средства. Необходимость извлекать прибыль искажает направление развития лекарств. Это объясняет, почему компании прикладывают очень мало усилий для финансирования отчаянно необходимых новых антибиотиков и много денег тратят на поиск решений в области симптомов старения.
Нельзя сказать, что Большая Фарма не ищет лекарства, способные спасать жизни. Ищет, особенно если дело касается рака. Но им нужны настоящие блокбастеры в области качества жизни, такие как Виагра, чтобы это оплатить.
И в конце концов, спасти жизнь – это еще не всё. «Больше, чем любое другое выписанное лекарство, Виагра сыграла на сокровенных желаниях американской культуры: стремлении к вечной молодости, сексуальным подвигам, не говоря уже о нашей тяге к простым решениям, – считает один эссеист. – Это совершенное лекарство для нашего времени».
Назад: Интермедия «Золотой век»
Дальше: Глава 8 Кольцо-талисман
