Глава 5. Дымные дебаты: на свежий воздух

В конце 50-х — начале 60-х годов ХХ века статистика и медицина бились над одним из самых важных вопросов столетия в области здравоохранения: вызывает ли курение рак легких? Спустя полстолетия мы воспринимаем ответ на этот вопрос как само собой разумеющееся, но в те времена он был совершенно неочевиден. Ученые и даже члены одной семьи часто имели по этому вопросу противоположные мнения.

Семья Якоба Ерушалми (1904–1973) была одной из таких. Биостатистик Калифорнийского университета в Беркли Ерушалми был одной из последних цитаделей одобрения курения в академическом мире. «Ерушалми возражал против мнения, что сигареты вызывают рак, вплоть до своего последнего дня», — писал его племянник Дэвид Лилиенфельд спустя много лет. Отец Дэвида Эйб Лилиенфельд был эпидемиологом в Университете Джонса Хопкинса и одним из самых ярых сторонников теории, что курение рак все-таки вызывает. Лилиенфельд вспоминает, как дядя Як (сокращенно от Якоб) с его отцом сидели и спорили о последствиях курения, окутанные «облаками дыма от сигарет Яка и трубки Эйба» (см. иллюстрацию в начале главы). Ах, если бы Революция Причинности могла привнести в их спор глоток свежего воздуха! Как будет видно из этой главы, одним из самых серьезных аргументов против гипотезы, что курение вызывает рак, было вероятное наличие неизвестных факторов, которые обусловливают одновременно тягу к никотину и рак легких. Мы только что обсудили подобные осложняющие схемы и отметили, что современные каузальные диаграммы извели проклятье конфаундеров под корень. Но сейчас мы с вами в 1950-х и 1960-х, за два десятилетия до Сандера Гренланда и Джейми Робинса и за 30 лет до того, как хоть что-нибудь будет известно об операторе do. Поэтому интересно посмотреть, как ученые той эпохи справились с этой проблемой и доказали, что аргумент осложнения непрочен как дым.

Нет сомнений, что темой многих споров Эйба и Яка в курилке был не табак и не рак, а это несносное слово «причина». Не в первый раз в истории врачи сталкивались со сложными каузальными вопросами: многие великие вехи в истории медицины — это обнаружение истинных каузативных агентов. В середине XVIII века Джеймс Линд открыл, что плоды цитрусовых способны предотвращать цингу, а в середине XIX-го Джон Сноу выяснил, что вода, загрязненная испражнениями, вызывает холеру (позже исследования более точно идентифицировали в каждом случае каузативные агенты: дефицит витамина С для цинги, холерный вибрион для холеры). Эти два примера блестящего расследования объединяет то, что соотношение между причиной и следствием в обоих случаях однозначно. Холерный вибрион — единственная причина холеры или, как мы сказали бы сегодня, ее необходимое и достаточное условие. Если вы не подверглись его воздействию, вы не заболеете холерой. Точно так же недостаток витамина С — необходимое условие для развития цинги, а по прошествии некоторого времени — и достаточное.

Спор о курении и раке поставил под сомнение эту монолитную концепцию причинности. Многие люди курят всю свою жизнь и не заболевают раком легких. И наоборот, этим недугом страдают те, кто за всю жизнь не сделал ни одной затяжки. У одних он развивается из-за наследственной предрасположенности, у других — под воздействием вызывающих рак веществ, у третьих — по обеим причинам.

Конечно, к этому времени статистике уже был известен превосходный способ установления причинности в более широком смысле: рандомизированное контролируемое исследование. Но такое исследование в случае курения и невозможно, и неэтично. Как прикажете предписать случайно выбранным людям курить в течение десятилетий, вероятно нанеся ущерб их здоровью, только для того, чтобы посмотреть, будет ли у них в итоге рак легких? Нельзя себе представить, чтобы хоть где-нибудь, кроме Северной Кореи, кто-то «добровольно вызвался» быть испытуемым в подобном исследовании.

Без РКИ не было шансов убедить скептиков, таких как Ерушалми или Р. Э. Фишер, которые были приверженцами идеи, что наблюдаемая ассоциация между курением и раком легких ложная. По их мнению, ассоциацию порождал некий скрытый третий фактор. Например, мог существовать «ген курильщика», благодаря которому у людей была бы тяга к табаку и одновременно бóльшая вероятность заболеть раком легких (скорее всего, в результате других особенностей в выборе образа жизни). Предлагаемые ими конфаундеры были в лучшем случае неправдоподобны. Однако именно на противников курения возлагалось бремя доказательств, что конфаундеров в этом случае нет, т. е. доказать отсутствие чего-либо, что практически невозможно, Фишер и Ерушалми хорошо знали об этом.

Финальный прорыв из сложившейся патовой ситуации — история одновременно и о великом триумфе, и об упущенной возможности. Это был триумф для здравоохранения, потому что в конце концов эпидемиологи докопались до истины. Отчет начальника медицинской службы Соединенных Штатов Америки в 1964 году недвусмысленно гласил: «Курение является причиной рака легких у взрослых мужчин». Это утверждение навсегда уничтожило аргумент, что влияние курения на заболеваемость раком легких не доказано. Доля курящих мужчин в США уже на следующий год начала снижаться, и к настоящему времени составляет меньше половины той, которая была в 1964 году. Нет сомнений в том, что в результате миллионы жизней удалось спасти, а продолжительность жизни выросла.

Однако триумф был неполным. Промежуток времени, потребовавшийся для того, чтобы прийти к вышеупомянутому заключению, примерно с 1950 по 1964 годы, мог бы быть значительно короче, если бы ученые воспользовались более строгой теорией причинности. И, что особенно важно с точки зрения этой книги, исследователи 60-х годов ХХ века так и не сумели собрать такую теорию воедино. Чтобы подтвердить мнение о том, что курение вызывает рак, комитет начальника медицинской службы воспользовался серией неформальных руководящих принципов, известных как критерии Хилла, названные по имени статистика из Лондонского университета Остина Бредфорда Хилла. У каждого из этих критериев есть исключения, хотя все вместе они весьма убедительны, апеллируют к здравому смыслу и даже мудрости. Из избыточно методологичного мира Фишера принципы Хилла переносят нас в противоположную реальность — мир без методологии, где причинность выявляется на основе количественных паттернов статистических тенденций. Революция Причинности выстраивает мост между двумя этими крайностями, вооружая наше интуитивное чувство причинно-следственных связей мощью математического аппарата. Но проделать эту работу предстояло уже следующему поколению.