Комбинированные препараты — это таблетки, содержащие несколько компонентов, снижающих артериальное давление. Как вы уже поняли из предыдущих глав, для лечения гипертонии обычно назначается не один, а несколько препаратов, которые в чем-то дополняют друг друга. Например, блокаторы кальциевых каналов, ускоряющие сердечный ритм, целесообразно сочетать с препаратами из группы бета-блокаторов, которые обладают противоположным действием. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину, задерживающие в организме калий, обычно совмещают с мочегонными средствами, которые выводят калий из организма. Впрочем, мочегонные, будучи универсальными препаратами для лечения гипертонии, хорошо сочетаются с любыми другими группами гипотензивных средств и часто выпускаются в различных комбинациях с ними.

Комбинированные препараты создают иллюзию приема одной таблетки вместо нескольких. Это в какой-то мере снижает психологическую травму от ежедневного приема лекарств. Даже люди, разумно относящиеся к лечению и понимающие, что количество действующих веществ в комбинированном препарате точно такое же, как в его компонентах, принятых отдельно, отмечают, что психологически одну таблетку проглотить легче, чем три или четыре. Что уж говорить о гораздо более многочисленной группе людей, не вдающихся в такие подробности и радующихся, что доктор назначил всего одну таблетку, которая решит сразу все проблемы! Итак, созданием комбинированных препаратов решается проблема приверженности лечению.

Второе достоинство комбинированных средств — меньший риск забыть принять один из препаратов. Впрочем, методика, описанная в главе 25, сводит этот риск практически к нулю.

Третий, наиболее, на мой взгляд, важный плюс — экономия средств. Разберем простой пример. Пациенту назначены два препарата для снижения давления: индапамид 2,5 мг и периндоприл 8 мг — и один для снижения уровня холестерина крови, например розувастатин в дозе 20 мг. Если покупать их по отдельности, стоимость составит примерно 1100–1200 рублей в месяц. При покупке комбинированного препарата, одна таблетка которого содержит все три компонента в тех же дозах, упаковка обойдется всего в 800 рублей.

Правда, существуют и другие способы сэкономить при покупке лекарств, об этом речь пойдет в главе 27.

К сожалению, и неудобств, возникающих вследствие приема комбинированных препаратов, немало. Главный из них — сложность маневра, особенно на этапе подбора лекарства. В начале процесса лечения гипертонии идет постепенный подбор дозы препарата. Пациент записывает уровень давления, наблюдает за собой, регулярно посещает врача или консультируется с ним по телефону. Доза препарата в этот период может измениться, да и целесообразность постоянного приема первоначально назначенного лекарства может быть пересмотрена. В итоге таблетки приходится отменять, заменяя, например, теми же, но с другим соотношением компонентов. В итоге кажущаяся экономия средств оборачивается необоснованными дополнительными тратами.

Надо помнить, что даже хорошо подобранная терапия гипертонии может меняться. Например, летом многие пациенты отмечают существенное снижение давления, что позволяет уменьшить дозу одного из назначенных лекарственных средств. Если пациент принимает несколько разных таблеток, то отмена или уменьшение дозы одного из препаратов не вызывает затруднений. При приеме одного комбинированного препарата это превращается в неразрешимую задачу. Пациенты пытаются делить таблетки пополам, что ведет к уменьшению дозы всех компонентов и предсказуемо вызывает рост давления.

Второй недостаток — путаница в дозировках. Если какой-нибудь комбинированный препарат содержит три-четыре компонента, то существует огромное количество их разных сочетаний в таблетке, а называются они при этом одинаково, отличия состоят только в дозировке. Придя в аптеку, вы можете купить не ту дозировку, а потом удивляться, что давление выросло, несмотря на прием «того же самого лекарства».

Третье. Если пациенту назначен какой-либо комбинированный препарат, название которого состоит из целого слова и букв (например, лориста Н, эдарби КЛО), в быту их называют одним словом: лориста, эдарби. На приеме, когда пациенты перечисляют, какие лекарства им назначены, я всегда уточняю полное название. И нередко по привычке люди указывают неполное наименование. У провизоров в аптеке не всегда хватает времени, чтобы уточнить, о каком именно препарате идет речь. В результате они продают пациенту однокомпонентный вместо комбинированного, что сразу сказывается на уровне давления.

Когда рукопись книги была уже практически готова, мне позвонила пациентка, которая пожаловалась, что в течение последних двух недель у нее значительно повысилось давление без видимых причин. Солеными продуктами не злоупотребляла, лекарства принимала регулярно. В процессе разговора с трудом удалось выяснить, что вместо препарата лориста Н она купила в аптеке лористу без мочегонного компонента. В повседневной жизни она привыкла называть это лекарство просто лориста и поэтому в аптеке попросила именно его. В результате женщина перестала принимать мочегонное, и давление стойко повышалось.

Этой ситуации легко можно было избежать, если бы вместо комбинированного препарата пациентка принимала гипотиазид (именно он кодируется буквой Н в названии препарата лориста Н) и отдельно лористу, пусть даже в один прием, но в виде двух разных таблеток.

Четвертое. Не каждое комбинированное лекарство содержит дозировку лекарства, необходимую для конкретного пациента. Положим, вы принимаете упомянутый препарат, в состав одной таблетки которого входят индапамид, периндоприл и розувастатин. По результатам очередного анализа крови на холестерин ваш лечащий врач решил увеличить дозу розувастатина до 40 мг. Но такой дозировки в комбинированном препарате на данный момент не существует! Придется дополнительно принимать 20 мг розувастатина и прежнюю таблетку, что может привести к путанице.

Длительный опыт лечения пациентов, страдающих гипертонией, показывает, что путаница дозировки и нерегулярный прием гипотензивных лекарств приводят к скачкам давления гораздо чаще, чем любые другие причины, вместе взятые. А прием комбинированных препаратов только усугубляет эту неразбериху.

Принимать комбинированные препараты или нет? Ответ не так прост, как хотелось бы. Лично я почти никогда не назначаю комбинированные лекарства, особенно на этапе подбора, так как, на мой взгляд, минусов у них больше, чем плюсов. Впрочем, если вы уже давно принимаете препарат из этой группы и все идет нормально, то менять ничего не надо: от добра добра не ищут.