Глава 17
Что делать с прибором?
Гриша, у меня же нервная система!..
Попандопуло, х/ф «Свадьба в Малиновке»
Когда мы говорим о физиотерапии при СХТБ, то в первую очередь подразумеваем неаппаратные методы физического воздействия – то, что уже обсуждалось ранее: дыхательные техники, лечебную физкультуру, внутренний и наружный миофасциальный релиз.
В традиционном понимании в нашей стране физиотерапия – это больше аппаратное лечение с использованием различных физических факторов.
Здесь тоже есть ряд эффективных методов, которые имеет смысл пробовать пациентам с тазовой болью.
В ряде исследований продемонстрирована результативность электромагнитной терапии, микроволновой термотерапии, экстракорпоральной ударно-волновой терапии (УВТ).
Промежностная ударно-волновая терапия у мужчин с СХТБ может значительно облегчить болевой синдром и улучшить качество жизни [29]. Положительный эффект, вероятно, обусловлен успешным действием на мышцы тазового дна. УВТ также можно использовать для лечения миофасциального синдрома других мышц таза, в частности грушевидных и подвздошно-поясничных. Ударно-волновая терапия использует короткие импульсы высокочастотных звуковых волн, передаваемые через специальный аппарат. При мышечных спазмах УВТ может помочь, улучшая кровообращение, уменьшая воспаление и способствуя расслаблению мышц. УВТ способна также снижать чувствительность нервных окончаний.
Чрескожная электронейростимуляция (TENS) – метод лечения боли, который использует электрические импульсы, передаваемые через поверхностные электроды, прикрепленные к коже. Эти импульсы показывают нервным волокнам, что они должны передавать сигналы боли меньшей интенсивности в мозг, что может снизить ощущение боли. TENS также увеличивает выработку эндогенных опиоидов, таких как энкефалины и эндорфины, которые действуют на опиоидные рецепторы в мозге и могут уменьшить чувствительность к боли. Некоторые исследования показывают, что TENS способна уменьшать воспаление и снижать активность гипервозбудимых нейронов, способных усиливать ощущение боли. В ряде исследований продемонстрирована эффективность TENS при СХТБ [30].
Чрескожная тибиальная нейромодуляция (PTNS) заключается в стимуляции большеберцового (тибиального) нерва, который находится в области голени и отвечает за иннервацию мышц стопы и некоторых смежных областей. Используются накожные электроды, их прикладывают в области наружной стороны лодыжки в проекции большеберцового нерва. Может показаться удивительным, но стимуляция большеберцого нерва конкурентно блокирует сокращение мочевого пузыря, так как оба рефлекса замыкаются на уровне одного и того же сегмента спинного мозга (L4–S3). Методика была разработана для пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и дает хороший эффект, однако может использоваться и в лечении хронической тазовой боли [31].
Существуют портативные аппараты для электронейростимуляции, которые можно применять как для тибиальной нейромодуляции, наклеивая электроды на голень, так и для чрескожной стимуляции в области крестца и лобка в режиме TENS. Кроме того, к таким апппаратам продаются ректальные и вагинальные электроды, использование которых особенно эффективно при СХТБ. Процедуры электронейростимуляции могут выполняться дома самостоятельно в ежедневном режиме или с определенной периодичностью в зависимости от тяжести состояния.
Существует также вариант постоянной инвазивной нейромодуляции, при котором маленький нейростимулятор, подобный кардиостимулятору, вшивается под кожу в ягодичной области, а электрод от него подводится к корешку крестцового нерва. Это называется сакральной нейромодуляцией (SNM). Она эффективна при нейрогенных нарушениях мочеиспускания и менее изучена при синдроме хронической тазовой боли [32]. Метод имеет ограниченное применение при СХТБ в связи с высокой стоимостью и неоднозначной эффективностью.
Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) использует магнитные поля для стимуляции нервной активности в мозге путем непосредственного наведения через кости черепа. Применяется для лечения различных заболеваний, включая хроническую боль [33]. В этом случае одним из механизмов действия TMS является изменение электрической активности нейронов в мозге, которые участвуют в обработке болевых сигналов, что уменьшает чувствительность к боли. Кроме того, увеличивается выработка эндогенных опиоидов, таких как эндорфины, которые действуют на опиоидные рецепторы в мозге и могут уменьшить ощущение боли. TMS используется для стимуляции различных областей мозга, включая кору и подкорковые структуры, участвующие в обработке болевых сигналов. Например, аппарат может быть направлен на участок коры, ответственный за оценку и восприятие боли, или на подкорковые структуры, такие как таламус, которые играют важную роль в передаче болевых сигналов. При этом амбулаторная процедура TMS безболезненна.
Иглоукалывание. Официально доказано, что акупунктура эффективнее, чем плацебо в лечении СХТБ [1, 34].
Иглоукалывание – это метод лечения, при котором тонкие иглы вставляются в различные точки тела для стимуляции нервной системы и улучшения здоровья.
Одним из механизмов действия иглоукалывания при боли является стимуляция выработки эндогенных опиоидов, таких как энкефалины и эндорфины, которые действуют на опиоидные рецепторы в мозге и могут уменьшить ощущение боли. Кроме того, иглоукалывание способно стимулировать нервные волокна, передающие сигналы сенсорных стимулов, такие как прикосновения и давление, что может блокировать передачу сигналов боли. Улучшается кровообращение и метаболические процессы в тканях. Это способствует уменьшению воспаления. При иглоукалывании активируются определенные точки на теле пациента. Они расположены вдоль меридианов, по которым, согласно традиционной китайской медицине, протекает жизненная энергия. Современные исследования показывают, что эти точки могут находиться в местах, где скапливаются нервные окончания, капилляры и другие ткани, которые связаны с симптомами боли.
Можно включать в комплексное лечение и другие виды физиотерапии, оказывающие общее расслабляющее действие, например ванны, гидромассаж, флоатинг (невесомость), электросон и другие.
Посещение бани, сауны, хаммама, спа-процедур также можно рассматривать как физиолечение.
БОС-терапия занимает особое место в лечении СХТБ, так как обучает пациента контролировать мышцы тазового дна [35]. Суть процедуры заключается в создании обратной биологической связи между мышцами таза и головным мозгом. Для этого используется специальный ректальный или вагинальный электрод, а также дополнительные электроды на другие мышцы таза. Пациент сокращает и расслабляет тазовое дно и видит на экране компьютера, как работают его мышцы. В некоторых аппаратах изображение выглядит как красивая анимация, в которую пациент «играет» мышцами таза. БОС-терапия очень эффективна при легких формах стрессового недержания мочи у женщин, так как позволяет укрепить мышцы таза. При боли основная задача в том, чтобы научиться расслаблять тазовое дно.
