Все мечтают о волшебной таблетке, которая бы надежно, раз и навсегда помогала избавиться от тазовой боли.

Если бы такое лекарство существовало, в этой книге не было бы никакой необходимости. Но, к сожалению, все медикаментозное лечение СХТБ носит либо симптоматический характер – купирует симптомы, либо патогенетический – влияет на механизмы развития симптомов, и ни одно не является этиотропным, то есть не убирает причину заболевания. И это неудивительно, ведь причин развития тазовой боли много, и они очень индивидуальны.

Как показывает опыт, психоэмоциональный стресс, миофасциальное напряжение, а также центральная и периферическая сенсибилизация нервной системы играют основную роль в развитии заболевания. Именно поиск причин и их коррекция является основной задачей.

Медикаменты играют лишь вспомогательную роль и помогают купировать механизмы развития боли и облегчить симптомы. Наиболее эффективными лекарственными средствами в лечении СХТБ являются следующие группы препаратов.

Антидепрессанты эффективны как за счет центрального действия на нервную систему, так и за счет периферических эффектов на органы и ткани. Одним из самых часто назначаемых и наиболее хорошо изученных препаратов для лечения хронической тазовой боли является «Амитриптилин» [20]. Это трициклический антидепрессант, который, помимо успокаивающего действия, блокирует выброс медиаторов воспаления в тканях, прерывает болевые сигналы от органов и мышц таза на уровне центральной нервной системы, а также борется с учащенным мочеиспусканием за счет расслабляющего действия на стенку мочевого пузыря. Часто используются и другие антидепрессанты с противоболевой активностью, например «Дулоксетин» и «Венлафаксин».

Подбор препарата должен осуществлять врач-психиатр с учетом всех особенностей психоэмоционального состояния пациента, выраженности боли, тревоги и депрессии, наличия психопатологических симптомов.

По назначению психиатра могут использоваться также анксиолитики, оказывающие противотревожный, успокаивающий, снотворный и расслабляющий эффекты, и нейролептики, имеющие выраженное антипсихотическое действие.

У многих людей есть предубеждение в отношении приема антидепрессантов и других психотропных средств. Им кажется, что их принимают за сумасшедших и вместо того, чтобы лечить реальное заболевание в организме, пытаются напичкать успокоительными и превратить в «овощи». Такие пациенты думают, что, если они будут пить антидепрессанты, это замаскирует течение заболевания и оно будет только прогрессировать или причина останется неизвестной. На самом деле такое представление в корне неверно.

Так же как стресс может запустить физическую болезнь, так и болезнь приводит к гипервозбудимости определенных зон мозга и формированию психической доминанты. Что бы ни послужило исходной причиной заболевания, разорвать этот порочный круг часто оказывается невозможно без использования психотропных препаратов [21].

Правильно подобранные лекарства хорошо переносятся, позволяют сохранять работоспособность, адекватность и привычную активность. Не всегда удается сразу удачно подобрать терапию, ведь психика каждого человека индивидуальна. Многие пациенты, первый раз посетив психиатра и получив назначения, пробуют принимать лекарства, но быстро отказываются от них в связи с побочными действиями или отсутствием эффекта. При этом они не возвращаются к доктору, чтобы скорректировать терапию, а сразу ставят крест на данном виде лечения и остаются жить с убеждением, что антидепрессанты не помогают. Важно сразу настроиться на то, что подбор психотропной терапии – это непростая, но очень важная задача, и придется не раз поменять препараты, а может быть, и врача-психиатра, чтобы найти оптимальную схему лечения. Прием подходящих лекарств должен быть длительным и продолжаться не менее шести месяцев, а иногда и нескольких лет.

Противотревожный препарат «Гидроксизин» нередко используется в лечении пациентов с мочепузырным болевым синдромом (интерстициальным циститом), а также при других видах СХТБ [1, 21]. Помимо мягкого седативного, он обладает также противоаллергическим (антигистаминным) действием. Отлично переносится и подходит для длительного применения.

Для лечения нейропатической боли широко применяются антиконвульсанты, такие как «Габапентин» и «Прегабалин» [22]. Это противосудорожные препараты центрального действия, обладающие обезболивающим эффектом. Могут использоваться и другие противоэпилептические препараты, например «Карбамазепин». Пусть вам не кажется удивительным, что лекарства от эпилепсии нашли свое применение в лечении хронической боли. Ведь как при эпилепсии, так и при хронической боли в головном мозге формируются очаги патологической активности, судорожной или болевой, именно они и являются точкой приложения данной группы лекарств.

В лечении миофасциального синдрома эффективны миорелаксанты центрального действия: «Баклофен», «Тизанидин», «Толперизон» [23].

«Баклофен» (Баклосан) уменьшает выделение возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата) в нервных контактах, оказывая антиспастическое и анальгетическое действие. Уменьшает мышечное напряжение и снижает тонус скелетных мышц. По химической структуре «Баклофен» является близким родственником ноотропного препарата – «Фенибута». Пациенты отмечают выраженный снотворный и успокаивающий эффект «Баклофена». Начинать прием препарата нужно, постепенно наращивая дозу, так как, выпив сразу полную дозу, можно уснуть на сутки. Отменять прием тоже нужно постепенно, так как «Баклофен» может вызывать привыкание.

«Тизанидин» (Сирдалуд) тоже относится к миорелаксантам центрального действия, но влияет на другие рецепторы, а именно альфа-2-адренорецепторы в центральной нервной системе. В дополнение к миорелаксирующим свойствам оказывает также центральный умеренно выраженный обезболивающий эффект. Обычно хорошо переносится, но могут наблюдаться сонливость и чувство усталости.

«Толперизон» (Мидокалм) снижает патологически повышенный тонус скелетных мышц за счет подавления рефлексов в спинном мозге. По химической структуре близок к лидокаину. Снижает болевую чувствительность периферических нервных окончаний. Кстати, не рекомендован тем, у кого есть аллергия на лидокаин. Препарат очень широко применяется в неврологии, хорошо переносится и не влияет на способность управлять автомобилем или работать с механизмами.

Миорелаксанты центрального действия расслабляют всю скелетную мускулатуру, и часто ту дозу, которую необходимо принимать, чтобы расслабить спазмированные мышцы таза, сложно переносить из-за побочных эффектов – слабости, сонливости и общей «разбитости». Обычно я рекомендую пациентам принимать максимально переносимую дозу, которая позволяет сохранять привычную повседневную активность.

Хороший эффект от приема миорелаксантов при синдроме хронической тазовой боли говорит о том, что боль вызвана напряжением мышц в области таза. Однако отсутствие эффекта не исключает миофасциальный синдром.

Нередко бывает, что спазм настолько сильный, что пациент просто не может переносить ту дозу, например, «Баклофена», которая могла бы расслабить спазмированные мышцы.

Если не получается отказаться от приема препаратов этой группы, потому что симптомы возвращаются, имеет смысл рассмотреть вариант ботулинотерапии, а также сделать ставку на активную работу с кинезиологом или физическим терапевтом.

Для симптоматического купирования болевого синдрома могут применяться нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): «Ибупрофен», «Индометацин», «Диклофенак», «Этодолак», «Мелоксикам», «Целекоксиб», «Рофекоксиб», а также препарат из другой группы жаропонижающих/противовоспалительных средств (анилиды) – «Парацетамол» [1]. Роль НПВС в лечении тазовой боли ограничена, так как длительное применение этих препаратов сопряжено с развитием серьезных побочных эффектов, большинство из которых связано с прямым или косвенным поражением слизистой желудочно-кишечного тракта, ее изъязвлением и кровотечением.

«Парацетамол» эффективен только при слабо выраженном болевым синдроме и используется с осторожностью, так как оказывает токсическое действие на печень.

Опиоидные анальгетики предлагают пациентам, у которых не удалось купировать болевой синдром всеми другими известными способами лечения [1]. Считается, что у неонкологических больных риск привыкания к опиоидам при длительном применении гораздо выше, чем у тех, кто страдает онкологическими заболеваниями. Оптимальным препаратом является «Трамадол» в связи с его хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов.

Для обезболивания слизистой мочевого пузыря из таблетированных препаратов используется «Феназопиридин» [1]. Выделяясь с мочой, препарат воздействует на слизистую оболочку нижних мочевыводящих путей, где оказывает местное анальгезирующее действие. Это помогает уменьшить боль, жжение и учащенное мочеиспускание. Препарат можно применять для купирования острых симптомов, продолжительность приема 1–2 дня. Окрашивает мочу в ярко-оранжевый цвет, что может напугать, если не знать об этом заранее. «Феназопиридин» можно использовать с диагностической целью, когда непонятно, связана боль со слизистой оболочкой мочевыводящих путей или нет. Если прием препарата купирует или значительно облегчает боль, источником болевой импульсации является слизистая. Это бывает как при остром, так и при хроническом интерстициальном цистите.

Антибиотики неэффективны в лечении СХТБ, так как, согласно определению, сам диагноз «синдром хронической тазовой боли» подразумевает, что инфекционно-воспалительный процесс уже исключен.

Однако в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов до сих пор сохранилась длительная схема антибактериального лечения простатического болевого синдрома курсом не менее шести недель, даже при отсутствии лейкоцитов в секрете простаты [1]. Это противоречит здравому смыслу, но опирается на несколько исследований 2003–2004 годов, в которых была продемонстрирована эффективность антибиотиков у мужчин с хроническим абактериальным простатитом, незначительно превосходящая плацебо [24].

Безусловно, антибактериальные препараты могут назначаться симптоматически в случае присоединения бактериального воспаления. Например, при развитии бактериального цистита у женщины с СХТБ или бактериального простатита у мужчины, страдающего тазовой болью. Желательно иметь лабораторное подтверждение этого факта (лейкоциты и бактерии в моче или в секрете простаты), чтобы назначить антибиотики.

Противовирусная терапия показана при подтвержденной роли герпесвируса в развитии нейропатии тазовых нервов и болевого синдрома.

Препараты для лечения нарушений мочеиспускания практически всегда назначаются на разных этапах лечения пациентам с тазовой болью и гиперактивным тазовым дном и, как правило, не дают ожидаемого эффекта, так как проблемы с мочеиспусканием у больных с СХТБ имеют специфические причины, по большей части связанные с тазовым дном.

Альфа-адреноблокаторы («Тамсулозин», «Доксазозин», «Алфузозин», «Силодозин» и др.) позволяют расслабить шейку мочевого пузыря и улучшить напор мочи [1]. Однако, если причина затрудненного мочеиспускания в повышенном тонусе мышц промежности и спазме наружного сфинктера, эффект от альфа-адреноблокатора будет минимальным или вообще незаметным.

Кстати, у препаратов этой группы есть распространенный побочный эффект, который очень пугает пациентов, – пропадает сперма. Ощущение, что произошла эякуляция при половом акте, оргазм есть, а спермы нет. Это обусловлено забросом спермы при семяизвержении в мочевой пузырь, так как шейка мочевого пузыря расслаблена. Также есть данные, что на фоне альфа-адреноблокаторов сперма вообще может не выделяться в мочеиспускательный канал. В любом случае побочный эффект временный и проходит сразу после отмены препарата.

В целом альфа-адреноблокаторы – одни из самых любимых урологических препаратов. Их длительно получают мужчины с доброкачественной гиперплазией или аденомой предстательной железы, и они же используются в лечении острого и хронического бактериального простатита.

При учащенном мочеиспускании назначают М-холиноблокаторы («Солифенацин», «Фезотеродин», «Толтеродин», «Троспия хлорид»), которые убирают гиперактивность мочевого пузыря, то есть патологическую спастическую активность детрузора (мышцы, формируюшей стенку пузыря) [1].

У большинства больных с СХТБ М-холиноблокаторы не только неэффективны, но даже, наоборот, приводят к затрудненному мочеиспусканию. Все дело в том, что учащенное мочеиспускание при тазовой боли не связано с гиперактивностью детрузора и обусловлено либо напряжением тазового дна при миофасциальном синдроме таза, либо гиперчувствительностью слизистой мочевого пузыря и снижением емкости при интерстициальном цистите.

Более подходящим препаратом для урежения мочеиспускания при СХТБ является «Мирабегрон», который не влияет на сократительную способность стенки мочевого пузыря и не затрудняет опорожнение, а также снижает чувствительность слизистой, в том числе болевую.

Например, при эндометриозе назначаются гормональные препараты: комбинированные оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки), прогестагены («Дюфастон», «Визанна», «Мирена»), антигонадотропные средства, а также агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона («Бусерелин», «Гозерелин», «Трипторелин»), которые в той или иной степени подавляют женские половые гормоны (эстрагены) и блокируют развитие очагов эндометриоза.

Лечение интерстициального цистита практически невозможно без внутрипузырного введения лекарственных препаратов. Свою эффективность при введении внутрь мочевого пузыря доказали в научных исследованиях и клинической практике следующие препараты [25].

«Диметилсульфоксид» (ДМСО) используется в медицинском лечении как фармакологическое средство с 1960-х годов. Является единственным интравезикальным препаратом, одобренным Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) для лечения интерстициального цистита. Снижает воспаление, расслабляет мышцы, устраняет боль, разрушает фиброзную ткань. После инстилляции ДМСО большинство пациентов замечают запах, напоминающий чеснок, который исчезает в течение суток, и около 10 % больных сообщают об обострении симптомов при начале лечения, которые улучшаются или проходят без вмешательства. ДМСО чаще всего используется в сочетании с другими препаратами: глюкокортикоидами, гепарином, бикарбонатом натрия и лидокаином.

«Гепарин» имеет сходство с гликозаминогликановым (ГАГ) слоем мочевого пузыря. При инстилляции в мочевой пузырь теоретически он может заменить поврежденный ГАГ-слой. По данным исследований, симптомы уменьшаются у 56 % пациентов при проведении инстилляции три раза в неделю в течение 12 недель. Существенных побочных эффектов не отмечается, поскольку «Гепарин» не оказывает влияния на общие параметры свертываемости крови. Для инстилляции используют 10 000 – 40 000 единиц препарата. Обычно после инстилляции не возникает боли или раздражения.

Гиалуроновая кислота, подобно «Гепарину», является мукополисахаридом, который теоретически может улучшить или восстановить поврежденный ГАГ-слой слизистой оболочки мочевого пузыря. Комбинация гиалуроновой кислоты с «Лидокаином» позволяет добиться более быстрого наступления клинического эффекта лечения благодаря анестезирующему действию лидокаина. Рекомендовано длительное применение.

«Лидокаин» облегчает боль путем блокирования чувствительных нервов в мочевом пузыре. Быстро действует, но сам по себе не оказывает заживляющего действия на слизистую мочевого пузыря, поэтому, как правило, используется в комбинации с другими препаратами, например гиалуроновой кислотой или «Гепарином».

Использование для внутрипузырных заливок агрессивных препаратов, таких как нитрат серебра («Колларгол», «Протаргол»), ванилоиды («Капсаицин», «Резиниферотоксин») или вакцины БЦЖ, не рекомендовано.

Лечение интерстициального цистита занимает много времени. Инстилляции назначаются на регулярной основе в течение 6–12 месяцев и более. Режим заливок зависит от используемого препарата и динамики состояния и может варьировать от трех раз в неделю до одного раза в две недели. Никогда резко не отменяйте заливки. Если хорошо себя чувствуете, постепенно делайте их реже, ориентируясь на свое состояние.

Внутрипузырные инстилляции считаются медсестринской манипуляцией, однако на практике я обычно советую своим пациентам научиться выполнять их самостоятельно, что значительно упрощает организацию лечения и позволяет чувствовать себя свободно и независимо.

Из таблетированных препаратов слизистую мочевого пузыря хорошо восстанавливает «Пентозан» (пентозана полисульфат натрия) – низкомолекулярное гепариноподобное соединение, обладающее кроверазжижающим действием [26]. Механизм действия данного средства при лечении интерстициального цистита точно неизвестен. Установлено, что молекулы пентозана полисульфата натрия способны прикрепляться к слизистой оболочке стенки мочевого пузыря и действовать в роли своеобразного барьера, регулирующего клеточную проницаемость. Такой барьер замещает поврежденную слизь уротелия и препятствует контакту с клетками эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря агрессивных веществ, растворенных в моче, а также адгезии бактерий. Предполагается, что в терапевтическом действии пентозана полисульфата натрия может играть роль наличие и собственной противоаллергической и противовоспалительной активности. Пентозана полисульфат натрия – единственный пероральный препарат, одобренный Американской администрацией по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для боли при мочепузырном болевом синдроме.

При длительном применении «Пентозан» может вызывать пигментную макулопатию – состояние, угрожающее зрению.

Пациентам, принимающим этот препарат, необходимо регулярное обследование у офтальмолога.