Слабительные средства

Классификация слабительных средств

• Увеличивающие объем каловых масс (пищевые волокна) – оболочки семян подорожника, метилцеллюлоза, слоевища ламинарии.

• Осмотические слабительные – сульфат магния, сульфат натрия, лактулоза, сорбитол, полиэтиленгликоль.

• Стимуляторы перистальтики – препараты алоэ, ревеня, крушины и сенны, натрия пикосульфат, бисакодил.

• Мягчительные средства (пластификаторы) и смазывающие средства – глицерол, масло миндальное, минеральное масло.

• Активаторы хлоридных каналов – любипростон, линаклотид.

• Слабительные при запорах, вызванных опиоидами, – метилналтрексона бромид и альвимопан.

Самый старый из существующих фармацевтических справочников – это египетский фармацевтический папирус XVI века до нашей эры, в котором в качестве основного объяснения болезней предлагается идея отравления организма веществами, выделяющимися в результате разложения отходов в кишечнике. В качестве слабительных средств в папирусе предлагались чеснок, укроп, кориандр, фикус сикомор.

Слабительные средства используют для лечения запоров (определяемых как появление твердого стула реже, чем обычно для пациента). Этиология запоров различна и может быть симптомом органического заболевания или побочным эффектом некоторых лекарственных препаратов (например, запор, вызванный опиоидами). Слабительные средства имеют клиническое значение при лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК), в составе антигельминтной терапии или для очистки пищеварительного тракта перед оперативными вмешательствами и рентгенологическими процедурами.

Объемообразующие слабительные – оболочки семян подорожника, метилцеллюлоза, слоевища ламинарии – задерживают жидкость в стуле и увеличивают вес и консистенцию стула. С этой целью используют подорожник, пищевые волокна и метилцеллюлоза. Важно пить достаточное количество воды, чтобы эти наполнители работали. Недостаток воды, в свою очередь, приводит к вздутию живота и может вызвать непроходимость кишечника.

Осмотические слабительные – сульфат магния, сульфат натрия, лактулоза, сорбитол, полиэтиленгликоль – плохо всасываются из кишечника и за счет повышения осмотического давления вытягивают воду в просвет кишечника. Невсасывающиеся соли сульфаты магния и натрия действуют на всем протяжении кишечника, их используют при острых запорах, так как при длительном применении возможно нарушение электролитного баланса и развитие нефротоксического влияния ионов магния. Невсасывающиеся сахара локтулозу и сорбитол можно использовать для лечения хронических запоров. Кишечная микрофлора разлагает эти сахара, вызывая метеоризм.

Растворы для лаважа, содержащие полиэтиленгликоль (ПЭГ), обычно используют для полной очистки толстой кишки перед эндоскопическими процедурами желудочно-кишечного тракта. Эти сбалансированные изотонические растворы содержат инертный неабсорбируемый осмотически активный ПЭГ с сульфатом натрия, хлоридом натрия, бикарбонатом натрия и хлоридом калия. Раствор разработан таким образом, чтобы не происходило значительных сдвигов внутрисосудистой жидкости или электролитов. Поэтому он безопасен для всех пациентов.

Стимулирующие слабительные вызывают дефекацию с помощью ряда плохо изученных механизмов. К ним относятся прямая стимуляция энтеральной нервной системы и секреции электролитов и жидкости в толстой кишке.

Слабительные растительного происхождения – препараты алоэ, ревеня, крушины и сенны – содержат антрахиноны, которые в кишечнике под воздействием бактерий превращаются в активные формы и активируют нервные сплетения кишечной стенки, стимулируя перистальтику. Они плохо всасываются и после гидролиза в толстой кишке вызывают дефекацию через 6–12 часов при пероральном введении и в течение 2 часов при ректальном введении. Хроническое употребление приводит к характерной коричневой пигментации толстой кишки, известной как меланоз толстой кишки.

Синтетические слабительные средства – натрия пикосульфат, бисакодил – стимулируют мышечно-кишечное сплетение и сплетение Ауэрбаха, которые, в свою очередь, стимулируют секрецию и перистальтику кишечника. Послабляющий эффект развивается через 6–8 ч. В отличие от солевых слабительных, они действуют не на всем протяжении кишечника, а только в толстом его отделе.

Препараты этой группы обладают высокой эффективностью. В многоцентровом обсервационном исследовании, включавшем пациентов, проходящих колоноскопию, более 93,0 % пациентов, получавших препараты, содержащие пикосульфат натрия, сообщили об эффективности эффекта очищения толстой кишки.

Бисакодил оказывает слабительное действие, расщепляясь в щелочном содержимом кишечника и вызывая раздражение хеморецепторов. При приеме внутрь действует через 5–7 ч. При назначении в ректальных свечах эффект наступает в течение первого часа.

Натрия пикосульфат не всасывается в тонкой кишке. В ней под влиянием бактериальной флоры из препарата образуется свободный дифенол, который стимулирует хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает ее перистальтику.

Стимулятор секреции хлоридов любипростон представляет собой производное простаноевой кислоты, предназначен для использования при хронических запорах и синдроме раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запоров. Он стимулирует хлоридные каналы 2-го типа (ClC-2) в тонкой кишке. Это увеличивает секрецию жидкости, богатой хлоридами, в кишечник, что стимулирует перистальтику кишечника и сокращает время кишечного транзита. Более чем у 50 % пациентов наблюдается опорожнение кишечника в течение 24 часов после приема одной дозы. По-видимому, при длительной терапии не происходит потери эффективности. После прекращения приема препарата запоры могут вернуться к прежней тяжести. Лубипростон может вызывать тошноту у 30 % пациентов из-за замедленного опорожнения желудка.

Линаклотид представляет собой пептид с минимальной абсорбцией из кишечника, который стимулирует секрецию хлоридов в кишечнике, активируя гуанилатциклазу-С на поверхности просвета кишечника. Это приводит к увеличению внутриклеточного и внеклеточного циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что вызывает секрецию жидкости, богатой хлоридами, и ускорением кишечного транзита. Этот препарат приводит к увеличению частоты дефекаций в среднем на 1–2 раза в неделю, что обычно происходит в течение первой недели лечения. Применяется для лечения хронического запора. После отмены препарата частота дефекации возвращается к норме в течение 1 недели. Наиболее частый побочный эффект – диарея.

Слабительные при запорах, вызванных опиоидами

Острая и хроническая терапия опиоидами может вызвать запор за счет усиления непропульсивных сокращений толстой кишки, что приводит к увеличению времени транзита и увеличению всасывания воды из просвета кишечника. Эти эффекты в основном опосредованы μ-опиоидными рецепторами кишечника. Селективные антагонисты μ-опиоидных рецепторов метилналтрексона бромид и альвимопан плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, они ингибируют периферические μ-опиоидные рецепторы, не влияя на анальгетический эффект, не воздействуя на ЦНС.