Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы АПФ обладают выраженным антигипертензивным действием за счет блокады образования ангиотензина II. Вследствие блокады АПФ они блокируют переход неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II. Кроме ангитензина I, АПФ также метаболизирует брадикинин. ИАПФ, блокируя его разрушение, повышают уровень брадикинина в крови, что может способствовать сосудорасширяющему действию иАПФ. В то же время повышение уровня брадикинина является причиной неприятного побочного эффекта иАПФ – сухого кашля, возникающего примерно у 10 % пациентов. С бранидикинином связывают возникновение ангионевротического отека, который встречается у 0,1–0,2 % пациентов. У пациентов с артериальной гипертензией, вызванной двусторонним стенозом почечных артерий, при применении иАПФ может развиться почечная недостаточность. Причина в том, что повышенный уровень циркулирующего и внутрипочечного ангиотензина II в этом состоянии сужает эфферентную артериолу в большей степени, чем афферентную артериолу в нефроне, что помогает поддерживать клубочковое капиллярное давление и фильтрацию. Устранение этого сужения путем блокирования образования циркулирующего и внутрипочечного ангиотензина II может вызвать резкое падение скорости клубочковой фильтрации. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, а также при ангионевротическом отеке в анамнезе.

Каптоприл. Механизм его антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, что приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Кроме того, каптоприл оказывает влияние на кинин-калликреиновую систему, препятствуя разрушению брадикинина. Гипотензивный эффект не зависит от активности ренина плазмы, снижение АД отмечают при нормальной и даже сниженной концентрации гормона, что обусловлено воздействием на тканевую РААС. Каптоприл увеличивает коронарный и почечный кровоток. Показаниями для применения каптоприла являются артериальная гипертензия (в том числе реноваскулярная), хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии), нарушения функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии, диабетическая нефропатия при сахарном диабете I типа.

Благодаря сосудорасширяющему действию, каптоприл уменьшает ОПСС (постнагрузку), повышает минутный объем сердца и толерантность к нагрузке. При длительном применении уменьшает выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности и замедляет развитие дилатации левого желудочка. Способствует снижению содержания натрия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Понижает тонус выносящих артериол клубочков почек, улучшая внутриклубочковую гемодинамику, препятствует развитию диабетической нефропатии. Длительность действия каптоприла 5–6 часов, препарат назначают 2–3 раза в сутки.

Побочные эффекты: сухой кашель, головокружение, головная боль, чувство усталости, ортостатическая гипотензия, гиперкалиемия.

Лизиноприл медленно всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 7 ч. Назначается 1 раз в сутки в одно и то же время.

Эналаприл является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит эналаприлат. Назначается 1 раз в сутки в одно и то же время.

Рамиприл, подобно эналаприлу, является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит рамиприлат. При приеме внутрь максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч., препарат назначается 1–2 раза в сутки.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Эти ЛС имеют очень схожие эффекты с иАПФ и используются по тем же показаниям (гипертония, сердечная недостаточность, постинфарктный период). Однако их механизм действия отличается от иАПФ, которые ингибируют образование ангиотензина II. БРА являются антагонистами рецепторов ангиотензина II типа 1 (AT1) в кровеносных сосудах и других тканях, таких как сердце. Эти рецепторы связаны с белком Gq и сигнальным путем IP3, активация которого стимулирует сокращение гладкой мускулатуры сосудов. Поскольку БРА не ингибируют действие АПФ, они не вызывают повышения уровня брадикинина и не вызывают таких побочных эффектов, как кашель и ангионевротический отек.

Подобно ингибиторам АПФ, БРА

• расширяют артерии и вены и снижают артериальное давление, преднагрузку и постнагрузку на сердце;

• понижают активацию симпатической адренергической активности, блокируя эффекты ангиотензина II;

• уменьшают объем циркулирующей крови за счет блокирования действия ангиотензина II в почках (натрийуретический и диуретический эффекты);

• блокируют стимулирующее действие ангиотензина II на секрецию альдостерона;

• ингибируют высвобождение антидиуретического гормона (вазопрессина);

• предотвращают ремоделирование сердца и сосудов, связанное с хронической гипертензией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда.

БРА используют для лечения гипертонии и сердечной недостаточности.

Как класс препаратов, БРА имеют относительно низкую частоту побочных эффектов и хорошо переносятся. Поскольку они не повышают уровень брадикинина, как ингибиторы АПФ, частота сухого кашля и ангионевротического отека ниже, чем при применении ингибиторов АПФ. Использование БРА может привести к гиперкалиемии, как это происходит при применении ингибиторов АПФ, особенно у пациентов, принимающих калийсберегающие диуретики. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий при назначении БРА может развиться почечная недостаточность. БРА противопоказаны при беременности.

Валсартан – специфический антагонист рецепторов ангиотензина II. Оказывает избирательное антагонистическое действие на AT1-рецепторы, которые ответственны за реализацию эффектов ангиотензина II. Сродство валсартана с AT1-рецепторами примерно в 20 000 раз выше, чем с AT2-рецепторами. Вследствие блокады AT1-рецепторов в плазме повышается концентрация ангиотензина II, который может стимулировать незаблокированные AT2-рецепторы. Не ингибирует АПФ. Не оказывает влияния на уровень общего холестерина, ТГ, глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови. Начало антигипертензивного действия валсартана после его применения внутрь в однократной дозе наблюдается в течение 2 ч. после приема, максимальный эффект достигается в течение 4–6 ч. Назначается 1–2 раза в сутки.

Кандесартан блокирует АТ1-рецепторы, что приводит к уменьшению биологических эффектов ангиотензина II (опосредованных рецепторами данного типа), в том числе сосудосуживающего действия, стимулирующего влияние на высвобождение альдостерона, регуляцию солевого и водного гомеостаза и стимуляцию клеточного роста. Назначается внутрь 1 раз в сутки.

Телмисартан обладает очень высоким сродством с АТ1-подтипом рецепторов. Избирательно и длительно связываясь с рецепторами, телмисартан вытесняет ангиотензин II из связи с АТ1-рецепторами. Назначается 1 раз в сутки.