Общие анестетики (средства для наркоза)

А коли меня-то куда? В голову – так все кончено; а ежели в ногу, то отрежут, и я попрошу, чтобы непременно с хлороформом, – и я могу еще жив остаться.

Л. Н. Толстой, «Севастопольские рассказы»

Наркоз (общая анестезия) – это контролируемое медикаментозное бессознательное состояние, сопровождаемое полным отсутствием восприятия всех ощущений. Глубина наркоза, необходимая для хирургических вмешательств, может быть достигнута путем применения различных препаратов по отдельности или, чаще, в комбинации.

Таблица 12. Выделяют две группы средств для наркоза: ингаляционные и неингаляционные (инъекционные) средства

Ингаляционные анестетики представляют собой в нормальных условиях жидкости или газы. Жидкости превращаются путем испарения в газ для быстрого всасывания и выведения из малого круга кровообращения. Эти ЛС всасываются в альвеолах, и концентрация анестетика в мозге напрямую связана с альвеолярной концентрацией.

Ингаляционные агенты обычно используют для поддержания наркоза или, реже, введения в наркоз. Ключевым показателем для этих препаратов является минимальная альвеолярная концентрация (МАК), при которой предотвращается движение у 50 % пациентов в ответ на болезненный раздражитель, такой как хирургический разрез.

Галотан относится к фторсодержащим алифатическим соединениям. Это бесцветная, прозрачная, подвижная, легко летучая жидкость со специфическим запахом. Галотан является сильнодействующим анестетиком с плавной индукцией без выраженного возбуждения и незначительным раздражающим действием. Обладает мышечно-расслабляющим действием, однако недостаточным для абдоминальной хирургии, в связи с чем его комбинируют с динитрогена оксидом и мышечными релаксантами.

При применении галотана развиваются некоторые побочные эффекты. Препарат снижает сократимость миокарда, вызывает брадикардию (результат стимуляции центра блуждающего нерва). Возможно снижение АД из-за угнетения сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев, а также прямого миотропного воздействия. Галотан сенсибилизирует миокард к катехоламинам – адреналину и норадреналину. В связи с этим введение эпинефрина и норэпинефрина на фоне галотанового наркоза может привести к нарушениям сердечного ритма. Считается, что галотан может образовывать токсичные метаболиты и оказывать гепатотоксическое действие.

Галотан исторически был широко используемым агентом, но в настоящее время заменяется другими галогенированными агентами, такими как севофлуран.

Севофлуран и десфлуран – негорючие, летучие галогенсодержащие агенты, которые являются полностью фторированными аналогами изофлурана. Севофлуран обеспечивает более плавную индукцию в наркоз, быстрое его развитие, вызывает меньшую депрессию миокарда и обладает менее значительным аритмогенным потенциалом, чем галотан.

Севофлуран – сильнодействующий и быстродействующий ингаляционный анестетик. Его низкая растворимость в тканях и крови, а также высокая эффективность позволяют лучше контролировать глубину анестезии и обеспечивают быстрое восстановление после прекращения введения. Побочные эффекты: тошнота и рвота, возможна двигательная активность во время стадии возбуждения, угнетение дыхания, тахикардия. Применение севофлурана редко связано с гепатотоксичностью.

Изофлуран менее эффективен, чем галотан, однако обладает выраженным действием на расслабление мышц. Его связь с гепатотоксичностью меньше, чем у галотана. К противопоказаниям относят чувствительность к галогенсодержащим соединениям. Побочные действия: угнетение дыхания, артериальная гипотензия.

Галогенированные летучие анестетики являются мощными триггерами злокачественной гипертермии (ЗГ), и их следует избегать у пациентов с ЗГ в личном или семейном анамнезе из-за высокого риска смертности, связанного с ЗГ. Злокачественная гипертермия является наследственным генетическим заболеванием, возникающим в результате аномалии рианодинового рецептора в мышечной ткани. ЗГ вызывается летучими анестетиками и сукцинилхолином, приводит к мышечной ригидности, рабдомиолизу, повышению температуры, ацидозу, органной недостаточности и, возможно, смерти. ЗГ лечат дантроленом.

Динитрогена оксид (закись азота; N₂O) представляет собой негалогенированный агент без запаха, который можно комбинировать с галогенизированным анестетиком для ускорения индукции. N₂O не горит, но может поддерживать горение, в первую очередь, если доставляется с высокой концентрацией кислорода; поэтому следует избегать его использования при лазерной эндоскопии. В анестезиологии используют смесь 80 % динитрогена оксида и 20 % кислорода, эффект достигает начального уровня стадии хирургического наркоза; обычно применяют в комбинации с другими, более активными средствами для наркоза и миорелаксантами. Прекращение ингаляции приводит к быстрому пробуждению без явлений последействия. Имеет высокую анальгезирующую активность. Увеличивает частоту сердечных сокращений, вызывает сужение периферических сосудов, может повышать внутричерепное давление, угнетает дыхание.

Ксенон – инертный газ, обеспечивающий вследствие очень низкого коэффициента распределения кровь/газ быстрое развитие наркоза с высокой степенью анальгезии. Не оказывает токсического действия и не влияет на сократимость миокарда.

Внутривенные анестетики используют в основном для индукции и могут применяться отдельно для анестезии при коротких оперативных вмешательствах. Они оказывают быстрое действие, которое, однако, может быть связано с гипотензией и апноэ.

Этомидат является средством для индукции в наркоз, вызывающим быстрое восстановление без последействий. Не обладает анальгетической активностью, что вызывает необходимость его комбинирования с наркотическими анальгетиками. Во время индукции он вызывает меньшую гипотензию, чем тиопентал и пропофол. Боль при инъекции можно уменьшить, выполняя инъекцию в более крупную вену или назначив опиоидный анальгетик непосредственно перед индукцией. Он угнетает стероидогенез в коре надпочечников, что приводит к снижению содержания гидрокортизона и альдостерона в плазме крови даже после однократного введения препарата. Длительное введение этомидата может привести к недостаточности коры надпочечников, поэтому его не следует использовать для поддерживающей анестезии.

Тиопентал натрий является наиболее широко используемым внутривенным анестетиком, обеспечивающим надежную индукцию наркоза. Он лишен обезболивающего эффекта и начинает действовать быстро (10–30 секунд), но может потребовать больше времени (до 2 мин.) у пациентов с сердечными заболеваниями или шоком. Продолжительность действия тиопентала натрия около 15 мин. Перераспределение в тканях обусловливает короткий сон и повторное пробуждение больного. Повторные введения тиопентала приводят к кумуляции.

Пропофол вызывает такую же быструю анестезию, как и тиопентал. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комбинируют с наркотическими анальгетиками. В месте инъекции может ощущаться боль, в редких случаях возможно развитие флебита или тромбоза. При внутривенном введении пропофол вызывает быстрое развитие наркоза (через 30–40 сек.) с минимальной стадией возбуждения. Возможно кратковременное угнетение дыхания. Пробуждение быстрое (сознание восстанавливается через 4 мин.). Продолжительность наркоза после однократного введения – 3–10 мин. Наркоз можно поддерживать постоянным проведением инфузии пропофола в сочетании с опиоидами и/или другими ингаляционными анестетиками. Были сообщения о судорогах или непроизвольных движениях во время индукции или выхода из анестезии, индуцированной пропофолом. Выход из наркоза пропофолом происходит быстрее, чем после тиопентала.

Кетамин можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Требуется 1 минута, чтобы вызвать состояние седации, амнезии и обезболивания. Кетамин применяют как для вводного наркоза, так и самостоятельно для обезболивания при кратковременных болезненных процедурах. При введении кетамина возникают выраженная анальгезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Вызывает галлюцинации, повышение мышечного тонуса, тахикардию, увеличивает сократимость миокарда. Галлюцинации и психотические последствия являются недостатками, которые можно уменьшить, если также использовать бензодиазепины, например, диазепам. Восстановление после наркоза происходит относительно медленно.