Глава 7

Где начать?

Хорошее начало

Один из самых частых вопросов, которые мне задают во время семинаров по АСТ, звучит так: «Расс, откуда у тебя все эти шикарные рубашки?» – на что я отвечаю: «Сожалею, но это секрет фирмы». Впрочем, есть два других распространенных вопроса: «Где начать?» и «На каком процессе мне стоит сосредоточиться вначале?» Мой ответ на оба вопроса: «Смотря в чем дело». Вспомните, что АСТ – это нелинейная модель, и вы можете работать с любым из основных процессов в любой момент сессии. То есть нет какой-то заранее заданной последовательности: с разными клиентами вы начнете в разных местах. Тем не менее я могу дать вам несколько советов по поводу первых стадий активной терапии и куда двигаться в ходе последующих сессий. (И, как обычно, не забывайте все изменять и приспосабливать то, что здесь написано, – это идеи и рекомендации, а не Десять заповедей.)

В идеале вы начнете свою первую сессию (или несколько начальных сессий), занимаясь тем, что мы обсудили в предыдущих двух главах:

• установление раппорта;

• сбор анамнеза;

• получение информированного согласия;

• выработка поведенческих целей.

Начальные «интервенции»

Если вы успели сделать все это во время первой сессии (или первых двух) и у вас еще осталось немного времени, в идеале вы хотите сделать небольшое практическое упражнение и дать простое домашнее задание. Давайте кратко рассмотрим эти две «интервенции».

Небольшое практическое упражнение

В этой книге вы найдете самые разнообразные краткие практические упражнения, многие из которых занимают не больше пяти минут. Одно из самых простых – это «бросание якоря», которое мы обсудим в главе 10. Другое – это техника разделения: «У меня появилась мысль, что», описанная в главе 12. Есть и много других, которые обсуждаются в разных главах, и вы можете сократить любую практику осознанности (например, наблюдение за дыханием или сканирование тела) до краткой двух- или трехминутной версии.

Но надо иметь в виду, что, если вы собираетесь провести практическое упражнение, необходимо убедиться, что у вас достаточно времени не только на его проведение, но и на последующее его обсуждение, чтобы убедиться, что клиент понял цель и осознал, как оно может быть полезно в достижении его целей терапии.

Не забывайте и то, что мы обсуждали в последней главе: если вашего клиента интересует только хорошее самочувствие и избавление от боли и он противостоит вашим попыткам договориться о поведенческих целях, вашей самой первой практической «интервенцией» должна стать креативная безнадежность (глава 8).

Простое домашнее задание

Хорошей идеей будет попросить ваших клиентов между сессиями выполнять небольшие домашние задания. Например, если в рамках сессии вы вместе с клиентом выполнили упражнение осознанности, то затем в качестве домашнего задания вы можете попросить его отработать упражнение самостоятельно. В качестве альтернативы вы можете попросить клиента вести дневник или заполнить рабочий лист, например один из тех, которые приведены в конце глав.

Практический совет. Многим клиентам не нравится словосочетание «домашнее задание», поэтому я рекомендую вам заменить его. Например, можно спросить так: «Не хотите ли поиграть с этим (или попробовать это, поэкспериментировать, попрактиковаться, заняться, проверить, поработать, применить, потратить немного времени на это)?»

Если вы показали клиенту точку выбора, то она легко становится полигоном для простых домашних заданий. Вот мое любимое:

Заметить отдаление и приближение

Терапевт: Могу я попросить вас сделать пару вещей в промежутке между сессиями? Во-первых, попробуйте заметить действия приближения. Когда и где вы их совершаете? Как они меняют ситуацию? Отметьте, удается ли вам по-настоящему оценить их, когда вы их совершаете.

Во-вторых, попытайтесь заметить действия отдаления. Когда и где вы их совершаете? И особенно – можете ли вы заметить, какие мысли и чувства цепляют вас «на крючок» и заставляют так поступать?

Существует много способов модифицировать это задание. Например, вы можете попросить клиента записывать свои наблюдения в дневнике. Или вы можете дать клиенту пустой рабочий лист с точкой выбора, чтобы он положил его на видное место в качестве напоминания. Или вы можете попросить его между сессиями заполнить лист с точкой выбора, фокусируясь на какой-то определенной проблеме (например, «плохая привычка», от которой он старается избавиться, например курение или употребление алкоголя либо повторяющаяся ситуация, с которой он сталкивается, например заботясь о своих трех маленьких детях), и принести его в следующий раз. Такая обманчиво простая домашняя работа служит сразу нескольким целям:

• развивает способность к самоанализу;

• дает полезную информацию для следующей сессии, что поможет спланировать сессию и решить, к чему обратиться в первую очередь;

• хороший первый шаг в развитии способности клиента замечать свои мысли и чувства и осознавать свое поведение;

• информация, связанная с приближением, обычно очень полезна для исследования ценностей, целей и проактивности.

Практический совет. Если вам не очень нравится точка выбора, вы можете задать точно такое же домашнее задание, не рисуя и не ссылаясь на нее. Слова и понятия (зацепиться, отцепиться, приближение и отдаление) сильнее действуют на большинство людей, когда вы дополняете их визуальной информацией, но вам совсем не обязательно это делать.

Рабочие листы для клиента

Рабочие листы часто бывают полезными, потому что они напоминают о сессиях, увеличивают вероятность, что клиент доведет дело до конца, и предоставляют хороший материал для следующей сессии. Тем не менее, если клиенту не нравится заполнять их (или они вам не нравятся), вам не обязательно их использовать. В АСТ это подручное средство, а не обязательный компонент.

Если в конце первой сессии вы немногое узнали о ценностях и клиент не заполнил лист «Яблочко» (глава 6), вы можете попросить его сделать это в качестве домашней работы. Например, вы можете сказать: «Сегодня мы много говорили о ваших проблемах – о мыслях и чувствах, с которыми вы боретесь, и обо всех действиях, которые ухудшают вашу жизнь, – но мы очень мало говорили о той жизни, которую вы хотите жить, о том, что по большому счету действительно важно для вас. Поэтому у меня такой вопрос: вы сможете в промежутке между нашими встречами заполнить вот этот рабочий лист, который как раз содержит вопросы об этом?»

Другие рабочие листы, которые вы можете тут использовать, – это «Дневник жизненных сил и страданий» или «Проблемы и ценности» (посмотрите их на моем сайте). Вы можете объяснить, что эти рабочие листы помогут собрать больше данных для выбора направления терапии.

Что дальше после первой сессии?

Надеюсь, что эта и следующая главы помогли вам составить относительно четкое представление о том, что делать на вашей первой сессии (или двух). Тогда возникает животрепещущий вопрос: «Что дальше»? И снова ответом будет: «Смотря в чем дело». Именно так: «правильного» ответа на этот вопрос не существует, нет никакого «верного» и «неверного» следующего шага. Все шесть основных процессов пересекаются и связаны между собой, и во время терапии вы можете в любой момент обратиться к любому из них. Здесь я привожу несколько идей о том, что вы могли бы сделать дальше, но это может меняться в зависимости от вашей оценки того, что нужно клиенту. Так что убедитесь, что вы не принимаете их как буквальное руководство к действию – и чувствуйте себя свободными сделать иной выбор, подходящий именно вашему клиенту.

• Когда клиентов переполняют чувства, они находятся в сильном слиянии, диссоциации, эмоциональном хаосе, или они крайне импульсивны: начните с упражнений на осознанное заземление, например, «Бросание якоря» (глава 10).

• Когда клиенты переживают горе или значительную потерю: начните с сочувствия к себе (глава 18) или «Бросания якоря» (глава 10).

• Для клиентов с низкой мотивацией или сильным чувством безнадежности подойдет работа с ценностями (глава 19) и разделение с безнадежностью (глава 14).

• С клиентами, сосредоточенными на хорошем самочувствии и избавлении от болезненных чувств, подойдет креативная безнадежность (глава 8).

(Клиенты, которых обязали или вынудили проходить психотерапию, остаются за пределами этой книги, но я пишу о них в другой книге продвинутого уровня.)

Выбор направления

Если обобщать, то после первой сессии протоколы АСТ обычно следуют одному из двух направлений, которые начинаются с этих вопросов:

А. В каком направлении хочет двигаться клиент, исходя из своей системы ценностей?

Если выбран этот путь, то следующими шагами, как правило, оказываются (не обязательно в этом порядке):

• прояснение ценностей;

• постановка целей;

• планирование действий;

• решение проблем;

• освоение навыков;

• экспонирование.

Говоря в терминах точки выбора, когда мы выбираем этот путь, мы сосредотачиваемся на прояснении и планировании движений приближения.

Б. Что стоит у клиента на пути?

Если выбран этот путь, то следующими шагами, как правило, оказываются (не обязательно в этом порядке):

• воздействие на негибкое внимание через контакт с настоящим;

• воздействие на слияние с помощью когнитивного разделения;

• воздействие на избегание переживаний через принятие;

• воздействие на самокритику, ненависть к себе и пренебрежение собой с помощью сострадания к себе.

В терминах точки выбора все приведенное выше – это навыки отцепления, подобранные так, чтобы воздействовать на конкретные движения отдаления клиента.

Какой бы путь вы ни выбрали, рано или поздно они пересекутся. Не забывайте, что все основные процессы связаны между собой. Но сейчас не надо об этом задумываться: дальше в книге мы рассмотрим, как перепрыгивать с одного пути на другой.

Как определить, что делать на каждой сессии

Напомню, что целью АСТ является развитие психологической гибкости: способности быть полностью сознательным и открытым своему опыту, действуя в соответствии со своей системой ценностей, или, говоря проще, способности «присутствовать, открыться и делать то, что важно». Результат, к которому мы стремимся, – это осознанная жизнь, основанная на ценностях: делать то, что имеет смысл, максимально присутствуя в каждом моменте своей жизни.

Тем, кто хочет работать с АСТ, необходимо очень хорошо освоить три вещи:

1. Развитие открытости клиента в отношении своих мыслей и чувств.

2. Помочь клиенту целиком присутствовать в настоящем – быть увлеченным жизнью и сосредоточенным на том, что важно.

3. Помочь клиенту делать то, что имеет значение, эффективно действуя в направлении, задаваемом ценностями.

Трифлекс АСТ, с которым мы впервые познакомились в главе 1, показывает, как эти задачи соотносятся друг с другом и с основными процессами:

Трифлекс АСТ: будь здесь и сейчас; откройся; делай то, что важно

В любой сессии, если мы проводим любую «интервенцию», не важно – длинную или краткую, простую или сложную, но которая помогает клиенту присутствовать в настоящем, открыться и делать то, что для него важно, она приносит пользу: она служит развитию психологической гибкости.

Тонкости терминологии. Во многих книгах по АСТ термины «присутствовать», «открыться» и «делать то, что важно» описываются как «осознание», «открытость» и «вовлеченность».

Трифлекс может оказаться полезным в качестве визуальной схемы того, что мы делаем на каждой сессии, на основании нашей оценки потребностей клиента в конкретный момент:

• если клиента переполняют чувства, он диссоциирован или находится в сильном слиянии, мы начнем с вершины: «будь здесь и сейчас», «заземления» и «бросания якоря»;

• если мы хотим помочь клиенту сдвинуться с места, мы переходим к правой части трифлекса: «делай то, что важно» (ценности и проактивность). Мы проясняем ценности, устанавливаем цели, создаем планы действий и обучаем навыкам;

• если клиент застрял, никуда не движется, его парализовало слияние и избегание переживаний, мы смещаемся к левой части: «откройся» (разделение и принятие);

• если мы натыкаемся на препятствия в левой или правой, или обеих сторонах, мы возвращаемся к вершине: «будь здесь и сейчас» («заземление» и «бросание якоря»);

• если клиент успешно делает то, что для него важно, мы возвращаемся к присутствию в настоящем: мы помогаем клиенту полностью погрузиться в его актуальный опыт и сосредоточиться на том, что он сейчас делает. И если клиент делает что-то, что потенциально может доставлять ему удовольствие, мы помогаем ему научиться наслаждаться и ценить это.

Составление плана сессии

Чем сильнее застрял, потерял направление или ошеломлен ваш клиент, тем важнее составить план сессии. Это вдвойне важно, когда ваш клиент «прыгает с проблемы на проблему»: быстро перемещается от одного к другому, ни на чем не останавливаясь достаточно, чтобы составить эффективный план действий или стратегию, направленную на решение. Вы можете задать вопрос: «Давайте выберем одну важную проблему или сферу жизни, на которой мы сосредоточимся в ходе сессии, чтобы дела там улучшились»?

Часто бывает полезным пояснить, почему вы так делаете, например: «Причина в том, что это сделает нашу работу более эффективной. Если мы пытаемся одновременно разобраться с несколькими разными проблемами, бывает очень трудно эффективно решить хотя бы одну».

Или же вы можете попросить клиента назвать какую-то одну проблему, цель, отношения или другой аспект жизни, который будет темой сегодняшней сессии. После этого надо договориться о том, с каким навыком отцепления или планом действий вы будете работать, чтобы разобраться с выбранной темой.

Конечно же, для построения плана сессии вы можете использовать точку выбора. Вы можете показать ее клиенту и сказать: «Итак, для сегодняшней сессии у нас есть два варианта. Мы можем сосредоточиться на приближении – посмотреть, что вам хотелось бы делать по-другому, чтобы ваша жизнь шла в том направлении, в котором вам хочется. Или же мы можем посвятить больше времени построению навыков отцепления, чтобы помочь вам справиться с этими трудными мыслями и чувствами. Что бы вы предпочли?»

Если клиент одержим желанием быть счастливым или избавиться от своей боли и больше ничего от терапии не хочет, надо переходить к креативной безнадежности.

Если клиент выбирает работу с приближением, стоит начать либо с прояснения ценностей, либо с определения целей:

• если клиенту известны его ценности, ставьте цели;

• если ценности непонятны, их надо будет прояснить, а потом использовать эти ценности для постановки целей;

• когда у клиента появились четкие цели, направляемые ценностями, превратите их в план действий.

Если клиент выбирает навыки отцепления, начните с самых простых: «бросание якоря» и простое разделение.

Приблизительная последовательность для обучения навыкам отцепления

Когда мы обучаем навыкам отцепления, нам не обязательно соблюдать какую-то определенную последовательность. Тем не менее, когда я создавал мой собственный протокол АСТ для широкой публики, использовал такую последовательность:

1. «Бросание якоря», осознанное «заземление» (глава 10)

2. Простое разделение, например заметить и назвать (глава 11)

3. Медитативное разделение, например «Листья в потоке» (глава 15)

4. Тренировка внимания и навыки сосредоточения, например осознанное дыхание (глава 17)

5. Навыки вовлеченности и наслаждения, например осознанный прием пищи, питье, прогулка, слушание (глава 17)

6. Сочувствие к себе (глава 18)

7. Принятие боли (глава 22)

8. Самонаблюдение (глава 25)

Эту последовательность можно использовать в качестве общей рекомендации, которая подойдет большинству клиентов. Тем не менее, пожалуйста, не рассматривайте ее как рекомендацию, которой необходимо следовать. Разнообразие необходимо. Мы всегда стремимся к гибкости в своей работе и адаптируем то, что мы делаем, к потребностям конкретного человека, сидящего перед нами.

Структурирование сессий

Вот хорошая общая структура для ваших сессий (и снова не относитесь к ней слишком серьезно и меняйте, если нужно):

1. Упражнения осознанности.

2. Обзор прошлой сессии.

3. План сессии.

4. Основные интервенции.

5. Домашняя работа.

Давайте быстро посмотрим на каждый из пунктов.

Упражнения осознанности. Часто бывает полезным начинать каждую сессию с краткого упражнения осознанности, например «Бросание якоря» или осознанное дыхание. Это не обязательно, но такое начало приводит и клиента, и терапевта в состояние осознанности и настраивает на практическую работу.

Обзор прошлой сессии. Обсудите прошлую сессию, остановившись на основном содержании, отработанных упражнениях и любых мыслях и реакциях, появившихся у клиента после нее. Если ваш клиент выполнил домашнее задание, то что произошло и в чем различия? А если нет, что встало на пути?

План сессии. Договоритесь о плане сессии, как это описано выше.

Основные «интервенции». Если вы следуете протоколу, у вас уже заранее есть хорошее представление о том, что вы хотите сделать в рамках сессии. Тем не менее важно оставаться гибким и реагировать на то, что происходит в ходе вашей встречи с клиентом. Будьте готовы в случае необходимости совершенно оставить все то, что вы подготовили. (Вы всегда сможете вернуться к этому позже.) Если вы не следуете протоколу, вернитесь к тому моменту, где вы остановились в прошлый раз, или обратитесь к новой теме, следуя тому плану, который вы только что наметили.

Домашняя работа. Необходимо постоянно повторять клиентам, что именно задания, которые они выполняют между сессиями, сильнее всего изменят их жизнь. Новые навыки требуют практики. Действие, направляемое ценностями, требует усилий. До конца каждой сессии вам надо будет совместно договориться о том, что клиент будет отрабатывать, делать или проверять в промежутке до следующей встречи. (Но будьте осторожны – не навязывайтесь и не используйте ценности для принуждения.)

Дополнения. На моем сайте вы найдете рабочие листы «Дневник жизненных сил и страданий» и «Проблемы и ценности».

Взять с собой

После того как мы собрали анамнез, установили раппорт, получили информированное согласие и установили поведенческие цели для терапии, что является основной работой в ходе первой сессии (или двух), мы переходим к активным «интервенциям» с акцентом на практической работе в ходе сессий и домашними заданиями в промежутках.

Когда вы погружаетесь в практическую работу, взаимодействуете с тремя центральными процессами, отраженными в трифлексе АСТ: присутствовать здесь и сейчас; открыться; делать то, что важно.

• чтобы привести клиента в движение, работайте с ценностями и проактивностью (приближение),

• когда клиент застрял, работайте с разделением и принятием (навыки отцепления),

• если вы заблокированы с двух сторон, займитесь возвращением к «присутствию здесь и сейчас» и «бросанием якоря» (еще больше навыков отцепления).