Третий этаж: тазобедренный сустав

Книга: 7 этажей здоровья. Лечение позвоночника и суставов без лекарств

Дальше: Четвертый этаж: поясничный отдел позвоночника

Динамическая анатомия тазобедренного сустава

Прежде чем приступить к освещению этой темы, хочу еще раз обратить внимание на мышечную систему. Необходимо понять, что тазобедренный сустав плотным футляром страхуют 15 основных мышц таза, не считая связок, сухожилий и фасций, и 24 мышцы бедра. Неиспользование этих мышц, связанных в единую кинематическую цепочку, приводит к тем самым осложнениям после тотального эндопротезирования, которых и боится большинство больных. Врачи тоже боятся нагрузок для пациентов, поэтому на всякий случай многое им запрещают. Хочу напомнить, что правильное же использование мышц в лечебной и реабилитационной программе могут разработать только специалисты центров современной кинезитерапии.

А теперь хочу рассказать об особенностях динамической анатомии тазобедренного сустава.

Мышцы таза, или «причал» для мышц бедра

Мышцы таза (малого) окружают тазобедренный сустав со всех сторон. Все они начинаются на костях таза, поясничных позвонках и на крестце – своего рода «причале» для бедра. Они подразделяются на две группы: внутреннюю и наружную.

К группе внутренних мышц относятся расположенные в полости таза мышцы:

1 – подвздошно-поясничная мышца;

2–3 – большие и малые поясничные;

4 – грушевидная;

5 – внутренняя запирательная;

6–7 – верхняя и нижняя близнецовые.

К наружным мышцам таза, расположенным по его боковой стороне и в ягодичной области, относятся:

8–9–10 – большая, средняя и малая ягодичные мышцы;

11 – квадратная мышца бедра;

12 – напрягатель широкой фасции;

13 – наружная запирательная мышца;

14–15 – верхние и нижние близнецовые.

Мышцы таза начинаются на позвоночнике и тазовых костях и располагаются в три слоя: снаружи лежит большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции бедра; в среднем слое располагаются средняя ягодичная и квадратная мышца бедра; глубокий слой составляют малая ягодичная мышца и наружная запирательная мышца.

Как правило, во врачебных рекомендациях эти мышцы не упоминаются, а между тем это именно те мышцы, которые «запускают» следующие за ними мышцы бедра. Если понять, что все мышцы туловища представляют собой единую кинематическую цепь, когда одна мышечная группа переходит в другую без каких-либо интервалов, и зона прикрепления мышц одной группы является зоной прикрепления другой группы, то возникает желание создать такое упражнение, которое смогло бы привести в действие все эти мышцы одновременно.

Такие медицинские специальности, как невропатолог (специалист по нервной системе), флеболог (специалист по сосудам), имеют достаточно ограниченные функции и отдельно друг от друга, да еще без специалиста по ЛФК (я имею в виду современную кинезитерапию), неспособны создать полноценную лечебную программу для восстановления тазобедренного сустава.

Может возникать вопрос: для чего это нужно? Но такой вопрос может задать только тот, кто не понимает смысл совершаемых движений. Давайте вспомним, зачем вообще человеку нужны мышцы. Чтобы двигаться и перемещаться в пространстве? Действительно, в слове «опорно-двигательный» заложено лишь две функции: опора, за которую отвечает скелет, и движение, за которое отвечают мышцы.

Согласен. А почему тогда нервы, артерии, вены, проходящие внутри мышц таза, имеют одноименные с ними названия, например, ягодичный нерв, ягодичная артерия, запирательный нерв, запирательная артерия и т. д.? Да потому, что отдельно друг от друга мышцы, нервы, сосуды рассматриваться не должны: работает нерв – работает мышца – работает сосуд. Причем сосуды носят вторичный характер по отношению к нервно-мышечной регуляции. Если не работает мышца, мы можем заставить ее работать через нервы, идущие к этой мышце. Например, при некоторых травмах позвоночника возникает парез мышц, выключение их из работы, и мы можем вернуть их к работе через подключение соседних мышц. Но не путем миостимуляции, которая раздражает только отдельные участки мышцы через подключенные к ней электроды, что практикуется в косметологии, а только с помощью естественных движений, при которых работает мышца по всей длине. Лишь в этом случае она «прокладывает дорогу» нерву к плохо работающей мышце, заодно транспортируя к ней кровь по сосудам, проходящим в этой мышце.

Но существует и обратная картина, когда мы заставляем денервированные мышцы (например, после эндопротезирования) восстанавливать нервную проводимость к ним. Но это делается с помощью упражнений для этой мышцы. То есть мышцы нужны человеку не только для того, чтобы двигаться, но прежде всего для возможности транспортировки электричества (нервная проводимость) и питания организма (кровь, вода, лимфа). Причем самое интересное заключается в том, что только через мышцы осуществляется адресная доставка к тканям, суставам и органам всего необходимого для их жизнедеятельности.

В связи с этим я считаю, что такие медицинские специальности, как невропатолог (специалист по нервной системе), флеболог (специалист по сосудам), имеют достаточно ограниченные функции и отдельно друг от друга, да еще без специалиста по ЛФК (я имею в виду современную кинезитерапию), неспособны создать полноценную лечебную программу для восстановления тазобедренного сустава.

Перечисляя мышцы таза, можно добавить, что через них проходят сосуды и нервы, сообщающиеся с органами малого таза. По этой причине мышцы таза являются ключевым звеном при лечении, например, хронического простатита. Я выяснил, что отмечается прямая связь между лечением тазобедренного сустава с помощью специальных упражнений, о которых рассказано в этой книге, с избавлением от хронического простатита, так как именно приводящие мышцы бедра и задняя группа мышц бедра стимулируют кровообращение в малом тазе, устраняя застой в предстательной железе. Причем происходит это достаточно быстро, уже через 5–6 сеансов.

Приблизительно такая же реакция отмечается и у женщин, которые имеют в качестве сопутствующего заболевания не только воспаление придатков, но и миому матки.

Но на сегодняшний день существует, пожалуй, единственный метод лечения, который так или иначе объединяет своим воздействием все внутренние органы, и этим методом является современная кинезитерапия, в которой основным средством лечения является восстановление и укреплеине мышечной ткани.

Практически не существует заболеваний, в которых одним из факторов болезни не являлась бы мышечная недостаточность. Поэтому при лечении костно-мышечной системы, или опорно-двигательного аппарата, в большинстве случаев приходится иметь дело не только с заболеваниями суставов, но и с сопутствующими сосудистыми заболеваниями, к которым, помимо простатита и воспаления придатков, относятся ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. Эти сопутствующие заболевания не являются противопоказанием к лечению на тренажерах, а лишь вынуждают вносить необходимые коррекции.

Нагрузки для тазобедренного сустава

Основным упражнением для полноценной работы мышц таза являются жимы ногами на тренажере под углом 45 градусов, но это упражнение нельзя использовать при коксартрозе (любой формы) и асептическом некрозе головки бедра. Кроме того, наличие данных заболеваний не позволяет включить мышцы таза, и поэтому они атрофированы. Выпадение этих мышц влияет на гипертонус (повышенное напряжение) мышц поясничного отдела, в связи с чем стойкие, порой многолетние боли в спине принимаются за остеохондроз, связывая с ними переваливающуюся специфическую походку.

Кроме того, невозможность выполнения этих упражнений проявляется на мышцах передней поверхности бедра – четырехглавой мышце, что трудно не заметить. Видимо, поэтому некоторые специалисты таким больным прописывают «велосипед». Да и сами больные с поражением тазобедренных суставов любят покрутить педали. Это ошибочная тактика, приводящая к ухудшению структуры не только головки бедренной кости, но и вертлужной впадины таза, в которой размещается тазобедренный сустав.

Тем не менее именно жимы ногами, езда на велосипеде, к этому можно добавить приседания, являются основными в реабилитационной программе эндопротезирования тазобедренных суставов, но после того, как эти нагрузки разрешит врач-кинезитерапевт. Таким образом, если не выполняются упражнения, в частности, для мышц таза, сохраняются поясничные боли и боли в области тазобедренного сустава. Более того, это является причиной короткого срока жизни (10–15 лет) эндопротеза. Естественно, без следующей мышечной группы мышцы таза заставить работать невозможно.

Мышцы бедра, или рычаги управления ногой

Мышцы бедра можно сравнить с кораблями, пришвартовавшимися к причалу. Эта группа мышц должна рассматриваться точно с такой же позиции, как и вышележащие мышцы таза. То есть между этими мышцами проходят те же нервно-сосудистые пути, имеющие одноименные названия.

Мышцы бедра, кроме непосредственного участия в передвижении тела, также помогают удерживать тело в вертикальном положении. Эта мышечная группа делится на три подгруппы: переднюю, заднюю и медиальную.

В переднюю подгруппу входят четырехглавая и портняжная мышцы, которые являются сгибателями бедра и разгибателями голени. Для включения этих мышц необходимо выполнять специальные упражнения. Интересно отметить, что упражнение на разгибание голени необходимо выполнять при коксартрозе в целях устранения гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, а упражнения типа жима ногами при коксартрозе, как указывалось выше, выполнять нельзя, но после эндопротезирования выполнять необходимо.

К задней подгруппе относятся полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы (разгибатели бедра и сгибатели голени). Эти мышцы также необходимо включать с помощью упражнений как на этапе коксартроза, так и после эндопротезирования. Но необходимо помнить, что после выполнения данных упражнений мышцы задней подгруппы бедра необходимо растягивать с помощью упражнений типа «складной нож».

Медиальную подгруппу образуют тонкая, гребенчатая, длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра. Для включения этой мышечной подгруппы тоже используются специальные упражнения, но при выраженном коксартрозе выполнение этих упражнений может вызвать новые боли, поэтому в стадии коксартроза (асептического некроза) желательно выполнять упражнения только для передней и задней подгрупп мышц бедра.

Тем не менее функции этих двух мышечных групп – таза и бедра – значительно богаче, чем принято считать. Это необходимо знать для понимания их роли в реабилитации не только тазобедренного сустава, но и коленного.

К функциям этих мышц относятся:

• сгибание бедра в тазобедренном суставе наклон таза вместе с туловищем вперед при фиксированной нижней конечности приведение бедра поворот (ротация) бедра наружу отведение бедра разгибание бедра в тазобедренном суставе разгибание туловища при укрепленной ноге поворот (ротация) бедра внутри.

Кроме этого, эти мышечные группы (таза и бедра) участвуют в укреплении коленного сустава:

• в сгибании голени в коленном суставе;

• в разгибании голени в коленном суставе;

• в повороте голени наружу;

• в повороте голени внутрь.

Я акцентирую внимание читателя на необходимости использования этих мышц в реабилитационном периоде, так как их неиспользование резко ограничивает движения ноги. Невозможно недооценивать функции этих мышц при реабилитации и лечении двух самых крупных суставов – тазобедренного и коленного, но, к сожалению, даже в крупных и серьезных клиниках в реабилитационном отделении нет серьезных специализированных тренажеров. Это и приводит к ригидности (жесткости, скованности) мышечно-связочных механизмов сустава, контрактурам бедра и гипотрофии мышц, что довольно часто порождает пессимизм.

Пациентам обычно обещают лет 15 до следующей операции, и это печально: я абсолютно уверен, что хорошо поставленного эндопротеза должно хватить на всю оставшуюся жизнь, но только при условии грамотного использования перечисленных мышц. И это не ЛФК – это современная кинезитерапия. Страшно, если оперирующий хирург запрещает нагрузки. Я противник неправомерных запретов и страхов – я сам лично прошел реабилитацию после эндопротезирования и первым на собственном опыте доказал необходимость силовых нагрузок в первые дни после операции, но после этого уже десятки моих пациентов повторили этот путь!

Взаимодействие мышц таза и бедра

Необходимо понимать, что отдельно мышечные подгруппы таза и бедра включить практически невозможно, поэтому они образуют единую кинематическую цепь. То есть состояние одних мышц влияет на состояние других мышц, и это хорошо отслеживается при их взаимодействии. Давайте рассмотрим особенности мышц таза и бедра при движении тазобедренного сустава.

В ротации бедра наружу, то есть тазобедренного сустава, участвуют девять мышц:

• внутренняя запирательная мышца;

• грушевидная мышца;

• большая ягодичная мышца;

• задние пучки средней ягодичной мышцы;

• квадратная мышца бедра;

• наружная запирательная мышца;

• напрягатель широкой фасции;

• верхняя и нижняя близнецовые мышцы;

• большая приводящая мышца.

Для выполнения этих функций и восстановления в этих группах мышц нервно-сосудистой системы и необходимо провести эндопротезирование, когда больной будет к нему готов. Из этого следует, что невыполнение упражнений (на боку, «скручивание», «лягушка») ведет не только к атрофии этих мышц, но и перелому шейки бедра. Всем своим пациентам, имеющим заболевания тазобедренных суставов, я напоминаю, что практически уйти от этого невозможно, если не заменить сустав.

В отведении (абдукции) бедра участвуют четыре мышцы:

• средняя ягодичная мышца;

• малая ягодичная мышца;

• напрягатель широкой фасции;

• портняжная мышца.

Эти мышцы не работают у подавляющего числа людей с коксартрозом (асептическим некрозом) и также плохо работают у людей с эндопротезом в случае непроведения специальной подготовки ног к этой операции. Между тем именно эти мышцы защищают эндопротез от выпадения его элементов и являются одними из главных в реабилитации на первом этапе после операции. Упражнение для тренировки этих мышц относится к категории узколокальных и безопасных при выполнении их именно на тренажере. Необходимо отметить, что попытки выполнения этих упражнений без тренажеров после эндопротезирования могут привести к выпадению элементов эндопротеза!

Сгибание бедра в тазобедренном суставе осуществляют шесть мышц:

• подвздошно-поясничная мышца;

• напрягатель широкой фасции;

• портняжная мышца;

• гребенчатая мышца;

• длинная приводящая мышца;

• короткая приводящая мышца.

Упражнение «Тяга прямой ногой» на МТБ необходимо выполнять для профилактики послеоперационных контрактур бедра, но выполнять его следует достаточно осторожно, так как движения производятся в свободной геометрии.

Приведение бедра (аддукцию) осуществляют пять мышц:

• тонкая мышца;

• гребенчатая мышца;

• длинная приводящая мышца;

• короткая приводящая мышца;

• большая приводящая мышца.

Упражнения активизируют эти мышцы.

Разгибание бедра в тазобедренном суставе и ротацию его наружу осуществляют четыре мышцы:

• большая ягодичная мышца (наружная);

• двуглавая мышца бедра;

• полусухожильная мышца;

• полуперепончатая мышца.

Некоторые из этих мышц, естественно, участвуют и в других движениях тазобедренного сустава. Например, подвздошно-поясничная мышца при фиксированной нижней конечности наклоняет таз вместе с туловищем вперед, ей помогает непостоянная малая поясничная мышца, берущая начало от боковых поверхностей XII грудного и I поясничного позвонков и их межпозвонкового диска (МПД). Большая ягодичная мышца при укрепленной ноге разгибает туловище. Передние пучки средней ягодичной мышцы поворачивают бедро внутрь.

Таким образом, получается очень богатая функциональная картина мышц таза и бедра – это надо понять и не грустить по поводу необходимости эндопротезирования. Чтобы все прошло хорошо, именно для полноценного включения этих мышц и необходимо сделать эту операцию, иначе остеопороз неизбежен, и химический кальций предупредить его не поможет!

Но кроме мышц таза и бедра существует также мощнейший связочный аппарат пояса нижних конечностей. Но в «Клинических рекомендациях» артрологов США, Европы и России об этом аппарате и поясе нет ни слова! Жалко мне пациентов, которых лечат по подобным рекомендациям. И что самое печальное – не придраться, все официально! Но мы пойдем дальше и рассмотрим функции этого связочного аппарата тазобедренного сустава, который укрепляет соединения костей, тормозит и направляет все движения ноги.

Связочный аппарат тазобедренного сустава состоит из четырех наружных (внесуставных) и двух внутренних (внутрисуставных) связок. К внесуставным связкам, укрепляющим суставную капсулу, относятся подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная и круговая зоны.

Подвздошно-бедренная связка наиболее прочна не только среди связок тазобедренного сустава, но и среди связок всего организма: она выдерживает нагрузку до 300 кг (всего одна связка!) и имеет V-образную форму. Волокна связки расходятся веерообразно, покрывая сустав спереди. Подвздошно-бедренная связка тормозит движения бедра наружу и сзади, а также препятствует смещению головки бедренной кости вперед, например, ограничивая разгибание в тазобедренном суставе (отведение прямой ноги назад) не более чем на 7–13°. Медиально от ее края находятся слизистая сумка, которая в 10 % случаев сообщается с полостью тазобедренного сустава. Это одно из слабых мест суставной капсулы тазобедренного сустава (поэтому так важны для тазобедренного сустава упражнения, укрепляющие эту анатомическую зону сустава).

Самым доступным из них является тяга бедром вперед, стоя на одном колене (МТБ «дракон»). Но это упражнение должно выполняться в количестве не менее 20 в одной серии, а точку фиксации резинового амортизатора лучше менять по высоте. Например, на тренажере МТБ это выполняется с верхнего и нижнего блоков. Для усиления эффекта воздействия этого упражнения на укрепление подвздошно-бедренной связки тягу с нижнего блока следует выполнять на колене со скамьи. Тем самым увеличивается амплитуда движения. А при выполнении любых упражнений максимальным эффектом обладают длинные амплитуды, благодаря которым мышцы максимально растягиваются и максимально сокращаются, усиливая тем самым связочный аппарат работающей зоны тела.

Лобково-бедренная связка ограничивает отведение бедра, особенно при разогнутом тазобедренном суставе. Главным упражнением для ее укрепления является приведение бедра после максимального отведения в сторону, сидя на полу с вытянутыми вперед ногами или лежа на спине. Но при коксартрозе я не рекомендую насильно, то есть через боль, отводить ногу в сторону, так как движение через боль в этой позиции усиливает воспаление суставной сумки тазобедренного сустава. В то же время приведение бедра из максимально возможной зоны отведения выполняет определенную трофическую функцию – функцию питания лобково-бедренной связки.

Людям, не страдающим от коксартроза, это упражнение при достаточно большом количестве повторений (от 20 до 50 в одной серии) помогает избавиться от простатита у мужчин и воспаления придатков у женщин, если эти заболевания не вызваны урогенитальными инфекциями. Но людям без болезней суставов это упражнение можно выполнять и в положении стоя на одной ноге, поочередно их меняя. В данном варианте тяга происходит с верхнего блока, если вопрос касается МТБ. С максимально высокой точки при использовании резинового амортизатора.

Седалищно-бедренная связка укрепляет заднюю поверхность суставной капсулы. Она ограничивает движение бедра внутрь. Эта связка укрепляется противоположно направленным движением по отношению к предыдущему упражнению, то есть отведению, или абдукции, бедра. В варианте на МТБ это упражнение осуществляется, как правило, с нижнего блока, сидя или лежа боком к тренажеру. Оно также выполняет профилактическую функцию по отношению к заболеваниям малого таза, упоминаемым выше. Однако при коксартрозе это упражнение выполнить невозможно, даже стараться не надо.

Если перечисленные выше связки имеют продольное направление волокон, то круговая зона характеризуется круговыми волокнами, располагающимися в толще суставной капсулы. Круговые волокна кольцом охватывают середину шейки бедренной кости и прикрепляются к передней нижней линии подвздошной (тазовой) кости, а также прилегающим участкам тазовых костей с помощью лобково-бедренной и седалищно-бедренной связок.

К упражнениям, укрепляющим эти связки, относятся все ротационные (вращательные) упражнения. Например, «скручивание», «лягушка», «звезда». Последнее упражнение в домашних условиях выполнить невозможно, поэтому я упоминаю о нем для тех, кто посещает центр кинезитерапии, в котором все эти упражнения делаются на МТБ.

К внутрисуставным связкам относятся связки головки бедренной кости и поперечная связка вертлужной впадины. Эти связки укрепляются всеми вышеперечисленными упражнениями. При выполнении упражнений важно помнить, что их нужно делать в таком количестве, которое буквально раскаляет связки – до тех пор, пока не почувствуете наполнение работающих мышц теплом.

Ни мышцы, ни связки друг без друга не существуют. Одни качают кровь, воду и все, что есть в этих жидких средах организма (кальций, фосфор, магний, железо и др.), другие скрепляют анатомические поверхности. Но и те, и другие существуют и выполняют свои функции только в активном состоянии, а не в покое. Устройство костно-мышечной системы человека и ее особенности настолько интересны и таинственны, что разгадка этих свойств даст неограниченные возможности в управлении здоровьем каждому, кто займется их изучением, и что самое главное – у каждого пациента будет личный ключ к собственному организму. Но главными факторами успеха в этом направлении являются терпение, труд, послушание. Это я говорю всем своим пациентам.

Главными факторами успеха в этом направлении являются терпение, труд, послушание.

Коксартроз

Существуют две основные формы поражения тазобедренного сустава: коксартроз деформирующий и коксартроз диспластический. Причины разные – клиника одна. Крайней степенью проявления этих форм заболеваний тазобедренного сустава является асептический некроз, за которым следует остеопороз шейки бедра и риск ее перелома при падении с высоты собственного роста.

Истинные причины идиопатического коксартроза

В подавляющем количестве материалов, посвященных изучению остеоартроза тазобедренного сустава, или коксартроза, отсутствует так называемый золотой стандарт, то есть определение причины его возникновения. Поэтому коксартроз по невыявленной причине называется идиопатическим. Но так ли это на самом деле?

В современной врачебной практике незаслуженно мало внимания уделяется клиническим критериям, ориентированным на состояние мышечной системы человека, вернее, взаимосвязи мышечных групп друг с другом при той или иной патологии костно-мышечной системы. С одной стороны, заболевания, связанные с поражением позвоночника и крупных суставов, относятся по международной классификации болезней (МКБ10) к группе костно-мышечной патологии, с другой стороны, при описании опорно-двигательного аппарата роль мышечной системы практически не отражена во врачебных заключениях, например при описании МРТ или рентгеновских снимков.

В большинстве эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, диагноз «остеоартроз» основывается на типичных рентгенологических признаках и наиболее существенных клинических симптомах, то есть проявлениях уже развившейся патологии. К ним относятся:

• ночная боль в суставах (разве что при засыпании или под утро), боль при движении (при разыгравшейся болезни);

• боль, возникающая после состояния покоя, или «стартовая боль», в суставах, непродолжительная утренняя скованность (она возникает и при остеохондрозе);

• деформация и костные разрастания в области пораженного сустава (рентгенологический признак);

• ограничение амплитуды движений в суставе (очень важно – это признак начавшегося и, как правило, уже необратимого процесса разрушения тазобедренного сустава);

• хруст при движении (может возникать и у достаточно здоровых людей, например у спортсменов);

• болезненность при пальпации в области сустава (необязательно при коксартрозе);

• рентгенологические проявления (это основной признак).

В Российской Федерации также существует несколько перечней ведущих диагностических признаков остеоартроза, но они не имеют принципиальных отличий от зарубежных.

Хотелось бы обратить внимание на факторы риска остеоартроза, к которым относят возраст, пол, сопутствующие заболевания, прием медикаментов. Существует много вариантов объяснения причин развития деформирующего коксартроза. Но при чем здесь возраст? И хотя в специальной литературе чаще всего пишут о появлении этого заболевания в 45–55-летнем возрасте (это на всякий случай, видимо), подразумевают все-таки более поздний. Старческий возраст не может служить основополагающей причиной деформирующего коксартроза, а только предрасполагает к этому заболеванию, как и всякий физиологический и эволюционный процесс может только предрасполагать к болезни.

Но само по себе физиологическое явление не может стать патологическим. Старость не болезнь – громадное количество стариков деформирующим артрозом не страдают. Но в старческом возрасте часто бывает атеросклероз сосудов, и дело обычное, чего нельзя сказать про деформирующий артроз, в данном случае тазобедренного сустава. Можно страдать глубоким атеросклерозом и не страдать при этом заболеванием суставов. Половая принадлежность тем более не может сориентировать на профилактику именно болезней тазобедренного сустава.

Коксартроз, как правило, начинается незаметно, и больной не обращает особого внимания на первые симптомы – боли в ноге в конце дня, боли в нижней части спины или боли в области коленного сустава. Я встречал пациенток с тяжелой формой диспластического коксартроза в возрасте 40–45 лет, тем не менее большую (сознательную) часть жизни занимавшихся балетом или танцами. Люди, занимающиеся спортом, также долго не обращают внимания на появившиеся боли в ноге в процессе или после движения, и вместо того, чтобы обратиться к специалисту или сделать рентгеновский снимок тазобедренного сустава (что более разумно), увеличивают спортивные нагрузки. Но они делают это потому, что сами нагрузки (бег, гимнастика, тренажеры), как ни парадоксально, во время их выполнения снимают боли в ноге.

С точки зрения физиологии воспаления эти проблемы понятны: при движении мышцы усиливают кровообращение, что на время устраняет отечность мягких тканей, но так как контакт головки бедра с вертлужной впадиной таза увеличивается, а в норме этого быть не должно, то после завершения спортивной нагрузки боли в суставе возвращаются с еще большей интенсивностью. Но отсутствие боли во время передвижения и дезориентирует людей со скрытым коксартрозом.

В то же время наличие коксартроза всегда сопровождается остеохондрозом нижней части спины, причем достаточно запущенным. Но что возникло раньше – коксартроз или остеохондроз? Как относиться к болям в нижней части спины при коксартрозе? Проблемы в поясничном отделе позвоночника при столь популярном заболевании современности, как остеохондроз позвоночника начинаются значительно раньше, чем проблемы с тазобедренным суставом. Остеохондроз в нижней части позвоночника (раньше называли радикулитом, ишиасом, люмбаго, люмбоишиалгией) протекает под прикрытием НПВС, оказывающих токсическое действие на нервную проводимость. В связи с этим и нарастает постепенно ухудшение нервно-мышечной регуляции, так как все нервы, из которых для нижних конечностей главным является седалищный нерв (ischiaclicus – отсюда ишиас, то есть боль по ходу седалищного нерва), и сосуды, питающие тазобедренный сустав, «растут» из поясничного отдела позвоночника, что со временем оказывается решающим фактором болезни тазобедренного сустава.

Хотелось бы обратить внимание на то, что тазобедренный сустав иннервируется из сегмента LIII (третий поясничный позвонок). Остеохондроз позвоночника протекает на фоне длительного применения обезболивающих противовоспалительных препаратов (НПВП). Это и подтверждает выводы о губительном действии обезболивающих препаратов, временно снимающих боли в спине, а следовательно, способствующих развитию коксартроза.

К факторам риска прогрессирования остеоартроза тазобедренных суставов относят и паспортный возраст: у женщин это 40 лет и старше, у мужчин – 50 лет.

Но потери в мышечной системе начинаются значительно раньше. К 35 годам у 66 % людей, совсем не занимающихся спортом, они составляют от 22 до 29 %. Одновременно с этим ухудшается гибкость и силовая выносливость, появляется избыточный вес и отмечаются первые признаки атеросклероза сосудов. Опять же ухудшается питание (трофика) нижних конечностей благодаря снижению объема мышечной массы бедер, а вместе с этим снижается площадь капиллярного кровообращения (микроциркуляции) – основного поставщика необходимых микроэлементов костно-хрящевой структуры.

От всего этого в первую очередь страдает хрящевая ткань головки бедра за счет снижения активности мышечного насоса. Каждая последующая эксплуатация суставов нижних конечностей (особенно бег и прыжки) при таких ослабленных мышцах ведет к ухудшению амортизационных свойств мышечно-связочного аппарата. Но в организме человека ничего лишнего нет. Как в природе гибель комара ведет к гибели целых популяций птиц, так и в организме человека потеря качества какой-либо мышечной группы, например гипотрофия приводящих и отводящих мышц бедра, как это происходит при коксартрозе, ведет к потере большого участка сосудистой сети, питающей сустав. (Для справки: в одном мышечном волокне находится 3–4 капилляра.)

Таким образом, нет так называемой идиопатической формы коксартроза – есть остеохондроз и НПВС при нем. Далее идет незаметное разрушение сосудистой сети. Поэтому сначала появляется остеохондроз позвоночника, затем остеоартроз тазобедренного сустава (незаметно для человека), и значительно позже к этому присоединяется клиническое проявление болезни собственно тазобедренного сустава (если не было прямой травмы сустава). Причем здесь возраст, если человек обленился и перестал подтягиваться?

Людьми, не связанными с медициной и считающими себя в возрасте 35–40 лет еще достаточно молодыми и здоровыми, боли в спине воспринимаются как надоедливая муха – поскорее согнать. Врач, принимающий у себя такого пациента, хочет его поскорее вылечить, вернее, снять боль. Кто чем руководствуется? Первый – амбициями и самоуверенностью, наложенными на полную безграмотность в области физиологии, а вот со вторым, то есть с врачом, все несколько сложнее.

Именно в мышцах поясничного отдела, где проходят нервные пути, ведущие к суставам нижних конечностей, происходит нарушение иннервации, которое и называется дистрофией, то есть голодом тканей. Первым на этом пути трофического голода, вызванного недостаточностью функций мышц поясничного отдела позвоночника, встречается тазобедренный сустав. Это, в свою очередь, приводит к значительному ограничению движений в позвоночнике и, соответственно, к ограничению движений в тазобедренных суставах.

Диспластический коксартроз

Большинство ортопедов и артрологов под дисплазией тазобедренного сустава подразумевают его врожденную неполноценность, которая обусловлена недоразвитием вертлужной впадины таза и порой самой головки бедра. Диагностически эта проблема тазобедренного сустава должна выявляться особенно ярко в возрасте 2–4 месяцев, и при ее доказанности ортопеды используют различные ортопедические приспособления: стремена Павлика, широкое пеленание, вправление вывиха и лечение кокситной повязкой. Но это тема для другой книги – о ранней детской патологии, в которой различают три основные формы дисплазии тазобедренного сустава:

• дисплазия вертлужной впадины – ацетабулярная дисплазия, то есть недоразвитие вертлужной впадины, являющееся так называемой крышей тазобедренного сустава дисплазия проксимального отдела бедренной кости, то есть неправильное развитие самой головки и шейки бедренной кости ротационная дисплазия, при которой нарушены движения в тазобедренном суставе.

В этой связи существует классификация патологий тазобедренного сустава, основанная на клинико-рентгенологических показателях:

а) норма;

в) предвывих;

г) подвывих;

д) врожденный вывих.

Тем не менее целесообразно различать понятия «нарушение развития сустава» (это, собственно, и есть дисплазия) и «замедление развития» (незрелый сустав – пограничное состояние, группа риска).

Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного контакта взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костного роста и в конечном результате влияет на форму головки бедра и вертлужной впадины, а также на геометрию сустава в целом. Если учесть, что тазобедренный сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы и собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава), то огромное значение для правильного развития тазобедренного сустава имеет нагрузка на эти соединительнотканные образования.

В книге, посвященной детской теме, или теме рационального физического развития ребенка, я описал целую группу упражнений, которые необходимо делать с новорожденным ребенком с первых дней жизни. Эти упражнения позволяют ускорять развитие костного роста и правильно распределять нагрузки на костную структуру таза и нижних конечностей, что в конце концов и является определяющим фактором для правильного формирования головки бедра и вертлужной впадины.

Некоторые клинические тесты могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни. Например, асимметрия кожных складок наблюдается у половины новорожденных детей, но сам по себе этот тест диагностического значения не имеет, так же как так называемый золотой стандарт ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава, которым является симптом Маркса – Ортолани (симптом щелчка, или симптом соскальзывания), обнаруживаемый у детей первых двух недель жизни, который вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава.

Этот симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорожденных младенцев, поэтому на дисплазию тазобедренного сустава можно не обратить внимания или даже пропустить ее, если биомеханическое нарушение в результате дисплазии не превышает критического уровня (стадия подвывиха или вывиха тазобедренных суставов). Напротив, замечено, что люди с ацетобулярной дисплазией, то есть недоразвитием вертлужной впадины – крыши тазобедренного сустава, имеют высокую потребность в двигательной активности и хорошую моторику, они чаще занимаются спортом или танцами, нередко очень успешно. Этому способствует врожденная гипермобильность суставов, высокая эластичность связок и конституционный тип физического развития.

Дети с выявленной дисплазией тазобедренного сустава или двусторонней дисплазией нуждаются в течение жизни в профилактике коксартроза, которая заключается в выполнении обязательных силовых упражнений декомпрессионного типа, прежде всего для мышц таза и бедра, укрепляющих мышечно-связочную структуру сустава.

Напоминаю, существуют две основные патологии тазобедренного сустава: деформирующая и диспластическая. Причиной деформирующего коксартроза является неправильный образ жизни, приводящий к нарушению обмена веществ соединительной ткани нижних конечностей и напрямую связанный с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника или прямой травмой тазобедренного сустава. Но диспластический коксартроз является врожденной патологией, связанной с недоразвитием костно-хрящевых структур тазобедренного сустава. Поэтому дети с выявленной дисплазией тазобедренного сустава или двусторонней дисплазией нуждаются в течение жизни в профилактике коксартроза, которая заключается в выполнении обязательных силовых упражнений декомпрессионного типа, прежде всего для мышц таза и бедра, укрепляющих мышечно-связочную структуру сустава.

В реальной жизни такие профилактические программы подросткам не назначаются, и получается противоречие: с одной стороны, подростки (как правило, девочки) занимаются гимнастикой или танцами, что само по себе хорошо, но, с другой стороны, и танцы, и художественная гимнастика дают гигантские нагрузки на тазобедренный сустав, которые должны сниматься альтернативными силовыми нагрузками, при которых мышцы выполняют силовые упражнения. Однако при этих упражнениях сустав не упирается в вертлужную впадину. И, что самое интересное, подобные нагрузки должны быть более высокими, чем у тех, кто не занимается спортом, поэтому я их и называю силовыми декомпрессионными упражнениями. На сегодняшний момент основными из них являются упражнения, которые выполняются на тренажере МТБ1–4.

Если же специалисты выявили в подростковом периоде недоразвитие сустава, но ребенок в возрасте 7–8 лет стал заниматься гимнастикой и танцами, врачи должны контролировать состояние сустава, периодически проводя рентгенологические или ультразвуковые исследования тазобедренных суставов, хотя эти методы диагностики все же являются вторичными по отношению к клиническому состоянию. То есть сочетая два вида физических нагрузок, к которым можно отнести специальную (то есть художественную) гимнастику или бальные танцы и базовую общефизическую подготовку – занятия на тренажерах МТБ, при которых не увеличивается масса тела (что очень важно для гимнастики и танцев), поэтому можно не обращать внимания на запреты специалистов-ортопедов по отношению к этим видам спортивной деятельности.

У детей более раннего возраста (до 4 лет) отсутствие адекватной гимнастики, в которой основу должны составлять упражнения по укреплению мышц спины и нижних конечностей, дисплазия тазобедренных суставов может привести к тяжелому заболеванию – болезни Пертеса, приводящей к асептическому некрозу (разрушению) головки бедренной кости. Но, как показывает моя практика, оперативные действия типа остеотомии при подобных заболеваниях тазобедренного сустава не только не приносят нужного эффекта, но и в дальнейшем усугубляют положение, так как они способствуют, в частности, образованию кист (то есть пустот) в костях, мешающих провести операцию по эндопротезированию. Поэтому при постановке диагноза «диспластический коксартроз» и необходимости проведения остеотомии я рекомендую обратиться в центр кинезитерапии, работающий по методу Бубновского.

Эндопротезирование тазобедренного сустава: особенности реабилитации

Несмотря на множество научных публикаций в специальной литературе, посвященных реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава, остаются неясными и до конца не исследованными многие вопросы, касающиеся объема и форм допустимых физических нагрузок в послеоперационном периоде с целью восстановления двигательных функций прооперированного сустава.

Вопросы о необходимости проведения дооперационной подготовки к эндопротезированию тазобедренного сустава не рассматриваются вовсе или рассматриваются на уровне сбора анализов. Но, с моей точки зрения, именно этот период имеет важнейшее значение для более быстрого (до 1 месяца) и качественного восстановления в послеоперационном периоде. Огромное количество запретов на какие-либо «несанкционированные» движения прооперированной конечности надолго выключают пациента из активной жизни и чаще всего не позволяют в дальнейшем полноценно использовать опорно-двигательный аппарат.

Отдельные удачные случаи возвращения пациентов после эндопротезирования к активной жизни лишь подчеркивают весь трагизм сложившейся ситуации. А общеизвестные сроки реабилитации после ТЭТС в 6 месяцев и больше слишком велики для восстановления мышечной и сосудистой систем нижней конечности, пострадавшей от болезни и операции.

В подавляющем числе случаев после замены пораженного тазобедренного сустава на имплант функция ноги, как показывает практика, полностью восстановиться не способна. Официальная статистика неумолима: после эндопротезирования тазобедренного сустава 70 % пациентов нуждаются в повторной операции в первый же год.

Почему такое происходит? Постараюсь ответить на этот вопрос тезисно и подсказать специалистам пути решения данной проблемы. К сожалению, большинство ныне применяемых реабилитационных методик связаны с назначением в послеоперационном режиме упражнений из ЛФК и исключают использование тренажеров силового ряда. Если и применяются устройства, условно называемые тренажерами, то качественная биомеханическая составляющая этих приспособлений слишком ограниченна и примитивна, что не позволяет активно использовать мышечные насосы скелетной мускулатуры при восстановлении нервно-сосудистых путей, частично нарушенных в ходе операции. То есть неиспользование силовых упражнений для мышц прооперированной ноги в послеоперационном режиме или не рекомендуется, или запрещено.

По этой причине применяются в основном простейшие блоковые устройства (и то не всегда и не везде), на которых пациент с помощью обычных веревочных тросов поднимает и опускает прооперированную ногу на кровати в послеоперационном периоде. При этом не учитывается так называемая геометрия движений поднимаемой и опускаемой в плоскости кровати прооперированной ноги, то есть выше или ниже, больше вправо или влево. О контроле нагрузок речь и вовсе не идет – все делается «на глазок»: сделать 5 или 10 повторений в одном упражнении, и хватит. То есть движения совершаются ради движения. Достаточно упорно отстаивается мысль, что силовое воздействие может сместить имплант.

Но в современной кинезитерапии используются тренажеры, на которых создается возможность контролировать местоположение прооперированной ноги, не давая возможности сместиться без команды ни по горизонтальной, ни по вертикальной оси. То есть бедро всегда фиксировано к креслу тренажера, и о его несанкционированном смещении не может быть и речи. При этом тренажер, который используется в реабилитации, помогает восстановить работу мышц, забывших свои функции, и они действительно могут так двинуть ногой, что искусственный сустав вылетает из чашки (искусственной вертлужной впадины). А если учесть возраст и нарушения координации движений, связанные с возрастной энцефалопатией (вариант слабоумия), то становится понятно, откуда берется эта цифра – 70 % осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Чтобы этого не происходило, необходимо использовать тренажеры узколокального действия с возможностями, описанными выше.

В центрах современной кинезитерапии на первом этапе послеоперационной реабилитации используются тренажеры силового ряда со строго заданной геометрией движений. Эти свойства тренажеров обеспечивают безопасность и позволяют не только осуществлять контроль каждого выполняемого движения, но и тонко разделять необходимую силовую нагрузку каждому пациенту.

Для составления реабилитационной программы должны учитываться индивидуальные психосоматические характеристики пациента. Для этого он проходит миофасциальное тестирование, во время которого определяется функциональность опорно-двигательного аппарата, то есть тестируется сила отдельных групп мышц, возможность движений в суставах как прооперированной ноги, так и непрооперированной, а также состояние мышц пояса верхних конечностей и спины. Кроме того, определяется двигательная реакция мышц, то есть время, затрачиваемое на выполнение очередного упражнения, обучаемость технике движений и диафрагмального дыхания, которое необходимо для снижения внутрибрюшного давления при выполнении силовых упражнений, сосудистая реакция при выполнении упражнений (контроль пульса и давления), особенно при наличии сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет II типа), и период восстановления сердечно-сосудистой системы после выполнения упражнений.

Для достижения нужного больному эффекта (возможности передвижения без дополнительной опоры) специалисты современной кинезитерапии считают необходимым проведение двух основных этапов реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава. Подробное описание этих этапов приводится в разделе «Упражнения».

Этап подготовки ноги к эндопротезированию тазобедренного сустава в дооперационном периоде помогает, вопервых, частично устранить гипотрофию больной ноги и тем самым повысить шансы пациента на быструю, а значит, эффективную реабилитацию после операции, а вовторых, подготовить пациента соматически и психологически к этой тяжелой операции с большой потерей крови. Поэтому и необходимо укрепить не только больную ногу, но и мышцы туловища (спина, пресс) и верхних конечностей, на которые ляжет вся нагрузка после эндопротезирования, так как ходить придется на костылях, а это тоже силовой тренажер.

Ни в коем случае нельзя сбрасывать со счета фактор общей мышечной недостаточности пациентов. В то же время больным, отказывающимся от подобной операции, необходимо рассказать об огромном риске перелома шейки бедра, что является признаком генерализованного остеопороза. И не всякая клиника возьмет такого пациента на ТЭТС ввиду того, что слишком велик риск осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому специалисты современной кинезитерапии ставят задачу восстановления полноценной двигательной активности после эндопротезирования тазобедренного сустава даже физически и соматически ослабленным больным, но только в случае прохождения этих двух этапов.

При эндопротезировании тазобедренного сустава необходимо соблюдать следующие рекомендации:

1. Для успешного восстановления функций прооперированной ноги после ТЭТС необходимо назначать дооперационный режим физической и соматической реабилитации по методу современной кинезитерапии.

2. В целях усиления безопасности при выполнении необходимых реабилитационных упражнений и для более эффективной реабилитации в послеоперационный период необходимо использовать тренажеры силового ряда узколокального и локального действия, имеющие строго заданную геометрию движений, а также многофункциональные тренажеры на базе МТБ 1–4 на всех этапах реабилитации.

Упражнение «Массаж суставов ног»

Показания: артриты суставов нижних конечностей.

И.П.: то же. Ладонями максимально сильно делать круговые движения вокруг тазобедренных и коленных суставов, нажимая ладонями на внешнюю поверхность суставов. Массаж делать по часовой и против часовой стрелки, по 10–20 повторений. Болезненные точки (мышцы) растирать особенно тщательно.

Упражнение «Скольжение пятками» (для коленного сустава)

Показания: остеоартрит коленного сустава, состояние после травмы коленного сустава.

И.П.: лежа на спине. Поочередно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах, скользя подошвами по кровати (см. фото 14). При сгибании стараться пяткой коснуться ягодицы (можно даже помочь себе рукой, хотя при этом возможны судороги бедра). Выполнить 15–20 повторений.

Фото 14

Упражнение «Колеса поезда» (для тазобедренного сустава)

Показания: коксартроз, асептический некроз головки тазобедренного сустава, боли в нижней части спины (БНЧС).

И.П.: такое же. Поочередно вытягивайте прямую ногу пяткой вперед до смещения таза вниз на стороне вытянутой ноги. (см. фото 15 а, б). Руками можно держаться за спинку кровати.

Фото 15 а

Фото 15 б

Упражнение «Колено к колену»

Показания: коксартроз, асептический некроз головки тазобедренного сустава, боли в нижней части спины (БНЧС).

И.П.: лежа на спине, ноги на ширине плеч согнуты в коленях. Руки слегка разведены в стороны, ладонями вниз. Поочередно опускайте согнутую ногу до постели: левое колено к правой ноге, правое колено – к левой (см. фото 16 а, б). Выполнить по 15–20 повторений.

Фото 16 а

Фото 16 б

Назад: Второй этаж: колени

Дальше: Четвертый этаж: поясничный отдел позвоночника