Часть II. Как проявляется пищевая аллергия?

Крапивница, ангиоотеки, анафилаксия – это очень яркие проявления пищевой аллергии. Однако они могут быть вызваны не только пищевыми аллергенами и даже могут иметь неаллергические причины. В этой главе мы обсудим, как проявляются аллергическая крапивница, аллергические ангиоотеки и анафилаксия и как отличить их от неаллергических.

В случае аллергии все три проявления обусловлены взаимодействием антител IgE, которые иммунная система ошибочно образовала по отношению к безопасным белкам (в нашем случае к пищевым), с этими белками, которые таким образом становятся аллергенами. Антитела IgE одним рецептором прикрепляются к тучным клеткам – особым клеткам, расположенным в нашей коже и слизистых оболочках, внутри которых находятся биологически активные вещества, регулирующие работу клеток кожи и слизистых, сосудов, мышечных клеток и клеток иммунной системы. Тучные клетки участвуют в регуляции работы наших внутренних органов с помощью этих веществ. При аллергии к антителам IgE прикрепляются аллергены, против которых образовались IgE, в результате чего происходит дегрануляция тучных клеток, их содержимое выходит в межклеточное пространство и запускает каскад реакций, внешними проявлениями которых становятся крапивница, ангиоотеки и в наиболее тяжелых случаях – генерализованная реакция, или анафилаксия (рис. 19).

Рис. 19. IgE-механизм аллергии

Наиболее известным участником этой реакции является гистамин, именно он вызывает те немедленные изменения в коже, которые приводят к крапивнице и отекам. Однако кроме него выделяются и другие биологически активные вещества (триптаза, серотонин, фактор некроза опухолей альфа и многие другие), которые вовлекают в процесс сосудистое русло, привлекают к месту реакции другие клетки иммунной системы. Когда этих веществ выбрасывается слишком много, в реакцию вовлекаются дыхательная система, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт – так развивается генерализованная аллергическая реакция, или анафилаксия.

Крапивница, аллергические ангиоотеки и анафилаксия возникают обычно не позднее двух часов от взаимодействия с аллергеном, чаще всего это происходит в первые 30 минут. В случае, если пищевая аллергия развилась, она будет проявляться при каждой встрече с аллергеном. С определенной долей условности можно сказать, что аллергическая крапивница, аллергические ангиоотеки и анафилаксия – это проявления одинакового по своему механизму процесса, но с разной степенью интенсивности (рис. 20).

Аллергия по своей природе – нередко прогрессирующее заболевание. Это выражается в том, что каждая повторная встреча с аллергеном может приводить к более интенсивному иммунному ответу и более бурной ответной реакции.

Рис. 20. Крапивница, ангиоотек, анафилаксия

В некоторых случаях аллергия, при первых встречах с аллергеном проявляющаяся только крапивницей, при повторных встречах может сопровождаться крапивницей и ангиоотеками и в самой своей тяжелой форме может проявиться анафилаксией.

Давайте вместе разберемся в том, что из себя представляет каждое из этих проявлений.

Крапивница – это красные, как правило, зудящие высыпания, по внешнему виду напоминающие ожог от крапивы или укусы насекомых. Эти высыпания появляются на любых участках тела, и каждый элемент крапивницы существует не более суток. [2,3, 355]

Крапивница может возникать хотя бы раз в жизни у 15–25 % населения, при этом в детском возрасте крапивница встречается реже (3–5 %, по данным разных стран). [6, 355] В зависимости от длительности различают острую крапивницу, длящуюся до шести недель, и хроническую, длящуюся более шести недель. По данным разных исследований, пищевая аллергия как причина крапивницы встречается примерно в 8–10 % случаев. В случае острой крапивницы эта частота составляет примерно 10–20 %, в случае хронической – не более 5 %. [6, 115, 179, 328]

В этом случае симптомы будут:

• возникать каждый раз после одинаковой еды;

• появляться в период не позднее двух часов от приема пищи;

• исчезать в течение 24 часов после исключения причинно-значимого аллергена.

Крапивницей может сопровождаться лекарственная аллергия (чаще всего это пенициллиновые антибиотики и НПВС), аллергия на пыльцу может проявляться контактной крапивницей, возникающей на открытых участках тела в период цветения. Аналогично может проявляться аллергия на животных, при этом крапивница может образовываться в зоне, где кожа контактирует с их слюной или шерстью.

Примерно в 45–50 % (по некоторым данным, до 70 %) случаев острая крапивница может быть спонтанной, то есть не иметь явных пусковых факторов. [179, 302, 332] Другими триггерами могут быть инфекционные заболевания (вирусные инфекции, в особенности ОРВИ, бактериальные инфекции, паразитарные инфекции), и в детском возрасте это наиболее частая причина острой крапивницы. [179, 302, 332]

Хроническая крапивница обычно носит аутоиммунный характер и чаще всего не связана с пищевой аллергией. [6, 355] Она может возникать спонтанно или проявляться при действии физических факторов: механического раздражения, охлаждения, нагревания кожи, вибрации, давления, действия ультрафиолета. По некоторым данным, она может обостряться при употреблении пищевых добавок, однако встречается это очень редко (см. главу 4).

Итак, мы выяснили, что если крапивница является проявлением пищевой аллергии, то она будет возникать каждый раз при употреблении одного и того же продукта через небольшой промежуток времени (от нескольких минут до двух часов).

Из этого правила есть небольшие исключения. В некоторых случаях несколько видов крапивницы могут сочетаться между собой (например, крапивница, вызванная пищевой аллергией, и хроническая спонтанная крапивница). В этом случае очень важна подробная история, могут потребоваться аллергологические обследования и пробная диета с обязательной оценкой ее эффективности.

Второе исключение – крапивница, вызванная физической нагрузкой. Такая крапивница может быть проявлением холинергической крапивницы – это тип хронической крапивницы, связанный с пассивным или активным (вследствие мышечной работы) нагреванием кожи. Однако существует особая форма пищевой аллергии, при которой физическая нагрузка играет роль кофактора, способствующего всасыванию аллергена. В этом случае симптомы аллергии (крапивница, которая очень часто может сопровождаться анафилаксией) возникают, если употреблять аллерген незадолго до физической нагрузки, и отсутствуют, если физической нагрузки после приема в пищу аллергена не было.

Чаще всего аллергической причиной крапивницы и анафилаксии, связанной с физической нагрузкой, становится пшеница, но в этой роли могут выступать и другие аллергены. Более подробно о такой форме аллергии поговорим в главе 9, посвященной необычным видам пищевой аллергии.

Важно: физическая нагрузка может быть причиной хронической крапивницы сама по себе, в этом случае, как правило, риск анафилаксии низкий, диета не требуется и прогноз заболевания хороший (такая крапивница может спонтанно перестать возникать).

Аллергические ангиоотеки – это отеки кожи и подкожной клетчатки. Они возникают при более глубоком поражении кожи, чем крапивница. Аллергические ангиоотеки обычно имеют красный цвет, часто они горячие на ощупь, сопровождаются зудом или болезненностью. Такие отеки очень заметны, это не еле видная припухлость и одутловатость, для выявления которых нужно присматриваться. Исчезают ангиоотеки обычно медленнее, чем крапивница, – они могут сохраняться до 72 часов. [6]

В 1882 году Генрих Квинке описал случаи развития быстро нарастающих отеков кожи и слизистых оболочек. По всей видимости, среди них были отеки разного происхождения, включая аллергические. Именем Квинке был назван отек, который вовлекает в себя язычок и верхние дыхательные пути (рис. 21). [269]

Отек Квинке проявляется быстро нарастающим затруднением дыхания, чувством инородного тела в горле. Это состояние угрожает отеком гортани и остановкой дыхания, поэтому является достаточно опасным.

Рис. 21. Отек Квинке и другой аллергический ангиоотек

Нередко отеком Квинке ошибочно называют любой ангиоотек. Однако в отличие от отека в области верхних дыхательных путей отек ушной раковины, века или пальца, например, является неприятным, но менее опасным состоянием. При этом в общественном сознании отек Квинке ассоциируется с чем-то очень страшным. Чтобы избежать путаницы, эксперты решили отказаться от этого термина и вместо него использовать слово «ангиоотек». Если его причиной является аллергическая реакция, его называют аллергическим ангиоотеком.

В этом случае отеки будут:

• очень заметными;

• возникать каждый раз после одинаковой еды;

• появляться в период не позднее двух часов от приема пищи;

• исчезать в течение 24–72 часов после исключения причинно-значимого аллергена.

Как ни удивительно, те же, что и у крапивницы. Ангиоотеки могут быть проявлением лекарственной аллергии или аллергии на аэроаллергены (пыльца, аллергены животных и др.). Помимо аллергических причин, ангиоотеки могут быть проявлением инфекционных заболеваний, в том числе ОРВИ, могут быть следствием аутоиммунных процессов. Ангиоотеки могут сопровождать хроническую крапивницу и могут, как и крапивница, возникать спонтанно (в этом случае их называют идиопатическими). Механизм таких ангиоотеков, как и аллергических, – дегрануляция тучных клеток с выбросом гистамина (поэтому их иногда называют гистаминовыми) и других биологически активных веществ, вследствие чего в коже происходит каскад изменений, приводящих к расширению сосудов, выходу жидкости в межклеточное пространство, зуду и болезненности.

Помимо них существует особый тип ангиоотеков – брадикининовые. Они могут быть наследственными и приобретенными (сокращенно их часто называют НАО и ПАО). Возникают из-за нарушения работы регуляторных белков системы комплемента. Система комплемента нужна нам для защиты от микробов, и частью ее работы являются повышение проницаемости сосудистого русла и повреждение клеточных стенок бактерий. Эта система саморегулирующаяся, у нее есть подавляющие ее механизмы. Из-за дефицита этих подавляющих белков или нарушения их функций у людей развивается каскад реакций, в итоге которых вещество брадикинин повышает проницаемость сосудов и возникают отеки.

У некоторых людей это состояние развивается из-за генетического дефекта, у некоторых, помимо генетического дефекта, вовлекаются гормоны (повышенный уровень эстрогенов, прием оральных контрацептивов, заместительная терапия эстрогенами в климактерическом периоде). У других такие отеки могут возникать из-за приема некоторых препаратов, из-за которых напрямую повышается количество брадикинина (к таким препаратам относятся ингибиторы АПФ, ингибиторы неприлизина, тканевые активаторы плазминогена).

Кроме того, приобретенные брадикининовые отеки могут возникать на фоне некоторых заболеваний (лимфома, моноклональная гаммапатия, или парапротеинемия). Триггерами таких отеков могут служить:

• механическая травма разной интенсивности (от легкого сдавления одеждой до хирургического вмешательства или стоматологического лечения);

• интенсивная физическая нагрузка, особенно при повторяющемся вовлечении одной и той же группы мышц;

• прием лекарств (помимо перечисленных выше, могут играть роль НПВС);

• инфекции (например, ОРВИ);

• стресс;

• алкоголь.

Кроме того, острые приступы, или атаки, НАО могут возникать спонтанно. [4, 354]

При этом более 70 % случаев атаки НАО провоцируются физической нагрузкой, около 50 % случаев НАО провоцируются травмой и хирургическими вмешательствами, 30–50 % приступов – психоэмоциональным стрессом. [202, 209, 354] Описана возможная связь атак НАО с употреблением некоторых продуктов (цитрусовые, томаты, лук, чеснок, морепродукты, орехи), однако предположительно в основе этой связи лежат псевдоаллергические реакции. [298]

В отличие от гистаминовых отеков, брадикининовые отеки возникают без изменения цвета кожи (иногда по их периметру может возникать небольшое покраснение), они не горячие на ощупь, не чешутся и не сопровождаются крапивницей, в то время как гистаминовые отеки сопровождаются крапивницей в 15 % случаев. [6]

Анафилаксия – это генерализованная аллергическая реакция, то есть реакция с вовлечением нескольких органов, не только кожи. Это наиболее тяжелая форма аллергии, представляющая опасность для жизни. В среднем частота анафилаксии составляет от 1,5 до 7,9 случая на 100 000 человек в год. При этом частота анафилаксии у детей составляет от 10 до 70 случаев на 100 000 человек в год (по разным эпидемиологическим исследованиям). [18] Принято считать, что статистика анафилаксии несколько занижена, так как она основана на зарегистрированных случаях и не включает в себя эпизоды, которые разрешились самостоятельно или на фоне приема антигистаминных препаратов дома.

Анафилаксия как проявление пищевой аллергии появляется в период от нескольких минут до двух часов от употребления аллергена. Из-за бурной ответной реакции иммунной системы тучные клетки выбрасывают огромное количество биологически активных веществ, которые запускают каскад реакций, приводящих к симптомам разной степени тяжести.

На начальном этапе человека беспокоят:

• покраснение и зуд кожи;

• стеснение в груди;

• затруднение глотания;

• затруднение дыхания;

• кашель;

• тошнота и рвота;

• боль в животе;

• диарея.

В дальнейшем симптомы нарастают, присоединяются:

• крапивница и отеки;

• свистящее дыхание, одышка, удушье;

• сердцебиение;

• слабость;

• потеря сознания;

• падение артериального давления.

Если симптомы будут нарастать дальше, могут развиться шок, остановка дыхания, остановка сердца.

Врачи устанавливают диагноз анафилаксии, если у человека через несколько минут/часов (но не более двух часов) после контакта с аллергеном развивается один из трех комплексов симптомов. [18, 217, 287]

Первый вариант – генерализованное поражение кожи и слизистых (крапивница, отеки, в том числе отек губ, языка, язычка (рис. 22) и один из перечисленных симптомов:

а) дыхательные проявления (затруднение дыхания, свистящее дыхание, стеснение в груди, одышка, приступообразный кашель);

б) снижение артериального давления* (может сопровождаться слабостью, потерей сознания, недержанием мочи и кала).

Второй вариант – симптомы со стороны двух и более систем органов:

а) проявления на коже и слизистых (крапивница, отеки, например отек век или губ, языка, язычка);

Рис. 22. Язык и язычок

б) дыхательные симптомы (насморк, кашель, затруднение дыхания, одышка, свистящее дыхание, стеснение в грудной клетке);

в) желудочно-кишечные симптомы (боли в животе, тошнота, рвота, диарея);

г) снижение артериального давления* (может сопровождаться слабостью, потерей сознания, недержанием мочи и кала).

Третий вариант – снижение артериального давления* после контакта с аллергеном (в нашем случае – после употребления аллергена в пищу).

• у детей до года – систолическое артериальное давление менее 70 мм рт. ст.;

• у детей от одного года до 10 лет нижняя граница нормального систолического артериального давления определяется по формуле 70 + 2n, где n – возраст в годах;

• у детей от 11 до 17 лет и у взрослых систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.;

• или (в любом возрасте) снижение – систолического артериального давления на 30 % от личной нормы. [18]

У разных людей анафилаксия может развиваться с разной степенью тяжести, в некоторых случаях она может разрешаться самостоятельно на начальных этапах даже без лекарств. Однако невозможно по одному эпизоду прогнозировать, как будут протекать последующие, поэтому независимо от того, как протекали предыдущие эпизоды, при возникновении анафилаксии всегда показана неотложная терапия – введение адреналина. Более подробно план действий при анафилаксии мы обсудим в главе, посвященной лечению аллергии.

Да, такое возможно. Анафилаксия может возникать вследствие системного мастоцитоза – заболевания, при котором у человека избыточно размножаются тучные клетки во внутренних органах и костном мозге. [339]

Другой неаллергической формой может быть анафилаксия вследствие физической нагрузки. Механизм ее пока точно не известен, возможно, эндорфины и другие биологически активные вещества, выброс которых происходит при физической нагрузке, запускают дегрануляцию тучных клеток и высвобождение гистамина. Такая анафилаксия не связана с приемом пищи в отличие от особой формы пищевой аллергии, которая может возникать при сочетании употребления определенных продуктов и последующей физической нагрузки. Мы уже немного говорили о ней в разделе, посвященном крапивнице, и вернемся к ее обсуждению в главе 9. [6, 339]

Описаны так называемые анафилактоидные реакции, возникающие без вовлечения IgE из-за прямого воздействия некоторых веществ на тучные клетки. Такие реакции способны вызывать рентгеноконтрастные вещества, опиоиды (морфин, кодеин, меперидин), ванкомицин.

Псевдоаллергические реакции на пищу, имеющие похожий механизм (мы уже немного касались их в главе, посвященной пищевым добавкам, и более подробно обсудим их в главе 10), обычно не сопровождаются анафилаксией. [9, 18, 339]

Кроме того, известна идиопатическая анафилаксия, или анафилаксия без выявленной причины. Это диагноз исключения, когда исключены мастоцитоз, пищевая аллергия и анафилактоидные реакции на лекарственные вещества. По данным некоторых исследований, она возникает чаще у взрослых женщин (в 62–64 % случаев). [99, 331, 339]

• Симптомы анафилаксии возникают в течение нескольких минут/часов (не более двух часов) после употребления аллергена.

• Симптомы возникают по сценарию из предыдущего пункта, но только тогда, когда действует определенный кофактор (физическая нагрузка, прием алкоголя, НПВС, жара). Без этого кофактора тот же продукт жалоб не вызывает (см. главу 11).

• Ранее при употреблении тех же продуктов возникала крапивница и/или ангиоотеки.

Рис. 23. Симптомы анафилаксии