Книга: Пищевая аллергия. Как с ней справиться?
Назад: Глава 10. Что такое пищевая непереносимость и чем она отличается от пищевой аллергии?
Дальше: Глава 12. Лечение пищевой аллергии: роль диет
Часть III. Как диагностировать и лечить пищевую аллергию?
Глава 11. Диагностика пищевой аллергии
Итак, мы заподозрили пищевую аллергию. Что делать дальше? Пробно исключить все продукты, которые относятся к частым аллергенам или просто кажутся нам подозрительными? Пойти в лабораторию сделать анализы на все, что человек ест сейчас или собирается есть в будущем? Давайте вместе разбираться.
Как мы обсуждали в предыдущих главах, существуют разные механизмы, по которым развивается пищевая аллергия. Один из них – IgE-зависимый, в нем участвуют белки-антитела IgE, которые связываются с тучными клетками одним своим концом, с аллергенами – другим концом, и при образовании этого комплекса происходит дегрануляция тучных клеток, то есть наружу выходят биологически активные вещества из их гранул, и развиваются симптомы аллергии. Второй механизм – клеточный, или IgE-независимый, в нем участвуют не IgE, а Т-лимфоциты, которые после контакта с аллергенами выбрасывают биологически активные вещества, повреждающие наши клетки, вызывающие воспаление, которое приводит к симптомам аллергии.
Попробуем систематизировать, какие проявления пищевой аллергии по какому принципу возникают и какими методами диагностики в этом случае мы можем воспользоваться.
В случае, если мы имеем дело с аллергией немедленного типа, или IgE-зависимой, мы можем провести обследование с помощью кожных проб методом прик-тест или лабораторных тестов. В случае IgE-независимой формы аллергии мы можем поставить диагноз только на основании истории болезни, пробной диеты и провокационных проб. Для некоторых IgE-независимых форм аллергии можно проводить патч-тесты, или пластырные пробы, когда аллерген с помощью пластыря фиксируют на коже и оценивают ее изменения через 72 часа. В случае пищевой аллергии патч-тесты оказались непоказательными. [216]
Итак, мы определились, к какому типу аллергии относится наш случай. Что делать дальше? Сдавать анализы или делать кожные пробы на все возможные аллергены и исключать все, что по итогу обследования попало под подозрение?
Это не совсем верная тактика, потому что существует бессимптомная сенсибилизация.
Таблица 3
Типы аллергии и выбор способа диагностики
* Исключение – аллергия на α-gal.** В развитии заболевания также участвуют тканевые IgG4, но лабораторная диагностика с их определением не информативна (см. текст ниже).
Бессимптомная сенсибилизация, или Почему не стоит обследоваться на все подряд
Когда мы проводим анализ крови на аллергены или делаем кожные пробы методом прик-тест, на самом деле мы ищем специфические IgE – антитела, направленные против подозреваемого аллергена. Анализ крови на IgE – это прямой способ их выявления, прик-тесты – непрямой (то есть по появлению волдыря на месте пробы мы косвенно судим о наличии антител IgE к этому аллергену).
Однако наличие IgE не обязательно означает наличие аллергии.
Иммунная система может в процессе сенсибилизации к аллергену образовать к нему IgE и на этом остановиться. В таком случае IgE присутствует в крови и в тканях (в коже и слизистых), но «не работает» за счет регуляторных воздействий иммунной системы. В этом случае у человека не возникает симптомов аллергии при контакте с этими аллергенами (в случае пищевой аллергии – при употреблении их в пищу), и исключать их из своей жизни не нужно. Такое состояние называется бессимптомной сенсибилизацией, и о нем очень важно помнить по нескольким причинам:
• положительный результат прик-теста или анализа на IgE говорит только о вероятности аллергии; [216]
• бессимптомная сенсибилизация очень распространена; [216, 230]
• отсутствие симптомов при контакте с аллергеном = отсутствие аллергии, даже если анализ положительный; [216]
• исключение из рациона продуктов, не вызывающих симптомов аллергии, только на основании анализа может привести к потере толерантности и последующему развитию аллергии (рис. 34). [31, 45, 150, 216]
Рис. 34. Аллергия (1) и бессимптомная сенсибилизация (2). В обоих случаях тест на IgE к яблоку положительный
Рис. 35. Пирамида диагностики пищевой аллергии
Значит ли это, что анализы бесполезны? Нет, это очень ценный инструмент диагностики, однако для их правильной оценки нужно следовать определенному алгоритму. Этот алгоритм носит название пирамиды диагностики аллергии.
Пирамида диагностики аллергии
На первом этапе врач вместе с пациентом подробно оценивает его историю заболевания. Что и когда происходило, при каких обстоятельствах, сколько времени проходит между употреблением подозреваемого продукта и появлением симптомов, можно ли есть те же самые продукты без реакций, есть ли какие-то кофакторы (влияет ли способ приготовления на развитие симптомов, не предшествует ли симптомам физическая нагрузка, не возникают ли симптомы только в сезон цветения и т. д.).
Проведя такую аналитическую работу (часто это целое расследование), врач получает список подозреваемых аллергенов и может предположить механизм аллергии.
Иногда уже на этом этапе без обследования ясен диагноз.
Например, атопический дерматит постоянно обостряется в осенне-зимний период, а в летнее время при том же самом рационе у человека ремиссия. Это исключает пищевую аллергию на все, что человек успешно ест летом. Или у человека развивались острая крапивница и удушье несколько раз при употреблении рыбы. Диагноз не вызывает сомнений, анализ может не требоваться.
Если мы говорим только о подозреваемых аллергенах, нам может потребоваться дополнительная информация. Итак, на первом этапе мы получили список подозреваемых и предполагаемый тип аллергии. Если мы говорим об IgE-зависимой форме аллергии, на следующем этапе мы проводим обследование валидизированным методом: прик-тесты с подозреваемым аллергеном или анализ крови на IgE к аллергенам методом ImmunoCAP. [216]
Получив результаты обследования, мы снова сопоставляем их с симптомами и заново анализируем историю заболевания с применением наших новых знаний.
Если пазл сложился, в некоторых случаях мы можем воспользоваться дополнительным обследованием на отдельные молекулы аллергенов, чтобы на следующем этапе (назначение диеты) определиться с ее объемом.
Например, подтвердив аллергию на молоко, мы можем провести дообследование на его отдельные молекулы, например казеин, чтобы понять, можно ли пациенту есть, к примеру, выпечку с молочными продуктами в составе или нужно исключить все молочные продукты. Из-за запекания при высокой температуре в выпечке из всех белков молока остается аллергенным только казеин, поэтому при отрицательном результате анализа выпечка может быть разрешена, даже если другие молочные продукты вызывают аллергию.
Ответив на все вопросы, получив представление о вероятных аллергенах, мы переходим к лечебному этапу, который в случае пищевой аллергии представляет собой диету. Вначале она нередко носит пробный характер.
Мы обязательно оцениваем ее эффективность и при сомнениях проводим диагностическую провокацию – пробно возвращаем продукт в рацион (за исключением случаев, когда возникают аллергическая крапивница, отеки и анафилаксия – такие провокации нужно проводить в стационаре по специальным протоколам, в России мы пока не имеем возможности этого делать).
Если по результатам обследования пазл не сложился, мы можем провести обследование альтернативным методом. Например, мы проводили диагностику методом прик-тест, можно теперь сделать анализ на IgE (и наоборот). В спорных случаях в мировой практике проводят провокационные пробы (которых нам очень не хватает).
Если на начальном этапе после сбора информации мы понимаем, что речь идет от IgE-независимой форме аллергии, нам на помощь приходят пищевой дневник и диагностическая диета. [205, 216, 322]
Поговорим обо всех инструментах диагностики аллергии по отдельности.
Пищевой дневник
Пищевой дневник может оказаться очень ценным помощником в поиске аллергена или в качестве подтверждения отсутствия аллергии.
Для того чтобы информация из дневника была полезной, важно вести дневник правильно.
В нем нужно указать время приема пищи, перечислить компоненты пищи (если среди них были готовые покупные блюда, можно сфотографировать состав, если вы ели в кафе или ресторане, можно запросить состав у официанта), если в этот день возникли жалобы, нужно их описать и указать время их появления. Если речь о высыпаниях и у вас есть возможность их сфотографировать, постарайтесь сделать это. Лучше всего фотографировать с высоким разрешением при дневном свете.
Пример дневника
Лучше всего вести дневник не менее двух недель, однако, если хватает терпения и энтузиазма, можно и нужно дольше – чем больше информации будет у врача, тем более точно можно предположить, кто виноват и что делать.
Дневник позволяет понять:
• какие продукты человек ест перед появлением симптомов;
• всегда ли их употребление сопровождается жалобами;
• есть ли у подозреваемого аллергена переносимая форма;
• о каком типе аллергии предположительно идет речь.
Если в результате анализа полученной информации врач предполагает IgE-зависимый тип аллергии, он, как мы уже обсуждали, может предложить обследование в виде прик-тестов или анализа крови на IgE.
Прик-тесты
Прик-тесты (prick – укол) – это разновидность кожных проб, с помощью которых мы косвенно судим о наличии IgE к тем или иным аллергенам, поэтому этот способ диагностики подходит только для IgE-зависимых форм пищевой аллергии.
Суть метода сводится к следующему: на поверхность кожи наносится аллерген в виде раствора, через каплю аллергена специальным ланцетом точечно повреждают кожу, белки аллергена попадают в толщу кожи, и если человек сенсибилизирован к ним, то есть у него уже есть IgE к этому аллергену, они встретятся, произойдет дегрануляция тучных клеток, и в месте проведения пробы появится волдырь, по диаметру которого можно будет сказать, насколько вероятна аллергия.
До того как были придуманы прик-тесты, кожные пробы проводились скарификационным методом, или тестом путем «царапины».
Отличия скарификационных тестов и прик-тестов:
• при проведении скарификационных проб глубина и длина царапин зависит от того, кто проводит тест, и даже один и тот же человек может делать это по-разному;
• ответная реакция кожи может зависеть от того, на какую глубину она повреждена и какое количество аллергена в нее попало, поэтому довольно сложно сравнивать результаты скарификационных проб, проведенных разными людьми;
• безопасность проб и размер получившейся папулы зависит от того, будут ли повреждены сосуды. Глубокая царапина при проведении скарификационных проб может привести к повреждению капилляров и попаданию аллергена в кровоток, что может привести к анафилаксии;
• прик-тесты проводятся специальным ланцетом, которым нельзя проколоть кожу глубже, чем надо, капилляры повредить почти невозможно;
• ланцет для прик-теста сделан так, что любой человек, проводящий тест, будет делать пробу примерно одинаково. За счет этого тест более достоверен и точен (рис. 30).
С какого возраста можно проводить кожные пробы?
Скарификационные пробы могут приводить к ложноотрицательным результатам у детей до двух-трех лет из-за особенностей реактивности детской кожи. Вероятно, по этой причине существует укоренившееся мнение о «недостоверности обследования у детей до трех лет», однако это не относится к прик-тестам и лабораторной диагностике.
Кожные пробы методом прик-тест могут быть проведены у детей с одного месяца. [49, 109]
Лабораторная диагностика аллергии: анализы на специфические IgE
Все существующие лабораторные тесты для диагностики аллергии – это прямые или косвенные методы определения IgE к тем или иным аллергенам. Радиоаллергосорбентный тест (RAST), иммуноблоттинг, иммуноферментный анализ (ИФА), иммунофлюоресцентный тест ImmunoCAP, колориметрический иммуноферментный анализ ALEX – это разные технологии выявления IgE к конкретным аллергенам. Дегрануляция тучных клеток, тест активации базофилов – косвенные методы, позволяющие судить о наличии IgE к тем или иным аллергенам (сам IgE не выявляют, но определяют маркеры его присутствия).
Тест активации базофилов, возможно, может служить еще и маркером того, что регуляторные молекулы не блокируют IgE (как бывает в случае, если анализы расходятся с клиникой: IgE есть, а симптомов нет). Однако (и это очень важно!) пока мы не используем тест активации базофилов в рутинной клинической практике, его применение ограничено исследованиями – ученые только изучают, как им пользоваться, какие у него нормальные значения и т. д. [216]
Чем отличаются разные лабораторные технологии?
Своей чувствительностью (способностью выявить IgE, если он действительно есть) и специфичностью (когда отрицательный результат означает, что вещества и правда нет). Совершенствование лабораторных технологий по выявлению IgE идет по пути повышения чувствительности и специфичности. Так вот: ИФА (включая immulite), RIDA (иммуноблоттинг), дегрануляция тучных клеток – тесты с более низкой чувствительностью и специфичностью. ImmunoCAP – наиболее чувствительная и специфичная технология из имеющихся. [57, 216, 246, 282, 315] В будущем, надеюсь, мы сможем пользоваться тестом активации базофилов. Он тоже по своей чувствительности и специфичности высок, но пока мы не умеем его правильно интерпретировать и используем его в исследовательских целях. [216]
Методом ImmunoCAP можно определить IgE к экстрактам аллергенов и к их отдельным молекулам. Экстракт аллергена получают из натуральных аллергенов, по своей сути это смесь всех молекул источника. Чаще всего тест на IgE к экстракту дает нам достаточно информации. Однако в некоторых случаях мы можем дополнительно выявить IgE к отдельным молекулам. С какой целью мы можем это делать?
Например, главный аллерген березы Bet v1 похож на молекулу яблока Mal d1, лесного ореха Cor a1, малины Rub i1, клубники Fra a1 и многих других. Поэтому при аллергии на пыльцу березы, если эта аллергия вызвана белками Bet v1, может развиться перекрестная аллергия на другие профилины, и их употребление способно вызывать оральный аллергический синдром. Тяжелые системные реакции (анафилаксию) эти молекулы вызывают редко. Кроме того, профилины разрушаются при нагревании, что позволяет употреблять эти продукты в термически обработанном виде без возникновения аллергических реакций.
Но иногда фрукты могут вызвать более тяжелые реакции, если у человека аллергия вызвана другими молекулами – молекулами LTP. Они способны провоцировать аллергию сами по себе или вследствие аллергии на пыльцу, похожи между собой у большой группы неродственных растений, термоустойчивы и могут вызывать реакции разной интенсивности, в том числе анафилаксию. Таким образом, зная, какие именно белки стали причиной аллергии, можно говорить о том, насколько велик риск тяжелых реакций при употреблении аллергена.
Помимо оценки прогноза аллергических заболеваний, определение IgE к отдельным молекулам помогают подобрать рацион для человека с аллергией. Например, при аллергии на молочные продукты IgE могут образовываться к казеину или сывороточным белкам. В случае аллергии на казеин, как правило, приходится исключать все виды молочных продуктов. В случае аллергии только на сывороточные белки можно подобрать переносимые формы молочных продуктов, так как сывороточные белки меняют свою структуру при нагревании и теряют свою аллергенность. Как правило, в этом случае можно употреблять выпечку с молочными продуктами без реакций.
Что такое аллергочип?
Аллергочип – это группа молекул, собранная в один тест для обширного анализа, который проводят с определенными целями. Показания к проведению тестирования с использованием аллергочипа возникают в некоторых особенных ситуациях:
• у человека тяжелые аллергические реакции после употребления пищевых аллергенов, аллерген не уточнен или речь о растительной пище (знание о том, какие именно молекулы виноваты, позволяет оценить риски при случайном употреблении, возможность употреблять в обработанном виде, и прогноз);
• у человека поливалентная дыхательная аллергия (множество аллергенов вызывают симптомы аллергического ринита или бронхиальной астмы), при которой планируется АСИТ, и нужно выбрать аллерген;
• АСИТ уже проводилась и была неэффективной, нужно узнать, правильно ли были сделаны выводы о виновнике аллергии и правильно ли выбран аллерген.
Аллергочип можно сделать по технологии ImmunoCAP (112 молекул, тест ISAC) и по технологии ALEX (120 экстрактов аллергенов и 180 молекул).
Что такое фадиатоп?
Существует еще два комплексных анализа – фадиатоп и фадиатоп детский. Это обследование на IgE к смеси экстрактов аллергенов. Фадиатоп включает в себя смесь самых распространенных ингаляционных аллергенов: пыльца растений, плесень, аллергены животных, клещи домашней пыли. Фадиатоп детский, помимо перечисленных, включает в себя самые частые пищевые аллергены: белок яйца, молоко, треска, пшеница, арахис, соя.
Особенность этого обследования заключается в том, что в результате мы получаем единый ответ по отношению ко всей смеси аллергенов и не можем по результату судить, к какому именно аллергену есть IgE.
Для чего нужны эти тесты? Они могут использоваться в качестве первичного обследования, чтобы исключить или предположить аллергическую природу заболевания. Фадиатоп детский, например, позволяет предположить, не могут ли быть причиной тяжело протекающего атопического дерматита аллергия на пищу или аллергены окружающей среды.
В каком возрасте можно обследоваться на аллергены?
Общее правило таково: если есть вещество, способное вызвать реакцию (IgE), значит, можно его определить с помощью тестов.
По этой причине возрастных ограничений для проведения анализа крови на специфические IgE нет. Анализ крови на иммуноглобулины Е к аллергенам методом ImmunoCAP может быть проведен в любом возрасте. [109] Его можно проводить, не отменяя лекарственные препараты, он будет показателен в любое время года, в том числе на фоне обострения аллергического заболевания.
Нужно ли отменять лечение для проведения аллергологического обследования?
При проведении анализа крови на специфические IgE не нужно отменять противоаллергические препараты, так как их прием не влияет на уровень специфических IgE в крови (рис. 36).
Рис. 36. Почему можно не отменять лекарства при проведении анализа крови
При проведении кожных проб мы делаем выводы о наличии IgE по косвенным признакам: проникновение аллергена в толщу кожи приводит к его соединению с иммуноглобулином Е, в результате возникает локальная реакция кожи в виде волдыря, по появлению которого мы судим о наличии иммуноглобулина Е. Если человек принимает лекарства, которые могут подавить эту локальную реакцию, мы не увидим волдырь и не сможем правильно трактовать пробы. К таким лекарствам относятся антигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и местные стероиды. Необходимо отменить антигистаминные препараты за четыре-пять дней до проб, трициклические антидепрессанты на семь – четырнадцать дней в зависимости от препарата, бензодиазепины (клоназепам, диазепам, лоразепам, мидазолам) нужно отменить на семь дней, проводить пробы на тех участках, на которые два-три дня не наносили стероиды. [49, 109]
Можно ли заранее узнать, что вызовет аллергию?
К сожалению, нет. Во-первых, все виды обследования: и кожные пробы, и анализы крови – выявляют вещества (IgE), которые образуются только после встречи с аллергеном. Это означает, что, если встречи еще ни разу не было, нам нечего выявлять. Во-вторых, существует бессимптомная сенсибилизация. Встреча с аллергеном могла произойти незаметно для пациента: аллерген мог попасть в организм с грудным молоком матери или проконтактировать с иммунной системой в составе пыли через кожу и слизистые оболочки. Однако он может быть заблокирован и не вызывать симптомов.
Основанием для выбора того или иного аллергена для обследования должны быть подозрительные симптомы при его употреблении.
Многие лаборатории предлагают провести обследование на IgG к продуктам. Что это за анализ?
IgG – immunoglobulin G (иммуноглобулин Джи) – это вещество, которое вырабатывают клетки иммунной системы, когда запоминают, как выглядит «чужак». Это часть нормального иммунного ответа. Например, после перенесенной ветрянки на всю жизнь сохраняется IgG к вирусу ветряной оспы, или, например, после прививки против краснухи – IgG к вирусу краснухи.
В 1980-е годы появились публикации, согласно которым предполагали, что один из подвидов IgG – IgG4 – белок, вызывающий выброс гистамина из тучных клеток, участвует в аллергии по IgE-независимому механизму. Последующие исследования показали, что IgG не участвует в выбросе гистамина, a посредником между аллергеном и гистаминовой реакцией является IgE.
Это наблюдение подтвердилось в ходе дальнейших исследований, показавших отсутствие связи уровня общего IgG и специфических IgG4 с проявлениями аллергии.
Аллергологические сообщества пишут о том, что IgG не связаны с аллергией и псевдоаллергией, поэтому не нужно сдавать такой анализ для выявления пищевой аллергии или непереносимости. [12]
EAACI (Европейская академия аллергии и клинической иммунологии). У многих пациентов в сыворотке крови определяется IgG4 без связи с клиническими симптомами. Эти данные вкупе с отсутствием доказательств участия IgG4 в выбросе гистамина тучными клетками и отсутствием доказательных исследований о диагностической ценности IgG4 при обследовании на аллергию означают, что нет никаких оснований считать IgG4 связанным с пищевой гиперчувствительностью. IgG4 к пищевым продуктам показывает, что организм повторно контактировал с пищей, которую иммунная система посчитала чужеродными белками. Наличие IgG4 должно расцениваться не как признак гиперчувствительности, а как показатель иммунологической толерантности.
Резюме: IgG4 не является индикатором аллергии или псевдоаллергии, это нормальный иммунный ответ на пищу. Поэтому нельзя использовать его для диагностики аллергии. [296]
CSACI (Канадское общество аллергии и клинической иммунологии). Современные литературные данные свидетельствуют, что наличие IgG к пищевым продуктам – это маркер контакта с пищей и толерантности (отсутствия аллергии) к ней, по аналогии с IgG, образующимся при проведении АСИТ. Положительные тесты на IgG не редкость для нормальных здоровых детей и взрослых. Использование этого теста неприемлемо, так как повышает вероятность недостоверного диагноза, ненужных диетических ограничений и снижения качества жизни. Более того, и, возможно, это более важно, человек с истинной IgE-зависимой аллергией, имеющий риск угрожающей жизни анафилаксии, может не иметь IgG к этому продукту, и на основании такого анализа ему могут разрешить прием в пищу потенциально смертельного для него аллергена. [70]
AAAAI (Американская академия аллергии, астмы и иммунологии). Невозможно и недопустимо оценивать любые анализы крови на антитела (и IgE, и IgG) в отрыве от клинической картины. Любые уровни IgG и IgE к продуктам питания говорят всего лишь о наличии антител к пище, но не означают диагноза. Наличие антител – не болезнь. Хорошо переносимые продукты не должны быть исключены на основании анализов. IgE могут присутствовать в минимальном количестве и не определяться в анализе. Если при этом человек реагирует на пищевой продукт, даже отсутствие отклонений в анализе – основание для диеты. IgG и IgG4 в частности – проявление нормального иммунного ответа на пищу. [55]
ASCIA (Австралоазиатское общество клинической иммунологии и аллергии). Аллергология – специальность, основанная на научном подходе. Рекомендации должны быть основаны на принципах доказательной медицины. IgG-антитела определяются у здоровых детей и взрослых и не отражают аллергию или пищевую непереносимость. По факту, IgG отражают контакт с пищей, а не заболевание. Единственным исключением является IgG к глиадину, который может быть использован для отслеживания качества безглютеновой диеты у пациентов с подтвержденной методом биопсии целиакией. Несмотря на исследования, показывающие бессмысленность этого анализа, его продолжают продвигать в обществе, в том числе для диагностики заболеваний, в которых иммунная система не участвует. [21]
ALLSA (Аллергологическое общество Южной Африки). Производители тестов на IgG утверждают, что их тесты более эффективны, чем анализы на IgE и кожные пробы. На сегодняшний день IgG не продемонстрировал своей диагностической ценности. В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях не было найдено никакой взаимосвязи между реакциями на пищу и уровнями IgG или IgG4. Уровень этих и других антител не-IgE типа к пище отражает обычный контакт организма с едой и поэтому является нормальной и безвредной находкой. [173]
Есть работы об участии специфических IgG4 к пище в формировании эозинофильного эзофагита. Однако роль IgG4 в его развитии только изучается. Наиболее вероятно они образуются с регуляторной целью в ответ на появление IgE к пищевым аллергенам на начальных стадиях заболевания.
Уровень IgG4 в крови, судя по результатам исследований, не коррелирует с их уровнем в слизистой пищевода (или кишечника), и пока нет убедительных научных данных в пользу того, что их уровень в крови может быть основанием для диеты. [71, 84, 322]
Есть ли общий для всех анализ, который поможет выявить аллергиков?
В общем анализе крови есть клетки-эозинофилы. Они выполняют множество разных функций, и в том числе могут участвовать в аллергических реакциях. Однако повышение их количества бывает и при неаллергических состояниях, а также эпизодически у здоровых людей. Когда эозинофилы активируются, они выбрасывают свое содержимое наружу. В их гранулах находится множество биологически активных веществ, способных повреждать окружающие клетки. Эозинофилией, или увеличенным количеством эозинофилов, считается повышение их содержание свыше 0,5109/л.
Эозинофилия встречается при следующих заболеваниях:
• аллергические заболевания;
• инфекции (паразитарные, грибковые, вирусные);
• аутоиммунные заболевания;
• опухолевые заболевания;
• надпочечниковая недостаточность;
• первичные и вторичные иммунодефициты;
• неврологические заболевания;
• мастоцитоз;
• заболевания легких, вызванные лекарствами или токсинами;
• отторжение трансплантированных органов;
• гиперэозинофильные синдромы.
Как видно из этого перечня, причин у эозинофилии много, и аллергия – лишь одна из них.
По уровню эозинофилов нельзя определить причину их увеличения за исключением экстремально высоких цифр (свыше 20109/л), когда нужно заподозрить опухолевое заболевание.
Всегда ли количество эозинофилов повышено в крови при заболеваниях из списка выше, в том числе при аллергии?
Не всегда, так как живут они в тканях, а кровь – транспортная система для них. Это означает, что отсутствие эозинофилии не исключает аллергию.
Возможно ли снизить уровень эозинофилов антигистаминными препаратами? Нет, прямого действия на эозинофилы они не оказывают. По этой причине эозинофилия в анализах – основание для диагностического поиска, а не для немедленного приема препаратов.
Всегда ли повышенный уровень общего IgE свидетельствует об аллергии? Можно ли говорить о ее отсутствии, если этот показатель в норме?
При повышенном уровне общего иммуноглобулина Е можно заподозрить аллергическое заболевание, но нужно помнить, что повышение возможно при атопическом дерматите в отсутствие аллергии и при некоторых других неаллергических заболеваниях.
Как оказалось, возникновение воспаленных очагов на коже у человека с атопическим дерматитом в большинстве своем связано с воздействием агрессивной окружающей среды на кожу с нарушенной барьерной функцией (см. рис. 25, 26). Уязвимая кожа легко воспаляется, при этом часто развивается тип воспаления, при котором образуются иммуноглобулины Е и в котором могут участвовать клетки-эозинофилы. Это означает, что в анализах крови у человека с атопическим дерматитом может быть повышен уровень иммуноглобулина Е и эозинофилов независимо от того, есть у него аллергия или нет. [108, 312]
Кроме разнообразных аллергических заболеваний, уровень иммуноглобулина Е может увеличиваться на фоне инфекционных заболеваний (например, при паразитарных инвазиях), при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (несмотря на название, при этом заболевании аллерген не совсем обычный – это плесень Aspergillus, вызывающая у человека с ослабленной иммунной защитой инфекционное заболевание нижних дыхательных путей) и при некоторых иммунопатологических заболеваниях (IgE-миелома; узелковый периартериит; синдром гиперэозинофилии; дисплазия и аплазия тимуса, или синдром Ди Джиорджи; синдром Вискотта-Олдрича; гипер-IgE-синдром; возвратная пиодермия, или синдром Джоба-Бакли; пузырчатка, или синдром Неймана; реакция «трансплантат против хозяина»; селективный дефицит IgA).
Нормальный уровень IgE не позволяет исключить аллергическое заболевание. Если у человека аллергия на небольшое количество аллергенов и уровень специфических IgE невысок, общий IgE может оставаться нормальным. [216]
РЕЗЮМЕ
Итак, какие виды обследования мы можем использовать для диагностики IgE-зависимой пищевой аллергии?• Фадиатоп детский – для обследования при аллергии, когда нужно только заподозрить или исключить аллергическую природу заболевания, при этом у врача и пациента нет конкретных подозреваемых.• Прик-тесты с экстрактами аллергенов или с натуральными (нативными) аллергенами, анализ на IgE к экстрактам аллергенов методом ImmunoCAP – основные рабочие инструменты для диагностики аллергии.• Анализ на IgE к компонентам (молекулам) аллергенов, который позволяет получить ответы на более сложные вопросы: каков прогноз заболевания, какую диету можно подобрать.• Аллергочип – комплексное обследование, решающее наиболее сложные задачи: выявление аллергена и подбор диеты при неясных множественных аллергических реакциях, особенно тяжелых, оценка прогноза заболевания.
Что делать при IgE-независимой форме пищевой аллергии?
При IgE-независимых типах аллергии анализ крови на специфические IgE не даст полезной информации, так как развитие этих заболеваний происходит без их участия.
Некоторые формы аллергии относят к смешанным, однако среди них только для диагностики аллергии при атопическом дерматите анализы крови на IgE к пищевым аллергенам и прик-тесты могут быть информативными.
Что касается желудочно-кишечных форм аллергии, которые относят к смешанным по своему происхождению, для них тесты на IgE к пищевым аллергенам не оказались информативными. При сопоставлении результатов анализов и результатов провокационных проб с аллергенами в ходе разных исследований, посвященных диагностике желудочно-кишечных форм аллергии, было выявлено, что они часто расходятся.
Единственным источником информации для таких форм аллергии являются наши наблюдения, пищевой дневник, пробная диета и провокационные пробы.
Диагностическая диета
Диета с исключением тех или иных аллергенов может служить ценным инструментом диагностики. Даже при IgE-зависимой форме аллергии в случае проведенной лабораторной диагностики и выявления подозреваемого аллергена именно диета позволяет нам убедиться в верности своих подозрений. Оценивая эффективность диеты, мы можем понять, правильный ли продукт мы исключили.
При аллергической крапивнице, отеках, анафилаксии эффект от диеты наступает в течение 24 часов.
Это означает, что после исключения аллергена из рациона крапивница, вызываемая им, должна прекратиться в течение суток. Это же касается аллергических отеков и анафилаксии – они должны перестать возникать с первого дня диеты. [119, 216, 222, 285]
При атопическом дерматите, сопровождающемся пищевой аллергией, эффект от исключения аллергена мы заметим в течение двух – четырех недель.
Если состояние кожи за период диеты не улучшилось (при условии правильно подобранного местного лечения), стоит пересмотреть диету – скорее всего, исключенные продукты ни при чем. [119, 216, 222, 285, 308, 333, 342, 343]
При желудочно-кишечных формах аллергии диета сама по себе служит инструментом диагностики. В случае, если она подобрана верно, она должна дать эффект в течение четырех – шести недель.
Исключение составляет проктоколит, вызванный белками пищи: при этой болезни для оценки эффективности диагностической диеты достаточно трех дней. Именно эффективность диеты в течение полутора месяцев будет являться одним из основных способов подтвердить диагноз при этих заболеваниях. [205, 216, 322].
Диагностическая диета при желудочно-кишечных формах аллергии может быть назначена по результатам пищевого дневника. Однако из-за особенностей иммунного ответа при этих формах аллергии между употреблением продуктов и появлением симптомов аллергии может пройти несколько суток, поэтому анализ пищевого дневника может быть очень сложной задачей.
Диетологи предложили диагностировать такую форму аллергии с помощью эмпирических диет.
Наиболее действенным инструментом является элементная диета, о которой мы уже немного говорили, – это аминокислотная смесь, на которую заменяют все питание пациента. Аминокислоты не способны вызывать аллергию, поэтому в случае, если симптомы вызваны пищевой аллергией, при переходе на элементную диету они обязательно исчезнут.
Если человек при переходе на аминокислотное питание продолжает испытывать симптомы, из-за которых была назначена диета, стоит рассмотреть альтернативный, неаллергический диагноз. В случае улучшения самочувствия на фоне элементной диеты исключенные ранее продукты последовательно возвращают в рацион (по семь дней на продукт), отслеживая симптомы и в некоторых случаях проводя контрольные обследования (например, контрольную биопсию при эозинофильном эзофагите). Выявив причинно-значимые аллергены, их исключают на продолжительное время с лечебной целью (о роли диет и их длительности мы поговорим в следующей главе).
Несмотря на эффективность такого подхода, его используют нечасто, потому что он существенно снижает качество жизни пациента: замена всего питания на аминокислотную смесь очень некомфортно. По этой причине для диагностики эозинофильного эзофагита и других желудочно-кишечных форм аллергии диетологами были предложены эмпирические диеты с исключением шести или четырех аллергенов. Диета с исключением шести аллергенов – это диета без молочных продуктов, яиц, пшеницы (иногда исключают все глютеновые злаки), рыбы, сои, орехов. В некоторых случаях исключают также морепродукты и арахис. Диета с исключением четырех аллергенов – это диета с исключением молока, злаков, яиц и сои, или бобовых, или орехов.
Вариант диеты выбирают исходя из особенностей питания пациента и анализа его истории болезни. Через четыре – шесть недель от начала диеты оценивают ее эффективность, и если результат ее положительный, исключенные продукты последовательно возвращают в рацион (по аналогии с элементной диетой), выявляют причинно-значимый аллерген и его исключают на продолжительное время.
Применяют ли пробные диеты с исключением нескольких продуктов при других формах аллергии?
Да, по результатам наблюдений, анализа пищевого дневника врач и пациент могут заподозрить те или иные продукты и попробовать исключить их из рациона без предварительного обследования. Такая форма диагностики может применяться при атопическом дерматите, потому что при этом заболевании аллергия может иметь IgE-независимый механизм, при котором анализы крови и кожные пробы будут неинформативны.
Провокационные пробы
Именно диагностическая провокация является золотым стандартом в диагностике пищевой аллергии. Если употребление продукта сопровождается симптомами, после его исключения они исчезают, а повторный возврат в рацион приводит вновь к их появлению, это позволяет с высокой долей уверенности подтвердить аллергию (рис. 37).
Рис. 37. Фазы диет
Выявив таким образом аллерген, назначают элиминационную диету, то есть длительную диету с исключением причинно-значимого аллергена. [216]
Провокация в виде диагностического возвращения аллергена в рацион в некоторых случаях может быть проведена дома: при атопическом дерматите, проктоколите, вызванном белками пищи и других желудочно-кишечных формах аллергии, кроме FPIES (энтероколита, вызванного белками пищи), потому что это заболевание может протекать очень тяжело.
Однако иногда, когда врачам нужна объективная оценка симптомов, при этих заболеваниях может быть рекомендована провокационная проба под присмотром специалистов.
В случае, если аллергия проявлялась крапивницей, аллергическими отеками, анафилаксией, диагностическое введение продукта, или провокационная проба, должно проводиться под контролем врача.
Во многих случаях диагностическое введение продукта не требуется, если история болезни и результаты прик-тестов или анализа крови на IgE к аллергенам четко коррелируют между собой. В этом случае по результатам обследования может быть сразу назначена элиминационная диета. В спорных случаях проводят провокационные пробы. В нашей стране нет такой практики, хотя необходимость этих проб не вызывает сомнений. Для их проведения нужны валидизированные (подтвердившие эффективность) протоколы, по которым они будут проводиться, условия для их проведения (обученный персонал, реанимационная бригада), внесение их в федеральные клинические рекомендации, чего мы, аллергологи, очень ждем.
Как проводят провокационные пробы?
Провокационные пробы могут быть открытыми, когда пациент знает, что пробует аллерген, и слепыми, когда пациент не знает, пробует ли он аллерген или плацебо. Второй вариант нужен для того, чтобы исключить субъективную оценку пациентом своих ощущений. Например, человек может очень тревожиться из-за употребления аллергена и испытывать дискомфорт в горле или затруднение дыхания даже в отсутствие аллергической реакции.
Для того чтобы и врач объективно оценивал симптомы пациента, придумали вариант провокационных проб, которые можно считать золотым стандартом: двойные слепые плацебо-контролируемые оральные пищевые тесты. Они называются двойными слепыми, потому что не только пациент, но и врач не знает, что тот пробует: аллерген или плацебо. Эта информация известна третьему лицу (например, медсестре, которая готовит продукты для проведения тестирования).
После того как пациент попробовал аллерген или плацебо, врач отслеживает его самочувствие в течение определенного времени. Если врач подозревает IgE-зависимую аллергию – два часа после проведенного тестирования (кроме аллергии на α-gal, где период наблюдения будет длиться до восьми часов в зависимости от истории пациента). Если под подозрением IgE-независимая аллергия, период наблюдения будет более длительным – 48–72 часа. Врачи фиксируют симптомы и подтверждают аллергию, назначая по результатам провокации элиминационную диету, или исключают аллергию, разрешая пациенту вернуть продукт в рацион.
Возможно, именно отсутствие возможности проведения провокационных проб стало почвой для некоторых мифов из области аллергологии.
Например, миф о накопительной аллергии, согласно которому, если есть продукт редко, он не будет вызывать симптомов аллергии, но если есть его каждый день, через некоторое время аллергия проявится. Если бы можно было проводить провокационные пробы, это бы наглядно демонстрировало, что аллергия возникает при каждом употреблении продукта (за очень редким исключением, которое мы обсуждали в главе, посвященной необычным формам аллергии).
Другим мифом, который могли бы развенчать провокационные пробы, является «скрытая аллергия». Вероятно, почвой для возникновения мифа послужило такое явление, как бессимптомная сенсибилизация. Якобы даже в отсутствии явных симптомов аллергии есть ее скрытые проявления, которые могут накопиться и вырваться наружу самым неприглядным образом (в виде анафилаксии или бронхиальной астмы, например). На самом деле корректная формула звучит так: нет симптомов – нет аллергии.
В завершение главы, посвященной диагностике аллергии, важно напомнить, что точность диагноза очень важна. Вот что пишут международные сообщества.
EAACI. Чтобы поставить диагноз пищевой аллергии, нужно определить, действительно ли еда вызывает симптомы, и, если это так, определить, какие конкретно продукты вызывают аллергию. Корректный диагноз предотвращает ненужные ограничения в рационе у людей с подозрением на пищевую аллергию <…> Наличие специфических IgE не обязательно означает, что у человека будут симптомы <…> В некоторых случаях анализ может быть отрицательным даже при наличии аллергии. Иногда единственный способ установить диагноз – провести провокационную пробу (проводится только в медицинском учреждении под руководством квалифицированного аллерголога). [216]
Сhoosing wisely (американский медицинский проект, направленный на продвижение обоснованного доказательной медициной подхода к обследованию и лечению – слоган «не делайте лишних анализов»). AAAAI в рамках этого проекта дает совет: «Недостоверные или клинически не значимые положительные аллерготесты на пищевые продукты встречаются часто. Это приводит к ненужным диетам. Анализ на IgE должен быть обоснован наблюдениями (симптомами, позволяющими предположить IgE-зависимую форму реакции после съедания какого-либо продукта). Назначение (проведение) IgE-тестирования у людей, у которых не отмечались такие симптомы, часто приводит к получению результатов, которые с малой вероятностью будут иметь значение для постановки диагноза».
РЕЗЮМЕ
Сложно самостоятельно определить объем обследования, высок риск ненужных анализов, велика вероятность того, что врачу потребуется новая информация и кровь придется сдавать повторно. Интерпретировать анализ должен квалифицированный аллерголог, который сможет сопоставить результаты с наблюдениями, при необходимости проведет дополнительное обследование, диагностическую диету, провокационную пробу. Без тщательного сбора информации и осмотра очень трудно выбрать объем обследования. Планировать обследование стоит вместе с врачом. После осмотра и тщательного сбора информации врач сможет определить, какое обследование нужно.Аллергологическое обследование – ценный инструмент в руках профессионала.
Назад: Глава 10. Что такое пищевая непереносимость и чем она отличается от пищевой аллергии?
Дальше: Глава 12. Лечение пищевой аллергии: роль диет
