Расстройства личности
Что такое личность
Ну что ж, как вы, наверное, догадались, речь у нас пойдет о расстройствах личности. Как всегда, все истории реальны. Несмотря на внешнюю «сумасшедшесть» и брутальность, все их главные герои с точки зрения судебной психиатрии здоровы и несут ответственность за свои поступки. Возникает вопрос: но они же явно не в себе, может, их все-таки в больницу, а не в тюрьму? Ответ: однозначно нет. Помните, в главе о психозах шла речь о тестировании реальности? Вот это и есть в определенном смысле «водораздел». Граница между возможностью отдавать себе отчет о совершаемых поступках и невменяемостью, даже между нормой и патологией в некоторых случаях (если совсем уж широкими мазками писать).
Давайте по порядку. Итак, что же такое личность? Как оказалось, на этот вопрос не так просто ответить – определений масса, разные науки понимают этот термин по-разному, но нас интересует именно психологический подход. Так вот, если упростить длинное и довольно пространное определение, которое любопытный читатель может найти в «Википедии», то личность – это набор реакций, характерный для конкретного человека.
Самый простой способ проиллюстрировать это – вспомнить кого-то из ваших близких, кого вы действительно давно и хорошо знаете. Вы же можете прогнозировать реакции и поступки этого человека, так? Вы вместе съели пуд соли, прекрасно знаете друг друга и чувствуете, как он или она будет реагировать на ту или иную ситуацию. Происходит это потому, что вы знаете структуру личности (читай – набор реакций на разные ситуации) людей, с которыми прошли долгий путь. Кстати, любопытный факт: выражение «съесть вместе пуд соли» подразумевает очень близкое знакомство с человеком. Давайте считать: пуд – это 16 килограммов, допустим, по грамму соли на прием пищи, три раза в день, на двоих. Получится примерно 7 лет. Действительно, период для знакомства достаточно близкого, чтобы описывать его пословицей. Народная мудрость, как всегда, права – за такой срок совместной жизни и правда можно изучить друг друга достаточно хорошо. Можете себе представить, насколько сложно психиатру поставить диагноз за 40–50 минут встречи с пациентом.
О расстройствах личности
Но да ладно, давайте ближе к теме. Итак, личность – это набор реакций, паттернов. Можно применить слово «характер», и, в принципе, получится то же самое. У здорового человека с нормальной личностью (читай – характером) этих самых реакций много, на разные ситуации он отвечает по-разному, и чаще всего в соответствии со случаем. Когда надо – смеется, когда надо – убегает, злится, ревнует и так далее. Когда эта «радуга реакций» достаточно богатая, чтобы человек спокойно уживался в обществе и подстраивался под него, то мы говорим о нормальной структуре личности или нормальном характере. А вот когда этот спектр сужается, стереотипизируется – тогда мы и начинаем говорить о патологии характера. О расстройствах личности, которые в советской школе психиатрии назывались «психопатиями». История этого термина старше Советского Союза, но слово «психопат» прочно въелось в повседневный язык именно из-за использования в официальной терминологии на протяжении десятилетий развития советской школы психиатрии. Сегодня принятая в мире классификация делит все расстройства личности на 10 типов, они разделены на 3 кластера по принципу родства, я их перечислю, но все рассматривать не буду – это займет не одну книгу как эта, а нужно оставить место для всех прочих глав.
Итак:
• кластер А расстройств личности состоит из параноидного, шизоидного и шизотипического расстройств личности;
• кластер В – антисоциальное, пограничное, нарциссическое, истероидное расстройства;
• кластер С – избегающее, зависимое, обсессивно-компульсивное (не путать с собственно обсессивно-компульсивным расстройством, это абсолютно разные вещи, несмотря на схожесть названий).
Антисоциальный тип
Давайте рассмотрим пару примеров для лучшего понимания. Студентам я чаще всего привожу в качестве типичного примера расстройства личности антисоциальный тип. Это люди, у которых спектр реакций сведен к агрессии – физической или нет, но к агрессии. Они не знают, что значит испытывать любовь, привязанность, стыд и тому подобные эмоции, – они понимают только силу и вертикальную иерархию, могут испытывать злость и страх, но прочие переживания им незнакомы. Поэтому для них не составляет труда обмануть, совершить преступление – совесть мучать не будет. Понятное дело, что антисоциальным это расстройство личности назвали из-за того, что такие люди чаще всего становятся преступниками разных мастей и поведение их направлено против социума.
Однако со временем стало понятно, что успешные политики и бизнесмены обладают или таким расстройством, или его более мягкой формой – антисоциальной акцентуацией. То есть в характере как бы есть «акцент», позволяющий обманывать, использовать других людей, идти по головам – ценные черты для определенных специальностей. Иногда антисоциалов можно по понятным причинам найти в силовых структурах. Один из моих учителей говорил, что их механизм реагирования можно описать как: «Чуть что не так – я бью в пятак». Это цитата его пациента, и лучшего описания, пожалуй, не придумаешь. Нужно понимать, что только антисоциалы низкого интеллектуального уровня проявляют именно физическую агрессию. Те, которым повезло продвинуться по социальной лестнице, будут атаковать не кулаками, само собой. Но мстительность, агрессивность и потребность в доминировании характерна для них всех.
Что интересно, вероятность самоубийства среди антисоциалов выше, чем в общей популяции. Да-да, несмотря на всю брутальность, эти люди больше подвержены депрессиям и риску совершить суицид, причем чаще в зрелом или даже пожилом возрасте. Это общее правило: молодые люди совершают больше суицидальных попыток, а люди после 50 лет завершают суицид с первого раза. Иными словами, если взрослый человек решает покончить с собой, то он это спланирует и совершит суицид, доведя дело до конца. А подросток будет импульсивно пытаться причинить себе вред, и зачастую желания умереть у него не будет.
Есть понятие «самоповреждение как крик о помощи». В таких ситуациях человек может, например, поверхностно поцарапать себе предплечье, чтобы на него обратили внимание. Конечно, встречаются и пожилые люди, которые наносят себе повреждения без намерения умереть, и подростковая смертность от самоубийств (которая растет). Как всегда, эта тема неоднозначна и очень активно обсуждается, поскольку статистика выглядит так, что психиатры сообщают об «эпидемии суицидов» в последние годы.
Опять же, общее правило говорит о том, что любое психиатрическое заболевание увеличивает риск суицида. Мне сложно назвать какое-то расстройство, которое бы этот риск снижало – психопатология всегда ослабляет человека, делает психику более хрупкой, да и мать-природа старается убрать из популяции неблагоприятную генетику… Одним словом, не будет большим преувеличением сказать, что психиатрические заболевания смертельно опасны.
Истероидный тип
Возьмем пример из другого кластера – истероидное расстройство личности. Это очень интересная и не до конца понятная патология характера. Ее носители в подавляющем большинстве женщины, и их можно охарактеризовать как «энергетических вампиров». Им необходимо быть в центре внимания, «подпитываться» этим самым вниманием и эмоциями окружающих. Бурлеск, яркие наряды, провокативное поведение – все вы знаете таких людей, их невозможно не заметить на вечеринке. Что интересно, несмотря на внешнюю раскрепощенность и иногда даже распущенность, такие женщины чаще всего боятся реальной близости – и эмоциональной, и физической. Но на встречах, вечеринках, совещаниях они обязаны блистать. Те из них, кто способен обуздать свой характер, могут стать актрисами – они прекрасно себя чувствуют на сцене.
Для этого расстройства характерна интересная группа симптомов, на профессиональном языке она называется «конверсионная симптоматика». Это различные неврологические проявления, которые могут развиваться у пациентов без реальной органической причины. Например, парезы (резкое снижение мышечной силы в отдельной части тела, допустим, в руке), параличи (полная потеря мышечной силы в отдельной части тела), немота, слепота, различные симптомы инсульта и прочее – но всегда без повреждения мозга или периферических нервов и всегда после стрессового события. Эти симптомы выглядят как симуляция, однако пациенты не могут просто «взять себя в руки и прекратить». Им нужно успокоиться, реализовать свою потребность во внимании, вдоволь поманипулировать окружающими, а зачастую – пройти курс психотерапии в стационарном отделении.
Выглядит это как «конверсия» желаний пациента в физический симптом. К примеру, жена застала мужа с любовницей и ослепла. Ее тело как бы говорит: «Глаза б мои этого не видели». Кстати, у той же женщины еще и отнялась правая рука, тоже словно говоря: «Убила бы гада, да нельзя». Через неделю в отделении все пришло в норму – женщина успокоилась, выяснила отношения с мужем, приняла его измену и начала бракоразводный процесс. Все конфликты завершились, и зрение с рукой пришли в норму.
ПРОБЛЕМА И РЕШЕНИЕ
Был еще один случай, смешнее. Лежали у нас в отделении две женщины. Приличные, при мужьях, не молоденькие – обеим около пятидесяти лет, довольно ухоженные, образованные, каждая со своей нелегкой историей.
И обе с конверсионной симптоматикой: одна с блефароспазмом (не могла открыть глаза – веки не слушались), а вторая с нижней параплегией, то есть с параличом обеих ног. Ну, обе, конечно, прошли неврологическую диагностику, чтобы исключить реальные проблемы с точки зрения неврологии, – а то мало ли, не дай бог пропустить инсульт. В общем, пришли врачи к выводу, что обе здоровы физически, но у каждой расстройство личности. Отделение женское одно, причем основная масса пациенток – психотичные, с такими в палате жить не сахар: они то не спят ночью, то ведут себя как-то не так. И поселили мы их в одну палату вместе, чтобы они могли умные разговоры разговаривать. И даже ключ им дали от палаты.
А надо сказать, что в отделении у нас был график дежурств пациентов по столовой – каждая палата в свою очередь должна была посылать представителя в пищеблок за завтраком, обедом или ужином и готовить столовую к приему пищи – столы накрывать и все такое. Конечно, с помощью санитарок, но тем не менее хоть какая-то активность, в больнице ведь главная проблема – скука, заняться нечем. Сами посудите – утром встал, таблетки выпил, что дальше? Ну два раза в неделю психотерапевтические группы – это сорок минут. Ну телевизор посмотришь, ну покуришь, а дальше? Короче, больные любили ходить за едой. К тому же добросердечные поварихи дежурным чего-нибудь вкусненького подкидывали обычно.
Ну и вот, долго ли, коротко ли, а пришла очередь нашей «нормативной» палаты идти в пищеблок. А там одна не видит, а вторая не ходит. Дилемма… И тут наша заведующая отделением (психиатр с гигантским опытом, надо сказать, она еще инсулиновую терапию застала – рассказывала нам байки про нее) принимает гениальное решение. Заходит она к ним в палату и говорит, мол, девочки – как хотите, а надо нас всех накормить. Ибо такова ваша миссия на этой грешной земле, и без вашего похода в пищеблок разверзнутся хляби небесные, прольется дождь из огня и серы и вообще Ктулху пробудится. Ктулху фхтагн!
Ну ладно, про Ктулху это я придумал, но суть в том, что она их замотивировала… и они начали ссориться. Одна говорит: «Ты иди, ты ходячая!» А вторая: «Нет, ты иди – ты зрячая». Страсти накалялись, а через пять минут мы зашли в палату и увидели: орут тетки друг на друга матом, обе стоя на своих двоих и с широко раскрытыми глазами. Забыли, так сказать, о своих бедах на фоне остроты текущего момента.
Надо заметить, что в результате обе выписались, написав общее благодарственное письмо – люди вежливые, интеллигентные.
Как видите, конверсионную симптоматику всегда можно как бы «перевести» с языка тела на язык желаний и импульсов, и именно этим она интересна. Встречается практически только у истероидов, а поскольку этот вид расстройства личности проявляется почти исключительно у женщин, то и конверсионная симптоматика тоже. Есть классическая теория, основанная на работах Фрейда, которая описывает ту самую «конверсию», происходящую в подсознании. Не буду утомлять читателя подробностями, но хочу отметить, что до сих пор никакого нового или хотя бы более полного понимания этого необычного феномена не появилось.
Шизотипическое расстройство
Ну и для полноты картины рассмотрим, пожалуй, шизотипическое, оно же – шизотипальное расстройство личности.
Все расстройства из кластера А похожи, их можно объединить определением «странные». Они близки к расстройствам психотического уровня, поэтому прослеживается общность корней в названиях, однако личность – это личность, полноценные психозы развиваются редко, хотя шизотипическое расстройство, пожалуй, ближе всех к шизофрении.
И снова обращаюсь к вашему жизненному опыту. Помните какого-нибудь знакомого, который вот прямо «белая ворона» – странный, увлекающийся какой-нибудь экзотической философией, одинокий, мало общающийся, замкнутый и подозрительный к окружающим? Узнаёте кого-нибудь? Эти люди живут в собственном мире, зачастую подозрительны на грани параноидности, могут быть талантливыми математиками, программистами, шахматистами – все, что связано с логикой и вычислениями, неплохо им дается. Но вот в социальном смысле они редко удачливы – не создают семьи, поскольку их не интересуют отношения. Как и у больных шизофренией, у них есть аутистические черты – так называемый «пир за закрытыми шторами». То есть они живут в своей реальности, и эта их собственная и закрытая ото всех вселенная может быть очень богатой, но существует только для одного человека – своего создателя. Когда-то это расстройство называли латентной, мягкой, вялотекущей шизофренией. Все эти названия не вошли ни в одну из международных классификаций, но на территории бывшего СССР прижились, поскольку некоторым образом верны – людей с таким типом личности и правда бывает непросто отличить от «полноценного» больного шизофренией. И в основном потому, что не всегда можно четко отделить их философские и параноидные идеи от настоящего бреда. В случае судебно-психиатрической экспертизы перед специалистами стоит непростая задача. Нужно отметить, что такие люди очень редко совершают преступления, и в судебной практике такой диагноз ставится очень редко. Периодически в специальной литературе даже всплывают описания отдельных случаев проведения судебно-психиатрической экспертизы с диагнозом шизотипического расстройства личности в заключении – то есть это настолько редко случается, что достойно отдельной статьи в каком-нибудь научном журнале.
Как формируются расстройства личности
Тему расстройств личности можно обсуждать бесконечно. Это благодатная почва для изучения разного рода поведенческих расстройств, для понимания человеческой природы в целом. Следует учесть, что патологией характера невозможно заболеть остро, как гриппом. Это структура личности, которая выращивается родителями и окружением ребенка. Считается, что личность формируется до 30 лет, но общую ее структуру можно понять уже в подростковом возрасте, а уж в районе 20 лет – точно. Поэтому диагнозы всех этих расстройств ставятся только после 18 лет. Единственное исключение – антисоциальный тип. Принято считать, что его можно диагностировать уже в 16 лет. И, как правило, такие дети с раннего возраста демонстрируют агрессивное поведение, зачастую – по отношению к животным; убегают из школы, из дома, нередко употребляют наркотики с раннего возраста. Так называемые «трудные дети» и тому подобные определения, которые дают педагоги и родители, всем известны и могут дать представление о том, как растут антисоциалы.
Конечно, у каждого вида расстройства личности свой патогенез, свой механизм развития. Но объединяющим является то, что окружение ребенка долго, годами, раз за разом совершает какое-то действие, которое, как молот плохого кузнеца, выковывает личность ребенка не такой, как надо. В качестве примера и не углубляясь в детали, скажу, что пограничное расстройство личности в огромном большинстве случаев является последствием сексуального насилия в детстве. Причем речь идет не об однократном случае, а о повторном, чаще многолетнем насилии, и в основном со стороны родственников, учителей, воспитателей – одним словом, ближайшего окружения ребенка. Классическая история: отчим насилует падчерицу, а его жена (то есть – ее мать) или не верит дочери, или просто закрывает на это глаза из страха потерять мужчину. Звучит дико? Однако это далеко не редкость, к сожалению, и приводит к тому, что всю оставшуюся жизнь эта девушка, а потом женщина будет вступать в беспорядочные половые связи, наносить себе повреждения без желания умереть, а время от времени будут происходить и попытки суицида, пока одна из них не удастся.
С другой стороны – у родителей есть, само собой, и возможность спасти ребенка от развития патологии характера. Например, если они замечают, что в классе ребенка травят, издеваются, то переводят его в другую школу. Вполне возможно, таким образом были предотвращены очень многие случаи развития самых разных психиатрических расстройств.
Вообще, слушать ребенка, не отмахиваясь от него, уважать его чувства и права, не издеваться и не применять физического насилия – отличные первые шаги для развития нормальной личности. Опять же, скажете, что это банальности? Как бы не так. Во многих и многих семьях творится такое, что волосы встают дыбом. Где же социальные службы, спросите вы? Поверьте, мы тоже задаемся этим вопросом.
