Ну что ж, здесь речь пойдет о целой группе расстройств. Выше приведенный случай был клинически описан одним из классиков мировой психиатрии в начале XX века, врачом по имени Рихард фон Крафт-Эбинг, который ввел в психиатрию понятие «половая психопатия». Сегодня мы с вами в быту называем таких людей «сексуальными маньяками». И поскольку наше понимание психиатрии ушло далеко вперед, то и группа расстройств получила название «парафилии», в переводе – «около любви». То есть то, что вроде как напоминает любовь, но очень странную и не ту, которую мы бы хотели испытывать на себе.

Забегая вперед, замечу, что зачастую парафилии идут рука об руку с другой группой тяжелых расстройств – умственной отсталостью, разными врожденными синдромами, сопровождающимися нарушениями физического и психического развития. Хотя и не всегда, конечно. Но сюжеты вроде того, который описан в «Пятидесяти оттенках серого», практически не встречаются.

Эта тема часто обсуждалась в СМИ, отношение к парафилиям менялось со временем, особенно часто – в XX веке. И часть расстройств, которые считались заболеваниями раньше (а некоторые – преступлениями, как гомосексуализм, например), сегодня во многих странах представляются нормой.

В описанном случае речь идет о сочетанной патологии – тут и легкая умственная отсталость (возможно, даже так называемый «пограничный интеллект»), и некрофилия, и садизм. Это редкий случай, сегодня такие сочетания практически не встречаются в развитых странах в связи с деятельностью социальных служб и систем специального образования. Такие расстройства успешно диагностируют на довольно ранних стадиях, и в большинстве случаев пациенты оказываются в более-менее подходящих условиях или их изолируют от общества. Конечно, все системы представляют из себя «швейцарский сыр». Как бы хороша ни была система здравоохранения, в ней есть дырки, как и в сыре, и через них что-то непременно просачивается. А поскольку подобные больные имеют повышенный потенциал совершения преступлений на сексуальной почве, то СМИ доносят до нас страшные истории серийных насильников, убийц, педофилов и прочих. В масштабе страны это капля в море, да и сущность людей с парафилиями чаще всего не позволяет им действовать активно – зачастую они скрываются и стремятся подавить в себе эти проявления (само собой, чем выше интеллект и самокритика, тем сильнее стремление подавить собственную склонность, скажем, к зоофилии). Но, конечно, бывают исключения.

К тому же некоторые народы не относятся отрицательно к определенным проявлениям нетрадиционных видов половой активности. О гомосексуализме и бисексуальности я не говорю – это давно уже в массовом сознании не считается патологией. Но существуют народы, терпимо относящиеся и к зоофилии, и к педофилии (собственно, замужеством 12–17-летних девушек сложно кого-то удивить), и к другим разновидностям парафилий – читатель сам может привести примеры. Конечно, наш мир не черно-белый, и понятно, что есть подростки, выглядящие как вполне взрослые люди, и человечество в целом становится все более и более толерантным (хотя это не однозначное заявление, безусловно, и нет смысла сравнивать в этом вопросе, к примеру, США с Афганистаном).

Кстати, раз уж мы остановились на этой теме, замечу: как правило, обыватели неверно понимают смысл слова. Педофилия – это общий термин для группы сексуальных девиаций, характеризующихся сексуальным влечением к детям. Сегодня различают педофилию и гебофилию – влечение к допубертатным детям (до 11 лет) и к постпубертатным (после 11 лет) соответственно. Оба расстройства могут протекать по гомо– или гетеросексуальному типам. Соответственно, встречаются они и у мужчин, и у женщин (у женщин гораздо реже). Но вот инфантофилия (сексуальное возбуждение от ролевых игр, в которых один из взрослых партнеров играет роль маленького ребенка, одевается, говорит как ребенок, пьет из бутылочки и даже носит памперс) распространена среди мужчин и женщин с меньшим разрывом. Повторюсь, в большинстве развитых стран все, что связано с сексуальными контактами до возраста согласия, является уголовным преступлением. Но вопрос возраста согласия иногда оказывается очень непростым. Это отдельная тема, которая связана и с судебной психиатрией, и с социологией, и с этикой.

Не все парафилии так уж опасны и агрессивны. Возьмем, к примеру, вуайеризм. Вуайеристы испытывают возбуждение от подглядывания за другими в интимных ситуациях. Прямого вреда они, конечно, не наносят, хотя с этической точки зрения не все так просто.

Или фроттеризм. Речь идет о людях, которые тайком мастурбируют в общественных местах, особенно в транспорте, стремятся потереться об окружающих половыми органами и испачкать одежду людей своим семенем. Неприятно, может шокировать, но это далеко не серийные убийцы. Кстати, они часто оказываются жертвами физической агрессии, поскольку их действия не находят одобрения в обществе (мягко говоря), периодически их обнаруживают окружающие, ну и… понятно.

Еще один пример – эксгибиционизм. Помните все эти анекдоты про то, как в парке мужик распахивает плащ, а потом… что-то смешное происходит? На деле все не так смешно: эксгибиционист «питается» испугом своих жертв, их страхом и шоковой реакцией на внезапную демонстрацию половых органов, но физическую агрессию он практически не применяет. Конечно, жертв такие люди выбирают не случайно и, скорее всего, перед мускулистым парнем плащ распахивать не станут, а вот напугать таким образом молодую девушку – запросто. Испуг может быть очень сильным и даже привести к посттравме, однако такой человек не будет поступать как «настоящий» парафилик-маньяк, он не станет душить жертв и расчленять трупы.

Кстати, за каждым таким случаем чаще всего стоит какая-то травма, и зачастую – травма половая, сексуальное насилие или другие виды физической и психологической агрессии, особенно в детстве и со стороны родителей, братьев, близких людей. В целом, если покопаться, то практически у каждого подсудимого по статьям о сексуальном насилии во время психиатрической экспертизы мы обнаруживаем, что первые признаки парафилии проявились в связи с его (или ее) собственным травматическим прошлым.

Следует ли жалеть таких людей? Врачебная мораль подсказывает, что каждый больной достоин сочувствия. Но я думаю, читатель согласится, что люди с расстройствами полового поведения редко вызывают эмпатию и жалость, гораздо чаще – агрессию, особенно в обывательских кругах, и это понятно. Вопросы судебно-психиатрической экспертизы в этих случаях очень непросты, поскольку парафилия в чистом виде – это не психоз. То есть человек может владеть собой и понимает, что он делает, когда в ночном лесу душит десятую по счету жертву.

В последние годы в психиатрии заговорили о таком понятии, как посттравма убийц. Суть ясна: убить или, скажем, изнасиловать другого человека – это само по себе травматическое деяние и для того, кто убивает или насилует. Ну и, соответственно, посттравматическое стрессовое расстройство можно и нужно диагностировать у преступников. Само собой, идея была принята в штыки, поскольку у нее есть далекоидущие последствия в виде лечения убийц от посттравмы, получение ими инвалидности (за что, за убийство?), социальные блага в виде помощи в трудоустройстве и так далее. Однако через какое-то время некоторые государства заинтересовались этой идеей.

Дело в том, что система реабилитации заключенных после выхода из тюрьмы в большинстве стран хромает (ну, это мягко сказано, конечно). Когда человек выходит после 10, 15 или 20 лет отсидки, он практически не способен жить на воле, не может найти работу и адаптироваться. Это все равно что прожить годы в одной стране, а потом взять и переехать в другую, причем кардинально отличающуюся. И вот тут появляется возможность «скинуть» задачу по реабилитации и реинтеграции преступников в общество на социальные службы и министерство здравоохранения – видимо, заманчивая идея с точки зрения правительства. Пока я не встречал работающих по такой модели систем, но думаю, что они появятся, и в демократических странах отсидевших большие сроки преступников будут «лечить» под предлогом ПТСР.

Чтобы разбавить как-то этот нуарный флер, расскажу один случай. Я имел дело с пациентом, который из-за педофилии провел в тюрьмах и принудительных госпитализациях бо́льшую часть жизни. И вот однажды он выписался в очередной раз и решил как-то изменить свою жизнь. Пациент понимал – он хочет жить, а не сидеть по тюрьмам! Решительно сказав педофилии «нет», он попытался заняться сексом… с курицей. Она, конечно, в восторг от такой идеи не пришла и очень сильно удивилась, от удивления ее сфинктеры сомкнулись мертвой хваткой, и самостоятельно стянуть ее с себя пациент уже не смог. Так и пришел ко мне в приемный покой. Курицу мы сняли, но персонал долго не мог прийти в себя от смеха. Этот случай очень художественно описал мой друг, прекрасный врач и писатель Александр Борохов, в одном из своих сборников под названием «Петушок на палочке».

Я не просто так это рассказываю. Пациент страдает умственной отсталостью, и не самой легкой. Подобное решение – перестать приставать к детям и обратиться к животным – пример того, как работает сознание таких людей и механизм принятия решений. С его точки зрения логика была железная: раз нельзя детей, то уж курицу-то точно можно, их же и так на суп разделывают! В чем проблема-то?

Еще один пример, описанный в классической литературе по судебной психиатрии, – история дровосека, жившего в конце XIX века. Он тоже родился с каким-то неизвестным нам сегодня генетическим заболеванием, которое сопровождалось довольно серьезной умственной отсталостью, однако физически был довольно здоров и работал в лесу. И вот однажды, возвращаясь домой, он увидел своего коллегу – дровосека, спящего под деревом. И ему в голову пришла идея развлечься. Он подумал: если отрубить топором голову спящему и спрятать ее, тот проснется и начнет искать свою голову, тогда-то они вместе и посмеются… Ну, собственно, голову тому несчастному он отрубил и искренне не мог понять, почему дровосек не просыпается и за что его судят. Такая логика, игнорирующая явно важные аспекты ситуации, присуща именно людям, родившимся с той или иной формой умственной отсталости. Это различные врожденные заболевания, связанные с повреждением генома человека в разных вариантах. Невозможно приобрести в процессе жизни синдром Дауна, Тернера, Кляйнфельтера, расстройство аутистического спектра или еще какую-то форму подобных заболеваний – с этим рождаются.

Конечно, такие люди невменяемы с точки зрения психиатрии, и вместо тюрем они отправляются в разные заведения типа закрытых пансионатов или психиатрических больниц. Когда на экспертизу направляется обвиняемый в преступлениях на сексуальной почве, автоматически возникает подозрение на снижение интеллекта. Поэтому такие люди, как правило, проходят через очень серьезный процесс дифференциальной диагностики во время экспертизы.

Впрочем, не всегда парафилии сочетаются с умственной отсталостью – как показывает мировой опыт, разного рода половые девиации встречаются у вполне себе когнитивно развитых людей. Я часто привожу своим студентам одну историю в качестве «измерителя клинического мышления». Суть в следующем: я описываю по одному предложению случай, с которым столкнулся давным-давно, а студенты должны поднимать руки в тот момент, когда они считают, что речь идет именно о больном человеке. Как правило, это выглядит так:

1. «Адвокат, 45 лет, женат, трое детей». Все молчат, само собой, ничего подозрительного нет.

2. «Раз в неделю-две выкуривает сигарету с коноплей, при этом не буянит, не дебоширит, работает. Его жизнь вполне организована». Здесь иногда начинают поднимать руки и говорить, что нужно проверить наличие аддиктивной патологии – то есть зависимости от наркотиков.

3. «Сигареты эти он курит исключительно в борделях, куда ходит, чтобы провести БДСМ-сессию с проституткой, причем она обязательно должна страдать ожирением. При этом его жена в курсе и не возражает, опять же – семейная жизнь упорядочена, брак не разваливается, дети ходят в школу…» Вот на этом моменте уже большинство начинает тянуть руку и утверждать, что вот она – парафилия, садомазохизм, надо лечить.

И вот здесь и кроется загвоздка: он же никому не мешает, нет никакого дистресса, все на все согласны. С точки зрения медицины, он не болен, поскольку любое заболевание должно сопровождаться некоторой дезадаптацией. К примеру, при переломе ноги человек не может ходить, испытывает боли – это дезадаптация. При шизофрении он слышит голоса, бредит, не может обслуживать себя – опять дезадаптация. А здесь все нормально, ничего не болит, социальная сфера у него в порядке, функционирование сохранно во всех видах. Но при этом явно же что-то не так, инстинктивно понятно, что нужно такого человека отнести к какой-то классификации. И она есть, конечно. Современная классификация психических расстройств, принятая во всем мире, называется DSM-5 (то есть пятого пересмотра) и выделяет в две подгруппы парафилии и парафилические расстройства. Разница – как раз-таки в дистрессе. То есть если бы этот адвокат не мог бы контролировать себя, из-за его садомазохизма у него бы развалилась семья, он потерял работу и у него развилась бы реактивная депрессия, то да – это было бы именно расстройство, заболевание. А пока что – просто увлечение.

Это важный аспект. И я хотел бы, чтобы читателю было ясно: вся медицина в этом смысле работает на одной и той же базовой идее – для утверждения о том, что заболевание есть, обязательно наличие дезадаптации (физическая, социальная, профессиональная – любая).

Скажу несколько слов о том, как лечат парафилические расстройства. Во-первых, их список постоянно менялся за последние 50 лет, и методы лечения пробовались самые разные. Иногда довольно-таки бесчеловечные, но всегда – с неизменным отсутствием эффекта.

Как я уже отмечал, гомосексуализм сегодня уже не считается расстройством, а, к примеру, фетишизм – да. Отвечу сразу на вопрос, который мне часто задают краснеющие студенты: мастурбирование – это не парафилия, если параллельно человек ведет нормальную половую жизнь. Как только мастурбация замещает собой половые отношения с партнером, речь идет о патологии, поскольку это дезадаптивное поведение, нарушающее социальную жизнь. Бывают различные, редко встречающиеся состояния, которые сопровождаются непроизвольным мастурбированием, – например, при лунатизме люди мастурбируют во сне и даже занимаются сексом с партнером. При аутизме, особенно когда он сопровождается некоторой умственной отсталостью, тоже встречается «компульсивное мастурбирование». Такие больные очень страдают, поскольку не испытывают никакого удовольствия, но не могут остановиться и часами просматривают порно, а периодически даже попадают в руки врачей из-за натертостей, ссадин, ран, кровавых мозолей и тому подобных последствий своего поведения. Это редкие состояния, я встречал буквально три-четыре случая за всю свою практику.

Так вот, о лечении. Чего только не делали за долгий XX век в этом направлении! Гомосексуалистов пытались «перевоспитывать» и проводили так называемую «конверсионную терапию» (обычную электросудорожную, мы уже говорили о ней во 2 главе пп. 68–71). И даже докладывали об успехах, но со временем стало ясно, что ничего не получилось. Применяли различные наказания, во времена СССР была уголовная статья за гомосексуализм. В Америке и в Италии пытались подключать католических священников к процессу формирования традиционной ориентации – ничего не вышло. Даже если люди сдавались и утверждали, что теперь их возбуждают женщины, чаще всего это оказывалось ложью в целях самосохранения.

Гомосексуализм сегодня патологией не считается, конечно, но в уголовных кодексах всех стран на планете можно найти различные статьи, связанные с сексуальным насилием в разных видах. И, к примеру, педофилия, геронтофилия (влечение к старикам), зоофилия и прочее считаются преступлениями, люди, имеющие такие патологии, оказываются на скамье подсудимых все чаще и чаще. Ну, а СМИ подливают масла в огонь.

На современном этапе развития суд может постановить провести преступнику, совершившему преступление на сексуальной почве, «химическую кастрацию» – гормональную терапию, которая «задавит» половое влечение. Это крайний случай, который применяется в развитых странах очень редко, поскольку этических дилемм тут немало, и демократические общества вынуждены считаться с этикой.

Чаще всего лечение должно быть больше психотерапевтическим, чем лекарственным, хотя сопровождающие парафилии депрессивно-тревожные расстройства лечить, безусловно, можно и нужно. Но вызвана ли депрессия наличием парафилического расстройства или чем-то другим – большой разницы в смысле лечения нет, препараты будут теми же. Психотерапия, социальная реабилитация, групповая терапия и прочие подобные методы гораздо важнее таблеток. Но в общем случае прогноз довольно-таки неутешительный.

До сего дня я не видел устойчивых положительных результатов от лечения. Я часто встречаю по работе разного рода насильников, педофилов и прочих, все они годами попадают в мои руки снова и снова. Все дело в том, что половой инстинкт – это базовый механизм. Как и структуру личности, такие вещи очень трудно корректировать. То, что развивалось в процессе взросления человека, с детства, во взрослом возрасте уже очень и очень тяжело исправлять.

Что интересно, в большом количестве случаев такие преступники оправдывают себя разными способами и не принимают никаких доводов о том, что их поведение было девиантным, «отклоняющимся». Я встречал серийных убийц-насильников, которые утверждали, что женщины сами «намекали» им на желание быть изнасилованными. Можно рассматривать это как попытку обвинить кого-то другого в своих грехах.

Сексуальное насилие осуждается обществом, и потому преступнику удобнее переложить ответственность за содеянное на жертву. Я делаю такой вывод потому, что встречал пациентов, которые не осознавали социального запрета, и они как раз не пытались никого обвинять, всегда признавались в содеянном, потому что не видели смысла его скрывать. Глубина умственной отсталости не позволяла им осознать всю тяжесть совершенного преступления.

В этой связи (чисто ассоциативно) мне вспоминаются стенограммы и мемуары участников судебного процесса над нацистскими военными преступниками. Некоторые из них, услышав обвинения в массовом уничтожении евреев, искренне не понимали, в чем проблема. Они были убеждены: раз они стольких истребили, то они молодцы, и их не судить надо, а медаль дать. И это высокопоставленные офицеры, люди очень неглупые и когнитивно развитые, но государственная идеология таким образом их деформировала, что в совершенно вменяемом состоянии они не только ни в чем не раскаивались, но и требовали наград…

Резюмируя эту часть, хотелось бы сказать следующее: стигматизация в мире психиатрии процветает. Психически больных людей называют психами, дураками и так далее, их не понимают и боятся. Насильник в общественном сознании – это всегда мужчина. Маньяк – всегда убийца. Все это не так, мир не черно-белый, и психически больные – это всегда люди страдающие. На иврите есть поговорка: «Если Бог хочет кого-то наказать, то он отнимает разум». Это правда. Человечеству предстоит пройти очень длинный путь, пока мы осознаем, что такое хорошо и что такое плохо. По всей видимости, эти две простые на первый взгляд концепции о понимании хорошего и плохого, добра и зла таят в себе так много философских смыслов, что на нынешнем этапе развития мы (как человечество) всё еще тот самый «кроха-сын», который к отцу пришел. Задаваясь вечными вопросами, рано или поздно мы сможем отыскать на них ответы.