В предыдущей главе мы уже разобрали, что тромбозы могут возникать из-за повышенного количества тромбоцитов в единице крови, а кровотечения – по причине снижения их количества. Но в нашем сложно устроенном организме не все так просто и однозначно.

Тромбозы и кровотечения могут развиваться еще по двум большим причинам:

патология со стороны сосудов;

проблемы в свертывающей системе крови. Я уже вскользь упоминал об этом в главе 14.

А сейчас разберемся, как это можно оценить с помощью лабораторных тестов.

Все знают, что тромбозы – это плохо и страшно. И на самом деле подобные опасения оправданны. Несмотря на все достижения современной медицины, инфаркты и инсульты остаются первой причиной смертности во всем мире.

Многие из вас слышали, что, когда «оторвался тромб», это опасно, а иногда смертельно. А если тромб даже и не оторвался, то тоже плохо. И для того чтобы заподозрить угрозу тромбоза, надо регулярно проверять свертываемость крови. Так ли это? Не совсем. В большинстве случаев анализ крови на свертываемость (коагулограмма) выполняется необоснованно.

Рис. 22. 10 ведущих причин смерти в мире

Источники: Global Health Estimates 2016: Death by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2016. Geneva, World Health Organization; 2018

Коагулограмма по-настоящему необходима только в тех случаях, когда у пациента уже есть проявления тромбоза или кровотечения. А если делать такой анализ «на всякий случай», то вероятность получить спорный результат и начать необоснованное лечение очень велика.

Давайте я вкратце напомню, как происходит процесс свертывания крови: в ответ на повреждение тканей происходит выделение биологически активных веществ, и к месту повреждения первыми приходят тромбоциты. Они слипаются между собой и формируют первичный тромбоцитарный тромб. Затем организм запускает специфический каскад свертывающей системы, и фибриноген, содержащийся в плазме, под воздействием тромбина (образующегося из протромбина) превращается в фибрин, формирующий постоянный вторичный тромб. После того как повреждение (рана, травма) заживает, тромб самостоятельно рассасывается при помощи собственных противосвертывающих систем организма. Анализы позволяют проверить, как происходит весь этот каскад событий, и выявить, на каком именно этапе программа их развития дает сбой.

Обычно для диагностики проблем системы свертывания назначают коагулограмму, или, как ее по-другому еще называют, – гемостазиограмму. Она может быть двух типов: скрининговая и расширенная.

Скрининговая коагулограмма включает в себя тесты на:

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

протромбин – протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО – международное нормализованное отношение;

фибриноген;

тромбиновое время и D-димер.

Расширенная коагулограмма, соответственно, содержит большее количество тестов и назначается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.

Не правда ли, довольно сложные для понимания названия? Так и есть, ведь кровеносная система – сложная система нашего организма, и тесты, проводимые для диагностики ее проблем, также сложны.

Давайте разбираться в сути перечисленных выше тестов.

Если венозную кровь налить в сухую пробирку, то при комнатной температуре она через какое-то время свернется и образуется сгусток, который останется в пробирке, даже если ее перевернуть вверх дном. Свертывание можно ускорить, добавив в пробирку активатор, например кремнезем или тромбин. На этом и были основаны первые тесты исследования системы свертывания. И тут все довольно просто: выявили у определенного количества людей средние значения времени образования сгустка, и если у пациента кровь сворачивалась быстрее, то диагностировали «слишком вязкую кровь», или избыток факторов свертывания; если же кровь, наоборот, долго не образовывала сгусток – дефицит, но без точного определения фактора.

Со временем, после детального изучения процесса свертывания крови, тесты усложнились. И теперь мы можем количественно определить почти каждый фактор, который участвует в этом каскаде.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это тест, который в целом отражает состояние свертывающей системы. Чтобы его провести, берут плазму крови, в которой и «плавают» факторы свертывания.

Всего в организме выявлено 13 плазменных факторов, участвующих в каскаде свертывания, и все они для простоты запоминания, как и все в медицине, пронумерованы от 1 до 13. Хотя тут есть подвох: первые четыре из них – фибриноген, протромбин, тканевый фактор и ионы Са²⁺ (кальция) – не принято называть по номерам. Скорее всего, обширные и необычные кровотечения будут вызваны дефицитом одного из 13 факторов свертывания. Такие заболевания называются коагулопатиями, и вызваны они наследуемым или приобретенным дефицитом (либо дефектом) одного или нескольких факторов свертывания крови.

Если в плазме присутствуют все 13 факторов свертывания, то АЧТВ будет находиться в диапазоне между 25,4 и 36,9 секунды (здесь и далее нормы приведены по данным лаборатории «Инвитро»).

Если есть дефицит факторов свертывания, то АЧТВ удлиняется: это может сигнализировать о гемофилии и других серьезных заболеваниях свертывающей системы или, например, о заболеваниях печени. У здоровых людей этот показатель повышается редко. Его укорочение или снижение тоже наблюдается нечасто и связано чаще всего с развитием жизнеугрожающего состояния под названием диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Протромбин, а также протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО – международное нормализованное отношение. Определение этих показателей – способ оценки дефицита факторов свертывания, которые образуются в печени, поэтому протромбиновый тест часто используют для оценки нормальности ее функционирования.

Фибриноген – один из 13 плазменных факторов свертывания, белок-предшественник фибрина, составляющего основу тромба. Нормальные значения колеблются в пределах от 2,00 до 4,00 г/л. Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референсных значений связан с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

D-димер – это небольшой фрагмент белка, который образуется при разрушении тромба, то есть данный показатель свидетельствует о том, что где-то в теле тромб был. В норме он должен быть менее 243 нг/мл.

Однако c D-димером сложность заключается в том, что его увеличение не указывает, где именно был тромб и насколько выражен процесс тромбообразования. Например, D-димер может повышаться, если вы накануне ушибли ногу и у вас образовался синяк. Определение уровня D-димера используют не для того, чтобы подтвердить уже состоявшийся тромбоз, а для того, чтобы убедиться в его отсутствии, когда предполагается, что тромбоз возможен.

К примеру, при подозрении на тромбоэмболию легочных артерий определяют D-димер, и, если он отрицательный, значит, тромбоэмболии у пациента точно нет.

Как же быть тем, у кого частые кровотечения, – какова тактика поиска причины? В этом случае первым делом не всегда нужно выполнять анализ на свертываемость, лучше проконсультироваться со специалистом; скорее всего, план обследования может быть совсем иной. Частые носовые кровотечения требуют консультации у ЛОРа, нередко их причина состоит не в нарушении свертываемости крови, а в патологии сосудистой стенки полости носа. Другие кровотечения тоже лечатся вполне определенными методами, и анализ крови на свертываемость тут не главное.

А вот в случае «странных» кровоизлияний внутрь суставов или мягких тканей при малейшей травме, особенно в молодом возрасте, необходимо выполнить расширенную коагулограмму. Скорее всего, такие случаи вызваны редкими наследственными заболеваниями, которые приводят к дефициту факторов свертывания. Наиболее распространенные среди них – гемофилии.

Гемофилии – наследственные нарушения системы свертывания, обусловленные недостатком или дефектом белков свертывающей системы крови. В зависимости от того, какая именно мутация произошла в генах, выделяют три основных типа гемофилии: А, В и С. Гемофилия А встречается с частотой 100 на миллион человек населения, гемофилия В – 20 случаев на миллион, а остальные не чаще одного случая на миллион.

Гемофилия широко известна под другим названием – «королевская» или «царская болезнь». И вот почему: королева Виктория, которая стала править Британской империей в 1837 году и была носительницей гена гемофилии, передала эту болезнь по наследству правящим семьям России, Испании и Германии. А так как среди августейших фамилий были распространены браки между близкими родственниками, частота встречаемости гемофилии среди них была гораздо выше, чем у других.

Один из сыновей королевы Виктории, Леопольд, страдал гемофилией, и две его дочери, Алиса и Беатриса, были носительницами. Виктория Евгения, дочь Беатрисы, тоже носительница, вышла замуж за испанского короля Альфонса XIII и передала этот ген дальше. А у Алисы была дочь-носительница – урожденная принцесса Виктория Алиса Елена Луиза Беатриса Гессен-Дармштадтская, которая в 1894 году стала императрицей Александрой, выйдя замуж за русского царя Николая II. Их сын царевич Алексей унаследовал гемофилию от матери и стал, пожалуй, самым известным пациентом с этой патологией.

Так как наследование этого типа заболевания связано с Х-хромосомой, которых у женщин две, то чаще всего им страдают мальчики, а девочки являются лишь носительницами этого гена. И для того, чтобы родилась девочка с гемофилией, у нее должны быть отец, страдающий этой болезнью, и мать-носительница. Вероятность такого крайне низка, но тем не менее на сегодня описано порядка 60 случаев выявления гемофилии у девочек, а с учетом того, что современные методы лечения существенно продлевают среднюю продолжительность жизни больных гемофилией, то определенно можно сказать, что случаи гемофилии у девочек будут встречаться все чаще.

Царевич Алексей

Гемофилия проявляется повышенной склонностью к кровотечениям, потому что у людей с ней системы свертывания крови будут работать неполноценно из-за нехватки всего лишь одного фактора. Диагностика сводится к тщательному сбору семейного анамнеза, определению дефицита того или иного фактора вышеописанными тестами и генетическим подтверждением клинической гипотезы.

Лечение гемофилии заключается в назначении инъекций недостающего фактора свертывания крови. Используются концентраты факторов свертывания, как полученные из донорской крови, так и рекомбинантные – выращенные генно-инженерным путем в животных клетках, например в клетках яичников китайского хомячка. Заболевание на сегодня неизлечимо, но современные препараты, назначенные вовремя, значительно продлевают жизнь таких пациентов.

Уместить все заболевания, которые приводят к тромбозам и кровотечениям, в одной главе невозможно, да и не нужно. К счастью, такие болезни редки и чаще всего носят имена тех, кто их описал, например болезнь Рандю‒Ослера, синдром Казабаха‒Мерритт, синдром Элерса‒Данло, тромбастения Гланцмана, синдром Бернара‒Сулье, аномалия Мея‒Хегглина, полный альбинизм (синдром Германски – Пудлака), синдром Чедиака – Хигаси. Более того, скажу вам по секрету, что хоть названия всех этих синдромов я и не помню наизусть, но очень люблю перечислять их во время лекции, блистая эрудицией перед аудиторией (хоть и читая со слайда). Студенты, конечно же, кивают и тщательно конспектируют, но моментально забывают эти фамилии, выходя из аудитории. Однако мы всегда знаем, где найти достоверную информацию в случае подозрения на такие редкие заболевания.

Итогом этой главы будет простая мысль: коагулограмма не нужна, если у вас нет заболеваний, сопровождающихся тромбозами или кровотечениями. Расшифровка этого анализа, особенно сделанного не по показаниям, иногда заводит в глубокие медицинские дебри.

В этой части книги мы разобрали наиболее частые проблемы из общей гематологии, то есть не онкогематологии. Но, к сожалению, заболеваний гораздо больше, поэтому, если вас беспокоит любой из описанных синдромов, обратитесь к специалисту для консультации.