Анемия – одно из самых распространенных в мире заболеваний. По данным крупного исследования ВОЗ, проведенного с 1993 по 2005 год, в мире насчитывалось 1,62 миллиарда человек с анемией, что по состоянию на 2008 год составляло 24,8 % населения, то есть каждый четвертый житель Земли болен анемией.

Мы уже говорили в этой книге об анемическом синдроме и о том, как выглядит и чувствует себя человек с анемией. Пришло время поглубже разобраться в причинах этого заболевания: например, знаете ли вы, что самая популярная – железодефицитная – анемия далеко не единственная в списке этого типа болезней? И если вы или ваши родные столкнулись с этим заболеванием, то это вовсе не значит, что сразу же необходимо принимать препараты железа и налегать на говяжью печень с гречкой. Анемия может развиваться и на фоне высокого уровня гемоглобина. Странно, да?

Но давайте обо всем по порядку!

Железодефицитные анемии – наиболее частая форма анемий. Во всех регионах России на их долю приходится более 80 % анемий.

В 1554 году немецкий врач Иоганн Ланге (1485‒1565) дал анемии название «болезнь девственниц» (morbus virgineus). Считалось, что ею болеют только целомудренные девушки в возрасте 14–17 лет; она характеризовалась резкой бледностью, одышкой, учащенным сердцебиением и нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (извращения вкуса, снижение аппетита, боли в животе). С тех пор многое изменилось в понимании причин железодефицита, но симптомы остались прежними. И в первой части главы мы поговорим о железодефицитной анемии как наиболее распространенной форме.

Анемия настолько частое заболевание, что ее симптомы описывали даже поэты:

Или вот, к примеру, Игорь Северянин:

Как вы помните, «малокровие» характеризуется снижением содержания гемоглобина, а значит, при нем ухудшается кровоснабжение органов. Напомню, что анемия диагностируется при уровне гемоглобина у мужчин ниже 130 г/л, у женщин – ниже 120 г/л, а при беременности – до 110 г/л.

Анемий в природе достаточно много, и, чтобы убедиться, что она именно железодефицитная, потребуется не только узнать уровень гемоглобина, но и провести биохимический анализ крови. С его помощью мы будем определять собственно уровень сывороточного железа, а в дополнение к нему трансферрин и ферритин.

Таблица 4

(по данным лаборатории «Инвитро»)

Как же проявляет себя железодефицитная анемия? Помимо уже упомянутых симптомов типа слабости, головной боли, ухудшения качества кожи, волос, ногтей и учащенного сердцебиения, есть несколько особо любопытных симптомов, которые трудно с чем-то перепутать.

Различных анемий в природе много, но именно при железодефиците наблюдается один из самых необычных симптомов: странные пищевые желания (pica chloratica – извращение вкуса).

Эпизодическая тяга к определенным, нехарактерным для привычной диеты продуктам – это нормальное явление, особенно во время беременности. Однако необычное желание есть глину, мел, грязь и крахмал может быть обусловлено дефицитом железа. Тяга к несъедобному называется извращенным аппетитом.

Вот как описывал похожее состояние в романе «Сто лет одиночества» Габриэль Гарсия Маркес: «Ее зеленоватая кожа и вздувшийся, как барабан, живот свидетельствовали о плохом здоровье и постоянном недоедании… Ребекке по вкусу только влажная земля да куски известки, которые она отдирала от стен… Землю и известку она ела тайком, с сознанием вины, и старалась делать запасы, чтобы полакомиться на свободе, когда никого не будет рядом».

При синдроме беспокойных ног человек испытывает неприятные зудящие, распирающие ощущения в ногах, особенно в ночные часы. Снимаются эти ощущения в движении, но стоит сесть или лечь, как они возвращаются. Люди с этим синдромом часто ворочаются, дергаются, двигают ногами во сне и сами себя этим будят.

Такой симптом может говорить о скрытом, или латентном, дефиците железа, о котором иногда забывают даже врачи.

Вы уже знаете, что железо в организме нужно не только для того, чтобы участвовать в образовании гемоглобина, но и для физиологического функционирования различных тканей, в частности мышц. Но организм полагает, что все же главная функция железа состоит в переносе газов, поэтому, когда общий уровень железа в организме снижается, гемоглобин берет его «в долг» из тканей.

Возникает ситуация, когда анемии еще нет (гемоглобин нормальный), а в тканях железа мало (ферритин снижается). В частности, мышечные ткани начинают испытывать дефицит кислорода – и мышцы ног сообщают об этом таким странным способом: дискомфортом, который выливается в «бег по пересеченной местности» во сне.

Помимо этого, латентный дефицит железа может проявляться той же утомляемостью, изменением вкусовых пристрастий, периодическим повышением температуры до 37,5 ºС и частыми простудами.

Нередко пациенты с неочевидным дефицитом железа долго ходят по разным специалистам, сдают ненужные анализы, главным образом «на иммунитет», принимают разрекламированные «иммуномодуляторы» и витамины без всякого эффекта. А надо всего-то проверить уровень железа и ферритина и восполнить тканевые запасы железа.

Несмотря на то что нижние границы для мужчин 20 мкг/л, а для женщин 10 мкг/л, значимым считают снижение уровня ферритина ниже 20 мкг/л. При латентном дефиците в анализах наблюдается нормальное содержание сывороточного железа и пониженный уровень ферритина. В таких случаях будет достаточно применения профилактических дозировок препаратов железа и дальнейшего наблюдения.

Рис. 21. Основные симптомы при дефиците железа

Итак, почему же иногда в организме снижается уровень железа? Для этого есть определенные причины:

Повышенные потери железа. Мы можем терять кровь как по очевидным причинам (глубокий порез, травма, огнестрельное ранение или регулярное донорство крови), так и по скрытым, например из-за эрозии или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, геморроя, менструаций, онкологических заболеваний.

Недостаточное поступление железа – при несбалансированном питании, в том числе при вегетарианстве, или из-за того, что желудочно-кишечный тракт не способен всасывать достаточное количество железа даже из полноценной, богатой микроэлементами пищи. Это случается при хронических воспалительных заболеваниях, при инфицировании бактерией Helicobacter pylori или, например, после удаления желудка либо его части.

Повышенная потребность в железе. Она возникает в периоды, когда организм интенсивно растет, например в период пубертата, или во время беременности, когда железо нужно двоим – и маме, и ребенку.

Несмотря на всю очевидность и простоту этого списка, найти причины анемии бывает непросто. Дело в том, что иногда совсем незначимая кровопотеря через какое-то время выливается в серьезную анемию. Представьте себе, что небольшая эрозия в желудке или ротовой полости оборачивается постоянной кровопотерей объемом 1 чайная ложка крови в день. Казалось бы, одна чайная ложка – это всего 5 мл, а в год это почти 2 л крови – столько, сколько сдает здоровый донор за четыре раза. Причем чем медленнее теряется кровь, тем менее явными до поры до времени могут быть симптомы анемии, тем дольше не проявляется типичная клиническая картина.

В моей практике был интересный случай, когда нам пришлось провести большое диагностическое расследование, чтобы найти источник кровотечения. У пациента была диагностирована анемия, и анализ кала на скрытую кровь наглядно «намекал», что где-то в желудочно-кишечном тракте есть кровотечение. Мы провели гастродуоденоскопию – убедились, что в желудке и двенадцатиперстной кишке (грубо говоря, «сверху» желудочно-кишечного тракта) все чисто. После этого сделали колоноскопию – «снизу», в толстом кишечнике, тоже все хорошо. Но человек продолжает терять кровь! Что делать?

Сейчас появился такой прекрасный метод диагностики, который называется капсульная эндоскопия: пациент глотает капсулу, снабженную видеокамерой. Она проходит через весь желудочно-кишечный тракт и записывает то, что видит. По результатам просмотра мы нашли источник кровотечения в тощей кишке. Она находится между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой, то есть «посередине» – там, куда не добралось ни одно предыдущее исследование. В итоге пациенту сделали операцию, «заделали» язву, назначили лечение от анемии, и вскоре качество крови восстановилось.

У женщин же наиболее распространенная причина кровопотери – обильные месячные. Иногда очень трудно убедить девушек, что их менструации слишком обильны. На приеме при подробных расспросах выясняется, что в первые дни менструации они меняют до 10 прокладок в день (а некоторые на ночь подкладывают даже непромокаемую клеенку), и для них это нормально, они к этому привыкли. Хотя на самом деле это много и приводит к железодефициту.

В таких случаях мы направляем женщин к гинекологу, чтобы выявить потенциальное заболевание, из-за которого ежемесячно происходят такие избыточные кровопотери (список этих заболеваний велик, и они объективно нуждаются в лечении). Правда, бывает ситуация, когда никаких гинекологических проблем нет, но месячные все равно обильные, тогда, если пациентка согласна, могут быть назначены комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они регулируют выделения и могут устранить причину анемии. Если же КОК по какой-то причине женщину не устраивают, то мы рекомендуем профилактический прием препаратов железа во время месячных и неделю после них. Плюс надо чаще контролировать анализы крови, потому что, пока будет сохраняться детородная функция, останется риск развития анемии.

Как вы уже догадались, в первую очередь необходимо найти и устранить причину потери железа: вылечить язву желудка или геморрой, получить консультацию у гинеколога, а затем приступать непосредственно к лечению анемии.

Здесь важно понимать: если анемия уже развилась, то в организме есть серьезный дефицит железа и только изменением диеты восполнить его невозможно. Обязательно нужно обратиться к врачу и принимать лекарственные препараты железа.

Сейчас существует огромное количество препаратов железа, выбрать конкретный вариант вам поможет врач. В большинстве случаев достаточно приема таблетированных форм.

При тяжелой анемии, хронических воспалительных заболеваниях или плохой переносимости таблеток применяются внутривенные формы введения препаратов железа. Редко, но бывают случаи, когда такое лечение осложняется тяжелыми аллергическими реакциями, поэтому подобные инъекции должны проводить врачи, имеющие достаточный опыт, и выполняется лечение только под наблюдением медицинского персонала.

А вот внутримышечного введения препаратов железа следует избегать, это грозит осложнениями, железо полностью не рассасывается в мышцах и дает некрасивый эстетический эффект.

И еще одна важная рекомендация по поводу лечения: принимать препараты железа нужно не просто до нормализации уровня гемоглобина, а еще два-три месяца дополнительно. Это делается для того, чтобы восполнить запасы железа в тканях (в депо).

Иногда препараты железа плохо переносятся и приводят к развитию побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры или, наоборот, понос, тошнота, боль в животе, металлический привкус во рту). Не нужно самостоятельно прекращать лечение и прием препаратов. Если появились побочные эффекты, обратитесь к врачу: он скорректирует дозу приема или заменит препарат. Следует знать также, что препараты железа окрашивают стул в черный цвет, и это не признак желудочно-кишечного кровотечения, а нормальная реакция кишечного содержимого на взаимодействие с железом.

Еще раз напомню, что если анемия уже развилась, то диета – не основное лечение, а дополнение к таблеткам. Она подходит только тем, у кого анемии еще нет, а есть факторы риска.

Итак, в каких же продуктах содержится много железа?

Таблица 5

Содержание железа в пищевых продуктах ,,

Пара слов о вегетарианстве: я упоминал, что оно может быть триггером развития анемии. Однако само по себе вегетарианство не приведет к дефициту железа, если:

включать в рацион растительные продукты с высоким содержанием железа (см. таблицу);

у вас нет перечисленных выше заболеваний. Если же есть хронические заболевания или возможность «невидимой» кровопотери, то, если вы придерживаетесь вегетарианства, риск развития анемии повышается и нужно контролировать клинический анализ крови для ее предотвращения.

Когда вы изучите таблицу содержания железа в продуктах, то можете прийти к выводу, что растительной пищи вполне достаточно для профилактики анемии. К сожалению, какао, гречка и овсянка не могут полностью заменить мясо. Дело в том, что здесь указано абсолютное содержание железа в продуктах, но усваивается организмом оно далеко не полностью. Например, из мяса поступает около 20 % железа, а из растительных продуктов только 3–5 %.

Поэтому даже при отсутствии факторов риска и сбалансированной диете я бы советовал вегетарианцам раз в год сдавать анализы для контроля уровня гемоглобина, железа и ферритина и при выявлении дефицита железа систематически восполнять его таблетками.

Мы поговорили о железодефицитной анемии, которая встречается чаще всего, но есть и другие виды анемий, которые могут быть связаны с дефицитом, скажем, витамина B₁₂ или фолиевой кислоты, с хроническими заболеваниями и другими факторами. Лечатся они, естественно, иначе.

До установления причины анемии нельзя назначать и принимать сразу все таблетки: препараты железа, витамин B₁₂ и фолиевую кислоту. А такое, к сожалению, случается. У меня был случай, когда к нам в клинику обратился пациент из маленького северного городка. Гематолога у них в поликлинике не было, поэтому врач-терапевт решил назначить «на всякий случай» все препараты, которые помогли бы человеку восстановить кровь. Это не помогло, и пациент все-таки приехал на консультацию в Санкт-Петербург. Благодаря обилию назначенных препаратов картина его заболевания была настолько «пестрая», что нам пришлось проводить большое диагностическое расследование, чтобы наконец-то понять, в чем дело. Без предварительного лечения мы бы достаточно быстро определили дефицит витамина B₁₂ и смогли оперативно восстановить здоровье пациента.

Важно помнить, что назначение лекарств вслепую сродни стрельбе из пушки по воробьям: оно может помочь, может не помочь, но в данном случае непременно скроет истинную причину анемии, что впоследствии затруднит постановку правильного диагноза.

Итак, пожалуй, следующей по частоте возникновения после железодефицитной будет анемия хронических заболеваний. Ее механизм появления ясен из названия: если есть хроническое заболевание – ему сопутствует анемия. Чаще всего такая ситуация наблюдается при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани: например, при ревматоидном артрите, «любимой болезни» доктора Хауса – системной красной волчанке, хронических болезнях почек, инфекциях и многих других заболеваниях. В любом случае, если человек недавно серьезно болел, ему необходимо следить за состоянием крови и при необходимости восполнять дефицит эритроцитов.

Далее по частоте встречаемости среди дефицитных состояний В₁₂-дефицитная анемия.

При этом виде анемии, помимо снижения уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, наблюдается увеличение среднего количества гемоглобина в эритроците и объема эритроцита (MCH и MCV), то есть эритроциты будут более крупными и ярко-красными.

До открытия природы происхождения и эффективных методов лечения этого заболевания оно неизбежно приводило к летальному исходу. Болезнь называли «пернициозная анемия», от латинского perniciosus – «гибельный». В настоящее время В₁₂-дефицитная анемия является одним из наиболее «благоприятных» видов анемии. Однако в англоязычной литературе термин «пернициозная анемия» используется и по сей день.

Витамин В₁₂ жизненно необходим для созревания эритроцитов, и его недостаток приводит к появлению в костном мозге крупных клеток – мегалобластов, которые достаточно быстро разрушаются.

Причин дефицита В₁₂ довольно много. Прежде всего это различные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые нарушают всасывание витаминов: атрофический гастрит, перенесенные операции на желудке и кишечнике, заражение ленточными червями (лентец широкий). Но самая частая причина – выработка собственных антител (аутоантитела), которые также «запрещают» витамину всасываться в желудке. Почему они вырабатываются, неизвестно, и что к этому предрасполагает – тоже. Необходимо упомянуть, что у людей старшего возраста эта анемия развивается значительно чаще.

Как проявляется В₁₂-дефицитная анемия?

Наиболее чувствительны к дефициту витамина В₁₂ костный мозг и нервная ткань, поэтому, помимо симптомов собственно анемии, которые мы обсудили, при В₁₂-дефицитной анемии часто развивается поражение нервной системы. Появляется покалывание в кистях рук и стопах, снижается чувствительность в ногах и руках, возникают спазмы мышц, мышечная слабость, пациенты описывают это так: «Как будто я иду по воздушной подушке». При длительном дефиците может развиться фуникулярный миелоз – поражение спинного мозга. Язык увеличивается, он выглядит «ошпаренным», со сглаженными сосочками, в горле появляются чувство жжения и дискомфорт. Это состояние часто путают с другими заболеваниями ротовой полости, что приводит к неправильному лечению.

Вообще с этой анемией, как и с другими, люди часто ходят по всем врачам – и получают кучу разных назначений. В этом, собственно, и есть ахиллесова пята гематологии: к нам пациенты, как правило, попадают в последнюю очередь, после того как пройдут невролога, ЛОРа, стоматолога, иммунолога, гастроэнтеролога и еще с десяток специалистов. Даже хорошие доктора, видя описанные выше симптомы, могут долго не замечать гематологическую проблему. С одной стороны, это порождает много сложностей, а с другой – мне кажется, нет более интересной медицинской специальности, чем гематология.

Вернемся к В₁₂-дефицитной анемии: как мы подтверждаем этот диагноз?

Помимо клинического анализа крови, необходимо сдать кровь на уровень витамина В₁₂ (цианокобаламин) и гомоцистеин. При этом заболевании уровень В₁₂ будет значительно снижен, а гомоцистеин, наоборот, повышен. Кроме того, при давности дефицита в общем анализе крови может снижаться уровень лейкоцитов и тромбоцитов.

Лечение дефицита В₁₂ должно проходить под руководством врача, который имеет такой опыт. Для восполнения недостатка витамина его вводят в инъекциях, сначала ежедневно, затем раз в неделю, потом, после стабилизации состояния, раз в месяц.

Важно знать, что в России препараты витамина В₁₂ в таблетках отсутствуют. Аптечные поливитамины и комплексы, в состав которых входят витамины группы В, не подходят для лечения, потому что содержание витамина В₁₂ в них очень мало.

Как правило, причину дефицита В₁₂ раз и навсегда устранить не удается, поэтому лечение должно быть пожизненным, и инъекции назначаются в дальнейшем с периодичностью раз в три-четыре месяца для профилактики. Прекращать лечение сразу после нормализации гемоглобина нельзя, в этом случае через несколько месяцев все вернется назад.

Есть ли смысл профилактически принимать витамины группы В для того, чтобы не было анемии?

Здоровому человеку – нет. Дело в том, что витамин В₁₂ в инъекциях – это лекарственный препарат, который применяется строго по показаниям. Безрецептурные поливитамины с витаминами В – всего лишь бесполезные пустышки.

Итак, мы обсудили самые популярные виды анемии. Надо заметить, есть и другие, более редкие формы этой болезни, разобраться в которых под силу только специалисту-гематологу.

О противоположном состоянии, когда эритроцитов много, мы поговорим в следующей главе, когда доберемся до опухолевых заболеваний.