Общение с пациентом стоит во главе угла. От него зависит степень доверия пациента к врачу, его понимание принципов терапии и эффективность лечения.

Полученные во время первого разговора сведения называются анамнезом, и далее они играют немаловажную роль в определении диагноза и лечения. Существует анамнез заболевания, то есть сведения, касающиеся конкретного заболевания или состояния, и анамнез жизни, куда входят:

данные о других хронических болезнях и перенесенных операциях;

сведения о наличии сиблингов – родных братьев и сестер, что крайне важно для понимания того, можно ли рассчитывать на трансплантацию костного мозга от родственников;

сведения о наследственности;

наличие хронических интоксикаций: употребление алкоголя и курение – это факторы риска для онкологии;

сведения об аллергии на лекарственные препараты и другие важные детали.

Благодаря предоставленным пациентами описаниям я делаю предварительные предположения о состоянии организма и возможной патологии.

Иногда случается так, что пациент не может ничего рассказать о том, как развивались события (например, если он без сознания или перенес инсульт). В этом случае я довольствуюсь сведениями от близких и родственников или сразу перехожу к объективному исследованию.

Если же пациент находится в сознании и может говорить, врачу необходимо его расспросить. Во время общения я составляю свое мнение о случившемся и строю гипотезы, определяющие направление лечения.

Когда мы только начинали знакомиться с клинической медициной, наш преподаватель сказал, что большую часть диагнозов можно определить, опираясь лишь на анамнез и физикальное обследование, а все высокоспецифичные дополнительные тесты помогают в малой части случаев. Несмотря на то что с тех пор прошло более 15 лет, отчасти слова преподавателя остаются справедливыми.

Я помню, с каким восхищением мы наблюдали за сбором анамнеза в исполнении преподавателя. Он делал это мастерски: три вопроса – и ему все понятно, можно назначать лечение. После этого он, как рыцарь, победивший дракона, запахивал халат и гордо удалялся, оставляя нас один на один с пациентами: «Теперь, товарищи курсанты, соберите анамнез самостоятельно».

И вот ты присаживаешься у кровати очаровательного дедушки, и он рассказывает, как переходил дорогу три дня назад – и ему стало плохо. А дорогу он решил перейти, потому что шел к внукам, которые только что вернулись из летнего лагеря. Ты узнаешь всё про его внуков, друзей и родственников, про их радости, печали и болезни. Сидишь, хлопаешь глазами, даже записываешь в блокнот то, что кажется важным, – а потом понимаешь: это тебе никак не поможет с постановкой диагноза! Сколько раз я попадал в такую ситуацию, пока не научился направлять беседу в нужное русло.

Первая беседа с пациентом всегда требует высокой концентрации внимания и точности. Важно дать пациенту высказываться свободно, при этом не позволять ему погрязнуть в деталях происшествий десятилетней давности. Я обычно задаю общие и ни в коем случае не наводящие вопросы и жду, давая собеседнику выговориться. Уточняющие вопросы касаются чаще всего общих мест: аллергических реакций в прошлом, наследственности и хронических интоксикаций.

С приобретением опыта начинаешь практически с первого взгляда определять тип пациента: есть те, кто любит делиться подробностями, а есть люди, которые говорят исключительно кратко и по делу – иногда даже слишком кратко. Самый лаконичный анамнез, который я слышал, звучал так: «Родился, крестился, служил, к вам пришел».

Обычно, конечно, разговор получается более предметный. Наиболее частые жалобы гематологических пациентов – общая слабость, утомляемость, одышка, повышенная температура, потливость, боль и потеря веса. Чуть реже пациенты самостоятельно жалуются на появление синячков и сыпи, увеличение лимфатических узлов и тяжесть в животе.

При многих гематологических заболеваниях человек испытывает общую слабость или утомляемость. Но слабость – это неоднозначный симптом, и ее трудно оценить объективно, то есть измерить чем-либо. На практике мы используем визуально-аналоговую шкалу: она представляет собой горизонтальную линию длиной примерно 10 см с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 – «отсутствие слабости», 5 – «умеренная слабость», а 10 – «сильнейшая слабость». Такой тест прост в использовании и не занимает много времени, он также применяется для субъективной оценки эффективности проводимой терапии. Аналогичная шкала применяется для оценки боли.

Рис. 6. Визуально-аналоговая шкала для оценки слабости

Слабость, утомляемость, одышка и учащенное сердцебиение – жалобы, характерные для всех анемий, о которых мы поговорим в следующих главах. А повышенная температура, потливость и потеря веса присущи многим онкологическим состояниям.

Очень часто так получается, что пациенты привыкают к изменениям в своем организме, особенно если они накапливаются долго, то есть становятся хроническими. Однажды ко мне на прием пришла пациентка примерно 70 лет, уровень ее гемоглобина составлял 27 г/л – притом что нижняя граница нормы для женщин составляет 120 г/л, то есть почти в пять раз ниже. Это прямые показания к переливанию донорской крови, то есть жизнеугрожающее состояние. Если бы оно развилось остро, например вследствие острой кровопотери, то можно было бы с полной уверенностью сказать, что пациентка вряд ли останется в живых. Но так как это состояние развивалось примерно около двух лет, как выяснилось позже, ее организм успел к нему привыкнуть. Я помню, что она тогда добралась до клиники на своих ногах и лишь часть пути проделала на трамвае. Когда мы ее опрашивали, глядя на анализы и округляя глаза, она говорила: «Все со мной хорошо, ребята. Вот только за трамваем было трудно сегодня бежать и к вам на третий этаж без лифта подниматься. А так нормально». Тогда мы быстро нашли причину, восстановили уровень гемоглобина и успешно выписали ее через пару недель. Она, счастливая, побежала дальше догонять трамваи и еще несколько лет потом присылала мне открытки с поздравлениями. Возможно, до сих пор присылает, просто я уже работаю в другом месте.

Поэтому в нашей врачебной практике очень важно учитывать тот факт, что иногда жалобы не соответствуют данным анализов, и наоборот.

Еще один пример связан с потерей веса. Зачастую пациенты утверждают, что их масса тела стабильна, но, когда спрашиваешь: «Не пришлось ли вам менять размер одежды или делать дополнительное отверстие в ремне?», выясняется, что да, одежда стала висеть, а в дополнение к ремню пришлось купить подтяжки.

В различных культурах боль и симптомы воспринимаются по-разному. Где-то считается правильным терпеть и не жаловаться, даже если боль невыносима. А другие, наоборот, будут охать при незначительных симптомах. Здесь важно наблюдать за поведением пациента, а также общаться с его близкими.

Во время общения я внимательно смотрю на пациента, стараясь подметить признаки гематологического заболевания. Иногда это происходит даже неосознанно, зачастую я вижу такие детали в общественном транспорте или сидя в очереди. Анемичные девушки или мужчины с повышенным содержанием гемоглобина сильно выделяются из толпы, а осунувшееся лицо и взгляд онкологического пациента не спутаешь ни с чем другим.

Я смотрю, как пациент двигается, разговаривает и выглядит. Пациентов с анемией или «вязкой кровью» отличает медлительность и неловкость. Иногда они с трудом разговаривают, а из-за одышки часто умолкают, не закончив фразы.

Пациентов с высоким содержанием гемоглобина выдает красноватая кожа лица и верхней половины туловища. Множественные синяки и сыпь на коже – признак низкого количества тромбоцитов и неправильной работы системы свертывания, что может быть вызвано серьезной патологией печени или костного мозга.

Иногда невооруженным глазом можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, расположенные снаружи, или большую печень и селезенку. Существуют очень красивые термины для описания венозного рисунка на животе – «голова медузы», когда на животе заметны расширенные вены, расположенные близко под кожей.

Бывает так, что пациент приходит на прием к гематологу с одним-двумя результатами тестов и уже сильно запуганным после общения с врачом общей практики, и, наоборот, попадаются «опытные пациенты» с томами анализов, которые знают свою болезнь лучше любого врача, по их мнению.

Внимательный и чуткий врач, который умеет подмечать детали в общении с пациентом, способен составить более полную картину болезни и, как правило, лучше продумывает лечение.