(Очень медленный) медицинский прорыв

1929 год. Вернер Форсман, амбициозный двадцатипятилетний кардиолог, работал в небольшой больнице в провинциальном немецком городке Эберсвальде. У него созрела грандиозная идея. С конца 1800 года полостные и сосудистые катетеры использовались в урологии и смежных с ней областях, чтобы помочь крови и моче выводиться из организма.

Новая идея Форсмана заключалась в том, что данные изделия предлагалось использовать и внутри сердца. Что, если бы удалось протолкнуть катетер из руки пациента в грудную полость? Это позволило бы врачам исследовать качество сердечной мышцы пациента, выявлять пораженные ткани и даже доставлять жизненно важные лекарства непосредственно в перикард.

Имелась одна веская причина не делать этого: все медицинское сообщество согласилось с тем, что введение пластиковой трубки в сердце человека немедленно приведет его к смерти.

Все сообщество, но не Форсман.

Он читал, что данная процедура использовалась на животных, и не видел причин, по которым она не должна работать столь же эффективно на людях. В то время не было операционных или лабораторий, предназначенных для ее проведения. Действительно ли возможно вставить пластиковую полутораметровую трубку в руку или ногу пациента и провести ее до самого сердца без смертельного исхода? Как вообще можно увидеть, что трубка достигла полой вены или правого предсердия? Даже если бы удалось переместить ее внутрь сердца, как бы это помогло в диагностике и лечении?

У Форсмана имелось несколько идей.

Он убедил медсестру Герду Дитцен помочь ему получить доступ ко всем стерильным хирургическим материалам, которые понадобятся для выполнения процедуры. Он сказал ей, что планирует провести эксперимент на себе, но Дитцен это показалось самоубийством, поэтому она настояла, чтобы Форсман проделал процедуру с ней. Таким образом, если что-то пойдет не так, он сможет прервать процесс до того, как тот станет опасным для жизни.

Форсман согласился. Как только он получил доступ в операционную и стерильные материалы, необходимые для анестезии, разреза, катетеризации и извлечения, он использовал хирургические фиксаторы, чтобы закрепить помощницу на операционном столе. Она сообщила, что готова.

Эксперимент начался, но Дитцен ничего не чувствовала.

Ни разреза, ни предполагаемого неприятного ощущения от пластиковой трубки, скользнувшей внутрь ее руки. Форсман стоял наклонившись и, казалось бы, уже проводил процедуру. Похоже, он делал разрез и вставлял трубку. Но Дитцен по-прежнему ничего не чувствовала. И тогда она поняла, что он расчетливо поместил свою руку рядом с ее и сделал разрез себе!

Дитцен ничего не могла предпринять, она же была привязана к столу, а молодой кардиолог вводил пластиковую трубку себе в предплечье. Она с ужасом наблюдала, как он продвигал катетер все глубже и глубже в свое тело, пытаясь попасть в грудную клетку.

Дитцен стало страшно. Все шло к тому, что врач просто убьет себя.

Но у Форсмана был план.

Введя катетер, он попросил Дитцен пойти с ним вниз в рентгеновский кабинет. Она согласилась. Они прошли из операционной по длинному коридору в рентгеновское отделение, из левой руки Форсмана на несколько сантиметров высовывалась спиральная пластиковая трубка. Форсман встал перед рентгеновским аппаратом и, наблюдая через монитор, направлял катетер, перемещая его по телу, вокруг перикардиального мешка и в правый желудочек. Он попросил Дитцен сделать рентгеновский снимок. На нем была хорошо видна пластиковая трубка, проходящая через левое предплечье Форсмана вверх в плечевую впадину через грудную полость и заканчивающаяся внутри сердца. Смелый эксперимент Форсмана сработал.

Несколькими неделями ранее босс Форсмана, главный хирург больницы, запретил ему проводить процедуру. Что теперь подумает начальник?

Он был одновременно разозлен и полон восторга. Разозлен тем, что Форсман так безрассудно рисковал своим здоровьем (и так вопиюще проигнорировал указание начальства). Но он также не мог не радоваться, что эксперимент удался. Он понимал, что небольшая больница в Эберсвальде вот-вот войдет в историю медицины.

Ожидая осуждения со стороны коллег, Форсман на пару с руководителем решил продемонстрировать терапевтическую ценность процедуры. Они использовали метод катетера Форсмана, чтобы доставить сердечные лекарства непосредственно в правый желудочек неизлечимо больного пациента. Метод оказался гораздо более эффективным, чем стандартная внутривенная инъекция. После успешного завершения демонстрации Форсман готовился объявить миру о своей революционной идее.

Он предложил отчет о ходе и результатах эксперимента известному немецкому медицинскому журналу. Всего через несколько недель он был принят к публикации.

Казалось, что Вернер Форсман движется к славе и богатству. В том же году он переехал из небольшой больницы Эберсвальда в престижную больницу «Шарите» в Берлине, где планировал продолжить свою новаторскую работу с сердечными катетерами.

А потом вышла статья.

Как только информация о его новаторском достижении была опубликована, все пошло прахом. Медицинское ведомство не одобрило идею хирурга-выскочки, который безрассудно провел запрещенную процедуру, чтобы бросить вызов принятой в кардиологии практике.

В 1929 году социальные нормы в медицине уже основательно укоренились. Форсман их открыто проигнорировал. Чем больше внимания международная пресса привлекала к новаторской статье Форсмана, тем сильнее становилось неодобрение со стороны коллег. Его новый начальник, главный хирург больницы «Шарите» в Берлине, приказал немедленно отстранить Форсмана от медицинской практики. Молодого хирурга уволили.

В течение следующих тридцати лет Форсман работал в кардиологическом, урологическом и других отделениях, но так и не смог сделать достойную карьеру в медицине.

Возможно, вы помните про поворот, случившийся в данной истории. О нем говорилось в самом начале книги. Несколько десятилетий спустя Форсман, которому было уже за пятьдесят, получил должность уролога в местной больнице небольшого немецкого городка Бад-Кройцнах. Холодным осенним вечером 1956 года, спустя почти тридцать лет после своей единственной крупной публикации, Форсман наслаждался напитками в местном пабе. Ему позвонила жена и попросила вернуться домой, потому что с ним пытался связаться репортер. Форсману не хотелось разговаривать с газетчиками, и он продолжил выпивать в баре с приятелями. Около десяти вечера Форсман наконец вернулся в свой скромный загородный дом, и тут раздался звонок, из которого Форсман узнал, что ему присудили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за 1957 год.

Сегодня катетеризация сердца – одна из самых будничных процедур в медицине. Она используется для диагностики и лечения во всех крупных кардиологических центрах мира.

Но чтобы дойти до подобного, потребовалось очень много времени.

Несколько глав назад я показал вам, как действуют социальные нормы и почему их так сложно изменить. Наверное, вы подумали, что они не играют никакой роли, когда дело касается врачебных решений. В конце концов, медицинская наука должна быть объективной и эмпирической.

К сожалению, врачи также подвержены влиянию социальных норм, как и все остальные. Возможно, даже больше остальных.

По мере того как ставки повышаются, социальные риски согласия с непопулярной идеей возрастают. В профессиях, которые связаны с огромной неопределенностью и высокими ставками, такие как финансы и медицина, успешные люди хорошо осведомлены о социальных нормах в своем профессиональном сообществе.

Чем выше ставки и больше неопределенность, тем люди более склонны придерживаться социальных норм.

В 2020 году новаторское исследование данного явления, проведенное под руководством Нэнси Китинг из Гарвардской медицинской школы, показало, что готовность врачей использовать новые биологические методы лечения рака в решающей степени зависит от социальных связей в их медицинском сообществе.

Команда Китинг изучила решения по лечению более восьмисот врачей с четыреста тридцатью двумя различными практиками, состоящих более чем в четырехстах различных медицинских сообществах. В течение четырехлетнего исследования, начавшегося в 2005 году, изучались причины, по которым врачи сменили традиционную химиотерапию на новую биологическую терапию – бевацизумаб. Китинг обнаружила, что ни природа болезни пациента, ни характеристики врача и его опыт не могут объяснить, почему одни пациенты получали новое лечение, а другие – нет. Даже объем врачебной практики не имел значения. Клинически идентичные пациенты с раком молочной железы, которых лечили одинаково подготовленные врачи с аналогичными карьерными данными и профессиональными навыками, получали совершенно разные методы лечения. Возможно, дело в деньгах. Но что удивительно: анализ Китинг показал, что ни система управления, ни одна из стандартных экономических теорий не объясняли причину, по которой новое лечение в одних медицинских сообществах принималось, а в других – нет.

В конце концов ответ нашелся.

Но не медицинский и не экономический.

А социальный.

На использование врачами бевацизумаба повлияли их социальные связи. Как только частота применения данного препарата достигала критической массы в сообществе врача, новый метод становился социально-приемлемым. Если же он не приживался в окружении, то врач, как правило, не начинал его практиковать в одиночку.

Китинг и ее команда пришли к выводу, что не информационная осведомленность определяла частоту использования нового лечения, а факт, что данный метод считается принятым внутри медицинского сообщества. Только тогда врачи начинали назначать его со спокойной душой. Чем больше они получали подкрепления, тем с большей вероятностью прописывали именно данный курс лечения.

Это открытие необязательно означает что-то плохое. Как вы увидели на примере нашего исследования оценки климатических данных НАСА, социальное влияние со стороны коллег также способно позитивно повлиять на суждения людей. При наличии правильной социальной сети неплохо полагаться на мудрость коллег, когда есть сомнения относительно нового метода лечения.

Но с неправильной сетью все может пойти не туда. Что с этим делать?