Расторможенность
Расторможенность по МКБ-11 проявляется в склонности к опрометчивым действиям на основе непосредственных внешних или внутренних стимулов (то есть ощущений, эмоций, мыслей) без учета потенциальных негативных последствий. Общие проявления расторможенности, не все из которых могут присутствовать у данного человека в данный момент, включают: импульсивность, отвлекаемость, безответственность, безрассудство и отсутствие планирования.
Импульсивность
Человек, уверенный в своей способности преодолеть свои трудности, не будет нетерпеливым. Самонадеянность, нетерпение, драчливость – признаки сильного чувства неполноценности у детей.
А. Адлер
Расстройства контроля импульсов по МКБ-11 характеризуются:
1) повторяющейся неспособностью противостоять сильному импульсу;
2) побуждением совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред, наносимый как человеку, так и другим;
3) заметными расстройствами в отношении модели поведения или значительными нарушениями в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных сферах деятельности.
Импульсивные личности отличаются напряженностью инстинктов с тенденцией к расстройству влечений. Они склонны к сексуальным эксцессам с садомазохистскими тенденциями, эксгибиционизму, педофилии, инцесту и другим перверсиям. Подобное поведение часто приводит к семейным конфликтам и столкновениям с правоохранительными органами.
Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, а также – с выраженной агрессией. Эти люди властны, навязывают свои представления о правилах и порядке, очень эгоистичны и злобно охраняют свою собственность. Сексуальному партнеру они не прощают даже мнимой неверности, возможно, из-за собственной склонности к изменам.
На попытки окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их эти люди реагируют выраженной агрессией. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Импульсивные личности социально зависят от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. В отличие от социопатов, импульсивный человек сожалеет о содеянном, испытывает чувство вины или стыда, упрекает себя, испытывает беспокойство за свое будущее.
Неадаптивные установки (Бек А., Фримен А., 2017)
• Все зависит от обстоятельств.
• Если не везет, то от человека практически ничего не зависит.
• Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим.
• Лучший способ избежать искушения – поддаться ему.
• Если очень хочется – значит можно.
• Честный человек говорит не задумываясь.
• Куй железо, пока горячо.
• Просто делай это!
• Лови мгновение!
• Живи сейчас!
• Кто смел, тот и съел.
• Против лома нет приема.
• На войне как на войне.
• В этом случае любой поступил бы так же.
• Если человека довести, он за себя не отвечает.
• Некоторые люди плохие, и их надо жестко наказывать.
Мой стиль
При общении с импульсивным клиентом я, прежде всего, удаляю из кабинета все тяжелые или острые предметы. В общении держусь расслабленно, но не развязно, смотрю ему в глаза. Если клиент угрожает физическим насилием, спрашиваю его: «Кажется, вы сильно расстроены, да? Это из-за чего?» Если агрессивное поведение продолжается, предупреждаю о готовности покинуть кабинет и принять меры по обеспечению своей безопасности.
Я не позволяю себе резко обрывать клиента высказываниями типа: «Да это пустяки, мелочи». Он воспримет это как оскорбление. Вместо того чтобы спорить с ним, я спрашиваю, не заинтересует ли его мнение такого-то признанного эксперта, высказанное в таком-то признанном труде. Прошу прокомментировать это мнение и, отталкиваясь от этого комментария, приступаю к серьезному разговору по существу.
Прежде всего, я помогаю клиенту выделить ситуации, провоцирующие у него импульсивное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко вызваны ударами по самооценке.
Импульсивные клиенты обычно избегают самопознания, мыслят по принципу «все или ничего», дают всему эмоциональные объяснения. Они быстро теряют интерес к затронутой теме и легко меняют ее. Часто начинают скучать на сессиях и не работают с собой между ними. Сохранять включенность клиента в работу помогают домашние задания, составленные вместе с ним.
Наши беседы обстоятельны, темп общения неторопливый, но без мечтаний и общих выражений. Поскольку клиент может принять шутку за издевку над собой, я шучу лишь на посторонние, никак не связанные с его личностью темы. Поощрительно отзываюсь о положительных качествах пациента, опираясь на реальные факты, значимые для него.
Говорю о его силе воли и способности на поступок, умении постоять за себя и близких, честности и способности бороться за правду, постоянстве и целеустремленности, обязательности и надежности, ответственности и любви к порядку и т. д.
При этом я показываю с помощью метафор или примеров, как эти качества могут вредить клиенту, включаясь в его аддиктивное поведение. Показав, какой ущерб они могут нанести, я стараюсь убедить клиента искать в моменты раздражения не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться, уединиться, заняться любимым делом.
Мои терапевтические вмешательства направлены на то, чтобы помочь клиенту противостоять фрустрации и поверить в собственные силы, а также на то, чтобы научить его распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Свои мысли я стараюсь выразить так, чтобы они укладывались в представления и желания клиента, были логично убедительными, а выводы из этих обсуждений – эмоционально насыщенными.
Развиваю коммуникативную культуру клиента, обучая его невербальным контактам с партнером по общению, прорабатывая различные эмоциональные состояния и расширяя репертуар эмоций и физических движений. Формирую множественность, импровизационность поведенческих реакций, реконструирую поведенческие стереотипы.
Эффективна поведенческая терапия для улучшения контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Вместе с клиентом мы разрабатываем индивидуальную программу постепенного приближения к сложным ситуациям межличностного взаимодействия, которую реализуем в процессе ролевых игр с тренировкой внутреннего контролирующего диалога.
Нужно иметь авторитет, чтоб им не пользоваться.
Л. Кумор
В семейной терапии я делаю акцент на тренировке ведения переговоров с клиентом и оптимизации системы поощрения и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения клиента. В процессе группового консультирования использую приемы арт-терапии, направленные на снижение повышенной возбудимости, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост.
Демонстративность
Самое смешное желание – это желание нравиться всем.
И. В. Гете
Демонстративное расстройство личности по DSM-5
Распространенная модель чрезмерной эмоциональности и стремления к вниманию, которая начинается в раннем взрослом возрасте и присутствует в самых разных контекстах, на что указывают пять (или более) из следующего списка.
1. Человек чувствует себя некомфортно в ситуациях, когда он не в центре внимания.
2. Взаимодействие с другими людьми часто характеризуется неуместным сексуальным соблазнением или провокационным поведением.
3. Проявляет быстро изменяющееся и поверхностное выражение эмоций.
4. Постоянно использует внешний вид, чтобы привлечь внимание к себе.
5. Обладает чрезмерно импрессионистическим стилем речи, в котором отсутствуют детали.
6. Демонстрирует самовзвинчивание, театральность и преувеличенное выражение эмоций.
7. Поддается внушению (т. е. легко поддается влиянию окружающих или обстоятельств).
8. Считает отношения более близкими, чем они есть на самом деле.
Оживленные и интересные, демонстранты привлекают к себе внимание и могут поначалу очаровывать своим энтузиазмом, кажущейся открытостью или сексуальностью. Они способны увлечь других неординарностью мышления и поступков. При этом они не выносят, когда в их присутствии хвалят других. Их прямые и косвенные попытки привлечь к себе внимание всегда сопровождаются отрицанием заинтересованности в этом и реакцией возмущения на такое предположение.
Демонстрируются, прежде всего, яркость и богатство чувств при отсутствии их искренности и глубины.
Демонстранты жаждут восхищения, сочувствия, почитания, удивления. Самое непереносимое для них – равнодушие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя». Ради получения внимания они готовы и к самооговору.
Демонстранты любой ценой хотят казаться значительнее (как лучше, так и хуже), чем на самом деле. Это стремление выражается в эксцентричных поступках, оригинальных идеях, в рассказах о своих особых редко встречаемых (но объективно мнимых) заболеваниях, а также в демонстративных обмороках, припадках, попытках суицида (как правило, «неудачных»).
Демонстранты стремятся произвести впечатление своим внешним видом и тратят много времени, энергии и денег на одежду и уход за собой. Они могут напрашиваться на комплименты относительно внешнего вида и легко и чрезмерно расстраиваются из-за критического мнения о том, как они выглядят.
Обоим полам свойственно акцентировать свою сексуальную привлекательность, для чего обычно используется поведенческий рисунок фривольности, флирта, карикатурного подчеркивания своей неотразимости. Такое сексуальное поведение имеет целью, в первую очередь, не удовлетворение полового инстинкта, а подтверждение собственной привлекательности в глазах других.
Демонстранты склонны к театральным эффектам, перевоплощению, они хорошие актеры. Они играют в принцессу, жертву, сладкую мамочку и т. п. Однако они слишком часто меняют свои роли, задачи в социуме и оценки других людей. Их эмоции включаются и выключаются слишком быстро для глубоких чувств, и это производит впечатление, что они притворяются.
Такой человек может смутить публичным театральным проявлением эмоций (например, с излишним рвением обнимает случайных знакомых, бесконтрольно рыдает по незначительному сентиментальному поводу, из-за пустяка впадает в приступ гнева). Демонстрируя свою слабость, они ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов.
Демонстранты фиксированы на удовлетворении своих потребностей и пренебрегают нуждами других людей. Они начинают раздражать своим хвастовством, самоуверенностью и высокими притязаниями, сами систематически провоцируют конфликты, но при этом активно защищаются. Со временем это приводит к нарушениям социальных контактов и реакциям дезадаптации.
Всем демонстрантам свойственен эгоцентризм – тенденция рассматривать все через призму собственной личности, собственной значимости. У демонстранта имеется ошибочное представление того, что другие видят и ценят, в результате чего центром притяжения для его психики становится собственный воображаемый образ, а не его подлинное «Я». Этот воображаемый образ диктует поступки демонстранта, на нем держится его представление о собственной ценности.
Их привязанности, интересы, чувства поверхностны и во многом зависят от окружающих, так как рассчитаны на внешний эффект. Демонстранты способны увлечь других неординарностью мышления и поступков. Обычно хорошо приспосабливаются в новых коллективах и общественных условиях. При внешней мягкости манеры общения они склонны к интригам, чтобы занять исключительное положение. За их застенчивостью и показной непрактичностью нередко прячутся житейская хватка и изворотливость.
Главное ощущение себя – чувство маленького, пугливого и дефективного ребенка, преодолевающего трудности так хорошо, как только и можно ожидать в мире, где доминируют сильные и чужие другие. Хотя эти люди нередко выступают как контролирующие и манипулирующие, их субъективное психологическое состояние совершенно противоположно. Иным способом достижения самоуважения для этих людей является спасение других. Они могут проявлять заботу о своем Внутреннем испуганном Ребенке, оказывая помощь ребенку, которому угрожает опасность.
Неадаптивные установки (Бек А., Фримен А., 2017)
• Я впечатляющая, обаятельная, очаровательная личность.
• Я не переношу скуку.
• Если мне хочется что-то делать, я должен это делать.
• Я могу руководствоваться своими чувствами.
• Чувства и интуиция намного важнее рационального мышления и планирования.
• Я могу не утруждать себя обдумыванием – мне достаточно положиться на внутреннее чувство.
• Когда я развлекаю людей, они не замечают моих слабостей.
• Если я не развлекаю или не впечатляю людей, я ничтожество.
• Чтобы не чувствовать себя несчастным, мне нужно привлекать внимание других.
• Если я неинтересен другим, они не будут любить меня.
• Мне всегда нужно быть в центре внимания.
• Людей легко соблазнить, заставить любоваться собой; они ни в чем не могут мне отказать.
• Люди обратят на меня внимание, только если я действую крайними способами.
• Чтобы добиться своего от людей, нужно их впечатлять, изумлять, развлекать, соблазнять.
• Надо использовать кокетство, преувеличения, плач, истерики, суицидные угрозы и попытки.
• Ужасно, если люди игнорируют меня.
• Если люди не реагируют на меня позитивно, они отвратительны.
• Я одиночка, независимый и сильный.
• Я всегда делаю правильный выбор.
• Я знаю, что я прав, потому что чувствую себя правым в том, что я делаю.
• Мои мысли и чувства полностью точны, просто потому, что они мои.
• Если я чего-то хочу, я должен делать все, чтобы это получить.
• Желание чего-то или желание избежать чего-то оправдывает мои действия.
• Сила или хитрость – лучший способ добиться своего.
• Мы живем в джунглях, и выживает сильнейший.
• Я должен остерегаться.
• Нежелательные последствия не произойдут или не коснутся меня.
• Я могу выйти сухим из воды, поэтому я не должен беспокоиться о плохих последствиях.
• Не имеет значения, что другие думают обо мне.
• Мнение других людей не имеет отношения к моим решениям, если оно не влияет на результат моих действий.
• Люди подчиняются или командуют, а я особенный и сам определяю правила игры.
• Со мной обращались несправедливо, и я имею право получить причитающуюся мне долю любыми доступными средствами.
• Не обязательно сдерживать обещания и отдавать долги.
• Люди доберутся до меня, если я первым не доберусь до них.
• Если я не притесняю других, они будут притеснять меня.
• Я могу делать все, что останется безнаказанным.
• Можно лгать, если тебя не уличат во лжи.
• Ради маскировки нужно изображать социальную компетентность и флиртовать.
• Люди предназначены, чтобы их использовать.
• Мне можно и нужно использовать других, нарушать их правила, хитрить, обманывать, красть.
• Другие люди слабы и заслуживают того, чтобы быть обманутыми.
• Если люди не могут позаботиться о себе, это их проблема.
Психодинамика
Обладая патологической способностью к вытеснению, демонстранты могут полностью забыть то, о чем они не хотят знать. Они склонны к фантазированию, которое иногда неузнаваемо преобразует для них реальную ситуацию. Обычно они лгут с невинным видом, поскольку то, о чем они говорят в данный момент, для них является правдой. По-видимому, они не осознают свою ложь или же осознают очень неглубоко, без заметных угрызений совести.
Демонстранты часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, с которой они должны одновременно иметь дело. Они также используют подавление (репрессию), сексуализацию и регрессию. Им свойственно контрфобическое отреагирование вовне, обычно связанное с вымышленной властью и опасностью, исходящей от противоположного пола.
Чтобы привлечь внимание к себе, они могут делать что-то драматическое (например, придумывают истории, устраивают сцены). Эта потребность часто проявляется в их поведении с консультантом (например, они льстят, делают подарки, драматически описывают физические и психологические симптомы, которые сменяются новыми симптомами при каждом посещении). За невнимание к себе применяются своеобразные санкции – истерики: вспышки гнева и обиды, рыдания и обвинения, суицидальный шантаж.
Терапия
Демонстративные клиенты любят в терапии сочувствие к себе, взятие за них ответственности, назначение симптоматического лечения вроде гипноза, массажа, иглоукалывания, игровой и арт-терапии. Такие клиенты могут отказываться от симптомов (хорошая клиентка), но заменяют их новыми (вечно нуждающаяся в терапевте клиентка).
Они тяготеют к поддерживающей, а точнее – потакающей «терапии», злоупотребляют ею, чтобы получать внимание терапевта, находясь в роли соблазнительной клиентки или милого клиента. С другой стороны, консультант, который очень хочет быть полезным другим, непреднамеренно будет подогревать чувства беспомощности у клиента и окажется вовлеченным в воспроизведение обычного для пациента типа отношений.
Демонстративные клиенты легко улавливают предпочтения консультанта и мастерски добиваются выгодного впечатления. Стиль общения клиента может быть очень привлекателен, и драматизация переживаний может быть довольно захватывающей и любопытной.
Ответственность за результат работы клиенты возлагают полностью на консультанта, воспринимают его как спасителя и очень требовательны к нему. Втянутый в спасательство консультант нередко заменяет невротизирующих родителей, тем самым задерживая развитие личности. Демонстративный консультант мастерски разыгрывает любые переживания, которых ждет от него клиент. Если актерские способности консультанта не подчинены конструктивному началу в нем и в клиенте, терапия выходит за рамки Рабочего договора и превращается в игру на публику.
Для консультанта важно избежать следования образцам многочисленных предыдущих отношений клиента, которые ранее вознаграждались. В ходе работы это может привести к возникновению у консультанта чувства, что им управляют, раздражают и обманывают его. Необходимо осознавать попытки манипуляции клиента, установить четкие границы и приучать его к тому, что искреннее выражение чувств, внимание к деталям и уверенность в себе повышают эффективность работы.
Необходимо строго соблюдать сексуальные границы. Для клиентов, которые в настоящее время вовлечены в значимые отношения, полезно супружеское консультирование. При этом можно помочь супругам осознать неадаптивные модели в их отношениях и то, как каждый из них способствует сохранению этих моделей.
Мой стиль
Я договариваюсь с клиентом о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, обсуждаю эмоционально значимые проблемы в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркиваю сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Ожидаю, когда клиент сам расскажет правду или накопится достаточное количество неопровержимых фактов для признания истины.
Мне важно добиться осознания клиентом, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами.
Клиентов, которые понимают аффективный контроль как утрату своей яркости, я стараюсь нацелить на более адаптивное использование эмоций и в ходе терапии поощряю их способность к драматизации и яркое воображение, когда они используются конструктивно.
Ответственность за результат работы клиенты возлагают полностью на меня, воспринимают меня как спасителя, поэтому я подчеркиваю проявления самостоятельности клиента и составляю вместе с ним план работы с четкими границами, однозначным определением условий работы, неукоснительной договоренностью по поводу времени и оплаты. В Рабочем договоре оговаривается, что клиент не бросит совместную работу, несмотря на возникновение неприятных чувств. Сохранять включенность клиента в работу помогают домашние задания, составленные вместе с ним.
Я строго соблюдаю сексуальные границы, помогаю различать реальность и воображение, соприкасаться со своим гневом, переживать его, а не подавлять. Радуюсь конструктивным мыслям и компетентности клиента, приучаю радовать не только других, но и себя. Не сдерживаю проявлений симпатии. В первую очередь оказываю клиенту эмоциональную поддержку и только потом осторожно и постепенно помогаю обрести более реальный взгляд на его стиль взаимоотношений и причины конфликтов. Корригирую неадаптивные установки. Использую следующие техники:
• вербализацию притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций);
• коррекцию элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам;
• визуализацию субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний;
• воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрацию субъективно завышенного восприятия угрозы;
• ревизию предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.
В процессе аутотренинга я обучаю клиента навыкам самоконтроля над вспышками гнева и аутоагрессивными импульсами. После этого аффективная напряженность, а вместе с ней и фиксация на конфликте ослабевает. Затем с помощью ролевого тренинга понижается чувствительность к отказам и обидам. Более трезвая самооценка и адекватный уровень притязаний способствуют налаживанию более глубоких и стабильных отношений с людьми, что приводит к улучшению состояния и повышению качества жизни.
Я стараюсь приучить клиента сосредоточивать внимание на одной проблеме, не отвлекаясь на другие. Обычно он большую часть сессии тратит на волнующие рассказы обо всех возбуждающих и травмирующих событиях, произошедших после предыдущей сессии. Я договариваюсь с ним о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях. Когда клиент отклоняется от темы или углубляется в мельчайшие подробности какой-либо посторонней темы, я мягко, но настойчиво спрашиваю, как это связано с целью, которую он согласился обсуждать.
Как только клиент научится приостанавливать свою реакцию и определять, чего именно он на самом деле хочет в данной ситуации (для демонстративных клиентов в большинстве случаев это поддержка и внимание), он может исследовать различные методы достижения цели, рассматривая преимущества и недостатки каждого из них. Я не прошу клиента полностью прекратить истерики, предлагаю ему провести кратковременные поведенческие эксперименты, чтобы проверить, какие методы более эффективны и вызывают меньше долгосрочных издержек.
Учитывая проблемы этих клиентов в области логического мышления, я систематически указываю им, как каждая выполняемая ими задача способствует пересмотру идеи о том, что они не могут быть компетентны. Полезны также маленькие, конкретные поведенческие эксперименты, разработанные с целью проверки мысли о том, что они ничего не могут делать самостоятельно.
Клиентов, которые понимают аффективный контроль как утрату своей яркости, я нацеливаю на более адаптивное использование эмоций, поощряя красочно описывать свои рациональные реакции, чтобы сделать эти реакции более привлекательными и яркими, чем автоматические мысли. Так как такие клиенты имеют развитое воображение, их когнитивные структуры часто принимают форму образов, а не вербально выраженных мыслей, поэтому я использую модификацию образов.
Эффективны драматические приемы работы с автоматическими мыслями (например, я играю роль автоматических дисфункциональных мыслей клиента, а он – роль более адаптивных реакций). Другим эффективным методом пересмотра автоматических мыслей может быть использование драматических поведенческих экспериментов.
Когда клиент научится рассматривать разные способы достижения цели, полезно провести тренинг ассертивности. Он включает в себя использование когнитивных методов, чтобы помочь клиенту обратить внимание на то, чего он хочет, и в дополнение к поведенческим методам обучения адаптивному общению начать развивать чувство идентичности.
На этом этапе клиент просто описывает все, что он о себе знает. Мы начинаем с ним работу над таким списком на сессиях, внося туда простые, конкретные сведения: любимый цвет, любимое блюдо и т. п. Затем работа над этим списком становится постоянной частью домашнего задания. Когда клиент на сессии выносит какое-то новое суждение о себе, я предлагаю внести его в список.
Если людям нечем хвастаться, они хвастаются своими несчастьями.
А. Граф
Необходимо, чтобы клиент пересмотрел убеждение, что разрыв отношений приводит к губительным последствиям. Клиент может научиться принимать отвержение двумя способами: представлять себе то, что может случиться, если отношения прервутся, и вспоминать, как он жил до этих отношений. Еще один полезный метод состоит в том, чтобы проектировать поведенческие эксперименты, которые заранее предполагают маленькие «отвержения» (например, с незнакомыми людьми), чтобы клиент мог фактически испытать отвержение без чувства опустошенности.
Клиентам, которые настаивают, что им не уйти от негативных переживаний, я предлагаю каждый день (или каждую неделю) выбирать определенное время, когда они будут предаваться своим чувствам (печали, гневу, беспокойству и т. д.). Вместо того чтобы всякий раз оказываться застигнутым врасплох, когда возникают такие чувства, они учатся откладывать эти чувства на удобное время и удерживать их в установленных временных рамках. В результате клиенты убеждаются, что способны контролировать свое настроение, не позволяя чувствам мешать им жить.
Так как для демонстративного клиента очень важно получать одобрение и внимание от других, особо эффективной формой консультирования является групповая. Члены группы могут быть полезны клиенту для укрепления уверенности в себе и исчезновения дисфункциональных, чрезмерно эмоциональных реакций.
