Кризисное консультирование преследует следующие цели:

1) снятие симптомов;

2) восстановление докризисного уровня функционирования;

3) осознание тех событий, которые приводят к состоянию кризиса;

4) выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и внешних форм помощи для преодоления кризиса;

5) осознание связи между стрессом и прежней историей жизни;

6) развитие новых навыков адаптации, полезных как в период данного кризиса, так и в будущем.

От клиента требуется иметь:

• достаточно высокий уровень критичности и рефлексии, обеспечивающий ему возможность исследовать совместно с консультантом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

• выраженную мотивацию к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости – и к улучшению адаптации;

• сохранность личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций консультанта, принятия и выполнения собственных решений.

От консультанта требуется:

• установить отношения доверия и взаимопонимания с клиентом и его близкими;

• определить суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

• избегать всего, что может помешать консультативному контакту;

• быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

• осознавать фрустрированные потребности клиента;

• воздерживаться от оценки его системы ценностей;

• выражать несогласие с суицидным решением клиента;

• разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать клиента к анализу ситуации;

• исследовать и интерпретировать попытки клиента справиться с проблемой;

• отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

• организовать практическую помощь в решении жизненно важных проблем клиента;

• проявлять бдительность к возможному усилению суицидного риска, своевременно ее оценивать;

• принимать оценку клиентом терапевтических усилий консультанта;

• получать обратную связь и поддержку от коллег;

• консультироваться у старших товарищей.

Д. Бьюи (2018, с. 371–372) проводит аналогию между поведением психотерапевтов, не проработавших тревогу разлуки, и дисфункциональных родителей суицидента.

«1. Терапевты выбирают свою специальность отчасти в поисках поддерживающей среды, которая смягчила бы их тревогу разлуки.

2. Поддерживающая среда, которую терапевт обеспечивает пациентам, в случае ее принятия ими служит и для поддержки самого терапевта.

3. Отвергающий пациент лишает терапевта поддержки, вызывая тревогу разлуки, подавленность и гнев.

4. Родители также испытывают потребность в поддерживающей среде, которую обеспечивает им принятие пациентом/ребенком их заботы, а отвержение сходным образом вызывает у них тревогу разлуки и гнев.

5. Существует естественная параллель между контрпереносом терапевта и реакцией родителей, и этот контрперенос является источником эмпатического понимания родителей, необходимого для создания терапевтической поддерживающей среды.

6. Для ограждения его диадной поддерживающей среды от собственной реактивной враждебности терапевт может бессознательно смещать враждебные чувства на родителей пациента, а затем рационализировать эту защиту, объявляя эти чувства эмпатической реакцией на враждебность пациента в адрес родителей, вызванную отвержением с их стороны.

7. Защитные средства, используемые для избегания контрпереносного гнева на пациента, угрожающие подрывом поддерживающей среды, терапевт мог бы, в свою очередь, предложить и родителям; они могут оказаться также и помехой в терапии пациента, поскольку бессознательная враждебность терапевта по отношению к пациенту, скорее всего, проявится во множестве малозаметных вещей».

Пусть человек знает, что вы принимаете его слабым и уязвимым. Его состояние кажется ему необычным и ненормальным, он может подумать, что сходит с ума. Подтверждая его нормальность, вы приободрите его и поможете пережить эти чувства. Не меняйте тему разговора только потому, что вам больно видеть, как горюющий человек плачет. Не пытайтесь демонстрировать свою силу. Просить человека не плакать или быть сильным, попытаться сменить тему разговора на что-то более веселое – то же самое, что сказать горюющему, что вы не хотите разделить его горе.

Выражение вашего горя в этой ситуации нормализует горе того, кто понес потерю. Помните, однако, что вы находитесь с этим человеком, чтобы помочь ему справиться с горем, а не для того, чтобы справиться с вашими личными переживаниями по поводу этой же или недавней потери. Если вы не знаете, что сказать в ответ, лучше промолчите. Когда слова вам неподвластны, выразите свою заботу и внимание прикосновением. Страдающий человек вправе не принять вашу руку, что не мешает вам все же предложить ее.

Горюющим людям надо говорить и говорить. Иногда они повторяют одно и то же снова и снова. Как бы трудно это ни казалось, надо приветствовать такое поведение. Простое умение слушать, глядя в глаза говорящему, наклоняясь к нему вперед, кивая головой с пониманием, помогает человеку выговориться и облегчить свои страдания.

Возможно, вам придется терпеть раздраженное поведение горюющего или вспышки гнева. Это не отражение его отношения к вам или к помощи, которую вы пытаетесь ему предложить. Горюющий человек злится потому, что он чувствует себя беспомощным и бессильным как-либо изменить свою печальную ситуацию. Он может направлять свой гнев на людей, потому что они живы, а любимый человек – нет, потому что никто не может забрать его боль и тем более вернуть ушедшего.

Бывают моменты, когда перенесший утрату человек как бы замирает, беззвучно глядя в пространство. Дайте ему погрузиться в свои воспоминания, сколь бы болезненными они ни были, и будьте готовы продолжить разговор, когда он обратится к вам. Используйте паузу для восстановления собственных сил в молитве или медитации.

На первых порах скорбящий может находиться в шоке и не знать, что ему нужно. Поэтому предлагайте конкретную помощь: «Тебе помочь купить продуктов?», «Может, присмотреть за детьми?», «Отвезти тебя куда-нибудь на машине?» или: «Ты хочешь, чтобы я с тобой остался?» Со временем человеку придется самому заботиться о себе. Если, например, мужчина остался без жены, которая готовила ему еду, научите его стряпать. Ваша поддержка будет нужна как минимум в течение 12 месяцев после похорон.

Горюющему в день рождения покойного будет недоставать возможности сделать что-нибудь приятное для него. Впервые этот день будет без подарков и застолья – как и остальные семейные даты.

Иногда канун такого дня переносится тяжелее, чем сама дата. Предложите человеку всегда звонить вам, когда случаются эти события. В трудные дни сами звоните, приглашайте вместе пообедать или выпить чашечку кофе. Открытка, небольшой подарок, посещение и совместная прогулка могут облегчить продолжающийся траур.

1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным, услышав суицидальные высказывания.

2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете такой спор.

3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую клиентом. Высказывания типа «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают клиенту, что вы его не понимаете.

4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.

5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы клиента серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения клиента, а не со своей или «общепринятой».

6. Не говорите: «Подумайте, скольким людям гораздо хуже, чем вам, вы должны быть благодарны судьбе за все, что имеете!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у клиента чувство вины, поэтому они могут принести только вред.

7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

1. Потребность исправить чувства клиента или решить его проблему.

2. Желание облегчить его задачу.

3. Стремление заставить клиента чувствовать себя лучше (т. е. избегание интенсивности переживаний или конфликта).

4. Желание убедить клиента сделать правильный выбор.

5. Чувство вины за действия клиента.

6. Быстрое переключение на решение проблемы, чтобы обуздать неприемлемую интенсивность эмоций.

Чтобы избежать роли спасателя:

• не считайте беспомощным клиента, находящегося в сознании;

• помогите клиенту обнаружить и использовать его собственные возможности;

• требуйте от клиента брать на себя как можно больше инициативы в вашей совместной работе;

• обещайте лишь хорошо делать свою работу, предоставив клиенту самому отвечать за себя;

• не помогайте без заключения Рабочего договора;

• не делайте ничего, чего вы в действительности не хотите делать.

• недостаточное внимание к сигналам клиента о его суицидных намерениях, что может быть связано с непроработанным страхом смерти у консультанта;

• бесконечные расспросы, скрывающие от клиента страх и недостаточную эмпатию;

• навязывание клиенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

• взятие на себя полной ответственности за жизнь клиента, активные воздействия без учета их влияния на клиента, которому остается пассивная роль.

Паника: «Я не в силах чем-либо помочь» (однако готовность быть с клиентом в трудную минуту уже является помощью).

Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» (психически здоровый человек имеет право сам распоряжаться своей жизнью независимо от действий окружающих).

Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь направлена в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро).

Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации).

Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи).

Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить» (на самом деле выбор – оказывать помощь или нет – вы уже сделали).

Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней).

Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные).

В число возможных реакций на суицидента входят также: повышенный интерес, всеохватывающая тревога, меры ограничения, безответственная пассивность, избегание, отрицание и раздражение.

Для защиты от собственных негативных чувств консультант может бессознательно сместить их на клиента и его близких. При этом антипатия к близким клиента обосновывается тем, что вы разделяете его отношение к ним. В результате он остается без поддержки близких, а они – без вашей помощи.

Я прошу скорбящего ответить на следующие вопросы.

1. Об умершем и взаимоотношениях с ним. Какие у вас были отношения с ним? Как он выражал свои чувства по отношению к вам? Как вы узнавали о его любви? Как вы проявляли любовь по отношению к нему? Что вы делали для него? На что готовы были ради него? Какими были его манеры? Может быть, вы можете вспомнить что-то смешное? Какими были его привычки? Может быть, что-то в его привычках раздражало вас? Какими были его недостатки? Расскажите о самых неприятных моментах в ваших взаимоотношениях.

2. О его умирании и смерти. Расскажите, как он умирал. Когда в последний раз вы видели его? Говорил ли он вам что-нибудь перед смертью? Говорили ли вы ему что-то перед смертью? Что вы хотели ему сказать и не сказали? Как бы он отреагировал на ваши слова? Удалось ли вам проститься с ним? Какой была ваша первая реакция на его смерть? Что вы делали, когда узнали о смерти? Как отреагировали ваши близкие, знакомые? Что в их реакциях поддерживало вас? Какие действия окружающих были для вас неприятны? За какие ваши действия вам теперь стыдно? Что бы вы сейчас, по прошествии времени, могли бы сказать умершему, чего не успели сказать при жизни? Расскажите о том, как его хоронили. Что люди говорили о нем на поминках? Какие их действия были для вас приятны? Какие нет? Хотелось ли вам защитить покойного от неприятных действий окружающих? Сделали ли вы это? Как вы сейчас можете это изменить?

3. О смысле жизни умершего. Какие жизненные принципы пытался донести до окружающих умерший? Как это выражалось в отношениях с окружающими? Как он проявлял заботу, сочувствие по отношению к окружающим? В чем выражалась его посильная помощь? Чему он научил окружающих в результате своей жизни? Какие бы выводы он сделал в конце своей жизни? Если бы он был жив, что бы сказал вам в вашей ситуации? Чем бы он мог помочь? Что посоветовал? Как его жизненные принципы и установки могут отражаться сейчас в вашей жизни? На какие приоритеты он посоветовал бы делать упор, а какие переместить в разряд второстепенных?

4. О смысле жизни и смерти. Изменилось ли ваше отношение к жизни после смерти близкого? Что вы поняли о жизни, о себе, об окружающих, чего не понимали раньше? Как это может изменить вашу жизнь? Чего бы вы не поняли, если бы ваш близкий не умер? Чему он научил вас? Как это отразилось на ваших ценностях, приоритетах? Как это отразилось на ваших взаимоотношениях с окружающими? Что бы мог вам посоветовать ваш близкий сейчас? Какие его слова могли бы стать утешением для вас?

5. О жизни после утраты. Приходили ли вы к нему на могилу? Сколько раз? Убрали ли вы в его комнате? Что произошло с его личными вещами? Что вы сохранили? Были ли у него особенно любимые вещи? Что вы с ними сделали? Пользуетесь ли вы его вещами? Бывали ли дни, когда вы чувствовали себя лучше? С чем это было связано? Что вы предпринимали для того, чтобы улучшить свое состояние? Как вам помогали ваши близкие? Чего бы вам хотелось от них? Как вы сообщаете близким о том, что вы нуждаетесь в их поддержке? Что бы вы могли еще предпринять для улучшения своего самочувствия? Что бы в подобной ситуации вы могли посоветовать своему другу? Что бы мог посоветовать вам умерший близкий?

6. О чувстве предательства. Как бы умерший оценил нынешнюю жизнь горюющего? Была ли смыслом жизни умершего такая неполноценная жизнь его близких? Хотел бы он для горюющего такой жизни? Хотел бы он оставлять после себя разруху в жизни своих любимых? Не являются ли все эти запреты на жизнь предательством умершего, обесцениванием его жизни?

Проработка чувства вины наиболее полно происходит при написании писем покойному, а также при написании ответных писем «с его стороны». Можно использовать метод пустого стула, на который скорбящий мысленно усаживает усопшего и рассказывает ему все, что мучает, волнует, тревожит. В заключение он спрашивает, чего ждет покойный от него, какой бы хотел видеть его жизнь, просит у него прощения и прощается.

Кризисная поддержка является основным подходом кризисного консультирования на его первом этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат: отчаяние, тревога, обида и беспомощность. Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы клиент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. У клиента создается уверенность, что консультант компетентен в общих вопросах консультирования, разобрался в особенностях индивидуального кризиса клиента и готов применить адекватные виды помощи. В результате клиент воспринимает консультанта как понимающего, чуткого и заслуживающего доверия, благодаря чему у него ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия клиента, что повышает его самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование клиентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания. Кризисной ориентации консультирования и уменьшению тревоги способствует прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием. Наличие и выраженность суицидных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных клиентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для клиента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся клиентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Это повышает самоуважение клиента и уверенность его в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности клиента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируется и тем более не критикуется, чтобы не снижать самооценку клиента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения консультативного контакта игнорируется, но не интерпретируется психологическое сопротивление клиента попыткам консультанта помочь ему.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных клиенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации и сроках консультирования, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за клиентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество консультанта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Кризисный клиент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение клиента, консультант может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале максимально полно исследуется сложившаяся ситуация. При этом «выводятся за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы.

Работа с кризисной ситуацией планируется в соответствии с терапевтической установкой пациента:

• конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;

• симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

• манипулятивная – с попыткой использовать влияние консультанта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод;

• демобилизующая – с отказом от помощи, пассивной позицией клиента.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисного консультирования на втором этапе, имеющем целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы клиента. Терапевтические мишени данного этапа: представление о целесообразности суицида; независимость в принятии решений; бескомпромиссность; наивная доверчивость.

В работе применяются следующие приемы.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми клиент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки клиента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении клиента вмешательству можно пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Консультативный контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного клиента важна не столько мягкость консультанта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие клиентом даже на непродолжительное время одиночества, а также его представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, неадаптивные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для клиента осознание их неадаптивности и препятствует их коррекции.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления вмешательству консультанта. Снизить значение доминирующих ценностей лучше удается путем актуализации антисуицидных факторов.

У клиентов с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, вырабатывается мотивация к перестройке коммуникационной сферы. Вместе с клиентом исследуются практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и находятся способы решения проблем. Повышается значимость взаимоотношений клиента с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидировать страх расставания, связанный в представлении клиента с одиночеством. Выявляется роль неуверенности клиента в своей привлекательности и формируется установка на тренинг необходимых навыков общения.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий клиента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Поощряются успехи клиента в выполнении задач кризисного консультирования и другие проявления зрелости, что постепенно обеспечивает ему условия для проведения независимого от консультанта курса действий. Одновременно следует обратить внимание клиента на недостаточную подготовку к достижению последующих целей, обеспечивая переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.