Если вы прочитали предыдущую главу о том, как возникает мигрень, то, думаю, вы уже смирились с очевидным фактом: эту болезнь нельзя излечить (по крайней мере, по состоянию на 2020 год), потому что это заболевание головного мозга.

Нам нечего «отрезать», чтобы полностью избавить человека от приступов, как, например, в случае с аппендицитом – после операции по его удалению врач может с уверенностью обещать пациенту, что такого воспаления в его жизни никогда больше не будет.

Хорошая новость состоит в том, что врачи научились хорошо лечить мигрень, то есть возвращать пациентам контроль над течением заболевания и над их жизнью. Ведь мигрень, как я не устаю повторять, не уменьшает продолжительность жизни, но драматично влияет на ее качество. А основная наша задача – повысить качество жизни пациента с мигренью. Как это происходит? Во всем мире используют три ключевых подхода: два, связанных с применением лекарств и аппаратов, и один – без них (достаточно «скучный», связан он с образом жизни и поэтому оставим его на потом). Два подхода, связанных с лекарствами, это:

1) лечение приступа мигрени;

2) лечение, направленное на сокращение числа приступов (или профилактическое лечение мигрени).

Давайте рассмотрим их в деталях. Итак, как победить приступ?

Врачи еще используют термин «купирование приступа». Этот подход используют 99 процентов пациентов с мигренью, просто зачастую не зная об этом, так как это весьма естественное желание – избавиться от болезненных атак. Если такие приступы не очень частые – до четырех раз в месяц, не очень сильно нарушают функционирование человека, нет особенных типов мигрени (гемиплегической или с потерей сознания), то можно вполне ограничиться подбором терапии для того, чтобы они быстро проходили.

Что удивительно, основные препараты для устранения приступа мигрени, которые используются вплоть до настоящего времени, пришли к нам из далекого прошлого. Со Средних веков боли в различных частях тела пытались лечить с помощью различных снадобий и отваров, среди которых очень популярен был отвар коры ивы. Он был ужасающий на вкус и вызывал жуткую реакцию со стороны желудка, но сбивал лихорадку и уменьшал боль.

В 1763 году Эдмунд Стоун описал свой успех в лечении лихорадки порошком коры ивы. Активный компонент коры ивы – гликозид салицин, образующий после гидролиза салициловую кислоту, был выделен в 1827 году, а в 1853 году синтезирована ацетилсалициловая кислота (АСК). Она обладала значительно меньшей токсичностью и раздражающими свойствами (по сравнению с салицилатами) при сохранившейся противовоспалительной, обезболивающей и жаропонижающей активности.

И в 1887 году впервые на полках аптек появился препарат аспирин немецкой фирмы Байер. Удивительно, но вы до сих пор его можете купить в ближайшей аптеке за углом. Наверное, аспирин является одним из самых долгоиграющих препаратов, дошедших до нас в неизменном виде, и даже фирма Байер по-прежнему существует и занимается разработкой лекарств. Аспирин является эффективным средством для лечения приступа мигрени до настоящего времени.

Это лекарство положило начало целому новому классу препаратов, которые называются нестероидные противовоспалительные препараты или НПВП. Их общий механизм – блокирование специального фермента (циклооксигеназы), который отвечает за синтез веществ (интерлейкинов), приводящих к боли, воспалению и повышению температуры. То есть НПВП – противовоспалительные, обезболивающие и жаропонижающие средства. Большинство из них вам наверняка знакомы (ибупрофен, диклофенак, напроксен и т. п.). Это невероятно популярные препараты – более 30 миллионов человек в мире принимают НПВП ежедневно!

Общими побочными эффектами для этой группы препаратов являются проблемы со стороны желудка (помните мерзкий отвар коры ивы?) и влияние на сердечно-сосудистую систему. Это может проявляться по-разному у каждого препарата из этой группы, поэтому при необходимости длительного применения НПВП решение о выборе принимает врач (хотя для коротких курсов медикаменты продаются без рецепта). Особняком стоит еще один хорошо известный вам препарат – парацетамол, который формально является не НПВП, а простым анальгетиком, то есть обезболивающим. Он лишен части побочных эффектов НПВП (например, влияния на желудок) и является их хорошей альтернативой в ряде случаев.

Итак, для лечения мигрени в большинстве рекомендаций мира на первых местах стоят НПВП (аспирин, ибупрофен, напроксен) и парацетамол. Есть такой расхожий миф, что «если обезболивающее помогает при мигрени, то это не мигрень». Конечно, это не так, и многие пациенты прекрасно контролируют ими приступы. Но они, конечно, далеко не единственные препараты, которыми можно укротить приступ мигрени.

В соответствующей главе про историю изучения мигрени мы упомянули о первой революции в лечении этого заболевания – открытии эрготамина Артуром Столлом в 1918 году. Эрготамин стал самым эффективным средством для устранения мигренозных приступов на долгие десятилетия. Он был эффективнее НПВП, так как воздействовал на особый механизм развития именно мигренозной боли. Но у этого лекарства были свои побочные эффекты (тошнота, выраженное покраснение лица), которые ограничивали его прием у многих пациентов.

В 1993 году случилась вторая революция в лечении приступа мигрени: впервые с 1918 года появился новый специальный препарат для лечения мигрени – суматриптан. Он имел гораздо меньше побочных эффектов, чем эрготамин, быстро и эффективно действовал, и, конечно, был настоящим спасением для миллионов людей с мигренью.

Раньше считалось, что механизм действия триптанов связан с сужением сосудов (в то время была актуальна «сосудистая теория» мигрени). Триптаны действительно могут влиять на сосуды через стимуляцию рецепторов серотонина определенного типа (5HT-1B рецепторы). Но со временем стало очевидно, что изменение состояния сосудов совсем неважно для приступов, а механизм действия триптанов связан в первую очередь с их влиянием на другие подтипы серотониновых рецепторов (5HT-1D и 5HT-1F). Стимуляция именно этих рецепторов в системе тройничного нерва приводит к сокращению выработки «болевого» белка CGRP. (Про этот белок и то, какую роль он играет в мигрени, читайте в главе про механизм возникновения приступа.) К настоящему времени существует 7 разных молекул триптанов: суматриптан, элетриптан, золмитриптан, фроватриптан, алмотриптан, наратриптан и ризатриптан. В России на 2020 год представлены три первые из этого списка.

Почему нам важно разнообразие триптанов? Дело в том, что их эффективность для лечения приступа и возможные побочные эффекты очень индивидуальны (персонифицированы). Например, у одного человека прием суматриптана может не очень эффективно купировать приступ – и вызывать мурашки в пальцах рук и ощущение сдавления в области груди. Но элетриптан у этого же человека отлично переносится и быстро устраняет приступ. Или наоборот. То есть важно найти «свой» триптан – и чем больше выбор, тем больше вероятность такой обнаружить. К сожалению, в России нет и очень удобных форм триптанов – в виде спрея в нос и в виде подкожных инъекций. Это крайне эффективные средства для устранения приступа мигрени в тех случаях, когда человека мучает рвота, а таблетки действуют не так быстро, как хотелось.

Еще одна часто используемая (особенно почему-то в нашей стране) группа препаратов для лечения мигрени (и другой боли) – это комбинированные анальгетики или НПВП. Это когда в одной таблетке находится несколько разных действующих веществ. Например, аспирин + парацетамол + кофеин или кофеин + напроксен + парацетамол + дротаверина гидрохлорид + фенирамин (думаю, все догадались, что это за препарат, состоящий из пяти компонентов). Преимуществ этой группы перед триптанами скорее нет, но многие пациенты лечат свои мигренозные приступы именно с помощью этих средств.

Помимо лекарств, которые мы уже обсудили (триптаны, эрготамин, НПВП, парацетамол, комбинированные анальгетики) и которые известны уже десятилетия и даже столетия, появляются и совершенно новые классы препаратов. Это происходило прямо на наших глазах – в 2019 и 2020 годах. К их появлению привели многолетние исследования понимания мигрени как заболевания головного мозга и то, что в заболевании активно участвует белок CGRP (подробнее – в соответствующей главе).

Эта новая группа препаратов для устранения приступа мигрени получила название джепанты (gepants). Механизм их действия связан с блокадой рецептора CGRP, то есть той структуры на поверхности нервной клетки, через которую CGRP действует и вызывает боль. В настоящий момент в США доступны два подобных препарата – уброджепант и римеджепант. Еще несколько препаратов этой группы находятся в последних стадиях клинических исследований.

Также получили развитие и триптаны – появилось их новое семейство, которое называется дитаны, которые действуют только на особые подтипы серотониновых рецепторов (5HT-1F) и не оказывают влияние на сосуды. Пока есть только один препарат из этой группы – ласмидитан.

Также для лечения приступа мигрени в некоторых случаях очень важно использование дополнительных препаратов, которые улучшают моторику (движение) кишечника в нужном направлении. Нам очень важна скорость действия препаратов (триптанов, НПВП и других) для быстрого и полного устранения приступа мигрени, а для этого необходимо как можно быстрее доставить таблетку из желудка в кишечник, где он всасывается и действует. Но при мигрени очень часто движения желудка и кишечника довольно замедленны (или вообще все содержимое движется в другую сторону). Поэтому мы помогаем правильному движению назначением препаратов из группы гастрокинетиков. Часто используется домперидон (безрецептурный) и метоклопрамид (только по назначению врача).

Также в ряде случаев есть польза от сочетания триптанов и НПВП – они повышают эффективность друг друга. В Европе есть даже таблетка, где в составе одновременно находятся суматриптан и напроксен. Очень удобно.

Таким образом, для устранения приступа мы пробуем подобрать сначала простой препарат – НПВП или парацетамол, и чаще всего пациенты сами себе их назначают, так как они продаются без рецепта. Если они не очень эффективны, мы используем триптаны или комбинацию препаратов (триптан + гастрокинетик, НПВП + гастрокинетик, триптан+НПВП или триптан+НПВП+гастрокинетик).

Тут возникает важный вопрос – что значит эффективное устранение приступа мигрени?

Во-первых, важно полное устранение боли и, желательно, других беспокоящих симптомов (тошноты, повышенной чувствительности к свету и звуку) в течение двух часов от приема препарата (или быстрее).

Во-вторых, важно, чтобы приступ не возвращался в течение двух суток. Если боль утихла, но к вечеру или на следующее утро опять требуется прием обезболивающего, терапию нужно менять.

В-третьих, не бывает стопроцентно эффективных препаратов. Если в двух случаях из трех препарат сработал, то мы считаем его эффективным.

1. Принимайте препарат как можно раньше в начале приступа – чем раньше выпьете, тем с большей вероятностью он пройдет надежно и быстро.

2. Принимайте дозу, рекомендованную врачом. Не делите на половинки или четвертинки в надежде, что поможет. Скорее нет – и вам придется допивать в течение дня оставшиеся половинки.

3. Запивайте таблетки достаточным количеством воды (не менее стакана), чтобы быстро всосались – таблетки должны растворяться. Помогите им.

И самое важное правило приема обезболивающих при мигрени — их нельзя пить более двух дней в неделю! Почему? Потому что избыточный прием любых обезболивающих при мигрени (или других формах первичных головных болей) приводит к совершенно обратному эффекту – появляется дополнительная головная боль «от обезболивающих». По-научному она называется абузусная или лекарственно-индуцированная головная боль. Она не очень сильная (оценивается всего 2–3 баллами по 10-балльной шкале), может возникать утром и заполнять промежутки между приступами мигрени. Как будто головная боль никак не может пройти окончательно и голова тяжелая, «не светлая». Врачи могут поставить такой диагноз, если ваша голова болит 15 дней в месяц и чаще и вы принимаете более 15 дней в месяц НПВП или простые обезболивающие или 10 и более дней в месяц комбинированные препараты или триптаны.

Коробка с обезболивающими одной из пациенток у меня на приеме. «Без этого я не выхожу из дома», – признается она

У Ирины, с которой я начал книгу, тоже был абузус. В четырех случаях из пяти абузусная головная боль – это осложнение мигрени, исход неправильного лечения. Отсрочка начала эффективной превентивной терапии мигрени, попытки решить проблему ноотропами и вазоактивными препаратами, манипуляциями с шеей, походы к остеопату и гомеопату, неправильное купирование приступа – вот прямые дороги к подобному типу боли. А тревога и депрессия, нарушения сна – неразлучные спутники абузуса.

Хронический прием обезболивающих может быть опасным для организма, повреждать желудок, печень, почки. И при этом не решать, а усугублять проблему головной боли. Абузус ломает жизнь, подчиняя все жизненные планы головной боли.

Абузус лечить очень трудно. Самая главная задача пациента – полностью отказаться от злоупотребляемого лекарства. А задача врача – сделать так, чтобы ваша потребность в обезболивающих была меньше, дать вам взамен другой препарат, убрать тревогу и вывести из депрессии.

Поэтому лучше не допускать развития этой головной боли. Что делать? Ни в коем случае не превышать порог двух дней приема обезболивающих в неделю! Но это не значит, что боль нужно терпеть – это тоже путь к хронизации заболевания. А решение такой ситуации – в следующем разделе.

Обычно приступ мигрени, даже без лечения, продолжается от 4 до 72 часов. Но иногда он может выходить за эти рамки и не отпускать несколько дней, недель или даже месяцев. То есть это все один приступ, который никак не может закончиться. Такое состояние получило название «мигренозный статус», и в этом случае нужна особая терапия, потому что обычные препараты перестают работать, а из-за рвоты таблетки не задерживаются в желудке и потому не могут нормально подействовать. В этом случае мы применяем другой подход: используем парентеральные препараты, то есть вводим их внутримышечно или внутривенно. Часто используется кеторолак (единственный в России НПВП в виде инъекций) или противорвотное средство метоклопрамид. Оба – рецептурные. Также можно использовать стероидные противовоспалительные средства, их еще называют глюкокортикоиды (дексаметазон), в виде капельниц. Эти препараты помогают предотвратить возврат головной боли. Но тоже применяются только по назначению врача. То есть если у вас мигренозный статус – бегом в клинику!

Обычно врачи не назначают никакой дополнительной терапии мигрени, если у пациента менее 4 приступов мигрени в месяц и он хорошо с ними справляется. Если же мигрень возникает чаще, то необходима дополнительная терапия – она называется профилактической. Но об этом тоже поговорим в следующем разделе.

• Могут помогать обычные обезболивающие или специальные препараты от мигрени (триптаны или препараты эрготамина).

• Для усиления эффекта можно добавлять противорвотные препараты.

• Приступ должен пройти в течение двух часов полностью и не вернуться в течение двух суток.

• Важно принимать рекомендованную врачом дозу, запивать стаканом воды и пить как можно раньше, в начале приступа.

• Нельзя принимать обезболивающие для устранения приступа мигрени чаще 8 дней в месяц (2 дня в неделю).

• Если пить обезболивающие часто – голова будет болеть от них (абузусная головная боль).

• Мигренозный статус лучше лечить уколами.