3. Адекватность терапии

Ubi pus, ibi incisio.

Недаром в начале этой главы стоит эпиграф, который написан на латыни и известен всем медикам – где гной, там разрез!

Вот уже полвека в помощь докторам по всему миру разрабатывают клинические рекомендации. Обычно это делают профессиональные медицинские организации, объединяющие врачей отдельных специальностей, опираясь на надёжные научные доказательства. Идея создания «доказательных клинических рекомендаций» пришла и в Россию, даже была недавно закреплена в федеральном законе о здравоохранении (https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot–28022019-n–103n-ob-utverzhdenii/). Бывшая министр здравоохранения Вероника Скворцова с гордостью докладывала о сотнях клинических рекомендаций, разработанных в кратчайшие сроки. Вот всё у нас делается в «кратчайшие сроки», а потом десятилетиями разгребаем последствия наспех сделанного. Конечно, многие из них несовершенны, но важно, что многие российские профессиональные общества – разработчики рекомендаций – ориентированы на лучшие мировые образцы, а координирующий работы центр под руководством профессора Виталия Омельяновского создал вполне современные методические документы для разработчиков.

Ошеломительный «удар пандемии» COVID–19 застал всех врасплох, хотя некоторые прекрасно знали, что будет происходить. В стремлении помочь врачам правильно оказывать медицинскую помощь Минздрав уже в январе издал «Временные методические рекомендации». Меня с самого начала появления «рекомендаций» просто вводило в ступор от того, что там было написано, и я сомневался уже тогда, что они пишутся профессионалами. Да, здесь необходимо вспомнить, что одной из первых своих продекларированных задач ВОЗ ставила «предоставление международных рекомендаций в области здравоохранения». Однако вернёмся к рассмотрению интересных фактов о данных рекомендациях. Почему они называются «методическими» – остаётся загадкой до настоящего времени. Законодательство вообще не предусматривает издания Минздравом документов такого типа, однако уже вышла 11-я версия. Растёт размер документа, растёт число имён в «рабочей группе», но остаётся неизвестной процедура разработки. Попробуй сейчас применить к тексту международный стандартный документ для оценки качества рекомендаций AGREE, и мы сразу получим очень низкую оценку. Достаточно сказать, что в числе составителей значатся люди, получающие деньги от производителей рекомендованных препаратов. Кстати, о конфликте интересов участников подготовки вы не найдёте в документе ни единого слова. Правда же, знакомая ситуация по уже открывшимся фактам с ВОЗ? Некоторые из перечисленных составителей в личной беседе сообщили, что не участвовали в разработке и не несут ответственности за содержание, однако они вписаны в данный «буклет». Открыто заявить об этом люди, работающие в структурах, подчинённых Минздраву, не могут. Очень многим просто «закрыли рты».

Отсутствие методологии разработки приводит к печальным результатам: в частности, в тексте отсутствуют критерии диагностики заболевания. Составители рекомендаций знают, что для диагностики надо использовать тщательно разработанные инструменты. Например, они пишут, что «у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных с COVID–19, (рекомендуется) проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием валидированнных инструментов». Но самого главного – диагностических критериев – не пишут. Одного этого достаточно, чтобы полагать, что методические рекомендации Минздрава негодны для использования по предназначению.

За весь период выпуска рекомендаций в документе изменилось очень многое. Так, в самых первых выпусках Минздрав требовал «при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции…, независимо от степени тяжести состояния больного, … госпитализировать в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер». С точки зрения организации оказания медицинской помощи в случае массового поступления больных это как минимум глупо, а точнее преступно. Зачем везти в стационар пациента с лёгким протеканием инфекционного процесса? Для того чтобы он занимал койку и получал другую инфекцию? Уже в апреле 2020 года это требование было просто неисполнимо. Это вполне извинительная особенность. Непростительно другое. Документ содержит глупости и признаки коррупционно обусловленного наполнения.

Приведу примеры. Прерывание беременности – начиная с третьей версии документа, в нём содержится рекомендация: «При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса». Не было тогда, нет и теперь доказательств необходимости прерывания беременности у женщин, перенёсших COVID–19. Это довольно характерная черта российских акушеров – они препятствуют женщинам сделать аборт, когда они того желают, но рекомендуют прервать беременность в ситуациях, подобных этой. К девятой версии формулировка меняется: «возможно прерывание». Вот как работающему врачу это понимать?! Это цинично дезориентирующая врача формулировка: прерывание всегда возможно. Вопрос в том, нужно ли его делать, полезно ли, рекомендовано ли специалистами? Подчеркну, что к октябрю 2020 года уже хорошо было известно, что эта инфекция не вызывает патологии плода, которая встречается у перенёсших другие инфекции, например лихорадку Зика. Нет никаких медицинских(!) оснований понуждать женщину, перенёсшую COVID, к прерыванию беременности.

Эта глупость понятна всем, кто хорошо учился в медицинском институте. В документе написано: «При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода». Это крайне травматичная и опасная процедура, которая с высокой долей вероятности приведёт к нарушению беременности. Для читателя хочу сказать, что хромосомы и, соответственно, их аномалии (изменения) появляются в момент зачатия. И потом у плода и у человека хромосомы не меняются. Откуда акушеры-соучастники составления документа могли взять такую глупую идею – появление хромосомных аномалий при инфекции, да ещё и в повелительном тоне требовать травматичного исследования, – догадаться никому пока не удалось. В более поздних версиях документа уже появляется другая формулировка: «необходима биопсия ворсин хориона или плаценты … по желанию женщины». Это ещё одна особенность российских акушеров. Они объясняют пациенткам, что «необходимо делать», и получают «добровольное согласие», которое потом предъявляется как «желание женщины». Это касается не только акушеров, но и всех людей, надевших белых халаты, которые сейчас дают подписывать согласие на процедуру по уколам непроверенными препаратами, названными «вакцина». Удивительно, что эта глупость и подлость была отмечена уже в марте 2020 года, но Минздрав продолжал воспроизводить её неоднократно, в том числе и в позднейшей версии документа.