6.0 Меланхолия

В психиатрии издавна существовал сдвиг внимания в сторону интеллекта. Алиенистов старой школы интересовали в первую очередь проблемы с мышлением. Их пациент — это «человек нерациональный». Нормальность человека проверялась по принципу, сформулированному Лейбницем: «Homo non rationales est absurdum» («Человек нерациональный — это абсурдно»).

Представление о разумности как об определяющей черте человека отразилось на учении об аффектах и том месте, которое занимает настроение в психической жизни человека. Эмоции в лучшем случае трактовались как эпифеномен, возникающий в результате функционирования рассудка или воления. Меланхолию считали произведением иррациональности мышления и недостатка мотивации.

В конце XVIII в. и начале XIX в. многие авторы пишут о меланхолии как о расстройстве интеллекта, которое сопровождается довольно широким спектром эмоциональных переживаний.

Уильям Каллен (1710–1790), выдающийся деятель шотландского Просвещения, поместил меланхолию в класс нервных расстройств, определив ее как «частичное умопомешательство без диспепсии». Это означало, что при меланхолии человек ошибочно трактует отношения между явлениями, что приводит к нарушениям в сфере чувств и поступков.

Указание на отсутствие диспепсии нужно было, чтобы отличить меланхолию от ипохондрии, для которой типичны расстройства пищеварения. Под частичным помешательством Каллен имел в виду то, что бред ограничен одним предметом, болезнь не охватывает все области функционирования интеллекта и есть реальная возможность выздороветь.

Примечателен перечень расстройств, которые Каллен относит к меланхолии. Меланхолические состояния иногда сопровождаются повышенным настроением и совсем не связаны с упадком сил, который считается типичным признаком депрессии. Например, melancholia enthusiastica — приятное чувство от осознания собственного богатства и благополучия, притом что в реальности дела обстоят очень плохо; melancholia amatoria — сильная влюбленность без сатириаза и нимфомании.

Есть еще такое состояние — melancholia anglica, т. е. усталость от жизни. Каллен делает важное примечание: «Возможно усталость от жизни у англичан не всегда связана с болезнью».

Филипп Пинель (1745–1826), один из основателей современной психиатрии, определяет меланхолию следующим образом: «Помешательство (то есть бред) исключительно на одном предмете… в остальном не затрагивающее способности рассудка; в некоторых случаях невозмутимость или состояние безмятежной удовлетворенности; в других случаях непреходящая депрессия и тревога, часто угрюмость… иногда непреодолимое отвращение к жизни».

В том, что касается взаимоположения «страстей» и нарушений интеллекта в картине болезни, Пинель был в числе тех пионеров психиатрии Нового времени, которые утверждали, что центральную роль при относительно легких формах безумия играют «страсти».

«Пароксизмы безумия — это не более чем эмоциональные вспышки, длящиеся дольше обычного; и истинный характер таких пароксизмов, возможно, чаще зависит от различного влияния страстей, чем от какого-либо расстройства идей или от каких-либо странных особенностей, характеризующих способность рассуждать».

О специфике английской национальной меланхолии Пинель тоже упомянул, приведя в своем трактате цитату из Монтескье: «Англичане убивают себя даже при счастливейших обстоятельствах жизни, так что невозможно бывает понять, что привело человека к такому решению. У римлян самоубийство было следствием их воспитания, оно имело основание в их образе мыслей и в их обычаях; у англичан оно есть следствие болезни, имеет свое основание в физическом состоянии организма и ни от какой другой причины не зависит.

Весьма вероятно, что оно связано с недостаточной фильтрацией нервного сока. Организм, двигательные силы которого остаются в постоянном бездействии, становится в тягость самому себе; душа не испытывает боли, но ощущает некоторую трудность существования. Боль есть местное зло, которое возбуждает в нас желание избавиться от этого зла; но чувство тягости жизни не имеет определенного места и возбуждает в нас желание прекратить эту жизнь».

Национальная предрасположенность англичан к меланхолии объяснялась тремя факторами. Во-первых, неблагоприятный климат. Во-вторых, мясная диета. В-третьих, бурно развивающаяся экономика, провоцирующая стресс.

В 1804 г. в трактате о безумии и самоубийстве британский врач Уильям Роули (1742–1806) дал лаконичное определение меланхолии, которое по сути совпадает с уже существовавшими: «Безумие или сумасшествие — это умопомешательство без лихорадки. Оно разделяется на два вида: меланхолия или мания; ярость или буйство. Первый вид узнается по угрюмости, неразговорчивости, задумчивости, ужасным предчувствиям и отчаянию».

Роули, в отличие от своих предшественников, связывал меланхолию только с грустным настроением и тревожностью.

В монографии 1817 г. Морис Рубо-Люс дал описание меланхолии, напоминавшее определение Пинеля, также обратив внимание на возможные вспышки приподнятого настроения: «Меланхолия характеризуется исключительным и хроническим помешательством на одном предмете или на определенной группе предметов, не затрагивающим способности рассудка в том, что не касается этих предметов. Это состояние часто сопровождается глубокой сосредоточенной грустью, унынием и ступором, любовью к одиночеству. Иногда без видимой причины возникает чрезмерная радость…»

После 1830-х гг. доминирующее представление о меланхолии как о первичном заболевании интеллекта было поставлено под сомнение. Объяснимо, почему именно в Германии психиатры с особенной серьезностью обращаются к роли «страстей» в развитии болезни. Немецкий романтизм повысил статус чувств.

Немецкий врач Иоганн Хайнрот (1773–1843) писал, что главной ошибкой в лечении меланхолии является неправильная классификация этой болезни. Это не болезнь интеллекта, влияющая на настроение. Наоборот, страсть охватывает человека и подчиняет себе интеллект.

Жозеф Гислен описал восемь элементарных форм психических заболеваний, одной из которых была меланхолия — состояние душевной боли, усиленное чувство печали. Такие переживания, как тревога или горе, патологически усиливаются, но способность рационально мыслить не ослабевает. Гислен, таким образом, ввел представление о болезненном состоянии, при котором эмоциональное расстройство не сопровождается расстройством интеллекта.

В учебнике 1858 г. Джон Бакнилл (1817–1897) и Дэниел Тьюк (1827–1895) сделали еще один шаг в сторону от понимания меланхолии как прежде всего расстройства интеллекта. Они утверждает, что бред всегда неправильно рассматривался как первичный симптом меланхолии. Вслед за Гисленом они предлагают изменить подход, определяя простую форму меланхолии, при которой не бывает бреда или галлюцинаций.

Новая концепция меланхолии — это концепция аффективного расстройства. Болезнь психики больше не синонимична болезни ума.

Бакнилл и Тьюк пишут, что безумием может быть поражен либо интеллект, либо эмоции, либо воля. Основывать нозологию на представлении о болезни органа сознания нельзя, поскольку физиология этого органа неизвестна. Зато можно привести нозологию в соответствие с теми функциями, которые затронула болезнь, и говорить отдельно о болезнях интеллекта и болезнях чувств. В идеальной нозологии идиотия, деменция и мономания, которые обычно проявляются бредом и галлюцинациями, являются расстройствами интеллекта, в то время как меланхолия — расстройством настроения.

Вильгельм Гризингер в своем учебнике 1861 г. пишет приблизительно то же самое. Есть три основные группы нарушений психических функций: дисфункции рассудка, эмоций и воли. Меланхолия — это болезнь эмоций, душевная боль, сопровождающаяся плохим самочувствием, неспособностью что-либо делать, отсутствием физической силы, ангедонией.

Вместе с этим Гризингер соглашался с теорией унитарного психоза, в соответствии с которой все психические болезни являются разными формами одной и той же болезни. Меланхолия — это состояние психического упадка, мания — состояние психической экзальтации, деменция — состояние психической слабости. Меланхолия в этой триаде наименее заметна наблюдателю, но именно с плохого настроения, т. е. с психического упадка (депрессии) начинается движение в сторону мании и деменции с ее смертельными осложнениями. Поэтому так важно не проглядеть появление меланхолической симптоматики.

«Среди первичных форм, — пишет Гризингер, — короткая стадия меланхолии более благоприятна, чем длительная; состояние смутной, беспредметной взволнованности, печальной или веселой, и общая спутанность сознания всегда более благоприятны, чем появление и сохранение навязчивых идей. Именно по этой причине мономания с возбуждением гораздо хуже поддается лечению, чем острая мания. При меланхолии появление галлюцинаций — определенно неблагоприятный признак; особенно если они связывают болезнь с внешними факторами, с другими людьми, с колдовством, и т. д.; они удивительно устойчивы и появляются в более поздний период деменции; когда, с другой стороны, пациент приписывает причину своего состояния чему-то внутри себя, например, воображаемой рвоте, он гораздо быстрее освобождается от своего бреда».

Возможно такое развитие меланхолии, при котором усиление печали затронет интеллект. Об этом в 1866 г. писал преподаватель Лондонского университетского колледжа Уильям Санки (1813–1889). Если подавленность духа сохраняется долго, то это отразится на интеллекте — способности к суждению и оценке, воображении, аргументации, памяти. Путь меланхолии таков — от мрачных чувств к умственной деградации и бреду.

Генри Модсли в учебнике 1867 г., в разделе, посвященном разновидностям психических болезней, писал: «При общем обзоре симптомов этих разновидностей сразу видно, что они четко делятся на две группы: одна из них включает все те случаи, в которых чувства или аффективная сфера извращены, при этом характер чувств и ощущения от событий полностью изменены; другая группа включает те случаи, в которых преобладает расстройство сферы идей и интеллекта».

Затем он описывает, как расстройство настроения влияет на другие аспекты психики: «Как следствие, когда извращается аффективная сфера, возникают болезненные ощущения и совершаются нездоровые поступки; все чувства пациента, образ переживания событий неестественны, мотивы действий беспорядочны; интеллект не способен контролировать болезненные проявления… Различные формы аффективного безумия должным образом не выявлены и не изучены, потому что они не вписываются в давно принятые системы, а то, что в реальности болезни интеллекта начинаются с нарушений аффективной сферы, часто упускается из виду».

Модсли критикует более ранние представления о меланхолии, в соответствии с которыми интеллектуальные дисфункции первичны, а расстройство настроения вторично: «Необходимо остерегаться ошибочного предположения о том, что бред является причиной сильного чувства, болезненного или приятного… Может быть так, что в голове человека возникает идея, что он погиб, или что он должен совершить самоубийство, или что он убил кого-то и вот-вот будет повешен; сильное и бесформенное чувство глубокого страдания получает форму конкретной идеи — другими словами, превращается в определенный бред, находит свое выражение в нем. Бред не является причиной чувства грусти, но порождается и ускоряется им, как будто сознание насыщается чувством невыразимого горя».

Рихард фон Крафт-Эбинг, один из самых значительных немецкоязычных психиатров конца XIX века, писал о меланхолии с бредом и галлюцинациями: «Давайте посмотрим на источники этих [симптомов]. Изначально это измененное самоощущение пациента, сознание глубокой униженности… упадок сил и потеря работоспособности при прогрессирующем нарушении сознания, объяснения которым пациент находит не в субъективном аспекте болезни, а в бредовых изменениях в отношениях с внешним миром, из которого мы привыкли получать стимулы для своих чувств, идей и амбиций. Это формирование бредовых идей в значительной степени поддерживается нарушением восприятия мира».

Затем он приводит примеры того, как бред бедности, преследования, грозящего наказания может возникнуть «психологическим образом… из-за нарушений настроения»: «Таким образом, глубокая подавленность и сознание психического бессилия и физической неспособности работать приводят к формированию бредовой идеи о неспособности заработать на жизнь или идеи о бедности и голоде.

Психическая дизестезия, таким образом, порождает враждебное восприятие внешнего мира, предположения о подозрительных взглядах, презрительных жестах, оскорбительных словах окружающих людей, что в итоге приводит к бреду преследования. Прекордиальная тревога и ожидание унижения вызывают бредовое убеждение в наличии реальной опасности… безвредное действие, которое не является преступлением… трансформируется в настоящее преступление».

В первом издании учебника Эмиля Крепелина 1883 г. можно найти его взгляды на меланхолию, свободные от более поздней идеи о маниакально-депрессивной болезни. Он считал, что этот синдром возникает из-за «психологической боли», когда «чувство неудовлетворенности, тревоги и общего несчастья приобретает такую силу, что становится доминирующим настроением». Появление депрессивного бреда он описывает так: «В более легких случаях… есть понимание собственной болезни. Но, как правило, критическая способность оказывается подавленной значительными колебаниями настроения, и это патологическое изменение переносится на внешний мир. Он не просто кажется безотрадным и безрадостным, но действительно становится таким. Дальнейшее развитие… может привести к формированию бреда и систематическому искажению переживаний».

Таким образом развивается современная концепция депрессии как расстройства настроения, которое может сопровождаться бредом, являющимся не признаком расстройства интеллекта, а, скорее, результатом обострения аффективного расстройства.

Вне зависимости от того, что считали первоисточником патологической грусти — болезнь ума или «извращение аффективной сферы» — грусть меланхолика надо было как-то лечить. Английский писатель Роберт Бертон (1577–1640), автор эпохального сочинения «Анатомия меланхолии» (1621 г.), рекомендовал древний набор из шести «non naturales», факторов среды, которые не являются частью природы человеческого тела, но без которых невозможно оставаться здоровым. В число шести «non naturales» входят свежий воздух, диета, баланс физической активности и отдыха, здоровый сон, баланс сексуальной активности и воздержания, спокойствие.

Разные авторы по-своему модифицировали этот список, приписываемый Галену. Например, у Бертона вместо полового режима указывается регулярность опорожнения кишечника. В любой из версий суть одна и та же — это условия здорового образа жизни, которые зависят от решений самого человека, а не от врожденных предрасположенностей.

Питание при меланхолии должно быть организовано так, чтобы не провоцировать изменение уровня черной желчи, от которой, как считалось в древности, развивается меланхолия. Бертон рекомендует молодое, нежное, белое мясо и сладкие фрукты. В том, как объясняется «меланхолический» характер того или иного продукта, чувствуется влияние многомерной образности, характерной для древней натурфилософии и медицины. Например, козлятина — пища «меланхолическая», потому что козел — «грязный и похотливый», пишет Бертон со ссылкой на Савонаролу.

В том, что касается сексуальной подоплеки меланхолии и, соответственно, целительных последствий половой активности, Бертон приближается к теории, известной в городском фольклоре XX–XXI вв. как теория «спермотоксикоза». Ссылаясь на Галена, Бертон пишет о том, что от накопившегося семени к мозгу поднимаются ядовитые пары, а также приводит ряд высказываний авторитетных ученых, о том, что воздержание может стать причиной «меланхолии и безмерной печали… мучительного чувства подавленности».

Рекомендовать «non naturales» можно было при любом заболевании, ничего специфически антимеланхолического в прогулках на свежем воздухе и крепком сне нет. Изменить настроение больного человека, чья болезнь в сущности своей сводится к необъяснимо плохому настроению, можно было попробовать так, как советовал Герман Бургаве. Его подход к меланхолии примечателен тем, что в нем проявляется нечто большее чем терапевтический метод. Бургаве лечит, основываясь на придуманной им антропологической модели, философски близкой к механицизму. Человек в этой модели чем-то напоминает систему насосов или бочку с сетью труб и трубочек. Многоуровневая гидродинамическая система перекачивает литры крови и других жидкостей, в том числе эфемерные субстанции, перемещающиеся от нервных окончаний к головному мозгу. Замедление течения жидкостей или полную остановку движения можно исправить энергичным встряхиванием бочки с трубками и насосами. Если представить, что меланхолия — это следствие образовавшегося застоя, засора или воздушного пузыря в трубах, то хорошим лечением для меланхолика станет физическое воздействие вроде того, что производит сантехнический вантуз. Таким вантузом должен стать смех.

«Древние греки, — пишет Бургаве, — считали, что ничто так не способствует здоровью, как смех; с этой целью они старательно культивировали искусство комедии, чтобы восстанавливать силы уставших от дел граждан с помощью публичных и недорогих развлечений. И даже некоторые из самых выдающихся врачей излечивали меланхолию и лейкофлегматические расстройства возбуждением умеренного смеха; ибо таким образом кровь в большем количестве сжимается в левом желудочке сердца, откуда она в большем количестве направляется в мозг, который, следовательно, более обильно выделяет дух. Но во избежание худших последствий смех нужно прекратить до того, как набухнут яремные вены».

В поисках прототипов противомеланхолической смехотерапии невозможно пройти мимо «Трактата о смехе» французского врача Лорана Жуберта (1529–1582). Смех анатомически связан с меланхолией посредством селезенки. Жуберт пишет о том, что селезенка делает смех возможным, устраняя токсины, которые портят настроение и вызывают меланхолию. Если селезенка работает хорошо, настроение улучшается.

В лечебную биомеханику смеха вовлечено также и сердце. У смеющегося человека сердце сжимается и разжимается, эти движения затрагивают диафрагму, внутри тела будто надуваются и сдуваются меха, одновременно с этим открывается рот и растягиваются губы. Весь организм мобилизуется во время смеха и одним из последствий такой масштабной работы должно быть излечение от меланхолии.