9.0 Боль

В регламентации быта при желании можно увидеть прототип для работы по наведению порядка во внутреннем мире человека. Если все вокруг пациента, а также его собственное поведение, будет контролироваться непреклонно жестким надсмотрщиком, то душевное устройство станет более стабильным. Такова идеология казармы и тюрьмы — от внешней строгости к самодисциплине. Простым и всегда доступным инструментом дрессировки в такой системе является физическая боль.

В общении с человеком, чей разум потерял контакт с реальностью, силой боли не только дисциплинируют, но и объясняют ошибочность бредовых идей пациента. Максимальную примитивность такой тактики иллюстрирует пример из книги 1868 г. о порке и флагеллантах: «Могут быть такие случаи, и они действительно бывают, когда телесное наказание необходимо для того, чтобы тело почувствовало то, чего не может постичь рассудок. Возьмем, к примеру, случай с ипохондриком, который клялся, что его ноги сделаны из соломы, и только когда услужливая служанка, подметавшая комнату, ударила его по голени палкой от метлы, он осознал ошибочность своих представлений».

Пытки производили шок в организме пациента. Шок привлекал алиенистов решительностью и быстротой действия. От шока ждали революционного переиначивания самочувствия пациента. Та же философия вдохновляла психиатров XX в. на поиски шоковых методов вроде пиротерапии, атропиновой или инсулиновой комы. Шок должен вызвать катарсическое переживание, за ударом по телу следует перезагрузка сознания.

Житейский опыт подсказывает людям всех времен и народов, что вынырнуть из погруженности в какое-либо эмоциональное состояние помогает сильное переживание другого качества. Уильям Батти в «Трактате о безумии» (1758 г.) объясняет, что освободить человека от чрезмерно сильной любви, грусти или отчаяния помогают гнев или радость. Заставить кого-то искренно радоваться практически невозможно, особенно, когда имеет место патологическое ухудшение настроения. Но в таких случаях работает простая техника отвлечения от зацикленности на нежелательных мыслях и чувствах — провоцирование физической боли. Двум одинаково сильным переживаниям не хватит места внутри человека, боль вытолкнет патологический аффект прочь: «Два разных ощущения не могут существовать одновременно, как и два разных вида болезненных мышечных состояния — судорога и зажатость».

Вполне справедливо выглядит реакция Джона Монро, автора критического ответа на книгу Батти, изданного в том же 1758 г. под названием «Замечания о трактате доктора Батти о безумии». Джон Монро (1716–1791), работавший врачом в лондонском Бедламе, удивлялся, как можно рекомендовать физическую боль в качестве отвлекающего средства при тяжелых расстройствах настроения, и в то же время, практически на той же странице, писать о том, что в таких случаях наравне с болью эффективно действуют обезболивающие средства.

Своеобразные, если не сказать изуверские, объяснения лечебного эффекта от побоев или порки чаще всего разворачивались вокруг идеи стимуляции кровообращения. Принцип «ubi stimulus, ibi affluxus» («где стимуляция, там приток крови») многое значил для медицины первой половины XIX в. Ему находили применение во многих областях учения о человеческом теле, а в приложении к теории порки эта древняя максима означала, что, вызывая раздражение кожи ударами розги или плетки, можно ускорить кровоток во всем организме. Жизненные соки со временем застаиваются, сгущаются, замедляют работу мозга и кишечника. От качественной, высокоинтенсивной порки ожидался тонизирующий и в каком-то смысле общеукрепляющий результат. Английский врач Джон Миллинген (1782–1862) рекомендует хлестать больного человека крапивой и приводит описание клинического случая патологической сонливости. Пациента, пребывавшего в летаргии, отхлестали крапивой: «Во время процедуры пациент, молодой юноша, открывал глаза и смеялся, но потом снова погружался в крепкий сон. Все же через три недели удалось добиться полного выздоровления».

Раздражающие стимулы должны положительно повлиять не только на кровеносную систему, но и на периферическую нервную систему. Учение о нервах допускало такую возможность. У Декарта нервы описаны так: «Маленькие ниточки или узенькие трубочки, идущие от мозга и содержащие, подобно ему, некий воздух, или очень нежный ветер, называемый животными духами».

Работа нервов уподоблялась работе сосудов, разносящих кровь. Проблемы с кровотоком возникают там, где движение крови затрудняется. То, что облегчает движение, помогает улучшить самочувствие. То же самое справедливо и для трубочек, идущих от мозга.

Оздоровительное встряхивание нервной системы может быть организовано весьма просто. Если постучать по человеку, как стучат по подвешенному ковру, то «нежный ветер», который застоялся в нервных трубочках, ускорится и понесет энергию здоровья во все закоулки человеческого организма.

В немецких больницах терапевтическую порку иногда оправдывали при помощи другой физиологической модели. Пороли тех пациентов, кто пачкал себя собственными экскрементами и мочой. Считалось, что розги «положительно влияют на мышцы сфинктера мочевого пузыря и, следовательно, заднего прохода».

Самый известный пациент, которого били из самых лучших побуждений — это король Великобритании Георг III (1738–1820), предположительно страдавший тем, что в наши дни называют биполярное аффективное расстройство. В 1788 г. к нему был приглашен доктор Фрэнсис Виллис, специалист по психическим заболеваниям, возглавлявший на тот момент собственную клинику. Заковывание в цепи, побои, а также другие жестокости были частью назначенного лечения. Есть версия, что насилие над королем было выгодно придворным интриганам, но, что касается Фрэнсиса Виллиса, то вряд ли он ставил другие цели, помимо выздоровления пациента.

В окружении короля ужасались тому, что с ним обращаются как с животным. Был бы рядом Фуко, он бы им объяснил, что это нормально для классической эпохи — видеть в сумасшедшем существо, спустившееся на ступеньку вниз, от человека к зверю.

В истории психиатрии первая половина XIX в. чаще всего обсуждается в связи с движением за гуманизацию содержания пациентов, но в сфере идей, составляющих основу для медицинской практики, в этот период происходят сдвиги, как минимум, не менее значительные. В конце XVIII в. изучение психики и ее расстройств оказалось под сильным влиянием философии того времени. Идеалистическая философия предъявила свои претензии на обладание авторитетом в этой области знания о человеке. Дискурс науки о ментальном наполнился метафизическими категориями, причем взятыми не из средневековой схоластики, а из актуальных текстов современников, например Шеллинга.

Обозначилось противостояние двух школ, первая из которых была оснащена привычными понятиями христианской антропологии и систематикой философии того времени. Представителей этого направления в историографии называют спиритуалистами (они же менталисты, психисты), в наши дни их окрестили бы психологизаторами. В психиатрической идеологии их оппонентов центральное положение занимает тело, точнее, центральная нервная система, поэтому к ним приклеился ярлык соматистов, или, на современный лад, биологизаторов. С их точки зрения, психические симптомы вторичны по отношению к физическим нарушениям, а рассуждения о болезнях души бессмысленны и вредны для медицины.

В Германии спиритуалисты, как правило, преподавали в университетах, а соматисты были ближе к практической медицине. Они работали в разных условиях, что не могло не оказывать влияние на склад ума, но философская база у них была одна и та же. В философии своего времени представители этих двух направлений психиатрии акцентировали разные идеи. Для спиритуалистов очень важно представление о разумности как о норме психической жизни. Соматисты подчеркивали необходимость проверять теории опытом.

Немецкий врач Иоганн Баптист Фридрейх (1796–1862) резюмировал взгляды соматистов так: «Все психические заболевания являются результатом соматических аномалий: может заболеть только то, что относится к телу (das Korperliche), а не душа (Seele) как таковая».

Душа не болит.

Душа не болеет.

В теле много органов, где могут возникнуть аномалии с последствиями для психики, один из таких органов — мозг. Фридрейх предложил нетривиальный пример того, как быстро и просто работает связь «психика — мозг». Во время вскрытия двух идиотов выяснилось, что мозг у них был сильно сжат. Врачи просверлили дырки в их черепах, давление на мозг уменьшилось и в ту же секунду выражение лиц у трупов изменилось — они перестали выглядеть как умственно отсталые, заторможенные люди.

Джон Хэслем (1764–1844), работавший в легендарном Бедламе, пишет о соматических причинах безумия как об установленном факте: «Из предыдущих вскрытий душевнобольных можно заключить, что безумие всегда связано с болезнью мозга и его оболочек… Те, кто придерживается противоположного мнения, вынуждены предполагать наличие болезни сознания. Такое заболевание, из-за ограниченности моих сил, я, пожалуй, никогда не мог себе представить… Вероятно, предположить, что материя, устроенная особым образом, способна мыслить, не труднее, чем представить себе соединение нематериального существа с телесной субстанцией. Тот, кто говорит, что Божество не может упорядочить и организовать материю таким образом, чтобы она могла мыслить, ставит под сомнение бесконечную мудрость и силу Божества. Когда мы понимаем, что безумие, как можно было наблюдать ранее, неизменно сопровождается болезнью мозга, не будет ли более справедливым заключить, что органическое поражение производит неправильную ассоциацию идей, вместо того чтобы предполагать, что нематериальная, нетленная и бессмертная сущность подвергается грубым изменениям низшего уровня, которые неизбежно претерпевает материя?»

Далее Хэслем развивает свою мысль. Допустив, что человеческая душа, т. е. «нематериальная, нетленная и бессмертная сущность», может болеть, придется признать, что врач в таких случаях бессилен. Лекарств, действующих на «нематериальную сущность», не бывает. Правда, можно попробовать повлиять на человека словами убеждения, урезонить безумца.

Концептуальное расхождение в понимании причин болезни отражается на отношении к методам лечения. Соматистам, по идее, не нужны техники морального воздействия на пациента. Причинение боли, пытки и унижение — метод спиритуалистов. Избиение или порка должны способствовать осознанию личной греховности и привести к исцеляющему покаянию. Психическое заболевание является функциональным расстройством души, а душу, как учат мудрецы, можно перевоспитать. Можно повлиять на человека так, что он будет направлять душевную энергию в правильном направлении, перестанет грешить и выздоровеет.

Философский базис соматизма укрепился к середине XIX в., благодаря позитивизму Огюста Конта. Биологизаторы XX в. сохранили этот альянс, опираясь на новый позитивизм в духе Венского кружка и на аналитическую философию.

Победа позитивистов над метафизиками в психиатрии XIX в. обессмыслила методы лечения болью. Эта победа, конечно же, неполная и неокончательная, датируется 1840-ми гг., когда спиритуалистическая традиция толкования психических болезней начала плавно перемещаться в царство парапсихологии.

В 1843 г. умер, вероятно, главный представитель спиритуалистической ориентации в психиатрии Иоганн Хайнрот.

В 1844 г. издана книга «Основные формы душевных расстройств в их отношении с врачеванием», написанная Максимилианом Якоби (1775–1858), одним из наиболее типичных представителей немецкого соматизма. В том же году в Берлине начинает выходить «Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie» — журнал психиатров соматической ориентации, издававшийся в течение более чем 100 лет.

В 1845 г. опубликован учебник «Патология и терапия психических заболеваний», написанный Вильгельмом Гризингером. Книга, предлагавшая сосредоточиться на связи психопатологии с мозгом, стала символическим текстом в истории биологической психиатрии. При этом Гризингера вряд ли можно причислить к соматистам, которые критиковали его взгляды. Мысль Гризингера в том, что спиритуалистическая концепция не является абсолютно бесполезной. Понятие «душа» может пригодиться, полностью отказываться от него как от мертвого атавизма религиозного идеализма не стоит. Нужно подождать того момента, когда наука наберется сил для решения вопроса о душе, т. е. того момента, когда о душе можно будет говорить на языке физиологии, а не на языке метафизики. Пока этот момент не наступил, Гризингер предлагает оставить понятие «душа» для обозначения суммы всех состояний мозга.

Моральная психиатрия дуалистична и трактует болезнь как последствие когда-то совершенного этического выбора. Гризингер олицетворяет движение психиатрии в сторону монизма, т. е. в то мировоззренческое пространство, где для «души» нет места. Однако монисты в духе Гризингера не против того, чтобы использовать при решении психиатрических проблем этические категории и говорить о душе. Главное, чтобы психиатры не морализировали, смешивая медицину с нравоучительством.

Показателен тот факт, что в революционном 1848 г. студенты-медики в Берлине требовали, чтобы из учебной программы убрали историю и философию (в 1860-х гг. так и сделали, заменив их физикой). Психиатрия на волне таких настроений делает критически важный шаг к самоутверждению в качестве одной из ветвей науки о природе.

Хайнрот в свое время принципиально настаивал на использовании понятия «душа». Он писал не о болезнях сознания, а о болезнях, возникающих из-за душевной нечистоты. В понимании его единомышленников основным условием сохранения психического здоровья является соответствие нравственной норме. Болеют из-за грехов, выздоравливают после покаяния. Иррациональность — это и есть грех. Праведность и разумность практически синонимичны.

Философия позитивизма в психиатрии очищает отношения с пациентом от моралистических наслоений. В первую очередь должна была уйти категория «вины», а вместе с ней и «ответственность» с «наказанием». Врач слагает с себя полномочия обвинителя и судьи, определяющего, как подсудимый должен исправиться.

Лечить болью, т. е. неприятным раздражением тела, пытались те, кто считал, что главное в человека не тело, а душа. С отказом от идеи души, по мере отдаления от моральной терапии, психиатрия не становится более бездушной. Наоборот, она освобождается от привязанности к метафизическим системам, с помощью которых можно оправдать практически все что угодно, в том числе причинение боли.