Законы человеческой природы, которые актуальны для вашего врача

Врачи – тоже люди (по крайней мере, сейчас), и, соответственно, они точно так же склонны к ошибкам мышления, поиску коротких и легких путей, ну и… собственно, ко всему, что обычно делают люди. Вот почему в первой главе я напомнил, что верить надо в Бога, а не во врача. Среднестатистический врач – очень умный человек, но даже это не делает его непогрешимым или не ставит его вне подозрений. Спросите любую медицинскую комиссию любого штата. Медицинские комиссии с подозрением относятся ко всем врачам – особенно тем, кто думает вне установленных рамок или смеет пробовать что-то новое. Вот несколько ошибок мышления, которым может быть подвержен ваш доктор.

Когда у вас под рукой только молоток, все становится похоже на гвозди

Это важный закон человеческой природы. Вы должны понимать, как эта идея относится к вашему врачу, автомеханику и любому другому эксперту, услугами которых вы будете пользоваться. Абрахам Маслоу и другие называли эту идею законом инструмента. Маслоу заметил, что, если дать маленькому ребенку молоток, ребенок будет бить этим молотком по всему, что найдет. Давайте я объясню, как это относится к вашему врачу: мы все понимаем, что такое молоток и что он делает с гвоздями. Но вы должны понимать, что инструменты не только помогают нам, но и влияют на то, как мы работаем. Так что доступный нам набор инструментов влияет на то, как мы работаем.

Если у плотника есть только молоток и гвозди, то он будет думать о том, как бы вбить гвоздь в то, над чем работает. Если у него есть только пила, то он будет думать о том, как бы отпилить кусочек от того, над чем работает. Во времена палеолита, когда инструментов у человека было совсем мало, такой подход работал отлично. С помощью камня или палки (а других инструментов у них, возможно, и не было) люди могли, например, сбить с дерева фрукт, чтобы не умереть с голоду. Сегодня, однако, в нашем распоряжении множество разных инструментов. Некоторые из них хорошие, некоторые – не очень. Однако этот образ мыслей по-прежнему запрограммирован в нашем мозге, и иногда он может заставить нас выбрать неверный инструмент. Мы склонны использовать в работе только те инструменты, которые нам легко доступны и с которыми мы умеем обращаться.

Вот, например, как такой образ мыслей может повлиять на вашего врача: семейный врач, принимая диабетика с ожирением, может посоветовать ему употреблять в пищу меньше калорий, есть меньше жиров и больше цельных зерен и чаще заниматься зарядкой. Еще врач может назначить пациенту одну или несколько таблеток. Инструменты, которые легко доступны врачу, – диетологические факты, которые он учил в медицинском институте, и рецептурный блокнот. Он слишком занят, чтобы узнать о других инструментах, которые могут помочь пациенту. Соответственно, пациент получает помощь только от тех инструментов, которые известны врачу и которые тот решает применить. Если бы тот же самый диабетик пришел к хирургу, тот бы мог порекомендовать ему для борьбы с ожирением и диабетом сделать желудочное шунтирование. «Инструмент» хирурга – операции, так что хирург именно операцию и порекомендует. Эндокринолог (врач, который специализируется на железах и гормонах), который примет этого пациента, скорее всего, даст ему инсулиновую помпу и рецепт на самые дорогие лекарства, что есть на рынке. Это инструменты, которыми ежедневно пользуется эндокринолог и достиг в них большого совершенства. Во всех трех сценариях участвует один и тот же пациент, но каждый эксперт использует разные инструменты, чтобы помочь. Вы, наверное, сказали: «Интересно, нет ли каких-нибудь других инструментов, которые могли бы помочь этому пациенту еще лучше – и которые не использовал ни один из трех врачей?»

Отличная мысль! Любой доктор использует те инструменты, с которыми ему комфортнее всего работать. Эти врачи не считают каждого пациента уникальной личностью и не ищут новые (или старые) инструменты, которые могут работать лучше, чем нынешние. Как мы должны относиться к этим трем врачам? Осуждать, ненавидеть, хвалить, игнорировать? Подобное поведение не делает терапевта, хирурга и эндокринолога злыми или бесчестными. Они просто люди. Есть и другие инструменты, которые могли бы помочь этому пациенту, но эти врачи пользуются только теми инструментами, с которыми знакомы и в которые верят. Только врач, который постоянно читает и учится, который ищет данные вне своей специальности или даже вне медицинской отрасли, сможет найти более хорошие инструменты.

Поиск новых инструментов требует времени и легко может завести в тупик. Вы можете потратить много дней на изучение какого-нибудь нового инструмента, а потом узнать, что он не работает, или слишком дорог, или слишком опасен для использования. Врачи учатся экономить время – и делают это не зря. Запас времени у них ограничен, и определенная его часть уже занята. Кроме того, как гласит пословица, время – деньги. Чем больше времени врач тратит на поиски более хороших инструментов, тем меньше у него остается времени, чтобы зарабатывать деньги с помощью тех инструментов, которые у него уже имеются. Соответственно, вы вполне можете понять врача, который решает вообще не искать новые инструменты или игнорирует новый инструмент, у которого не доказана эффективность или который не одобрен его медицинской комиссией, профессиональным сообществом или FDA.

Когда ваш доход зависит от того, верите ли вы во что-то, обычно вы в это верите

Эптон Синклер однажды написал: «Очень трудно заставить человека что-то понять, когда ему платят жалованье за то, что он этого не понимает».

Этот закон человеческой природы, на первый взгляд, кажется нечестным и лицемерным. Но он вовсе не означает, что ваш врач нечестен. Нынешняя система работает таким образом, что у семейного врача не возникнет никаких проблем с медицинской комиссией, если он скажет вам, чтобы вы ели меньше калорий, больше цельных злаков, меньше жира и соли – несмотря на то, что множество важных исследований показало, что эти советы ужасны и почти никогда не работают. Доходам и будущему этого врача не грозит никакая опасность, если он будет повторять эту глупость до самой пенсии. Этот совет никому не помогает. Все его пациенты чувствуют себя очень виноватыми, но, в конце концов, просто бросают диету, потому что не могут ее придерживаться. У хирурга не будет проблем с медицинской комиссией, если он будет делать бариатрические операции, хотя у пациентов могут начаться долгосрочные проблемы со здоровьем, да и жить будет крайне некомфортно. Больше того, лишний вес даже может вернуться – если, конечно, дело не закончится катастрофическими осложнениями во время операций (причем пациент подписывает отказ от претензий, который защищает хирурга от ответственности). У эндокринолога не будет проблем с медицинской комиссией, если он пропишет инсулиновую помпу – даже пациенту, поджелудочная железа которого еще вырабатывает инсулин. И он может совершенно спокойно назначать дорогие лекарства, даже зная, что у пациента никогда не хватит на них денег.

А теперь давайте представим, что какой-нибудь доктор, думая, изучая литературу и занимаясь исследованиями, придумывает диету, таблетку или укол, которые навсегда излечат диабет у нашего пациента с лишним весом. Что он может и должен делать с этим методом лечения?

Если этот добрый доктор захочет поведать миру о новом инструменте для лечения ожирения и диабета, что он сделает? В нашей культуре он запустит рекламную кампанию. Так мы распространяем новости о новых открытиях, которые могут помочь людям. Соответственно, этот врач оплатит рекламу в газетах, откроет сайт, создаст страницу в «Фейсбуке» и расскажет всему миру о новом инструменте, который он разработал. Он с гордостью заявит всему миру, что никакие другие инструменты, о которых рассказывали другие врачи, просто не нужны. Надо всего лишь воспользоваться его новым инструментом, чтобы ожирение и диабет ушли и вы могли жить здоровыми и счастливыми. Угадаете, что произойдет дальше? Этот врач быстро получит «письмо счастья» от медицинской комиссии с требованием немедленно прекратить рекламу нового средства. Хуже того, он может получить вызов на заседание комиссии, где ему пригрозят штрафом. Медицинская комиссия может даже приостановить или отозвать его лицензию – даже если его инструмент действительно работает лучше, чем все остальные. Даже если это будет самый лучший в мире способ борьбы с ожирением и диабетом, медицинской комиссии будет наплевать. Я рассказываю вам реальную историю, друзья мои.

Люди (врачи) всегда ищут легкие пути в любой области жизни

Мы все любим короткие и легкие пути – это одна из причин, по которой мы живем в современном обществе, где большинство наших повседневных дел выполняют машины. Как мы уже обсуждали ранее, один из полезных с виду способов облегчить себе жизнь, которым пользуются врачи, – читать только выводы во множестве медицинских статей, которые они просматривают; они не читают статьи целиком. Причина заключается в том, что большинство медицинских исследований для публикации разделяют на части: аннотация, введение, основная часть (методология и результаты), выводы. СМИ, когда хотят вас напугать, тоже обычно пишут только о выводах, сделанных в статьях. Зачастую, видя или слыша подобный репортаж, я закатываю глаза. Совершенно очевидно, что человек без всякой медицинской подготовки прочитал только вывод из статьи или чье-то краткое изложение вывода. Выводы из медицинских исследований далеко не всегда говорят о том, что на самом деле показали результаты исследований.

Другой способ облегчить себе жизнь, которым пользуются врачи, – делить пациентов на несколько групп. Когда на прием приходит пациент, и он с виду принадлежит к одной из этих групп, ответ на вопрос «Какую таблетку прописать?» очевиден сразу. Для такого врача нет понятия «уникальный пациент» – есть лишь пациенты определенных типов. Думать – это трудная работа, и, если врач немного ленив или, наоборот, слишком перегружен работой, подобный способ неплохо помогает в краткосрочной перспективе. Впрочем, пациент при таком подходе, как минимум, может получить недостаточный уход, а как максимум – пострадать.

Нам кажется, что ассоциация подразумевает причинно-следственную связь

Если между двумя вещами есть ассоциация, это еще не значит, что одна из этих вещей заставляет произойти другую. Эту концепцию довольно сложно понять и запомнить. Иногда кажется, что раз уж две вещи связаны между собой, одна из них происходит из-за другой. Например, ваши родители могли говорить вам, чтобы вы не общались с плохими детьми, потому что считали, что хорошие дети, которые общаются с плохими детьми, сами становятся плохими.

Медицинский пример подобной философии – история ЛПВП-холестерина. Медицинские исследования показали, что высокий уровень ЛПВП (липопротеинов высокой плотности, «хорошего» холестерина) ассоциируется с пониженным риском сердечного приступа. Соответственно, давать пациентам таблетки, повышающие уровень ЛПВП, – хорошая идея, правильно? Врачи попробовали так делать, но дальнейшие исследования показали, что таблетки, повышающие уровень ЛПВП, не снижают риск сердечного приступа. Высокий уровень ЛПВП-холестерина и низкий риск сердечного приступа связаны между собой, но повышение уровня ЛПВП не снижает риска сердечного приступа. Высокий уровень ЛПВП ассоциируется со сниженным риском сердечного приступа, но не является его причиной.

Еще один пример: родители приводят больного ребенка с соплями и кашлем к врачу. Врач назначает курс антибиотиков, и через несколько дней ребенок чувствует себя уже намного лучше. Родителям кажется, что антибиотики вылечили болезнь. На самом же деле вирусная инфекция, которая вызвала болезнь, прошла бы за то же самое время и без антибиотиков. Несмотря на то, что антибиотики с виду ассоциируются с выздоровлением, на самом деле они не были его причиной.

Однажды кто-то опубликовал исследование, которое показало, что количество людей, утонувших в бассейнах, коррелирует с количеством фильмов с Николасом Кейджем, выпущенных за это же время. Несмотря на то, что две эти вещи ассоциируются между собой, у вас должны быть немного не все дома, чтобы вы сказали, что в этих смертях виноват мистер Кейдж. Эти цифры – просто совпадение. На этом примере хорошо понятно, что две переменные (утонувшие в бассейнах и фильмы с Кейджем) просто не могут быть связаны между собой. В медицине, однако, установить отсутствие связи бывает куда тяжелее (как, например, в случае с ЛПВП и сердечными приступами).

Я был бы очень рад, если бы все люди на планете понимали это логическое заблуждение, но я не жду, что это когда-либо произойдет. Впрочем, я имею право ожидать, чтобы любой практикующий врач понимал эту концепцию и не обманывался ею. Это вполне разумное требование, потому что большинство врачей узнают об этой логической ошибке на ранних этапах учебы. Однако я могу сказать, что не все они как следует усвоили полученную информацию; это одна из самых распространенных ошибок, совершаемых врачами. Тем не менее я все-таки ожидаю, что все врачи должны насквозь видеть рекламу «Большой фармы», которая иногда очень искусно использует эту ошибку, и не должны прописывать пациентам ненужные таблетки только из-за красивой рекламы.

Когда что-то звучит правдоподобно, мы часто начинаем считать, что это правда

Мы все слышали историю о Джордже Вашингтоне, срубившем вишневое дерево, но это исторический миф. Иногда, если ложь звучит так, словно должна быть правдой, и люди достаточно часто ее повторяют, даже эксперты в данной области начинают верить в ложь и распространять ее. Да, даже врачи. Многие учителя учат школьников мифу о Джордже и его непослушном топоре; точно так же и врачи иногда учат своих пациентов медицинским мифам, которые приносят только вред. Когда мы узнаём от врача медицинскую ложь, это может навредить нашему здоровью.

Медицинская ложь обычно не начинается как ложь, но именно так родились некоторые мифы. Проблема здесь вот в чем: когда эксперт говорит медицинскую ложь – будь то ваш врач, представитель ADA, FDA, AMA или USDA, – пациенты обычно слепо ей верят. А потом повторяют и повторяют ее еще многие годы – даже после того как эксперты уже ее опровергли и перестали распространять сами. Эксперты очень редко (под «редко» я имею в виду никогда) публично заявляют о своей неправоте, когда их высказывания опровергаются дальнейшими исследованиями. Эксперты просто перестают распространять информацию, ставшую ложной, и продолжают карьеру, словно ничего не случилось. Если вы пациент, то вы и не узнаете о том, что экспертное мнение изменилось, без многочасовых поисков в сети. Соответственно, вы продолжаете верить в ложь. Я называю это эхом лжи.

Ложь продолжает эхом распространяться по обществу даже после того, как ее опровергли

Когда ученые понимают, что информация, которую они публиковали как истинную в своих статьях, оказалась ложной, они не издают пресс-релиз, в котором извиняются и просят прощения за ошибку. Они просто перестают повторять ложную информацию и продолжают работать дальше. Это важнейшее не-событие. Они не хотят публично признавать, что ошибались, никто их не заставляет это сделать, так что они просто молчат. Например, где врачи, которые, преклонив колени, умоляют нас о прощении за то, что много лет твердили нам, что сливочное масло есть нельзя? Да нигде. Они уже занимаются другими медицинскими темами, а мы лишь в недоумении хлопаем глазами: что это было? Вы не увидите опубликованных опровержений, публичного извинения или хотя бы объяснения, где же они ошиблись, и, конечно же, никто не пообещает вам, что не сделает этого снова.

Ученые просто забыли обо всем и пошли дальше, и это понятно, потому что никто не хочет признавать своих ошибок. Но, поскольку ложь изначально распространяли эксперты, своим нежеланием признать ошибку они наносят вред. Ложь эхом распространяется по обществу, иногда – десятилетиями, продолжая причинять вред или, по крайней мере, неудобства пациентам. Например, даже после того как ученые тихонько отреклись от мифа «яйца вредны для вас», пресса и врачи по-прежнему годами его распространяли. Когда ученые и большинство СМИ (но не все) перестали говорить эту ложь, ее по-прежнему повторяли врачи-терапевты, супруги, родители и соседи-всезнайки. Даже сейчас ко мне иногда приходят пациенты, которые настаивают, что в яйцах полно холестерина, они вредны и есть их не надо. Когда я говорю им перестать есть зерновые хлопья с молоком на завтрак и вместо них есть яйца, они удивленно смотрят на меня и бормочут: «Но я думал, что яйца вредные». Этот вопрос вызывает у меня жгучее желание забраться на несколько башен из слоновой кости и хорошенько врезать некоторым экспертам (ну, фигурально выражаясь, конечно). Ученые должны были громко, во всеуслышание объявить (и сопроводить это громким пресс-релизом), что их ранее сделанные (и во всеуслышание объявленные) выводы о яйцах неверны. Если бы эксперты стремились к правде, а не к признанию, то с радостью бы разрекламировали изменение мнения.

Если что-то менее вредно, значит, оно полезно

Вот два аргумента, которые я рассмотрю подробно в следующих главах книги: цельнозерновая пшеница полезнее для вас, чем переработанная, а парное молоко – полезнее, чем пастеризованное в картонной упаковке. Когда я покажу вам исследования на две эти темы, вы увидите, что цельнозерновая пшеница действительно менее вредна для вас, чем продукты из переработанной пшеницы. Точно так же и парное молоко (при правильном сборе и хранении) менее вредно, чем переработанное молоко. Однако если что-то для вас менее вредно, это еще не значит, что оно полезно. «Менее плохо» не равняется «хорошо». Это логическая ошибка, которую постоянно совершают врачи.

Если мы проведем медицинское исследование, в котором сравним последствия для здоровья от курения сигарет с фильтром и сигарет без фильтра, как вы думаете, что мы обнаружим? Конечно же, сигареты с фильтром (если, конечно, фильтр сделан из безопасных материалов) будут вызывать меньше заболеваний, чем сигареты без фильтра. Представьте, что вы ученый, и вы публикуете об этом статью в научном журнале под названием, допустим, «Курение сигарет с фильтром на 13,5 % реже вызывает рак легких»; вы прямо чувствуете, что мир стал чуточку лучше, а? Какое-нибудь агентство новостей или правительственная организация публикует заметку о вашей маленькой интересной статье, и эта заметка называется «Сигареты с фильтром – намного более здоровый выбор, чем сигареты без фильтра». Наконец, местные радиостанции, маленькие сайты и родители по всему миру превращают это в новую фразу: «Сигареты с фильтром полезны для вас!» Видите, что происходит? В своем исследовании вы вообще не планировали утверждать, что сигареты с фильтром полезны хоть для кого-то. Вы просто изучали две переменные и сообщили о полученных результатах. К сожалению, после того как ваши результаты прошли фильтрацию врачами и СМИ, они превратились в ложь. Похожие преображения в медицине происходят постоянно; задача вашего доктора – обнаруживать их и защищать вас от них.

Бездумное повторение лжи заставляет людей в нее поверить

Когда ваш сосед Боб говорит вам что-нибудь вроде: «Поверь мне: чем больше ты занимаешься, тем больше веса сбросишь», – он не нарушает никаких правил. Обычные люди могут говорить что угодно, вне зависимости от того, соображают ли вообще хоть что-то в теме. Вы не можете призвать Боба к ответственности за его ошибку или подать на него в суд за полученный ущерб. Он просто излагал свое мнение по вопросу. Если ваша парикмахерша говорит вам: «Подруга, не ешь семечки и попкорн, от них обостряется дивертикулит!» – думайте сами, сколько ей рассказывали о толстой кишке на курсах косметологии. Она не эксперт в медицине и она не обязана делиться только проверенной информацией или вообще проверять информацию, говоря на эту тему. И Боб, и ваша мастерица просто повторяют информацию, которую когда-то услышали и которая показалась им правильной, передавая маленькие крупицы знаний вам и всем остальным, кто готов вас слушать.

Для обычных людей такое поведение вполне допустимо. Вы не должны удивляться, что они часто оказываются неправы. Но вот к врачам нужно применять более строгие мерки. Они должны либо быть совершенно уверены, что дают вам верную информацию, или понимать, что могут на самом деле и не знать верного ответа, и сообщить вам об этом. Когда врачи повторяют медицинскую ложь, люди от этого страдают, и врач может понести ответственность.

Когда ваш врач бездумно повторяет что-то, что вычитал в медицинском журнале или помнит из учебника, по которому учился в медицинской школе двадцать пять лет назад, и не думает о вас как об уникальном пациенте, он оказывает вам медвежью услугу. Его нужно призвать к ответственности за лень. Он не ваш сосед и не ваша болтливая парикмахерша, а лицензированный эксперт по здоровью человека, на которого возложена ответственность – дать вам наилучшие возможные медицинские рекомендации. У вас есть все права считать, что врач знает, о чем говорит. Но вот у вашего врача как у лицензированного эксперта нет права лениво повторять что-то, не удостоверившись, что это правда. Его долг – читать медицинские журналы и важные исследования (полностью, не только выводы) и даже изучать данные за пределами медицинской отрасли. Это поможет ему увидеть здоровье и благополучие своих пациентов полностью, как бы издалека. А еще – не даст ему бездумно повторять свежие рекомендации государства или «Большой фармы», не задумываясь, действительно ли они основаны на качественных исследованиях.

Когда врачи подводят нас в столь простых вещах, они теряют наше доверие и в остальном. Врач не должен скрывать от пациента, что он может чего-то не знать, – он должен сказать, что исследует этот вопрос и вернется к нему позже. Пациенты должны иметь возможность не сомневаться в интеллектуальной честности своих врачей. Они платят не за то, чтобы им давали среднепотолочные, но красиво звучащие ответы на медицинские вопросы. Они заслуживают хорошо продуманных и исследованных ответов, которые подходят для их уникальных случаев. Именно склонность врачей к распространению медицинской лжи – главная причина, по которой я решил написать эту книгу. Пациенты заслуживают врачей, которые либо знают ответы на их вопросы, либо могут узнать ответы, либо направят их к специалисту, который точно знает. И уж точно никто не заслуживает заранее подготовленных ответов, которые могут быть верными, а могут – и нет. Врач никогда не должен повторять медицинскую ложь, которую где-то услышал или прочитал, своему пациенту, называть ее медицинской рекомендацией и не нести за это никакой ответственности. Это время прошло.