Прежде чем мы подробнее остановимся на отдельных вариантах терапии, необходимо сразу оговориться: единого верного метода лечения депрессии не существует. Каждой конкретной женщине, страдающей от депрессии, необходимо найти подходящую лично для себя модальность терапии и – что еще важнее – подходящего психотерапевта, мужчину или женщину.

Лекарственных препаратов нельзя избежать при тяжелой хронической депрессии. Однако иногда врачи выписывают антидепрессанты и при униполярной депрессии, дистимии (от которой страдают главным образом женщины), если пациентка находится в особенно критической ситуации. Чаще всего при терапии депрессии применяются так называемые трициклические антидепрессанты. Считается, что данные препараты воздействуют на метаболизм тех нейромедиаторов, которые у людей, страдающих депрессией, присутствуют в недостаточном количестве, – то есть они повышают уровень норадреналина и серотонина в головном мозге. Применение этих медикаментов требует от специалиста очень большого опыта. Может пройти много времени, прежде чем врачу удастся подобрать подходящий для конкретной пациентки препарат. Фармакологическое средство и его дозировка должны подбираться и корректироваться индивидуально.

В целом существует три группы антидепрессантов:

● облегчающие подавленность и поднимающие настроение,

● стимулирующие и активизирующие,

● снимающие напряжение и снижающие тревожность.

Таким образом, лечащий врач должен тщательно поставить диагноз и выяснить, какие симптомы депрессии преобладают в конкретном случае. Как правило, тем, кто лечится антидепрессантами, приходится как следует запастись терпением. Не всегда подходит первое же лекарство, порой необходимо попробовать разные антидепрессанты – по крайней мере так было принято считать до недавнего времени. Однако свежие научные исследования показывают, что смена препаратов нередко не увенчивается успехом. Поэтому некоторые психиатры предостерегают от того, чтобы испытывать на пациенте разные медикаменты. Достоверно же известно, что улучшение настроения зачастую дает о себе знать лишь две-три недели спустя после начала лечения.

Продолжительность приема антидепрессантов зависит от тяжести заболевания. Она колеблется в пределах от 4 до 12 недель при более легких формах депрессии и может достигать примерно полугода, если речь идет об очень тяжелых проявлениях болезни. Даже после того, как наступают положительные сдвиги, прием препаратов обычно необходимо продолжать, что нелегко дается пациентам, так как у антидепрессантов встречаются очень неприятные побочные эффекты: сухость во рту, запор, повышенное потоотделение, набор веса, снижение либидо, утомляемость.

Также широко используются так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). На них приходится около 40 % всех выписанных депрессивным больным рецептов. Они обеспечивают увеличение количества серотонина в головном мозге, так как недостаток этого нейромедиатора может вызывать симптомы депрессии. Препараты этой группы антидепрессантов появились на рынке только в 1980-х гг. и были встречены с большим энтузиазмом. Их считали «таблетками счастья», улучшающими настроение без каких-либо побочных эффектов. В США эти лекарственные средства вызвали настоящий ажиотаж. Наибольшим успехом пользовался препарат с торговым названием Prozac (в Германии оно называется Fluctin). Однако с тех пор шумиха улеглась. Исследования показывают, что СИОЗС не более действенны, чем классические антидепрессанты.

В целом сомнения в эффективности антидепрессантов возросли. Да, многие врачи уверены, что современные психотропные средства являются самым подходящим методом лечения депрессии: с 1993 по 2006 г. количество рецептов на них выросло более чем в три раза, а с 2006 по 2007 г. – еще на 12 %. В одной только Германии для амбулаторного лечения в рамках обязательного медицинского страхования ежедневно назначается более 2 млн суточных доз антидепрессантов. Психоаналитик Марианне Лойцингер-Болебер не ставит под сомнение эффективность этих препаратов в целом, но высказывает определенный скептицизм: «Современные антидепрессанты – это часто настоящее спасение. Тем не менее, как правило, их оказывается недостаточно для душевного исцеления. Национальный институт психического здоровья США установил: 20–30 % всех больных депрессией не откликаются на медикаментозное лечение. И уровень рецидивов чрезвычайно высок: треть пациентов, получающих такое лечение, переживают рецидив в течение года, 75 % – в течение пяти лет. Это значит, что исключительно фармакологическая терапия – которая совершенно оправданна в рамках кризисного вмешательства, прежде всего при наличии суицидальных мыслей, – недостаточно помогает депрессивным больным. Особенно в тех случаях, когда они страдают от тяжелой хронической депрессии».

Скончавшийся в 2005 г. профессор психологии Бернского университета Клаус Граве тоже настойчиво предостерегал от лечения исключительно психотропными препаратами: он считал его «строго говоря, безответственным». Ведь, хотя эти лекарства поначалу и смягчают симптомы, они не лечат саму болезнь, как показывает высокий уровень рецидивов. «Оказалось, что хотя антидепрессанты и “устраняют” депрессию, но лишь до тех пор, пока пациенты принимают данные препараты. Если они переставали их принимать, депрессия возвращалась снова, пускай даже и месяцы спустя», – подчеркивают профессор клинической психологии Оксфордского университета Марк Уильямс и его коллеги Джон Тисдейл, Зиндел Сигал и Джон Кабат-Зинн. Несмотря на то, что по данной теме ведется большое количество исследований, в настоящее время среди специалистов ощущается сильное разочарование в антидепрессантах. Так, профессор психофармакологии и многолетний руководитель университетской амбулаторной психиатрической клиники для депрессивных пациентов в Берлине Бруно Мюллер-Эрлингхаузен выносит неутешительный вердикт: «Эффективность антидепрессантов невелика».

Как сообщает писательница Лиза Аппиньянези, британский Королевский колледж врачей совершенно открыто признает, что полной ясности в том, как на самом деле работают антидепрессанты, нет, «но есть предположение, что антидепрессанты усиливают активность определенных нейромедиаторов». Кроме того, несколько лет назад профессор психологии Халлского университета Ирвинг Кирш произвел фурор: вместе со своей командой он тщательно проанализировал результаты 47 исследований действенности современных антидепрессантов и сравнил их с эффектом лекарства-пустышки (так называемого плацебо). Результат оказался сенсационным: Кирш не смог установить существенных отличий между медикаментами и плацебо, так как значительная доля пациентов (30–40 %) положительно отреагировала на вещество без каких-либо лечебных свойств.

Таким образом, имеющиеся данные об эффективности психотропных препаратов скорее обескураживают. Тем не менее применение этих средств может быть целесообразным. Многим людям приносит облегчение надежда на то, что лекарство положит конец их страданиям. И, по-видимому, эта надежда в основном и отвечает за эффективность лекарств – что, вероятно, также объясняет успех плацебо. В случае очень тяжелой депрессии лекарства могут дать толчок тому, чтобы помочь больному выйти из состояния оцепенения. Для этой группы пациентов медикаментозная терапия может оказаться чрезвычайно полезной.

Использование психотерапии при лечении депрессии получает в изучении эффективности более высокие оценки, чем применение антидепрессантов. Различные исследования подтверждают, что психотерапевтическое воздействие гарантированно может приносить облегчение при депрессии легкой и средней тяжести. Психотерапия более успешна, чем медикаментозная терапия, главным образом в том, что касается долгосрочного положительного влияния на депрессивные симптомы. Однако, подобно тому, как нет единого лекарства от депрессии, нет и одного действенного для всех терапевтического метода. Установлено, что психотерапевтическое лечение помогает в 80 % случаев. Однако не каждый метод в равной степени подходит для всех психических проблем. При депрессивном заболевании главным образом рекомендуются следующие подходы.

Когнитивно-поведенческая терапия. Когнитивная терапия депрессии исходит из наблюдения, согласно которому мышление депрессивных больных характерным образом меняется. Больные предаются мрачным размышлениям о своих трудностях, все интерпретируя негативно. Согласно основателю когнитивной терапии Аарону Беку, этот основной симптом депрессии является результатом обучения. По его мнению, детский опыт формирует строго определенные шаблоны мышления, которые могут вызывать и подкреплять депрессию. Например, убеждение человека, что он ничего из себя не представляет, может закрепиться в раннем детстве и затем в дальнейшей жизни включаться всякий раз, когда он сталкивается с реальным или даже воображаемым отвержением. Человек не способен на другой, положительный шаблон мышления до тех пор, пока не идентифицирует старый шаблон и не отучится от него при помощи психотерапии. Основная посылка поведенческой терапии звучит так: депрессивную реакцию вызывают не сами события, какими бы стрессовыми они ни были, а их субъективная оценка. По этой причине когнитивно-поведенческие терапевты предлагают своим клиентам записывать в течение определенного отрезка времени все события, которые с ними происходят, а заодно отмечать свои мысли и чувства, связанные с каждым событием. Затем анализируются шаблоны, которые скрываются за оценками пережитого. Наиболее важные из этих шаблонов таковы:

● Черно-белое мышление. Для людей в депрессии существует лишь «либо – либо». Либо они безупречны, либо ничтожества.

● Сверхобобщение. Одно-единственное событие, например отвержение каким-то человеком, переносится сразу на всех («Меня никто не любит»).

● Негативный ментальный фильтр. Человек в депрессии часто осознает лишь отрицательные аспекты какого-либо события. Например, он концентрируется исключительно на том, что друг, которого он встретил на улице, был крайне неразговорчив. Пациент не обращает внимания на то, что друг мгновенно обрадовался, когда они неожиданно столкнулись.

● Обесценивание положительного опыта. Благоприятные события либо не воспринимаются как таковые, либо переосмысляются. Если что-то удается, то это представляется как случайность, везение или ничего не значащая мелочь. Неудачи жертва депрессии, напротив, всегда ставит в вину себе лично. Как показывают исследования, женщины особенно склонны к обесцениванию позитивного опыта: они всегда возлагают на себя ответственность за промахи, а свои успехи объясняют удачным стечением обстоятельств.

● Персонализация. Человек видит причину негативных событий в себе самом, даже если он совершенно не может за них отвечать. Результатом этого становятся чувство вины, сомнения в себе и деструктивное самокопание.

Согласно теории когнитивно-поведенческой терапии, человек в депрессии берет на себя слишком большую ответственность за неблагоприятные события в своей жизни. Когда он терпит поражение или с ним случается несчастье, он считает виноватым в этом самого себя. Позитивные же события он, напротив, объясняет удачей или стечением обстоятельств. В поведенческой терапии пациенты узнают, что их негативные эмоции возникают в результате их собственных мыслей и что, изменив мысли, они могут положительно воздействовать на свои чувства.

Однако действительно ли достаточно натренировать находящихся в депрессии людей мыслить более позитивно и реалистично? Может ли одно изменение структур мышления смягчить, а то и вовсе вылечить депрессию? В последнее время растет скептицизм относительно того, насколько успешна, прежде всего на длительную перспективу, широко распространенная краткосрочная поведенческая терапия. Данная форма терапии, по-видимому, не является оптимальным методом, в особенности при хронической депрессии, к которой также относится и дистимия, от которой главным образом страдают женщины. Лойцингер-Болебер отмечает, что лишь относительно здоровые люди способны изменить собственные мысли в позитивную сторону. «Человеку, который страдает от полноценной хронической депрессии, это не поможет. По моему опыту, люди, подверженные хронической депрессии, знают эти поведенческие и когнитивные инструкции, они пытаются их придерживаться, но раз за разом терпят неудачу. И они чувствуют себя только хуже от того, что у них ничего не получается. Все эти рецепты поведенческой терапии не срабатывают на этих пациентах».

Когнитивно-поведенческая аналитическая система психотерапии (КПАСП). Сегодня даже сами поведенческие психотерапевты признают ограниченность своего метода. Например, профессор психологии и психиатрии Университета Содружества Вирджинии в Ричмонде Джеймс Маккаллоу, принимая во внимание скромные успехи существующих краткосрочных форм терапии при депрессии, констатирует «настоятельную потребность в более эффективных подходах». На его взгляд, «остальные формы психотерапии зарекомендовали себя не слишком хорошо – когнитивная терапия Аарона Бека или, например, интерперсональная психотерапия Джеральда Клермана просто-напросто недостаточно результативны». Он призывает к тому, что для любого психотерапевта, использующего методы глубинной психологии или психоанализа, очевидно: эффективная терапия людей, страдающих от хронической депрессии, возможна лишь, если учитывать причины заболевания, лежащие в раннем детстве, и имеющиеся дефициты личности. Также в психотерапевтической работе нельзя забывать о том, что хронические пациенты зачастую испытывают значительный дефицит привязанности и сложности при социальных контактах.

Поскольку данные аспекты остаются не охваченными традиционными краткосрочными формами терапии, специально для не поддающихся лечению депрессивных больных Маккаллоу разработал форму лечения, получившую название «когнитивно-поведенческая аналитическая система психотерапии» (англ. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy), сокращено КПАСП.

В основных своих чертах КПАСП сильно напоминает элементы психоанализа: в начале терапии пациент и психотерапевт вместе работают над тем, чтобы выявить приобретенные пациентом в раннем возрасте негативные модели отношений и выяснить, как эти модели влияют на его теперешний опыт взаимодействия с психотерапевтом. В ходе терапии пациент научается с помощью психотерапевта другим, позитивным, формам поведения и может снова испытывать доверие, находясь в отношениях.

Первые исследования показывают, что КПАСП – особенно в сочетании с лекарственной терапией – успешный метод. Однако мы пока не располагаем исследованиями его долгосрочных последствий.

Терапия осознанности. «Депрессия приносит много страданий. Она – черная птица в ночи, которая уносит с собой вашу радость; беспокойный ум, который лишает вас сна. Она – полуденный демон, которого можете видеть лишь вы одни; темнота, которая остается скрытой от окружающих». Такими словами начинают свою книгу «Выход из депрессии» писатели и психотерапевты Марк Уильямс, Джон Тисдейл, Зиндел Сигал и Джон Кабат-Зинн. В ней они описывают новый подход к лечению депрессии: когнитивную терапию на основе осознанности (англ. Mindfulness Based Cognitive Therapy, MBCT). В отличие от когнитивно-поведенческой терапии, здесь работают с клиентом не над тем, чтобы заменить плохие мысли на позитивные. «Мы не помогаем участникам групп исправить содержание их негативного мышления, – утверждает Уильямс. – Мы скорее поддерживаем их в том, чтобы изменить их отношение к мыслям, чувствам и телесным ощущениям в целом. Так они могут обнаружить, что это лишь мимолетные проявления разума и тела. Они могут сами принять решение, заниматься ими или нет». В терапии осознанности проблема заключается не в мыслях, а в том, как люди обращаются со своими мыслями. «Благодаря многократному упражнению восприятия и заинтересованного наблюдения, а также сострадания и участия в наших группах учатся рассматривать свои мысли, чувства и телесные ощущения как то, чем они являются на самом деле, а именно как просто мысли, чувства и телесные ощущения, а не как “правду” или “я”. Участники стараются лучше распознавать свои шаблоны мышления и быстрее замечают, когда их настроение снова портится. В то же самое время они учатся не усугублять плохое настроение еще больше, бесплодно анализируя или зацикливаясь. Можно сравнить это с тем, как вы стоите у водоворота и наблюдаете за бурлящей водой вместо того, чтобы бросаться в него. Это помогает разорвать привычную связь между негативным настроением и негативными мыслями, которые оно обычно запускает», – объясняет Уильямс.

Еще один метод осознанности, позволяющий ослабить силу нежелательных мыслей, принадлежит психотерапевту Стивену Хейсу. Он предлагает оценивать сами представления у нас в голове, а не мир вокруг через призму этих представлений. Мы можем научиться «воспринимать наши мысли как соображения, которые возникают здесь и сейчас» и таким образом дистанцироваться от них. Небольшой пример поясняет, что имеется в виду. Когда мы думаем «Я не заслуживаю любви», то это ощущается совсем не так, как если бы мы думали: «Я сейчас чувствую, что не заслуживаю любви». Во второй версии нам удалось создать зазор между мыслью и самим собой. Хейс называет этот процесс «разъединение». «С помощью техник когнитивного разъединения вы можете указать мучительным убеждениям, которые вы приобрели в детстве по совершенно закономерным причинам, подобающее им место: подальше от вас. Например, вы можете сказать: “О, да это же снова голос из прошлого. И ему опять нечего мне рассказать, чего я бы уже не слышал”. Таким образом вы “разъединяете” ваши мысли и ваши чувства».

Однако как мы можем научиться анализировать наши мысли с безопасного расстояния и больше не позволять им структурировать наш мир? Психотерапевт предлагает несколько оригинальных техник разъединения, например «радио». Представьте себе, что вы включили радио и диктор говорит: «Вы слушаете программу только плохих новостей. X (подставьте вместо X ваше имя) – плохой человек. Она считает, что ее никто не может полюбить. Подробности об этом – каждый час». Хейс рекомендует высказывать все всплывающие в сознании мысли в форме выпуска новостей: «Сегодня понедельник, 1 декабря 2012 г. Сегодня X по-прежнему думает, что у нее ничего не получается. Поэтому она постоянно откладывает на потом стоящие перед ней задачи и тем самым усиливает ощущение, что у нее ничего не получается».

Если убеждение появляется снова, можно задать себе вопрос: «Как давно, собственно, у меня эта мысль? Типична ли она для меня?» Такой способ тоже позволяет установить дистанцию по отношению к мыслям. Если у нас получается просто принять существование конкретной идеи и отстраниться от нее, мы обретаем свободу действий. Тогда мы осознаем, что это только мысль, которая когда-то раньше имела значение, но сегодня уже нет. Мы можем ее отметить, а затем отпустить. В полном согласии с древнекитайской мудростью: «Ты не можешь помешать птицам тревоги летать над твоей головой. Но ты можешь помешать им свить гнездо в твоей голове».

Марк Уильямс дал жертвам депрессии такой совет: «Помните, что негативные мысли – это совершенно нормальная часть депрессии, ровно так же, как повышенная температура – признак гриппа. Они на самом деле ничего о вас не говорят, когда вы подавлены, даже если кажутся правдой. Воспринимайте их как сигнал о том, что вам нужно относиться к собственным разуму и телу с чуткостью и вниманием, пока душевное ненастье не уляжется». С помощью медитации и упражнений на осознанность людям в депрессии следует научиться отчетливее видеть текущий момент и меньше копаться в себе. В настоящее время существуют исследования, которые подтверждают эффективность данного метода при лечении депрессии.

Терапия принятия и ответственности, или ТПО (англ. Acceptance and Commitment Therapy, ACT). «Это когнитивно-поведенческий терапевтический подход, который направлен на то, чтобы научить людей бережно и сочувственно обращаться со своими эмоциональными проблемами и в то же время следовать в своей жизни тому, что для них по-настоящему важно», – пишет профессор психологии Георг Айферт. Приверженцы этого метода отнюдь не стремятся к быстрому освобождению пациентов от симптомов. Они скорее ставят перед собой цель помочь жертвам депрессии вести более счастливую, более полную смысла жизнь в долгосрочной перспективе. Исходя из допущения, согласно которому депрессия (как и другие психические проблемы) возникает тогда, когда люди избегают тяжелых переживаний, становятся заложниками своих собственных мыслей и поэтому испытывают трудности с тем, чтобы реализовать на практике свои жизненные представления, терапия принятия и ответственности базируется на трех фундаментальных принципах:

A = accept (принять). С депрессией нужно не бороться, а принять ее. Ригидные, негибкие попытки избежать депрессивного настроения и сделать все, чтобы его предотвратить – не выход. Скорее наоборот, они подпитывают страх перед депрессией и приумножают ее. Депрессивные больные избегают своих эмоциональных переживаний и пытаются их контролировать. Но это невозможно. В рамках этой терапевтической концепции принятие обозначает не покорное смирение, а то, что жертве депрессии следует развить «творческое отчаяние». Это подразумевает, что клиент должен признать бесперспективность своих прошлых попыток. Ему нужно обратить внимание на то, как он обращается со своей депрессией, и проанализировать, насколько успешно сработало то, что он предпринял против нее до настоящего времени. На этом этапе клиенту также необходимо критически рассмотреть свои прежние убеждения, такие как: «Когда я избавлюсь от депрессии, я наконец-то буду более счастлив в браке». Тренируя осознанность, люди в депрессии овладевают способностью позволять себе любые мысли и чувства и отслеживать свои собственные реакции на них. Однако не следует спорить, бороться с ними или оценивать их как хорошие или дурные.

C = choose (сделать выбор). При помощи психотерапевта пациенты выбирают правильное направление своей жизни. Им нужно выяснить, что для них по-настоящему важно. Следующие вопросы призваны содействовать этому: «Что случилось с вашей жизнью? Расширились ли ваши возможности из-за депрессии или же ваше жизненное пространство сузилось? Как бы вы распорядились своим временем, если бы не были заняты своей депрессией?»

Больному также предлагается заполнить опросник для определения того, насколько важны для него те или иные сферы жизни: семья, отношения с партнером, работа/карьера, повышение квалификации, друзья, отдых, духовное начало, здоровье, общественная деятельность. Обнаруженные таким образом ценности должны служить своеобразным жизненным компасом.

T = take action (начать действовать). Клиенту пора взять дело в свои руки. Ему следует начать двигаться в желаемом направлении и не давать своим страхам сбить себя с толку. Психотерапевт будет задавать ему вопросы такого плана: «Как то, что вы делали на прошлой неделе, связано с вашими ценностями и жизненными целями? Насколько активно вы работали ради важных для вас идей? Какие шаги в желаемом вами направлении вы сделали? Что удерживает вас от того, чтобы изменить свою жизнь?» Как объясняет Айферт, ACT-терапевты помогают клиентам «беспрестанно, снова и снова брать на себя обязательство (сommitment) изменить то, что они в состоянии изменить: свое поведение». Важно, чтобы люди в депрессии осознали: они могут прямо сейчас начать выравнивать курс своей жизни. Они не обязаны ждать, пока депрессия пройдет. Ведь чем более насыщенным становится каждый день, тем меньше времени и энергии остается на то, чтобы тратить их на преодоление и избегание страхов.

Системная психотерапия. Рассматривает проблемы и симптомы не как болезнь конкретного человека, а как роль, определенную и закрепленную за ним социальной системой (семьей, парой, группой, командой и т. д.). Поэтому объектом наблюдения становится не отдельный человек, а вся система, в которую он входит (например, семья или рабочий коллектив). Это особенно оправданно при лечении депрессии. «Дисфункциональные партнерские отношения коррелируют с более высокой частотой, интенсивностью и вероятностью рецидива депрессивных эпизодов», – пишут системные психотерапевты Йохен Швайцер и Арист фон Шлиппе. Поэтому системная супружеская терапия нередко более эффективна, чем индивидуальная. Если считать, что женская депрессия – это, помимо прочего, расстройство отношений и что обоюдное понимание различных условий социализации и воспитания представляет существенную помощь в преодолении заболевания, системная терапия может оказаться важным подспорьем именно для женщин в депрессии и их партнеров.

Специалисты, применяющие этот метод, видят в депрессии попытку найти решение. Их интересует значение, которое эта болезнь может иметь для человека. Терапевт из Гейдельберга Андреа Эббекке-Нолен в рамках своей деятельности встретила «множество смысловых элементов»: «взять паузу; сложить с себя ответственность за окружающих; своим депрессивным поведением призвать других людей снизить требования; получить поддержку и утешение». Системные терапевты, подобно психоаналитикам, трактуют депрессию не как расстройство, которое должно как можно быстрее пройти, а подчеркивают заложенную в страдании пользу. Поэтому Швайцер и фон Шлиппе советуют «ценить [депрессию] как предупредительный сигнал или телохранителя, который следит за выполнением определенных задач, например “чтобы я не перегружался постоянно”, “чтобы я не слишком зазнавался”». В системной терапии депрессия имеет смысл и ценность, так как с ее помощью становится возможным обратить внимание на потребности, до настоящего времени не учитываемые и подавляемые.

Интерперсональная психотерапия. По-видимому, особенно подходит для лечения женщин в депрессии, поскольку фокусируется на отношениях, в которых находятся больные. Представители данной терапевтической модальности предполагают, что душевные заболевания развиваются в межличностном контексте. «Считается, что понимание и проработка этого контекста играет решающую роль для исцеления депрессии и профилактики рецидивов», – пишет психотерапевт и исследователь Элизабет Шрамм, признанная специалистка по интерперсональной психотерапии в Германии.

Депрессия, по словам Шрамм, «непременно [наносит ущерб] межличностным отношениям и социальным ролям пациента. Поэтому человек в депрессии никогда не страдает один. И наоборот, конфликты в отношениях и трудности с соответствием ролевым ожиданиям оказывают решающее влияние на психическое состояние индивида. Таким образом возникает отрицательная обратная связь между депрессивным поведением и социальными взаимодействиями».

Интерперсональные психотерапевты интересуются текущими обстоятельствами жизни клиента и пытаются выяснить, какая существует связь между ними и депрессивным заболеванием. Есть ли какие-то конфликты в отношениях с партнером? Изменились ли отношения в результате рождения ребенка? Переживает ли больной тяжелую потерю (расставание, развод, смерть)? Не возникла ли депрессия в результате заботы о нуждающемся в уходе родственнике? Работа психотерапевта сосредотачивается на настоящем, события из раннего детства не обсуждаются. Речь идет о том, чтобы определить текущие проблемы в отношениях, эмоционально их проработать и развить новые социальные навыки для обращения со значимыми для себя людьми. Поскольку для женщин связь с партнером и хорошее качество отношений играют совершенно особое значение, эксперты считают, что интерперсональная терапия представляет собой вид лечения, применимый именно к женской депрессии. Когда улучшается характер отношений и страдающая от депрессии женщина чувствует, что она снова обрела контроль над тем, что происходит в важных для нее социальных контактах, депрессивная симптоматика, скорее всего, снизится.

В одном из проведенных ею исследований Шрамм сравнила две группы пациентов. Участники первой группы в течение пяти недель пребывания в клинике получали стандартное лечение, а вторая группа еще дополнительно несколько раз в неделю проходила сеансы психотерапии. Результаты не оставили места для сомнений: те пациенты, с которыми занимались по методу интерперсональной психотерапии, по окончании лечения, а также еще пять лет спустя после выписки из клиники значительно меньше страдали от признаков депрессии, чем контрольная группа.

Психоанализ. Дистимия, то есть та форма депрессии, которой прежде всего подвержены женщины, во многих случаях превращается в хроническое заболевание. Другими словами, она возникает снова и снова или сказывается на жизни человека многие месяцы или даже годы. При таких хронических депрессиях краткосрочных форм терапии, подобных тем, что были упомянуты выше, зачастую оказывается недостаточно. Они могут на какое-то время принести облегчение, однако до настоящего времени не доказано, что они помогают справиться с депрессией в долгосрочной перспективе. Как показывают данные лонгитюдных исследований, преодолеть хроническую депрессию позволяет лишь длительная терапия. «Многим пациентам, впервые сталкивающимся с депрессией, краткосрочные формы терапии могут оказать существенную помощь. Однако людям, страдающим хронической депрессией, краткосрочная терапия не приносит пользы, и они нередко покорно смиряются со своим состоянием. Таких мучений можно было бы избежать, если бы эти пациенты своевременно прошли длительную психоаналитическую терапию», – утверждает Лойцингер-Болебер. Она ссылается на крупное исследование, проведенное Психоаналитической ассоциацией Германии при участии 401 человека, страдающего тяжелой депрессией. Значительная группа этих пациентов боролась с депрессией уже много лет, и многие из них ранее проходили краткосрочные курсы психотерапии, но безуспешно. На психоаналитическом лечении они находились более 6,5 лет. В исследовании использовались различные методы: например, сравнивались объективные данные, такие как количество дней отсутствия на рабочем месте и госпитализаций до и после терапии, подробно опрашивались клиенты и терапевты. Затем эксперты, не принадлежащие к какой-то определенной школе, оценивали успех терапии. И вот каковы итоги: свыше 80 % бывших пациентов демонстрировали меньше симптомов депрессии и были значительно в большей степени удовлетворены своей жизнью. Их способность к работе и к установлению отношений увеличилась, а их физическое здоровье стало более стабильным. Количество пропусков на работе и койко-дней также снизилось.

Схожие результаты также показывают и другие научные исследования, одно из них было выполнено в Стокгольме. В нем приняли участие более 700 пациентов, которые либо четыре-пять раз в неделю посещали сеансы психоанализа, либо всего один раз в неделю – сеансы психодинамической терапии. Чем больше часов терапии в неделю получали пациенты, тем более стабильными были результаты. Таким образом, при хронической депрессии высокая частота сеансов и продолжительность терапии обеспечивают более стабильный результат, чем краткосрочная терапия, – то есть в конечном счете они также обходятся дешевле системе медицинского страхования.

Как возникает подобный длительный эффект? В чем отличие психоаналитиков от, к примеру, поведенческих терапевтов? С точки зрения Лойцингер-Болебер, депрессивным больным «в первую очередь [требуется], чтобы их удерживали в терапевтических отношениях. Им нужен опыт того, что их выдерживают, что, несмотря на их депрессию и то, что они ведут себя отнюдь не как стойкие оловянные солдатики, рядом находится кто-то, кто их не торопит и готов их сопровождать. Важно, чтобы человек в депрессии ощущал, что его принимают в его страдании». Еще одно различие по сравнению с краткосрочной терапией заключается в том, что психоаналитики не рассматривают депрессию, как и вообще психические заболевания, как расстройство, которое необходимо устранить. «У симптомов есть значение, и его необходимо расшифровать, – продолжает эксперт. – Психоаналитики всегда наблюдают текущее душевное состояние в исторической перспективе. И они считают депрессию нарушением развития или адаптации, с помощью которого пациент пытается решить свои проблемы».

При обсуждении различных методов психотерапии, разумеется, нельзя забывать о том, что, несмотря на все эмпирические подтверждения аргументов в пользу каждого из них, всегда играют роль интересы представителей соответствующих терапевтических направлений. Это вопрос влияния и соотношения сил внутри системы здравоохранения. Поэтому необходимо еще раз подчеркнуть: если женщина в депрессии ищет подходящего «гонца», ей следует в меньшей степени обращать внимание на терапевтическую модальность, а прежде всего тщательно проанализировать следующие пункты:

● Симпатичен/симпатична ли мне психотерапевт?

● Стала бы я изливать ей/ему свою душу при обычных обстоятельствах?

● Чувствую ли я себя понятой?

● Вызывает ли она/он у меня доверие?

● Какой у нее/него жизненный опыт?

● Способен/способна ли психотерапевт к самокритике?

Для женщины, страдающей от депрессии, небезопасно, если:

● психотерапевт говорит о себе самом/самой и своем опыте;

● она или он дает конкретные советы по поводу того, что клиентка должна делать, а что нет;

● ситуация длительное время ухудшается (первоначальное или периодическое ухудшение – нормальное явление в рамках терапевтического процесса);

● психотерапевт нарушает границы (сюда относятся физические прикосновения или заигрывания).