Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
В своей речи на конференции представителей служб здравоохранения в Батл-Крик (штат Мичиган), профессор А. А. Кларк из Мичиганского управления здравоохранения с осуждением говорил о неприятной тенденции — урезании расходов на профилактику. «Давайте-ка посчитаем, сколько мы платим за профилактику в Мичигане. Скажем, здесь, в Батл-Крик. У вас в городе около 45 врачей. Думаю, в среднем они получают по 200 тысяч долларов в год. Значит, каждый год вы платите около 9 миллионов за то, чтобы вас лечили, когда вы заболеете. А сколько вы отдаете за то, чтобы не заболеть? Наверное, не больше 50 тысяч. У вас есть санитарный инспектор, которому вы платите 50 тысяч в год, чтобы он старался уберечь Батл-Крик от инфекций. Так что профилактика лучше лечения… Некоторые, правда, считают, что если они все еще живы, то плата за профилактику — это деньги на ветер. Но вы можете себе представить, чтобы кто-то перестал страховать свою жизнь, потому что платил за страховку 20 лет и ни разу не получил от этого ни цента выгоды? А между тем такой подход слишком часто становится основой политики города, штата и всей страны».
Эту речь профессор Кларк произнес в 1890 году. (Я исправил суммы в соответствии с сегодняшними реалиями, но в остальном оставил цитату в первозданном виде.) Мы видим, что специалисты в сфере здравоохранения по-прежнему вынуждены вести тот же самый спор, доказывая, что профилактика лучше лечения. Это уже просто смешно, ведь за 130 лет были собраны бесчисленные свидетельства эффективности профилактики. Чтобы убедиться, достаточно взглянуть на ожидаемую продолжительность жизни.
В 1900 году ожидаемая продолжительность жизни новорожденных составляла 47,3 года. К 2000 году она достигла 76,8 лет. Впечатляющий рост, правда? Но давайте подробнее остановимся на том, что означают эти цифры, а к чему, напротив, не имеют отношения.
«Продолжительность жизни» считается в среднем по популяции. Представим себе «популяцию», состоящую из 5 человек: один проживет 75 лет, а остальные — 91, 70, 66 и 82 соответственно. В итоге средняя продолжительность жизни составит 76,8. Если смотреть на среднее, различия размываются. (Я знаю, что все это очевидные вещи, но потерпите немного.)
Но иногда средние значения не размывают различия, а полностью их стирают. Скажем, меня всегда поражало, что даже неглупые люди часто уверены, исходя из средней продолжительности жизни в 1900 году, будто большинство людей в то время жили гораздо меньше, чем 47,3 года. Наверное, они представляют себе, как наши предки в возрасте едва за сорок плетутся к себе в кабинет с тросточками в руках и, шамкая вставными челюстями, спешат привести дела в порядок, пока не настал их срок. Если бы это было так, Закон о социальном обеспечении, принятый в 1935 году, представлялся бы жестокой шуткой. Вы сможете получать пенсию после 65 — через 20 лет после собственной смерти! (Так и слышится злодейский хохот за кадром.)
Если мы посмотрим на реальную статистику продолжительности жизни в то время, любая репрезентативная выборка опровергнет это представление. Думаете, выборка будет похожа на ряд цифр вроде 46, 48, 56, 39, 48, средним арифметическим для которых окажется как раз 47,3? Нет, скорее она будет выглядеть так: 61, 70, 75, 31, 0. На рубеже веков, в 1900 году, один из пятерых детей не доживал до пяти лет.
Естественная продолжительность человеческой жизни сегодня не слишком отличается от цифр столетней давности. Главное различие заключается в том, что сегодня мы в состоянии спасти многих людей — особенно маленьких детей — от преждевременной смерти. Здесь я хотел бы напомнить, что в своей обвинительной речи Кларк особо упомянул инфекционные заболевания. Это потому, что в его время причиной около трети смертей были именно инфекции — пневмония, грипп, туберкулез, дифтерия. Особенно часто от них погибали дети. За все эти годы доля жертв подобных заболеваний упала с 30% в 1900 году до 3% в 2010-м.
Благодаря чему? Благодаря профилактике. Нам помогли гигиена, чистая вода, пастеризация и улучшение жилищных условий — а также появление канализации, антибиотиков и вакцин. Это поистине грандиозный успех: без всего этого умирал бы каждый пятый ребенок в каждом поколении. Но успех успехом, а система здравоохранения по-прежнему вынуждена ежедневно выпрашивать ресурсы.
«Мы слишком мало инвестируем в программы и политические меры, которые помогут людям сохранить здоровье и избежать заболеваний, травм, преждевременной смерти — всего, чего можно было бы, как мы знаем, избежать, — говорит Джон Ауэрбах, президент общественного объединения Trust for America's Health. — И это настоящая трагедия». В объединении с негодованием отмечают, что в 2017 году затраты на профилактику составили в США лишь 88,9 миллиарда долларов, или 2,5% от общего бюджета на здравоохранение.
Иными словами, в системе здравоохранения за успехи не награждают, а наказывают. «В профилактике дела обстоят так: если вы хорошо выполняете свою работу, вам урезают бюджет, потому что никто не болеет», — говорит врач Джули Пэвлин. Ей доводилось и руководить международными программами в сфере охраны здоровья, и бороться с инфекционными заболеваниями в армии. Она прекрасно сформулировала суть проблемы: из-за модели «услуга — гонорар», привычной для здравоохранения, лечение становится предпочтительнее профилактики.
«Мы готовы оплачивать инсулин на 40 тысяч долларов в год, но не готовы отдать тысячу долларов, чтобы пациент вообще не заболел диабетом, — говорит Патрик Конвей, бывший заместитель руководителя Центров по оказанию услуг Medicare и Medicaid. — Платить надо за некую ценность. Представьте себе, что цена машины растет в зависимости от того, сколько времени затрачено на ее сборку. Это же бред. Машины не станут ни качественнее, ни дешевле, если устанавливать цену таким образом».
Изучая материалы, я как-то наткнулся на комментарий: автор заметил, что Америка — мировой лидер по доступности процедур МРТ. Мы можем получить назначение на МРТ максимально быстро — и получаем его чаще, чем в других странах. (Боже, храни Америку!) Но гордиться этим ничуть не лучше, чем количеством личных досмотров в аэропортах — США лидируют и по этому показателю. Конечно, если службе безопасности действительно есть что искать, то пусть найдет, и поскорее, — но, честное слово, лучше бы у нас личные досмотры были нужны меньше, чем в других странах. (А если вспомнить аналогию Джил Уэлч — с кроликами и черепахами — то, боюсь, мы выясним много такого, чего нам лучше бы вовсе не знать.) Статистика МРТ отлично иллюстрирует нашу системообразующую идею «услуга — гонорар»: если ты можешь за что-то заплатить, ты получишь больше. Не сомневаюсь, что по числу рентгеновских процедур в стоматологии мы тоже первые в мире. (Представьте, что было бы, если бы сотрудники Управления транспортной безопасности получали зарплату в зависимости от количества обысканных!)
Проще говоря, если случилась проблема и она устранена — это успех реагирующих действий. Успех упреждающих действий — если ничего не случилось. А кто согласится платить за то, чего не случилось?
Нельзя сказать, что это вопрос без ответа. Конечно, кое-кто действительно платит. (И вы тоже! Наверняка то, что вы вовремя меняете масло в машине, тоже призвано что-нибудь предотвратить.) Но создать модель, при которой превентивные действия будут оплачиваться, невероятно сложно. Почему? Об этом мы поговорим далее.
В первую очередь надо помнить, как легко можно организовать оплату за превентивные действия. Возьмем, к примеру, ресторанчик Poppy + Rose в центре Лос-Анджелеса — уютное местечко с хорошей кухней. Совладелица ресторана Диана Инь внимательно следит за отзывами гостей в соцсетях. Как-то раз она наткнулась на жалобу клиента: ему подали холодные вафли. Проведя собственное мини-расследование, Диана выяснила, что повар, который пек вафли, не справлялся с потоком заказов. Поэтому он начинал выпекать их заранее, до наплыва посетителей, чтобы обеспечить запас. Разумный подход — но результатом стали холодные вафли. Кому захочется есть холодные вафли! Поэтому Инь тут же наняла второго повара.
С точки зрения «платы за профилактику» это идеальный сценарий. Тут все просто: человек, который платит, то есть Диана Инь, в итоге получает вознаграждение. Представим себе это в виде кармана: оттуда берутся деньги и туда же в конце концов возвращаются. При этом, скорее всего, инвестиция окупится довольно быстро. Та же логика — «один карман» — работает и для разнообразных инвестиций в саморазвитие (скажем, получение диплома или сертификатов): вы тратите тысячи долларов, надеясь потом за счет этого заработать еще больше.
Впрочем, наши рассуждения быстро усложняются. Даже если карман — один, это не означает, что деньги на упреждающее воздействие непременно будут потрачены с толком. Простой пример: сиделки в домах престарелых, которым приходится поднимать и переворачивать лежачих пациентов, часто страдали от травм поясничного отдела позвоночника. Конечно, это было очень неприятно для самих сиделок и дорого обходилось их работодателям, вынужденным мириться с уходом сотрудниц на больничный и выплачивать компенсации за полученный вред здоровью. Для решения этой проблемы начали разрабатывать специальное оборудование, чтобы поднимать пациентов за счет механической силы. Однако для руководства домов престарелых необходимость вкладываться в такое оборудование была отнюдь не очевидна. Оно стоило дорого, требовало новых процедур, да и сотрудников пришлось бы обучать, как переворачивать пациентов с помощью техники, которая к тому же была куда медлительнее старых добрых «аппаратов на поясничной тяге». Было бы чему радоваться — неудобству и лишним расходам. Нет, лучше оставаться в привычном туннеле, смирившись, что время от времени кто-то из сиделок будет брать больничный и лечить поясницу.
Затем, в начале 1990-х, было проведено исследование, которое продемонстрировало: если сиделки будут прибегать к определенной методике переворачивания пациентов с использованием тех самых технических средств, дома престарелых смогут на две трети сократить расходы на оплату больничных и компенсаций за подорванное здоровье. Таким образом, новое оборудование окупится менее чем за три года. С этими данными ознакомили руководителей индустрии долгосрочного ухода, и понемногу дома престарелых начали приобретать новое оборудование. Согласно данным центров по контролю и профилактике заболеваемости, с 2003 по 2009 год травмы и заболевания поясницы среди персонала снизились на 35%.
Вот первая загвоздка: казалось бы, дома престарелых могут позволить себе эту роскошь — класть прибыль в тот же карман, из которого доставали инвестиции. И все же решение закупить технику для перемещения пациентов далось их руководителям куда тяжелее, чем хозяйке ресторана — наем нового повара, специалиста по приготовлению вафель. С позиции каждого конкретного дома престарелых было трудно оценить эти вложения. Чтобы принять решение, нужно было смотреть шире, обобщить опыт множества предприятий отрасли и собрать доказательства, что вложения окупятся. Даже в таких простых случаях, где инвестиции заведомо принесут прибыль, мы по инерции сопротивляемся профилактическим мерам.
Теперь перейдем к противоположному концу шкалы — к созданию безумных по своей сложности моделей финансирования для социальных служб. Прекрасный пример представляет собой организация NFP (Nurse-Family Partnership). Ее основал в 1970-х годах Дэвид Олдс, тогда свежеиспеченный выпускник колледжа, работавший в городском детском центре дневного пребывания. На тот момент он был до крайности разочарован работой. Многие дошкольники, с которыми он работал, страдали из-за собственных родителей. К примеру, одна девочка очень плохо разговаривала, общаясь с окружающими в основном при помощи междометий. Поговорив с ее бабушкой, он узнал, что мать девочки — наркоманка и во время беременности продолжала принимать наркотики. Еще один мальчик испытывал трудности с засыпанием. Позднее Олдс узнал, что мать избивала ребенка, если он писался во сне.
Олдс понимал: если бы он столкнулся с этими детьми раньше, то смог бы помочь им куда лучше. Строго говоря, лучшая помощь таким детям — это своевременная помощь их матерям. Плохое обращение было вызвано скорее незнанием, чем жестокостью. Матерям просто не хватало знаний и навыков, необходимых для качественного ухода за детьми. У них не было ни поддержки, ни правильных ролевых моделей, они не представляли себе, что делать с разочарованием и гневом, неизбежно возникающими при воспитании ребенка.
Благодаря проекту NFP, созданному Олдсом, к женщинам с низким доходом, забеременевшим впервые, прикрепляли дипломированных медсестер. Медсестры регулярно посещали своих постоянных подопечных во время беременности и в первые два года жизни ребенка. Медсестра становилась своего рода наставницей и помогала матери справиться с трудностями родительства. Она рассказывала, что делать, когда ребенок плачет или не хочет засыпать, как составить для него график и следовать ему. Кроме того, медсестра объясняла основы ухода за малышом: как его кормить, пеленать, переводить на твердую пищу, чистить ему зубы и так далее. Но медсестра не только обучала родительским премудростям: в первую очередь она должна была стать для молодой матери надежной опорой, тем самым человеком, который всегда готов помочь и поддержать. Она учила женщину заботиться о себе, чтобы быть в состоянии позаботиться о ребенке, помогала справиться с трудностями совмещения работы и материнства, сочувственно выслушивала, когда навалившаяся куча проблем казалась неподъемной.
В США было проведено три рандомизированных контролируемых исследования, связанных с качеством работы NFP, — в Эльмире (штат Нью-Йорк), Мемфисе (Теннесси) и Денвере (Колорадо). Исследования продемонстрировали, что программа весьма положительно влияет на здоровье матери, безопасность ребенка и общее семейное благополучие. Подопечные NFP уже не так много курили во время беременности, снизилась доля преждевременных родов и детской смертности, меньше стало насилия и неподобающего обращения с детьми. Матери реже нарушали закон, реже садились на продовольственное пособие, реже беременели сразу же после родов (под «сразу после» имеется в виду перерыв в полтора года и менее между родами и новой беременностью). Словом, участие в программе предохраняло женщин от огромного количества неприятностей. В рамках одного из исследований было подсчитано, что каждый доллар, потраченный на программу NFP, принес 6,5 доллара прибыли.
Казалось бы, в этом случае очень легко решиться на инвестиции. Даже если такой прибыльности — 6,5 доллара на каждый потраченный доллар — придется добиваться 20 лет, все равно годовой доход будет равен 10% от вложений. Если рассуждать логически, на сегодня доступ к программе NFP должна иметь каждая первородящая женщина с низким доходом, живущая в США. Но в реальности до этого очень далеко. Почему же?
В нашем первом и самом простом примере с вафлями прибыль получает тот, кто делает вложения. Один карман, помните? А вот в данном случае выгода размывается. Главными выгодоприобретателями, конечно же, становятся ребенок и его мать — именно в этом порядке. Кто еще окажется в выигрыше? Все те структуры, которые были бы вынуждены тратить свои средства на борьбу с последствиями тех проблем, которых удалось избежать благодаря NFP. Ниже — три примера.
Но есть и другие выгодоприобретатели. Описанные изменения вызывают цепную реакцию, которая касается здоровья, образования, доходов и многого другого. Словом, в выигрыше оказываются все.
Предположим, мы постараемся уговорить местные органы здравоохранения заняться финансированием NFP. Это дорогая программа, она обходится примерно в 10 тысяч долларов в год на каждую женщину. Увы, система здравоохранения получит лишь малую часть прибыли от инвестиций, поскольку прочие средства будут распределены между другими заинтересованными сторонами, упомянутыми выше. Налицо так называемая проблема «другого кармана»: ситуация, когда сторона, несущая основные расходы, не получает основной прибыли. Выплаты идут из одного кармана, а доходы распределяются по нескольким.
Идеальное решение проблемы — пустить шляпу по кругу, то есть собрать деньги со всех, кто заинтересован в результате. В нашем случае это означает, что NFP получит деньги от всех выгодоприобретателей. Но тут мы неизбежно столкнемся с контраргументом, что таких прецедентов еще не было. В нашем бюджете, возразят нам, нет строки «оплата части расходов по программе, которая когда-нибудь в будущем принесет нам выгоду». И еще один контраргумент: «А если вы неправы и в результате мы не сможем сэкономить деньги? В этом случае вы возместите наши расходы?» Такие опасения объясняют, почему программы, подобные NFP (то есть способные принести огромную пользу обществу), не получают финансирования в том объеме, которого заслуживают.
Однако сегодня уже проводится ряд экспериментов, призванных решить проблему «другого кармана». Группа из Южной Каролины разработала модель «платы за успех», которая могла бы покрыть значительную часть расходов NFP. Разберемся, как она устроена. В 2016 году NFP получила 30 миллионов долларов на расширение своей работы на территории штата. В течение шести лет результаты программы будут оцениваться в рамках рандомизированного контролируемого исследования. Если несколько заранее согласованных показателей покажут, что программа работает успешно, власти штата будут выделять средства на постоянной основе. Магия схемы заключается в том, что власти штата практически не рискуют собственным бюджетом: на стадии исследования работа финансируется из внешних источников. Таким образом, если NFP докажет, что инвестировать в программу выгодно, Южная Каролина будет в выигрыше, а если нет, штат все равно ничего не теряет.
Суть метода проста, однако согласование деталей капитально всех измотало. «Три года мы пытались понять, как найти лазейку в действующих предписаниях и сделать то, что было ясным и очевидным для всех нас с самого начала», — говорит Кристиан Сура, возглавлявший в то время департамент охраны здоровья и социального обеспечения Южной Каролины. Чтобы понять всю невообразимую сложность процесса, достаточно просмотреть список вовлеченных институтов: подразделение NFP в Южной Каролине, департамент охраны здоровья и социального обеспечения, лаборатория Абдул Латифа Джамала Poverty Action, лаборатория совершенствования государственного управления Школы Кеннеди Гарвардского университета, консалтинговая фирма Social Finance, частный фонд The Duke Endowment, фонд Южной Каролины Blue Cross Blue Shield. И это еще далеко не все, имейте в виду.
Сура рассказывал, что в ходе переговоров стороны пытались ответить на вопрос, как найти способ отправить денежные потоки из разных государственных источников на финансирование той программы, которая всем представляется наиболее полезной. И все это — из-за кафкианского кошмара: ограничения финансирования на федеральном уровне и на уровне штата. Причем для каждого источника средств эти ограничения выглядят по-разному.
Заключенное соглашение открывает грандиозные перспективы. Первоначальные инвестиции позволят NFP дополнительно включить в программу 3200 матерей и помогать им во время беременности и в течение первых двух лет жизни ребенка. В результате эти дети вырастут более здоровыми, а семьи станут счастливее. Выгоду и для матерей, и для малышей невозможно переоценить.
Однако в долгосрочной перспективе, пожалуй, еще важнее выглядит возможность снять проклятие «другого кармана». Если NFP продемонстрирует ожидаемые результаты, штат и федеральный бюджет, получив доказательства окупаемости инвестиций, согласятся финансировать работу организации на постоянной основе. А поскольку в остальных 49 штатах многие молодые матери также входят в группу риска, возможности для расширения работы окажутся практически безграничными. В этом случае три года мучительных переговоров тоже можно считать недурной инвестицией.
Мы можем тратить средства как на ликвидацию последствий возникших проблем, так и на их предотвращение. Нам требуется больше компаний и социальных предпринимателей, способных изобретать новые модели финансирования профилактических программ. Вот простейший пример того, как это могло бы сработать. Несколько лет назад мы с женой изменили подход к борьбе с вредителями, переключившись на профилактику. Нас замучили пауки в доме, и мы вызвали службу по их уничтожению. Прибывший специалист предложил нам купить абонемент: в этом случае он приходил бы к нам регулярно, даже без вызова, опрыскивал территорию вокруг дома и делал бы все возможное (с его-то огромным опытом), чтобы насекомые вообще не появлялись в нашем жилище. Поначалу мы отнеслись к этому скептически — уж не хотят ли нас, как говорится, развести на деньги? Но в итоге специалист нас убедил, расписав, как мы замечательно заживем, когда жуки и пауки перестанут быть для нас проблемой. Мы приняли его предложение — и один небольшой источник неприятностей навсегда исчез из нашей жизни. Больше никакой беготни по замкнутому кругу (появление насекомых — уничтожение насекомых — ожидание нового нашествия). Теперь это всего лишь спокойная и по большей части незаметная рутина — поддержание заведенного порядка вещей.
В ходе размышлений на эти темы мне пришло в голову, что очень часто можно обойтись без экстренных ремонтных работ, если постоянно поддерживать жилище в порядке. Кондиционеры выходят из строя раньше времени из-за нерегулярной замены фильтров. Бойлеры — потому что их не промывают. (С похожей неприятностью столкнулся один мой родственник. У него сломалась сушильная машина, и он попросил совета у близких. Общее обсуждение было бурным, но не дало результатов. Затем кто-то задал последний вопрос: «Но ты же чистил фильтр для удаления ворсинок?» Пауза. «Какой еще фильтр?») Проблемы с туалетами, водостоками, кровельным покрытием — ведь многие из них легко можно предотвратить! Но, к сожалению, многие из нас относятся к своим домам как хозяева машин, которые никогда не меняют масло в двигателе.
Если кто-нибудь согласится поддерживать работоспособность основных приборов и систем в вашем доме в рабочем состоянии, будете ли вы готовы оплачивать его труд ежемесячно, на постоянной основе? И делать это всю жизнь? Этот вопрос как раз изучает один предприниматель. «Индустрия внутридомового обслуживания в современную эпоху практически не изменилась, — говорит Брэндон Риденур, генеральный директор компании ANGI Homeservices, которой принадлежат сайты HomeAdvisor и Angie's List. — Все обстоит так же, как 50 лет назад. Потребность в ремонте возникает неожиданно, из ниоткуда, и людям приходится срочно на нее реагировать. Вы понимаете: мне нужен водопроводчик (электрик, домашний мастер…). И тут же начинаете листать телефонную книжку, расспрашивать друзей, обращаться в сервисы вроде нашего».
Риденур решил узнать, готовы ли его клиенты воспринять как должное новую модель — своего рода абонентское обслуживание: профилактические услуги, а не устранение неприятностей. «У богачей есть управляющие недвижимостью, — рассказывает Риденур. — Они заключают контракт на обслуживание, рассчитанный на год». Иными словами, Бейонсе не звонит водопроводчику. Риденур считает, что большинство обязанностей управляющего недвижимостью можно автоматизировать, вовремя получая данные, которые подскажут, в какой момент может понадобиться техобслуживание, и выбирая нужных исполнителей из обширной базы HomeAdvisor. Он пытается ответить на вопрос, нельзя ли сделать услуги управляющих недвижимостью более доступными для обычных людей.
В итоге проблема оплаты профилактики сводится к трем вопросам: 1) где возникают проблемы, которые могут дорого обойтись; 2) кто лучше всего способен их предотвратить; 3) как найти нужные стимулы, чтобы проблемы предотвращались, а не решались. Аргументы Риденура кажутся весьма убедительными: справиться с поддержанием дома в порядке лучше всего сможет не владелец, а HomeAdvisor (или его аналог). Одни домовладельцы умеют работать руками, другие — нет, но никто из них не сможет задействовать данные по тысячам домов, подсказывающие, что именно и в какой момент потребует профилактики. Система представляет собой пока не задействованную ценность: если с ее помощью можно будет уберечь крупные домашние приборы от преждевременной поломки, полученную выгоду поделят между собой владельцы домов — в виде экономии и HomeAdvisor — в виде дохода.
Попробуем поставить те же три вопроса перед системой здравоохранения. Где кроются проблемы, которые могут дорого обойтись? Вот один пример: программа Medicare выделяет огромные средства на госпитализацию пациентов, хотя ее можно было бы избежать (к примеру, контролируя течение диабета). Кто лучше других сможет решить эту проблему? Конечно, не больница: больничный персонал впервые видит пациента лишь тогда, когда его уже госпитализируют. И не пациент — он не специалист в медицине (точно так же, как домовладелец — не специалист по домашним коммуникациям и прочему). Лучше всех могут предотвратить неприятности врачи-терапевты, ведущие первичный прием. Как же пробудить в них желание заниматься профилактикой? Для ответа на этот вопрос давайте разберем модель Accountable Care Organization (АСО), которая была представлена в Законе о доступном здравоохранении, принятом в США в 2010 году.
Я буду описывать одну из моделей АСО максимально упрощенно — хотя, поверьте, сложностей хватает. Группа врачей-терапевтов может сформировать собственную группу АСО. Программа страхования Medicare как бы намекает: «Мы знаем, сколько госпитализаций — в среднем — ожидается среди ваших пациентов в этом году и во сколько они нам обойдутся. Если вы сможете снизить число госпитализаций, занимаясь профилактикой среди ваших пациентов, мы поделимся с вами сэкономленными средствами».
«До введения программы АСО доктор не получал ни цента, если ему удавалось уберечь пациента от госпитализации, — рассказывает Фарзад Мосташари, сооснователь Aledade, компании, которая помогает врачам формировать группы АСО. — Теперь врачи начинают видеть смысл в том, чтобы провести больше времени с пациентом и его семьей, а не придумывают, как бы впихнуть побольше пациентов в каждый час приема».
Врач-терапевт Джонатан Лилли из Западной Вирджинии, с которым мне довелось пообщаться, признался, что модель АСО полностью изменила его повседневную работу. Теперь он принимает меньше пациентов за день (около 20 человек, а не 25–30, как раньше) и уделяет каждому больше времени. Теперь и он, и его коллеги стараются не столько устранять, сколько предупреждать проблемы: контролируют уровень сахара в крови пациентов, их артериальное давление и вес, следят за своевременной диагностикой. Пришлось стать доступнее: если ты не хочешь, чтобы пациент со своей проблемой угодил в больницу, нужно все время быть с ним на связи. Теперь врачи ведут прием вечерами и в выходные. Пациенты могут в любой день забежать к ним с коротким вопросом и гарантированно попасть на прием даже без записи.
«Это было что-то новое в моей практике, — признается Лилли. — Я всегда хотел быть семейным врачом, стоять на страже здоровья людей и делать это как полагается. Теперь у меня есть такая возможность». Модель отлично подошла Лилли и его партнерам. Их пациенты становятся здоровее, они более довольны услугами врачей и реже попадают в госпиталь. В результате Medicare экономит деньги, делится ими с Лилли и его коллегами — и, следовательно, доходы Лилли растут.
Есть и другие полезные инновации в здравоохранении, благодаря которым врачи получают деньги за профилактику. Все больший интерес вызывает капитация — система финансирования, используемая такими крупными структурами в сфере здравоохранения, как консорциум Kaiser Permanente c 12 миллионами участников. Kaiser Permanente уникален: он одновременно является и страховой компанией, и поставщиком услуг. Вступая в консорциум, вы платите ежемесячный членский взнос (или за вас это делает ваш работодатель), а в случае болезни обращаетесь к врачам консорциума. Эта структура позволяет KP обойти одно из самых давних и чреватых конфликтами противоречий в системе здравоохранения. Обычно поставщики услуг (к примеру, ваш врач) хотят получить с застрахованных как можно больше, а страховые компании, напротив, стремятся заплатить как можно меньше. Между ними идет постоянная война: какие именно процедуры должна покрыть страховка и каким образом эти процедуры следует оплачивать.
Поставщики услуг в Kaiser Permanente получают фиксированное комиссионное вознаграждение за каждого клиента и при этом удовлетворяют все его медицинские потребности (на основе оценки рисков, так что забота о здоровье пожилого пациента будет стоить дороже, чем обслуживание 25-летнего юноши). Это и есть капитация. Врачи в КР не борются с соблазном назначить ненужную процедуру МРТ, поскольку дополнительной оплаты они за нее не получат. Но что мешает им занижать объем услуг, отказывая пациенту в нужных процедурах? Ведь чем меньше услуг, тем выше доход врача. Секрет в том, что, как и в случае с «парными показателями» Эндрю Гроува, контроль работы врачей в КР опирается в том числе и на показатели, оценивающие состояние здоровья пациентов и их удовлетворенность медицинским обслуживанием. Если здоровье пациентов ухудшается или если они недовольны работой специалистов, врачи потеряют в деньгах.
Модели на основе капитации способствуют упреждающим действиям: с их помощью гораздо проще обосновать расходы на профилактику. Компания Geisinger Health System из Пенсильвании, устроенная почти так же, как и KP, открыла для пациентов с диабетом «Продуктовую аптеку» — магазин здоровой еды, где они могут не только закупиться, но и бесплатно получить продукты. Зачем Geisinger бесплатно раздает еду? Потому что для диабетиков правильная еда — это лекарство. Компании выгоднее вложиться в здоровую пищу, которая убережет пациента от осложнений: ведь их лечение встанет ей гораздо дороже.
Наша система здравоохранения пусть и крохотными шагами, но движется к более качественным системам поощрения. Успехи в этой области дают возможность поразмыслить над уроками, которые вы, вероятно, вынесли из этого раздела книги. Лидер, который смотрит в будущее, должен объединить людей (сиделок, страховщиков, пациентов), чтобы предотвращать проблемы. Все вместе они должны найти точки приложения сил (ненужные госпитализации, группы АСО) и заставить систему меняться. Надо как можно раньше распознавать грядущие неприятности (скажем, с помощью мониторинга уровня сахара в крови). Надо с величайшей тщательностью выбирать критерии измерения успехов, не прельщаясь призрачными победами и избегая непредвиденных последствий. И, наконец, надо подумать о финансировании и найти тех, кто согласится платить за профилактику.
В пути этих людей ожидает масса трудностей. Их работа будет медленной и трудной. Но она того стоит. Ставки слишком высоки: 1% от гигантской суммы 3,5 триллиона долларов, которыми располагает система здравоохранения, — это 35 миллиардов долларов, что чуть меньше общей прибыли компании Nike за 2018 год. Небольшие изменения в крупных системах могут приводить к удивительному эффекту. Если каждый из нас сумеет сделать шаг вперед, мы сможем создать мир, где сохранение здоровья ценится не меньше, чем вылеченная болезнь.
Войти с помощью соц. сетей: