Глава двадцатая

Это был грипп, всего лишь грипп, простой грипп.

Этот новый вирус гриппа, подобно большинству новых вирусов гриппа, распространялся быстро и широко. Мы уже цитировали выше одного современного вирусолога: по его словам, грипп представляет собой «особый случай» среди инфекционных болезней и «передается настолько эффективно, что эпидемия не заканчивается, пока не истощаются "запасы" восприимчивых потенциальных хозяев». Это означало, что вирус поразил десятки миллионов людей в Соединенных Штатах — во многих городах по меньшей мере в половине семей заболел хотя бы один человек (так, в Сан-Антонио болело больше половины населения города) — и сотни миллионов во всем мире.

Но это был грипп, простой грипп. Подавляющее большинство больных поправились. Они перенесли легкое (иногда тяжелое) недомогание — и поправились.

Вирусную инфекцию они переносили обычно — так, как обычно переносят грипп. В течение нескольких дней самочувствие больных было отвратительным (болезнь усугублялась страхом серьезных осложнений), а затем они выздоравливали — дней за десять. Течение болезни у этих миллионов пациентов убедило медиков, что они действительно имеют дело с эпидемией гриппа.

Однако у меньшей, но достаточно значительной части пациентов вирусная инфекция протекала не так, как «положено», и была настолько не похожа на типичный грипп, что и сам Уэлч вначале опасался какой-то «новой инфекции или чумы». А если даже Уэлч опасался, то простые пациенты и подавно были в ужасе.

В западном мире вирус продемонстрировал сильнейшую вирулентность, приводя к пневмонии в 10–20% всех случаев. В Соединенных Штатах пневмония развилась у 2–3 миллионов больных. В других частях мира, особенно в изолированных областях, где люди редко раньше сталкивались с вирусом гриппа — в эскимосских стойбищах на Аляске, в джунглях Африки, на островах Тихого океана, — вирус проявлял чрезвычайно высокую вирулентность более чем в 20% случаев. В результате у нескольких сотен миллионов человек во всем мире болезнь протекала в тяжелой форме — и при этом надо учесть, что в то время население мира было втрое меньше, чем сегодня.

И все же это был грипп, простой грипп. Его симптомы — и в то время, и сейчас — хорошо известны. Возникает воспаление слизистых оболочек носа, глотки и гортани. Воспаляется также конъюнктива, нежная оболочка, покрывающая глаз снаружи и веко изнутри. Больные жалуются на головную боль, ломоту во всем теле, лихорадку, иногда на сильную утомляемость и кашель. «[Болезнь] проявляется двумя группами симптомов: во-первых, общей реакцией, характерной для всех лихорадочных заболеваний, — головной болью, ломотой в теле, ознобом, повышением температуры, недомоганием, прострацией, потерей аппетита, тошнотой или рвотой; во-вторых, симптомами отека слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и верхних дыхательных путей в целом, а также конъюнктивитом». Так писал один выдающийся клиницист еще в 1918 г. Другой врач отмечал: «Болезнь начинается с общей разбитости и озноба, лихорадки, головной боли, конъюнктивита, болей в спине и конечностях, покраснения лица… Кашель часто становится постоянным. Развивается отек в слизистых оболочках дыхательных путей». У третьего врача читаем: «В легких и умеренно тяжелых случаях… температура варьирует от 101 до 103 градусов по Фаренгейту. Грипп в легкой форме продолжается около недели».

Но были случаи, когда грипп набрасывался на жертву с неукротимой яростью.

Жертвы такого яростного гриппа часто испытывали боль, страшную боль, которая могла возникнуть в любой части тела. Болезнь вырывала человека из его окружения, повергала в прострацию, уводила в иной мир.

Клиффорд Адамс из Филадельфии признавался: «Я не думал ни о чем… Я дошел до такой точки, когда мне было все равно, умер я или нет. Я просто чувствовал, что главное в жизни — это дышать».

Уильям Сардо, житель Вашингтона, вспоминал: «Я, как и все, кто имел несчастье заразиться, и не надеялся, что выживу… Я болел как собака, я не был в коме, но находился в таком состоянии, что в разгар кризиса не мог нормально соображать и реагировать — словно морок какой-то».

А вот что чувствовал Уильям Максвелл из Линкольна (штат Иллинойс): «Время размазалось и потеряло очертания, пока я лежал в комнатке на втором этаже. Я не понимал, ночь сейчас или день, понимал только, что болею, и ощущал пустоту внутри, но слышал, как по телефону звонила тетя, и был в сознании ровно настолько, чтобы тревожиться за маму… Я слышал, как тетя причитала: "Уилл, только не это", а затем, "Если ты хочешь, чтобы я…" Она всхлипывала, и я понимал ее без слов».

Медицинская сестра Джози Браун почувствовала себя плохо на работе в госпитале на военно-морской базе Грейт-Лейкс. Она рассказывала: «Сердце колотилось так сильно, что, казалось, вот-вот выскочит из груди». У нее быстро началась жестокая лихорадка: «Меня трясло так, что дребезжал лед, которым меня обложили, и дрожала карта наблюдений, прикрепленная к изножью койки».

Харви Кушинг, ученик Холстеда (он и сам уже приобрел некоторую известность, но настоящая слава ждала его впереди), служил во Франции. 8 октября 1918 г. он записал в дневнике: «Что-то случилось с икрами, я ковыляю, как сифилитик со спинной сухоткой». Так или примерно так чувствуют себя люди, долго проболевшие и истощенные, — например, больные СПИДом, вынужденные пользоваться костылями. Кушинг комментировал свое состояние довольно подробно: «Я не чувствую пола, спуская ноги с кровати по утрам… Итак, это осложнение гриппа. Похоже, мы должны сказать ему спасибо за шанс выиграть войну, если это правда, что именно грипп так ударил по германской армии [во время ее наступления]». В его случае осложнение оказалось в основном неврологического характера. 31 октября, третью неделю лежа в постели с головной болью, двоением в глазах и онемением в нижних конечностях, он отметил: «Это очень странная болезнь, которая, похоже, все еще прогрессирует… Замечаю потерю мышечной массы… У меня смутное ощущение, что я уже это переживал — может быть, во сне». Запись, сделанная четыре дня спустя: «С руками все то же, что и с ногами. Они ничего не чувствуют, бриться опасно, трудно даже застегнуть пуговицы. Если так поражена периферия, то, видимо, и мозг тоже затек и онемел».

Кушинг так и не оправился от болезни полностью.

По ту сторону фронта в госпитале находился Рудольф Биндинг, немецкий офицер, который описывал свое заболевание как «нечто вроде брюшного тифа с отвратительными симптомами кишечного отравления». В течение нескольких недель он был «в тисках лихорадки». Он замечал: «Бывает, несколько дней я чувствую себя хорошо, но затем снова накатывает слабость, такая выраженная, что едва хватает сил в холодном поту дотащиться до койки и лечь одетым поверх одеяла. Потом приходит боль, настолько сильная, что мне уже все равно, жив я или мертв».

Кэтрин Энн Портер была корреспондентом газеты Rocky Mountain News. Ее жених, молодой офицер, умер. Он заразился, ухаживая за ней, и она сама понимала, что умирает. Коллеги уже отнесли в газету некролог… Она выжила. В повести «Бледный конь, бледный всадник» она от лица героини Миранды описала свой путь к смерти: «Она лежала на узком уступе над пропастью, над бездонной пропастью, но не могла мысленно измерить ее глубину… А мягкие, округлые слова — вечность, забвение — это завеса, повешенная перед пустотой, и за ней ничего нет… В сознании у нее все снова пошатнулось, начало скользить, оторвалось от своей основы и стало крутиться, точно колесо, буксующее в канаве… Обреченная на молчание, она стала легко опускаться вниз, вниз, в глубины мрака, и легла камнем на самое дно жизни, зная, что не осталось у нее ни зрения, ни слуха, ни речи, не чувствуя собственного тела, отрешенная от всех людских попечений и все-таки живая, все еще как-то связанная с жизнью. Все помыслы, все сомнения разума, все кровные узы и зовы сердца растаяли и оторвались от нее, осталась только крохотная, горящая жгучим огнем частичка бытия, которая лишь одну себя и знала, которая в одной себе и черпала силу и не поддавалась ни на какие уговоры, ни на какие мольбы, ибо вся состояла из одного-единственного побуждения, из упорного желания жить. Эта огненная, непоколебимая частица, ни от кого не ожидая помощи, сама боролась с гибелью, боролась за то, чтобы выжить, чтобы остаться в безумии своего существования, бессмысленного, ничем не объяснимого, помимо одной этой неизбывной цели».

А вот что было потом, когда она начала выкарабкиваться из бездны: «Боль вернулась, страшная, всепоглощающая боль бушующим огнем растеклась у нее по жилам, в ноздри ей пахнуло смрадом тления, тошнотворным, сладковатым запахом разлагающегося мяса и гноя. Она открыла глаза и увидела сквозь плотную белую салфетку, прикрывающую ей лицо, белесый свет, поняла, что запах смерти исходит от ее собственного тела, и попыталась поднять руку…»

Болезнь проявлялась у ее жертв удивительно разнообразными симптомами, и эти симптомы либо никогда прежде не встречались при гриппе, либо никогда не были настолько сильны. Поначалу врачи — добросовестные врачи, умные врачи, пытавшиеся сопоставить наблюдаемые симптомы (так не похожие на грипп) с существующими болезнями, — ставили ошибочные диагнозы.

Больные могли корчиться от невыносимой боли в суставах — и врачи были уверены, что это лихорадка денге, она же «костоломная лихорадка».

Больных могла бить жестокая лихорадка, и после приступа они без сил сворачивались в калачик под одеялом. Врачи ставили диагноз «малярия».

Доктор Генри Берг из нью-йоркской городской больницы Уилларда Паркера (через дорогу от него находилась лаборатория Уильяма Парка) боялся, что жалобы больных на «жгучие боли в эпигастрии» указывают на холеру. Другой доктор замечал: «Многих рвало, у некоторых была болезненность при ощупывании живота, что указывало на проблемы с желудочно-кишечным трактом».

В Париже было то же самое: одни врачи диагностировали холеру или дизентерию, другие видели в сильной головной боли признак тифа. Но и в разгар эпидемии парижские врачи очень неохотно ставили этот диагноз — «грипп». В Испании чиновники от здравоохранения упрямо твердили, что осложнения возникали вследствие «брюшного тифа», который «часто встречается в Испании».

Но ни брюшной тиф, ни холера, ни денге, ни желтая лихорадка, ни чума, ни туберкулез, ни дифтерия, ни дизентерия — ни одна из этих версий не могла объяснить прочие симптомы. Они не вписывались в картину ни одной другой известной болезни.

В статье для журнала Proceedings of the Royal Society of Medicine один британский врач писал: «Единственное, чего я никогда прежде не видел, — это как в некоторых случаях подкожная эмфизема берет начало в районе шеи и распространяется на все тело». А эмфизема — это, по сути, «карман» под кожей, наполненный воздухом.

Эти «карманы» возникали из-за воздуха, который утекал из поврежденных легких, и при переворачивании больного с боку на бок раздавался характерный хруст. Одна медсестра из военно-морского госпиталя сравнивала этот звук с хрустом сухого печенья. Ей настолько хорошо это запомнилось, что она до конца своих дней не переносила, когда рядом с ней кто-нибудь ел печенье.

Была характерна жалоба на невыносимую боль в ушах. Один врач отмечал, что средний отит — воспаление среднего уха, сопровождающееся болью, лихорадкой и головокружением, — «развивался с удивительной быстротой, и время от времени, всего через несколько часов после первых болевых ощущений, у больных случался разрыв барабанной перепонки». Другой врач писал: «Средний отит наблюдается у 41 пациента. Дежурный отоларинголог и ночью, и днем выполняет парацентез [прокол перепонки] во всех случаях выпячивания барабанной перепонки…» Запись еще одного врача: «Часто выявляется отделение гноя из наружного слухового прохода. Практически на всех вскрытиях находят средний отит с перфорацией барабанных перепонок… Это разрушительное воздействие на барабанную перепонку напоминает мне воздействие на ткани легких».

Головная боль билась где-то глубоко внутри, больные чувствовали, что череп раскалывают на части, причем молот бьет по клину не снаружи, а изнутри. Боль локализовалась за глазницами и становилась практически невыносимой, когда больные двигали глазами. В поле зрения появлялись участки выпадения, когда вместо контуров предметов видны лишь черные пятна. Врачи нередко описывали паралич глазных мышц, и чаще всего — в немецкой медицинской литературе (в 25% случаях гриппа).

Страдало и обоняние — иногда способность воспринимать запахи утрачивалась на несколько недель. Более редким — и зачастую фатальным — осложнением становилась острая почечная недостаточность. Синдром Рейе поражал печень. Армейская медицинская служба подытожила эти данные с военной простотой и краткостью: «Симптомы отличались чрезвычайным качественным и количественным разнообразием».

Ужас в людей вселяла не только смерть, но и тяжесть проявлений болезни.

Это был грипп, простой грипп. Однако для болевших дома простых людей, не медиков, для жен, отцов, братьев, ухаживавших за своими близкими, ужасны были сами симптомы — ведь они видели такое впервые. Эти симптомы пугали бойскаута, носившего еду заболевшей семье, пугали полицейского, который входил в дом и обнаруживал жильца мертвым или умирающим, пугали человека, который развозил больных по госпиталям и больницам на собственной машине, превратив ее в санитарную карету. Симптомы ужасали, и страх наводнял города.

Мир стал черным. В черный цвет его окрасил цианоз. Иногда у больного и не было никаких других симптомов, но сестры и врачи, обнаружив цианоз, начинали относиться к нему как к живому мертвецу. Если цианоз становился выраженным, смерть была неизбежна — а цианоз встречался часто. Один врач сообщал: «Интенсивный цианоз выглядел ужасно. Синели губы, нос, щеки, язык, конъюнктива, пальцы, а иногда и все тело приобретало темный, синевато-свинцовый оттенок». Другой врач писал: «У многих больных при поступлении отмечался сильнейший цианоз, особенно на губах. Это была не бледная синева, к которой мы привыкли при запущенной пневмонии, а настоящая, темная». Третий врач отмечал: «В случаях двухстороннего поражения цианоз был выраженным, иногда цвет становился густо-синим… Бледность была особенно плохим прогностическим признаком».

А еще была кровь — кровь, сочившаяся отовсюду. Должно быть, это выглядело чудовищно — как кровь капает, а иногда струей течет из носа, рта и даже из ушей и глаз. Сама по себе кровоточивость, пусть и кошмарная на вид, не была предвестником смерти, но даже у врачей, привыкших думать об организме как о машине и пытавшихся понять механизм развития болезни, это зрелище вызывало дрожь. Когда вирус становился вирулентным, кровь текла отовсюду.

В американских армейских лагерях от 5 до 15% всех заболевших страдали носовыми кровотечениями. Так же выглядят больные лихорадкой Эбола — не зря ее называют геморрагической. Иногда кровь била из носа струей на несколько метров. Врачи не могли объяснить эти симптомы. Они могли их только регистрировать.

«В 15% случаев у больных идет носом кровь». «Приблизительно в половине случаев наблюдаются пенистые кровянистые выделения из носа и рта, когда больной опускает голову». «Носовое кровотечение — достаточно частое явление; у одного больного выделилось из носа в виде струи не менее пинты алой крови». «Примечательным симптомом ранней фазы болезни является кровотечение из различных органов и тканей. В шести случаях отмечалась кровавая рвота, один из этих больных умер от потери крови».

Что это было?

«Одним из самых тяжелых осложнений становится кровотечение из слизистых оболочек, особенно оболочек носа, желудка и кишечника. Наблюдаются также кровотечения из ушей и геморрагическая сыпь на коже».

Один немецкий исследователь писал о частых «кровоизлияниях в глаз». А американский патологоанатом отметил: «Мы насчитали 50 случаев субконъюнктивальных кровоизлияний. В 12 случаях это было истинное кровотечение — ярко-красная кровь без примеси слизи… В трех случаях наблюдалось кишечное кровотечение…»

«У женщин наблюдались влагалищные кровотечения, которые поначалу считали очередной менструацией, но потом стало ясно, что кровоточит слизистая оболочка матки».

Что это было?! Что это за симптомы, что это за вирус? Ведущий диагност Нью-Йоркского департамента здравоохранения писал: «Случаи с интенсивной болью расценивались как случаи лихорадки денге… имели место кровотечения из носа или бронхов… Отделяемое обычно было обильным и кровянистым… наблюдались церебральные или спинальные параличи… нарушения двигательной системы могли быть тяжелыми или легкими, стойкими или преходящими… имела место также физическая слабость и угнетение психики. Интенсивная и длительная прострация вела к истерии, меланхолии и помешательству с суицидальными намерениями».

Воздействие на душевное состояние больных было одним из самых заметных последствий заболевания.

Во время эпидемии 47% умерших в Соединенных Штатах — то есть почти половина из всех, кто умер от любых причин, вместе взятых (рак, сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, туберкулез, несчастные случаи, самоубийство, убийство и так далее), — убил грипп и его осложнения. Грипп убил столько американцев, что повлиял на ожидаемую продолжительность жизни в Соединенных Штатах, снизив ее более чем на десять лет.

Некоторые из тех, кто умер от гриппа и пневмонии, умерли бы и без эпидемии. В конце концов, пневмония была в то время ведущей причиной смерти. Таким образом, ключевым показателем может служить только «избыточная смертность». Современные исследователи считают, что за время эпидемии 1918–1919 гг. избыточная смертность составила — в абсолютных величинах — 675 тысяч смертей. Тогда население страны насчитывало 105–110 миллионов человек. Сегодня, при населении 285 миллионов человек (данные на 2002 год), сопоставимое число смертей составило бы 1 миллион 750 тысяч.

Но пугали не только и не столько цифры, пугало то, что испанка заглядывала в глаза каждому: болезнь пришла во все семьи — и пришла за теми, кто был полон жизни.

Грипп почти всегда выбирает себе жертв среди слабейших — среди самых юных и самых старых. Он ведет себя трусливо, как уличный грабитель. Грипп не лезет к самым энергичным, самым здоровым, он не суется к молодым взрослым людям — это не его группа. Пневмонию часто называли «другом стариков», так как она убивала в основном пожилых и старых людей, причем относительно безболезненно и, можно сказать, милосердно: люди умирали в мире и покое, даже успевая попрощаться с близкими.

В 1918 г. грипп был не столь милосерден. Он убивал молодых и сильных. Эту его особенность подтвердили исследования, проведенные во всех частях мира. Молодые взрослые люди — самая здоровая и сильная часть населения — имели самые высокие шансы умереть. Это были люди, которым, как говорится, жить бы да жить. Сильные молодые мужчины и женщины, молодые родители, воспитывавшие маленьких детей, умирали первыми.

В городах Южной Африки 60% умерших составили люди в возрасте от 20 до 40 лет. В Чикаго умерших в возрасте от 20 до 40 лет было почти в пять раз больше, чем среди людей 41–60 лет. Один швейцарский врач отмечал, что не встретил «ни одного тяжелого случая среди больных старше 50». В США в так называемой зоне регистрации — в тех штатах и городах, где велась надежная статистика, — все население разбили на группы по пятилетним возрастным интервалам: наибольшая смертность от гриппа пришлась на группу мужчин и женщин в возрасте от 25 до 29 лет, на втором месте оказалась группа в возрасте от 30 до 34 лет, а на третьем — от 20 до 24 лет. В каждой из этих возрастных групп умерло больше людей, чем всех жителей США старше 60.

Графики корреляции смертности и возраста при вспышках гриппа всегда — всегда, за исключением эпидемии 1918–1919 гг., — начинаются с пика, соответствующего младенческому возрасту. Затем кривая идет вниз, продолжается горизонтально — и наконец снова поднимается вверх: второй пик — умершие старше 65 лет. Если смертность отложить по оси ординат, а возраст — по оси абсцисс, то типичная кривая смертности будет похожа на латинскую букву U.

Но кривая смертности при пандемии испанки была иной. Нет, маленькие дети и старики тоже умирали в больших количествах. Но в 1918 г. самый большой пик приходился на середину графика. В 1918 г. кривая выглядела как буква W.

Эта кривая — история величайшей трагедии. Даже на фронте, во Франции, Харви Кушинг сумел разглядеть эту трагедию — вспомним его замечание, что погибшие от гриппа были «дважды мертвы, поскольку умерли молодыми».

Только в американской армии из-за гриппа и его осложнений погибло больше солдат, чем за всю вьетнамскую войну. Во время эпидемии каждый 67-й американский солдат в армии умер от гриппа или осложнений, и почти все эти смерти произошли за два с половиной месяца, начиная с середины сентября.

Но, конечно же, грипп убивал не только военнослужащих. В Соединенных Штатах от гриппа погибло в 15 раз больше гражданских лиц, чем военных. Среди молодежи выделяется и еще одна демографическая группа. Наиболее уязвимыми для гриппа оказались беременные женщины: у них был самый высокий шанс умереть. Еще в 1557 г. была отмечена взаимосвязь между гриппом и выкидышами, а также смертью беременных женщин. В ходе 13 исследований было установлено, что смертность среди беременных женщин, госпитализированных во время пандемии испанки 1918 г., колебалась от 23 до 71% Из выживших беременных 26% перенесли выкидыш. У погибших беременных женщин с наибольшей вероятностью были и другие дети. Следовательно, многих детей (сколько их было, точно установить невозможно) грипп оставил сиротами.

Самое двусмысленное слово в науке — слово «интересно». Этим словом называют что-то новое, любопытное и потенциально важное. Уэлч попросил Берта Вольбаха, блестящего патологоанатома из бостонской больницы Бригэма, исследовать случаи гриппа в Кэмп-Дивенс. Вольбах назвал это исследование «самым интересным» в своей научной карьере.

С эпидемиологической точки зрения испанка действительно была интересной. Необычные симптомы были интересными. Вскрытия — как и некоторые симптомы, выявлявшиеся только при вскрытиях, — тоже были интересными. Ущерб здоровью, наносимый этим вирусом, и эпидемиология его распространения были окутаны покровом непроницаемой тайны. Ответы найдутся — но спустя десятилетия.

Кроме того, грипп — ведь мы помним, что это был всего лишь грипп, простой грипп, — затрагивал почти все внутренние органы. Выдающийся патологоанатом заметил, что в мозгу обнаруживалась «выраженная гиперемия»: мозг буквально набухал кровью, вероятнее всего, из-за неконтролируемого воспалительного ответа. «Извилины мозга были уплощены, а мозговая ткань дегенеративно изменена».

Как отмечали другие патологи, вирус вызывал и воспаление перикарда — соединительнотканной сумки, защищающей сердце и сердечную мышцу. Сердце часто оказывалось «размягченным и дряблым, что представляло разительный контраст с сокращенными и плотными левыми желудочками у больных, умерших от обычной крупозной пневмонии».

Степень поражения почек была разной, однако поражения, пусть даже незначительные, «встречались почти во всех случаях». Печень страдала не всегда. В надпочечниках обнаруживались «очаги некроза, геморрагии, а иногда и абсцессы… Если кровоизлияния и отсутствовали, то обязательно обнаруживался застой крови».

В межреберных мышцах обнаруживались разрывы, возникавшие как вследствие внутреннего токсического поражения, так и вследствие чрезвычайного напряжения при кашле. Во многих других мышцах патологоанатомы находили «некроз» и «восковидную дегенерацию».

Даже в яичках обнаруживались «разительные изменения», которые встречались «практически во всех случаях». Патологоанатомы не понимали, «каковы были причины таких тяжелых токсических поражений в мышцах и яичках».

И, наконец, легкие.

Врачам и прежде случалось видеть такие изменения в легких — но не у пациентов с банальными пневмониями. Была только одна такая болезнь — особо вирулентная форма бубонной чумы, называемая «чумной пневмонией», которая убивает до 90% больных. Чума разрывает легкие на части — точно так же, как испанка 1918 г. Но, кроме гриппа, то же самое делали и газы на войне.

Один армейский врач писал: «Сопоставимые поражения — только чума и отравляющие газы».

70 лет спустя после пандемии авторитетный ученый Эдвин Килборн, почти всю свою научную карьеру посвятивший гриппу, подтвердил это наблюдение, отметив, что поражение легких при испанке было «не очень похоже на другие вирусные респираторные инфекции и напоминало скорее повреждения после вдыхания отравляющих газов».

Но в этом случае причина была не в отравляющих газах и не в чумной пневмонии. Всего лишь грипп, простой грипп.