Программа реабилитации

Программа реабилитации предполагает чёткое определение её целей и зависит от тяжести последствий инсульта у пациента:

1. Если у пациента после инсульта полностью восстановлены все функции, то реабилитация не требуется, а необходимо только амбулаторно-поликлиническое наблюдение с целью профилактики повторного инсульта.

2. Если после инсульта у пациента имеются нарушения движений, координации, речи, глотания, памяти, эмоциональные и другие расстройства, которые перспективны в отношении восстановления, в таких случаях показана реабилитация в специализированных отделениях или центрах нейрореабилитации (в стационаре или амбулаторно по решению специалистов).

3. Если у пациента после инсульта имеются грубые нарушения движений, речи, памяти, неполное восстановление сознания, наличие трахеостомы и другие расстройства без перспективы в отношении их восстановления ввиду тяжести проявлений, сочетания последствий инсульта с другими тяжёлыми заболеваниями, то в таких случаях требуется уход в домашних условиях или специализированных учреждениях паллиативного ухода (интернаты, хосписы и др.).

Пациентам после инсульта большое внимание следует уделять полноценному питанию. Доказано, что недостаток питания приводит к повышенной уязвимости организма, отрицательно сказывается на восстановлении нарушенных функций, присоединении осложнений и течении хронических заболеваний. У многих больных, учитывая пожилой возраст большинства из них, к моменту заболевания уже, как правило, имеется уменьшение мышечной массы и силы мышц, связанное с их возрастной атрофией. Поэтому каждому пациенту необходим подбор подходящего питания по консистенции, составу, количеству килокалорий, содержанию необходимых витаминов и микроэлементов.

В процессе реабилитации пациента после инсульта решаются следующие задачи:

1) активизация больного, которая начинается как можно раньше, что позволяет избежать многих осложнений;

2) коррекция двигательных нарушений и расстройств координации, обучение ходьбе, в том числе с использованием вспомогательных средств;

3) логопедическое лечение нарушений речи и глотания;

4) занятия с нейропсихологом при нарушениях памяти и других высших корковых функций, в том числе при синдроме «игнорирования» (проявляется тем, что человек не осознаёт, что у него есть неврологический дефицит, например, не воспринимает, что у него парализована половина тела);

5) занятия с медицинским психологом или психиатром для коррекции депрессии (нередкое состояние после инсульта) и других эмоциональных нарушений;

6) эрготерапия с обучением навыкам личной гигиены, самообслуживания;

7) лечение болевого синдрома (после инсульта нередко развиваются стойкие боли, требующие специальных методов лечения).

Реабилитационный тренинг сегодня – это аналитический и индивидуализированный процесс, основанный на методах с доказанной эффективностью.

Широко используется принцип биологической обратной связи. Иллюстрировать механизм работы биологической обратной связи можно, сравнив его с зеркалом. При помощи различных датчиков регистрируются физиологические сигналы от тела человека, которые в режиме реального времени переводятся в картинку или звук с помощью компьютерной техники. Этот процесс происходит с участием нашего сознания, благодаря анализу информации в нервной системе у человека возникает возможность произвольно корректировать нарушенные функции и вырабатывать навыки контроля за собственным организмом или его частями. Обнаруживаются скрытые резервы, восстанавливаются механизмы саморегуляции. Мультимедийные приемы в современных реабилитационных системах с биологической обратной связью заимствованы из компьютерных игр. Занятие для пациента продолжительностью 30–40 минут выглядит как игра или просмотр мультфильма. Проведение занятий в игровой форме с выполнением определенных заданий повышает интерес пациента и его заинтересованность в лечебном процессе.

Принцип биологической обратной связи заложен в основу многих реабилитационных технологий. Виртуальная реальность основана на компьютерной имитации в трехмерном режиме с получением реалистичной среды, для чего используются 3D-очки, шлемы, проекционная техника. В зависимости от сложности аппаратуры и программного обеспечения с помощью этой технологии могут моделироваться самые разные ситуации, направленные на преодоление нарушений движения как в отдельных конечностях, так и всего организма в целом. Например, можно смоделировать даже реальную квартиру пациента, чтобы утраченные двигательные навыки восстановить для использования в привычных условиях.

Восстановление функции руки, особенно тонкой моторики, очень важно в плане сохранения самообслуживания и качества жизни больных после инсульта. Возможность достать предмет, манипулировать им, координировать движения своих рук является одним из базовых навыков человека. Чем раньше начинают появляться движения в пальцах и кистях после инсульта, тем лучше прогноз. К сожалению, самостоятельное успешное восстановление руки бывает не более, чем у 5 % больных. Чаще всего этому противодействуют мышечная слабость, высокий мышечный тонус, боль, нарушение чувствительности в парализованной конечности, снижение памяти и мыслительной функции больного, отсутствие мотивации к восстановлению и др.

Сенсорная перчатка является одним из эффективных методов коррекции мелкой моторики кисти и расширения функциональных возможностей руки. На первый взгляд, методика выглядит так, будто бы пациент играет в компьютерную видеоигру в специальной перчатке-манипуляторе. На самом деле каждое действие-жест в игре, выполняемое рукой пациента, точно продумано, направлено на восстановление тонкой моторики кисти. Специальное устройство в виде перчатки, в котором размещают руку пациента, оснащено множеством чувствительных элементов. Точность датчиков этого устройства впечатляет, они позволяют регистрировать сотые градуса от угла движения в различных суставах кисти. Вся информация сохраняется в компьютере, что позволяет врачу и пациенту следить за результатами реабилитации.

При сочетании пареза в конечности с постинсультным болевым синдромом, грубым нарушением чувствительности используется метод «зеркальной терапии» в различных модификациях. С помощью зеркала пациент наблюдает за целенаправленным движением здоровой руки, а парализованная рука при этом скрыта в специальной коробке. Создается иллюзия движения парализованной рукой по принципу зрительной обратной связи. Методика может дополняться нанесением различных сенсорных стимулов на конечности для уменьшения выраженности чувствительных нарушений.

Реабилитация пациентов с полностью парализованными мышцами является еще более сложной задачей. В такой ситуации помочь пациенту двигать конечностями или начать ходить могут специальные устройства – экзоскелеты. Современные экзоскелеты представляют собой сложные биоинженерные комплексы, которые могут преобразовывать сигналы мозга человека в движение внешнего устройства. Пациенту нужно лишь представить себе движение, специальный регистратор запишет биоэлектрическую активность мозга, компьютер обработает полученную информацию о воображаемом человеком движении, передаст ее к экзоскелету. Благодаря такой технологии полностью парализованный человек может испытать радость движения, во время которого механизм обратной связи стимулирует процессы нейропластичности и активирует зоны мозга, ответственные за двигательную функцию.

Таким образом, в арсенале специалистов существует широкий набор методов восстановления после инсульта, в том числе роботизированная техника, аппараты по вертикализации, специальные тренажёры, тренировки в виртуальной среде, логопедические упражнения, когнитивный тренинг, массаж, медикаментозные препараты, в том числе местное лечение инъекциями ботулотоксина при повышенном тонусе в парализованных конечностях (спастичности).

В заключение хотелось бы отметить, что только совместными усилиями всех участников реабилитационного процесса – специалистов и, в первую очередь, самого пациента и его близких – можно вернуть человеку утраченную в результате болезни веру в себя, добиться максимально возможного восстановления нарушенных функций, возобновить его индивидуальную и социальную активность.