От сосуда-донора к сосуду-реципиенту

Сейчас эти поразительные операции с переносом мышцы и сальника в прошлом (кроме некоторых исключений, о которых речь в следующей главе). На смену им в 1950–1960-е годы пришли другие операции – экстра-интракраниальные микроанастомозы. Нейрохирурги говорили коротко – ЭИКМА.

Опять расшифруем: это хирургическое сшивание сосудов, расположенных на поверхности черепа (отсюда – «экстра»), с сосудами, расположенными в полости черепа (отсюда – «интра»). Напомним, что наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение наружных покровов головы, а внутренняя сонная артерия – головного мозга.

При ЭИКМА источник кровоснабжения, он же сосуд – донор – поверхностная височная артерия (она отходит от наружной сонной артерии). Этот сосуд сшивается с корковой артериальной веткой – сосудом-реципиентом, расположенным в борозде головного мозга.

Поверхностную височную артерию легко прощупать, она лежит неглубоко под кожей и хорошо заметна у некоторых людей – с тонкой кожей, залысинами. Можно даже увидеть, как она пульсирует. А пульсирует артерия, потому что в ней достаточно высокое давление крови, подходящее для улучшения кровотока в корковых сосудах головного мозга.

Поверхностная височная артерия

Поверхностную височную артерию бережно выделяют по всей длине, отсекают сверху (выше деления сосуда на две ветви), но сохраняют у основания (в месте, где на картинке упирается стрелка), чтобы не нарушить в ней кровоток. Сразу отметим, что ткани внешних покровов черепа очень хорошо кровоснабжаются, поэтому раны на голове очень сильно кровят. Жертвование поверхностной височной артерии в пользу «голодающего» головного мозга не сказывается отрицательно на жизнеспособности кожи и мышц лица и волосистой части головы.

На следующем этапе выпиливается костный лоскут – в проекции обедненного кровотоком участка мозга, вскрываются оболочки и оголяется поверхность головного мозга с проходящими в бороздах артериями.

А потом наступает главное – этап супермикронейрохирургии. Такого термина нет, но суть он передает точно, ведь необходимо пришить поверхностную височную артерию к тоненьким сосудам на поверхности головного мозга.

Для шва на мозговых сосудах используется шовный материал (нить) с маркировкой – 10-0 (врачи говорят – «десять нулей»). Это означает, что её диаметр – только вдумайтесь! – составляет всего 0,02 мм. Без увеличения с помощью микроскопа эту нить (и прикреплённую на конце иглу) почти не видно.

Создание ЭИКМА – высший класс мануальных навыков работы нейрохирурга. Кроме того, что сшивать мелкие сосуды нужно под большим увеличением микроскопа, да ещё так, чтобы они при этом были проходимы для тока крови, но стенки их не пропускали кровь наружу, необходимо работать очень быстро. Во время шва корковые артерии временно выключаются из кровотока специальными клипсами. До того как на фоне выключенных сосудов случится инсульт, хирург должен качественно сшить анастомоз. На это у него не больше 30–40 минут.

В итоге все выглядит примерно так:

Поверхностная височная артерия подшита к сосуду головного мозга

Операция деликатная, сложная и, к сожалению, не всегда эффективная. Она может закончиться тем, что анастомоз не будет функционировать – слишком сузили просвет при сшивании, затромбировался просвет сосуда и так далее.

Это очень обидно и для хирурга, и для пациента, но… И здесь случается чудо. Один из интереснейших фактов, наблюдаемых в период применения этой сложнейшей операции, обозначен как «неспецифический эффект».

На контрольных ангиограмах (снимках, оценивающих сосуды) у некоторых пациентов после операции было видно, что по вновь созданному анастомозу кровь не течет, однако при этом у пациентов есть положительная динамика в виде уменьшения симптомов, связанных с недостаточностью кровоснабжения.

Что это? Эффект плацебо?

Возможно. Но некоторые авторы фантастическое улучшение связывают с тем, что сама трепанация черепа, работа с сосудами и оболочками мозга могут парадоксально активизировать кровоток в послеоперационном периоде.

Нейровизуализация возвращает ЭИКМА

В 1960–1970-е годы прошлого века, когда ЭИКМА появились и стали широко распространяться во всем мире, казалось, что сделан серьёзный шаг в профилактике нарушений мозгового кровообращения.

Однако крупное исследование отдаленных результатов этих операций, проведенное в 1980-е годы, не доказало их преимуществ перед консервативной терапией (приемом таблеток) для профилактики инсульта. Но нейрохирурги не отчаивались, ведь они часто наблюдали положительную динамику у своих пациентов. Тогда возник новый виток развития данной технологии, направленный на более тщательную диагностику и, соответственно, более тщательный отбор пациентов на эту операцию. В 1960–1970-е годы даже близко не было таких возможностей оценки мозгового кровотока, которые появились сейчас.

Современные исследования – МРТ и МСКТ в режиме «перфузия» позволяют оценить мозговой кровоток на микроциркуляторном русле, а специальные пробы определяют резервы кровотока. Такие интраоперационные технологии, как нейронавигация – о ней речь в главе про кровоизлияние в мозг – позволяют на операции чётко определить зону сниженного кровотока. Нейронавигация позволяет также найти оптимальный сосуд, к которому необходимо подшить артерию-донор и выполнить все это из мини-доступа.

Таким образом, в современных условиях операция по наложению экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) может быть эффективной для профилактики ишемического инсульта у строго определенной категории пациентов.

Среди этой группы особо выделяются пациенты с болезнью Моя-Моя. О них в следующей главе.