Устранить дефект и предотвратить инсульт! Эндоваскулярная окклюзия незаращённого овального окна межпредсердной перегородки
Помимо атеротромботического и кардиоэмболического типов ишемического инсульта существует ещё и криптогенный, который наравне с кардиоэмболическим делит второе-третье место по частоте установления диагноза.
Криптогенный инсульт развивается, как правило, у молодых пациентов. Само слово «криптогенный» происходит от греческого «kryptos» – неясный, скрытый. Диагностируется такой тип инсульта тогда, когда у врачей нет чёткого понимания, какой изначальной патологией он был вызван. Лишь благодаря научным исследованиям последних десятилетий удалось установить и уточнить одну из причин развития неясного (криптогенного) инсульта. Ею оказалось вполне безобидное, зачастую считающееся вариантом нормы состояние перегородки между двумя камерами (предсердиями) сердца – незаращённое, остающееся открытым после момента рождения так называемое овальное окно. Напомним читателям, что это сообщение между предсердиями является нормальным анатомическим компонентом во время внутриутробного развития плода и, как правило, самопроизвольно закрывается после рождения ребёнка.
Анатомическое расположение незаращённого овального окна в межпредсердной перегородке сердца
Иногда этого не происходит, что, впрочем, не доставляет больших проблем человеку, и подавляющее большинство обладателей открытых овальных окон межпредсердной перегородки даже не подозревают об их существовании. Однако иногда это безобидное, на первый взгляд, отверстие может стать источником большой беды.
Сразу следует отметить, что связь между нарушением мозгового кровообращения и функционирующим овальным окном была установлена лишь благодаря сопоставлению частоты развития криптогенного инсульта и инсультов по известным причинам. Оказалось, что диагноз первого в 2–4 раза чаще ставили пациентам, у которых находили открытое овальное окно, причём у молодых такая взаимосвязь значительнее, чем у пациентов в возрасте.
Позже это было подтверждено и непосредственными доказательствами – формированием тромбов, иногда значительных размеров, непосредственно в структурах открытого овального окна. С учётом полученных данных самым верным решением в ситуации, когда имеется риск развития инсульта у больного с открытым овальным окном, является его закрытие. Здесь на помощь врачам вновь пришли внутрисосудистые, а точнее, внутрисердечные вмешательства.
Устройство (окклюдер) для закрытия овального окна
Этапы установки окклюдера в овальное окно межпредсердной перегородки
Был найден очень изящный способ закрыть это врождённое отверстие специальной двухдисковой системой, которая доставляется в сердце под контролем рентгеновских лучей. Далее инструмент проводят через открытое овальное окно, и один диск закрывает его со стороны левого предсердия, а второй – со стороны правого. После этого происходит отсоединение дисков от доставляющей системы – и всё, вмешательство закончено, дефект в виде открытого овального окна устранён, а значит, и причины развития инсульта более не существует.
Конечно, эффективность и безопасность предложенного метода предотвращения криптогенного инсульта многократно проверены в крупных клинических исследованиях. Врачей интересовал вопрос, насколько эндоваскулярный метод предотвращения инсульта у больных с данной патологией сопоставим с медикаментозным, общепринятым лечением. Результаты превзошли все ожидания! Эндоваскулярные операции продемонстрировали высочайший уровень безопасности с ничтожной частотой осложнений. Эффективность вмешательств достоверно превзошла результаты профилактики с помощью лекарств: было установлено снижение частоты развития повторных инсультов у больных после закрытия овального окна на 77 % по сравнению с пациентами, получающими только медикаментозное лечение. Безусловно, необходимо отметить, что таких результатов врачи смогли добиться лишь после чёткого понимания и осознания риска наличия открытого овального окна и его роли в развитии так называемого криптогенного инсульта, который перестал соответствовать своему названию – неустановленный – после тщательного изучения.
Ещё одним «неустановленным» заболеванием в медицине стало меньше, а больные получили возможность эффективной защиты от разрушительной сосудистой катастрофы – мозгового инсульта.
Новый метод лечения гипертонии для профилактики инсульта – эндоваскулярная денервация почечных артерий
Доказано, что артериальная гипертония является самым значимым фактором риска развития инсульта – как ишемического, так и геморрагического.
Более половины людей зрелого и пожилого возрастов страдают от гипертонической болезни. При этом не все гипертоники регулярно принимают лекарственные препараты. Необходимо пить таблетки регулярно, а люди вспоминают о них от случая к случаю – только если давление сильно повышается.
Но даже среди тех, кто прилежно принимает лекарства, понижающие давление, примерно 50 % пациентов не могут достичь положенных целевых цифр АД. В главе про внутримозговые кровоизлияния мы указывали целевые значения артериального давления.
Почему же гипертония не всегда подчиняется терапии? Часто это связано с неадекватными назначениями – подобраны не те группы препаратов или не в тех дозировках. Но есть и особая категория гипертоников: примерно 10 % пациентов имеют так называемую устойчивую (резистентную) форму артериальной гипертонии.
С современных позиций под резистентной артериальной гипертонией понимают клиническую ситуацию, при которой одновременным назначением трех и более препаратов, снижающих давление (один из которых мочегонный) – не удается достичь целевого уровня артериального давления. Наиболее частым осложнением такой формы гипертонии становится инсульт и сердечная недостаточность.
Раньше таких больных лечили одновременным назначением огромного количества препаратов – 5–6 видов таблеток, но такая тактика нередко приводила к развитию серьёзных побочных эффектов.
Для того чтобы понять причину резистентной гипертонии, нам нужно немного разобраться в механизме развития артериальной гипертонии в целом.
Важным звеном в формировании артериальной гипертонии является работа двух систем – симпатической нервной системы (о роли вегетативной, древней, «растительной» нервной системы мы говорили в главе про стресс) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Не пугайтесь трех непонятных слов – в дальнейшем будет простое объяснение.
Симпатические нервные волокна оплетают стенки почечных артерий (и не только), они в ответе за тонус сосудов. Именно симпатическая нервная система занимает центральное звено в формировании тяжёлой формы гипертонии. У некоторых людей симпатические волокна становятся гиперактивны – тонус сосудов резко возрастает и происходит спазмирование почечных артерий.
Почечные артерии – крупные сосуды, отходящие прямо из аорты
Тяж, пересекающий ребра в месте их соединения с позвоночником – цепочка симпатических нервных узлов
На фоне спазма почки выделяют вещество «ренин» (от латинского ren – почка), который, в свою очередь, активизирует выработку и активацию двух других веществ – ангиотензина и альдостерона. Эти вещества способствуют задержке воды в организме и стойкому спазму сосудов. Так развивается «почечная» резистентная гипертония.
Поиск методов влияния на симпатическую нервную систему, позволяющих контролировать её чрезмерную активность, ведется давно. Воздействия непосредственно на симпатические нервы рассматривались ещё до появления эффективных препаратов, снижающих давление.
Так, у пациентов со стойкой некупируемой артериальной гипертонией выполнялась удивительная операция «симпатэктомия». Вдоль позвоночника, а именно в месте, где к позвоночнику крепятся ребра, слева и справа проходят две цепочки симпатических нервных узлов.
От этого симпатического ствола отходят нервы, которые идут вдоль всех артерий и способны при активации суживать их просвет (кроме коронарных артерий сердца, при активации симпатической системы они, наоборот, расширяются).
Симпатэктомия заключалась в том, что на определенном уровне пересекался симпатический нервный ствол. Вегетативное влияние на тонус сосудов утрачивалось, артериальное давление, конечно, снижалось, но ужас в том, что результат был непредсказуем!
Например, мы встаем утром с постели. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное должны сократиться сосуды, чтобы кровь прилила в мозг и сердце. После симпатэктомии сосуды не регулировались вегетативной нервной системой, и важнейшие органы тела – мозг и сердце – не обеспечивались адекватным кровотоком. Падение давления в сосудах приводило к так называемому ортостатическому коллапсу, проще говоря, к обмороку. Иногда глубокому, с долгой потерей сознания.
Примечательно, что такие обмороки характерны для детей-подростков, чья вегетативная система в период полового созревания несовершенна, а порой просто «сходит с ума» из-за гормональной бури.
Симпатические нервы нужны не только для регуляции сосудистого тонуса, но и для работы всех внутренних органов, поэтому после симпатэктомии развивались и другие расстройства – особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и органов малого таза.
С появлением эффективных препаратов, снижающих артериальное давление, подобные оперативные вмешательства стали непривлекательными как для врачей, так и для пациентов.
И все было бы хорошо, если бы не пациенты с повышенным тонусом симпатической системы, на которых лекарственные препараты могут не действовать. Для них возобновились поиски иных способов контроля артериального давления.
В последние годы интересы исследователей вновь обратились к идее воздействия на симпатические нервы, но уже местно (локально) в области почечных артерий, чтобы избежать побочных эффектов.
В основе современной методики денервации (методики по разрушению нервов) почечных артерий лежит термическое повреждение симпатических нервов, расположенных в стенке артерии, с помощью специального устройства, излучающего радиочастотную волну. Это такое внутрисосудистое устройство, чья радиочастотная энергия приводит к нагреванию стенки почечной артерии. В результате симпатические нервные сплетения повреждаются, а стенка артерии остается целой.
Процедура проводится под рентген-контролем, в рентген-операционной. Она является малотравматичной и осуществляется под местной анестезией.
Важнейший залог успеха симпатической денервации почечных артерий – корректный отбор больных.
Система для денервации почечных артерий (внутри почечной артерии)
В первую очередь исключаются так называемые «вторичные» гипертонии. Эти гипертонии, в отличие от гипертонической болезни, всегда являются побочным эффектом какого-то другого заболевания: опухоли надпочечников (феохромацитомы), тиреотоксикоза, патологии почек, гипофиза и так далее. В этих случаях денервация почечных артерий не будет иметь положительного эффекта.
В настоящее время показаниями для проведения почечной денервации являются:
• цифры систолического (верхнего) артериального давления выше 160 мм. рт. ст. (либо выше 150 мм рт ст. у людей с сахарным диабетом) на фоне приема трех и более гипотензивных препаратов, один из которых диуретик;
• систолическое давление ниже 150 мм. рт. ст. на фоне приема четырех и более препаратов (учитывая пожелания пациента).
По собственным наблюдениям, у 85 % больных после почечной денервации отмечается снижение артериального давления более чем на 10 % от исходного, а в среднем удалось снизить давление на 26 мм. рт. ст. от исходного.
Доказано, что снижение систолического давления на 2 миллиметра ртутного столба приводит к снижению риска смерти от инсульта на 10 %
Таким образом, при выполнении почечной денервации по строгим показаниям, возможно снизить риск смерти от инсульта более чем в два раза.
