Послеродовые психические расстройства

Зато послеродовый период, по мнению психиатров, самый опасный, так как у женщины могут развиться послеродовые расстройства психики (ППР). Самое тяжёлое из них – это послеродовый психоз.

Послеродовые психозы

В старых кинофильмах и в произведениях художественной литературы самой известной послеродовой болезнью была «родильная горячка» или «родовая лихорадка». Тяжёлое состояние с повышенной температурой, потерей сознания, возгласами окружающих «она бредит!», иногда делирием (бред с галлюцинациями), часто заканчивавшееся смертью. В народе такую «горячку» частенько называли послеродовым психозом.

Страх получить её так и передаётся из поколения в поколение, хотя на практике настоящих «родильных горячек» сейчас почти не встречается. Современное родовспоможение строится на соблюдении санитарных норм, чтобы ни в коем случае не внести инфекцию в родовые пути. А если уж случится так, что инфекция всё же попадёт в организм, например, после родов в дороге, на улице, то с ней, инфекцией, успешно справляются современными антибиотиками.

Бывало, что роды провоцировали обострение внутренней болезни, которая уже имелась у женщины до беременности. Происходили достаточно тяжёлые осложнения с тем же делирием, а иногда и эпилептическими припадками. Такие состояния тоже называли послеродовыми психозами. В настоящее время женщину перед родами тщательно обследуют, выявляют и подлечивают все её «болячки». А если женщина с тяжёлой соматической патологией всё-таки идёт на роды, то врачи всё равно умудряются не доводить дело до тяжёлого состояния, потому что знают диагноз и готовы к оказанию помощи.

Спорным остаётся вопрос о провокации родами психических заболеваний. Да, бывает, что после родов у женщины развивается психическая болезнь, та же шизофрения. Порой трудно разобраться, что же это – послеродовый психоз или настоящая болезнь. Конечно, острый приступ шизоаффективного психоза от послеродового отличить возможно: наследственность, генетические исследования, особенности клиники. Но всё это достаточно сложно – нужны специфические знания психиатрии и опыт. Важным критерием является выход из психоза. Послеродовые психозы, как правило, проходят бесследно за короткое время. Принципы лечения примерно одинаковые и тут, и там. Поэтому не стоит увязать в тонкостях диагностики, лучше рассмотрим послеродовые психозы без дополнительных экзогенных и эндогенных осложнений.

Развиваются послеродовые психозы на 2–3 день, максимум 1–2 недели. Иногда психозу предшествуют астено-депрессивные расстройства, бессонница, но далеко не всегда. Чаще начало внезапное, резкое, по типу острого чувственного бреда с идеями самообвинения: я плохая мать, я не справлюсь с ребёнком.

Симптоматика развивается быстро. Это важно знать и помнить! Нельзя оставлять женщину одну. Дескать, «приду с работы и там разберёмся». Можно прозевать, и произойдут роковые последствия.

Самый страшный из них: расширенный суицид. «Я плохая мать, я не справлюсь, ребёнок обречен. Надо сделать так, чтобы он не мучился, убью его, а затем и себя». Чаще всего себя не успевают убить – что-то мешает, ведь само действие плохо продумано. Ребёнка задушила подушкой, и всё! А себе воткнула нож в сердце, да неудачно – рука от боли дёрнулась. Приезжаем со скорой: сидит вся в крови с трупиком ребёнка и колыбельную поёт. Зрелище не для слабонервных. А то бросаются под машину. Ребёнок – существо хрупкое – погибает, а мать, хоть и переломанная, но выживает. Кошмар!

И всегда, когда собираешь анамнез, анализируешь для судебной экспертизы, отмечаешь, что начало психоза видели все родственники. Просто не придали значения. Ушли на работу. А ведь есть семейная традиция: к роженице на месяц приезжает мать. Как правило, острый психоз развивается на 2–3 день, максимум – через 1–2 недели после родов. Мать заметит и ни на секунду не оставит. У женщин на этот случай особое чутьё имеется. Зятю надо все свои претензии к тёще убрать куда подальше, а не может – сам сиди! Хотя мужики не чувствуют ситуацию, они же не рожали, им не понять. Так что самое лучшее и испытанное средство – всё-таки тёща!

Послеродовые психотические состояния могут проявляться острым бредом преследования и воздействия. Но все переживания крутятся вокруг ребёнка!

Утром было тревожная, беспокойная. Вечером, когда все вернулись с работы, сидит совершенно спокойная и довольная. Спохватываются, что ребёнка в кроватке нет.

– Где?

– Не скажу. Я его спрятала в надёжном месте. Там его никто не найдёт и не облучит лучами. Он в безопасности!

Перерыли весь дом. Муж догадался спуститься в подвал, в темноте услышал слабый писк. Ребёнок лежал в тряпках, прикрытый сверху старым тазом от действия лучей. Слава Богу, обошлось без последствий: не задохнулся, не заболел.

А могло быть и хуже: и в сугробах прятали, и в чужие подъезды подбрасывали. И это не было отказом от ребёнка! Это было вне логики и объяснения. Кто будет кормить ребёнка, ухаживать за ним, менять пелёнки и т. п. – подобные «пустяки» в глобальном смысле уже не столь и важны. Главное, ребёнок в безопасности от преследования и лучей! Вот и вся логика!

– Уйди от меня, не подходи! Это не твой ребёнок!

Мужики – существа конкретные. Раз так говорит, значит, ребёнок не его и нужно уходить. Собирает вещички, приходит попрощаться.

– Скажи хоть, чей ребёнок? Неужто Федькин?

Возмущению нет предела.

– Поди прочь! В чём ты меня подозреваешь?! Что я тебе, проститутка?! Как ты смел такое подумать!

Пока мужик мнётся в нерешительности, гордо выдаёт:

– Я родила от Президента! Дело государственной важности! Нашу семью теперь взяли под особый контроль. Скоро нам окажут материальную помощь! Мне об этом уже сообщили из телевизора!

Острый психоз ещё тем опасен, что маскирует, закрывает собой действительное неблагополучие матери.

Больная Л. поступила в остром послеродовом состоянии. Плевалась, кусалась. Родила не от мужа, а от «высших сил»! С ребёнком всё будет хорошо, «высшие силы» девочку не оставят, а вот её они не защищают как следует. Враги проникли и в больницу, издеваются. Заставляют врачей делать уколы, капельницы.

– Не трогайте меня!

Вдруг замечаем, что орать-то орёт, а живот оберегает. Машет только руками, а ногами не сучит и не поднимает их вообще. При попытке пальпирования напрягается, живот, словно доска. Какая-то внутренняя катастрофа. Направляем в хирургию. Психиатры лечат, хирурги обследуют. Точно – перитонит, развился после неудачного кесарева сечения. Идёт на срочную операцию. Женщину спасают, но, увы, пришлось ампутировать матку. Потом месяц выхаживали: и психиатры, и хирурги. Послеродовый психоз полностью прошёл. А вот здоровье женское… Так бы и считал, что дело плохо, если бы недавно не встретил счастливую мать и её уже пятилетнюю дочь. И муж, что редкость, никуда не сбежал, а любит своих женщин безумно. Так и поверишь в… «высшие силы»!

Если бы я не работал в женском отделении острых психозов, то тоже бы считал, что послеродовые психозы случаются редко. Но когда в отделении скапливается сразу 2–3 послеродовые, как-то не очень верится статистике.

Отчего возникают послеродовые психозы – неизвестно. Есть предположения о стрессе во время родов (хотя кто его не испытывает!), о наследственности (у нас частенько всё, что непонятно, сваливается на гены. Но как тогда объяснить, что явные циклоиды, шизоиды и даже шизофренички рожают без всяких психозов?), да и много других теорий имеется.

Лично мне ближе гипотеза о том, что во время родов, этого потрясающего акта рождения новой жизни, в организме матери происходят такие мощные процессы – и наследственные, и гормональные, и нервно-психические – что открываются все силы и резервы женского организма. Бывает, что-то начинает перехлёстывать, наслаиваться одно на другое, и возникают сбои в виде психоза. Потом всё успокаивается, закрывается и встаёт на место. Поэтому послеродовые психозы, по мнению большинства врачей, прогностически благоприятны.

Предугадать, будет психоз или нет, невозможно. Предостерегаться следует обычной профилактикой: не нервничать, не волноваться, «все рожали, и я рожу. Ну а там как получится: если потребуется вся энергия, всю отдам, не пожалею. Пусть открывается где угодно и что угодно: я рожу, а дальше видно будет. Муж поможет, мама приедет, сама справлюсь…».

Лечение послеродовых психозов идёт по состоянию больной. Нужны по медицинским показаниям нейролептики, значит, их применяют. Нужны антидепрессанты – тоже назначают.

Важный момент! При развитии послеродового психоза прекращают лактацию, а ребёнка переводят на искусственное вскармливание. Помимо необходимости оградить ребёнка от вредных лекарств, здесь важна и гормональная составляющая психоза. Как известно, пролактин (который активно вырабатывается у женщины в период лактации) подавляет выработку прогестерона. А без прогестерона не формируется яйцеклетка (и следовательно, нет состояния «Будь готова»!). Кроме того, прогестерон, как стало недавно известно, участвует ещё и в обмене серотонина, недостаток которого приводит к депрессии, спаду настроения, а иногда и к психозу.

Впрочем, раньше врачи останавливали лактацию и без «глубоких» знаний гормонального цикла, основываясь лишь на клинике заболеваний и наблюдениях за больными. А некоторые доктора и вовсе называли психозы после родов «лактационными», подчёркивая этим связь кормления с изменениями в женской психике. Если у женщины появлялись расстройства психики и была возможность не кормить младенца, то врачи охотно шли на остановку лактации. Благо после изобретения швейцарцем Генрихом Нестле смеси, близкой по составу к материнскому молоку, искусственное вскармливание стало делом привычным. А прекращение лактации и восстановление цикла помогало женщине наладить аффективный ритм и психику.

Выбор нейролептиков и антидепрессантов при остановленной лактации не играет существенной роли и идёт по усмотрению врача. Единственно – нежелателен аминазин и его производные, так как они сами по себе усиливают лактацию и препятствуют восстановлению гормонального цикла.

Кормление ребёнка грудью – одно из самых прекрасных проявлений материнства! Если женщина решила не останавливать лактацию, то это её право. Тем более что современные лекарственные препараты позволяют свести риски для ребёнка к минимуму. Важно знать, что подбор препаратов в этом случае должен осуществляться только врачом.

Сам собой напрашивается вопрос: раз гормональный фон так важен, то может, гормонами и следует лечить послеродовые психозы? Более того, многие врачи считают подобное лечение патогенетическим, то есть воздействующим непосредственно на причину болезни.

Лечили. Эстрогенами и другими гормонами… Результаты так себе, не очень достоверные. Скорее всего, причина в том, что женский организм – это не робот и не компьютер: включил, выключил. Для перестройки гормонального фона нужно время.

Однажды подслушал, как в нашем отделении санитарочка уговаривала женщину с послеродовым психозом: «Потерпи, родная! Сейчас грудь перевяжем простынёй, врачи камфарой попоят, молоко прекратится, и всё у тебя, милочка, через месячишко-другой и наладится…».

Что можно добавить к этим незатейливым словам? Ничего! Так оно и будет.

Послеродовые психозы, слава богу, действительно редкое явление. А вот послеродовые депрессии развиваются почти всегда!

Послеродовые депрессии

Редкая женщина не испытывает депрессивные расстройства после родов.

«Материнская грусть» (так образно называли это состояние в старину) наступает на 10–14 день после родов. Состоялось величайшее событие в жизни женщины. Были потрачены все ресурсы. Произошли мощные гормональные сдвиги, начался период лактации. Женский организм реагирует на всё это сначала усталостью, затем астенией, лабильностью чувств и раздражительностью. Легко выдаёт тревожные расстройства: хватит ли молока, спит ли ребёнок? Все эти симптомы лишь напоминают депрессию, они житейски объяснимы. Тем более стоит дать женщине отдохнуть, как все настроенческие колебания проходят. Но даже если не получится отдохнуть, материнская хандра длится недолго, недели две, максимум полтора месяца. Женщина приспосабливается, и важнейшим делом для неё становится выхаживание ребёнка.

Кстати, первые два месяца являются очень важными. Приспособление к новому состоянию, материнству, не так легко и однозначно, как в кино: приложили к груди – и радость в глазах. Не забыть, как одна из молодых женщин, взглянув на ребёнка, с удивлением обнаружила:

– Ой, он шевелится!

Не каждая женщина сразу и безоговорочно принимает ребёнка, а точнее, своё новое состояние материнства.

– Этот скользкий синюшный комок и есть мой ребёнок?!

Ни в коем случае не стоит осуждать подобные заявления. Это тоже вариант нормы. Женщина после родов находится в жуткой астении. Ей в первые дни не до чего и не до кого. Материнский инстинкт не у всех проявляется сразу, бывает, требуется время. Это надо знать и понимать. Астения (попросту истощение) проходит. Силы восстанавливаются, и перед нами – любящая, заботливая мать, готовая жизнь отдать за этот «неприглядный комочек»!

А вот уже несколько иной случай.

Молодая, красивая мать после родов даже не взглянула на свою девочку.

– Вы все просили, чтобы я родила! Вот вам! Теперь оставите меня в покое! – равнодушно заявила она родственникам и повернулась на кровати лицом к стене.

На расспросы психиатра говорила:

– Эта беременность испортила мою фигуру; посмотрите на мой обвислый живот. Сплошное уродство… Я пошла на это только из-за них (свекровь и муж). Достали!.. Теперь они довольны, а что стало со мной: руки как плети, под глазами впадины, грудь распирает. В кого я превращаюсь?! Вы видите, какая я уродина?!

И ни слова о ребёнке!

Когда депрессия перестаёт крутиться вокруг ребёнка – это верный признак развития тяжёлого послеродового осложнения. Возможно, роды послужили провокацией для эндогенной (генетически обусловленной) депрессии. Действительно, потом у женщины развилась дисморфомания, пришлось лечить в стационаре нейролептиками, антидепрессантами.

Если «материнская грусть» более или менее понятна, а тяжёлые депрессии всё-таки заметны, то с другими вариантами депрессий всё обстоит не так просто. Дело в том, что даже при внешнем благополучии женщина в период лактации находится в субдепрессивном состоянии. Возможно, внутреннее отрешение от мира необходимо ей для сосредоточения на ребёнке, поэтому гормональный фон и поддерживает депрессивный фон.

Отличается ли послеродовая депрессия отобычной? Да. Но отличия эти уж слишком тонкие, малодостоверные. Нет утренней тоски и подавленности, характерных для обычной депрессии. Напротив, ухудшение происходит ближе к вечеру, когда накопилась усталость, и преобладают астенические расстройства, слезливость. В клинической картине послеродовой депрессии больше раздражительности, неустойчивости настроения: то терпимое, то плохое. Бессонница проявляется в проблеме засыпания, а не раннего пробуждения. И сквозной чертой всех послеродовых депрессий является тревога о ребёнке.

В целом всё это неубедительно, да и не имеет практического значения. Потому что вопрос «Есть депрессия или нет?» не стоит. Пока имеется лактация, послеродовый депрессивный фон есть всегда. Вопрос в степени выраженности депрессии: нужно её лечить, или… обойдётся, можно повременить или вообще не обращать внимания? Сложная проблема. Признаки минимальны, анализов на депрессию – много её или мало – пока нет. Остаётся эмпирическое наблюдение. Конечно, психологи и психотерапевты лучше разбираются и могут подсказать, что депрессия достаточно выражена, что без лечения она не пройдёт. В идеале с психологом неплохо бы дружить. А если вы ещё в период беременности успели это сделать, то это очень хорошо. Продолжайте дружить и консультироваться.

А если у вас ребёнок и много забот? Не хватает только ещё бегать по врачам да гадать: не слишком ли я депрессивна после того, как перегладила кучу пелёнок, сготовила ужин и накормила мужа, прибралась в квартире?

Поэтому первый пробный тест: дать матери отдохнуть, уменьшить ей нагрузку. Если после отдыха настроение восстановилось и симптомы раздражительности прошли, значит, депрессия неглубокая и обходится без лечения. Точнее, достаточно психотерапевтического сна и отдыха.

Разумеется, не надо полностью отстранять мать от дел. Мать – не дойная корова, чтобы только молоко давать. Привычные дела раскачивают естественный маятник её ритма, не дают уходить в депрессию.

Второй тест — это «свобода»! Отправить мать погулять в привычную среду вне дома. Например, шопинг с подругой или короткие поездки куда-то. В общем, возврат её в ту среду, в которой она привычно проводила время до беременности. Главное, что встряска такой «свободой» хорошо раскачивает природный маятник, который от всех этих беременностей и родов угас и вот-вот остановится. А тут – словно «батарейку» подзарядили.

Если после возвращения домой всплеска не происходит, значит, нужны другие средства для подзарядки «батарейки». Стоит обратиться к специалистам по поводу лечения депрессии.

Если остаются сомнения, можно использовать третий тест — взгляд со стороны.

Приглашаете в гости старых друзей. Если они, уходя, заметят, что: «Маша изменилась… стала малоразговорчивой, вялой, замедленной, печальной, не радуется даже ребёнку…» – стоит насторожиться и… можно проконсультироваться у врача.

И всё же самый главный тест – это ваши родные и близкие. Они лучше всех заметят наступившую депрессию. Верьте родным.

Основные принципы лечения такие же, как при послеродовых психозах: остановка лактации и подбор лекарств. В данном случае – антидепрессантов.

Прогностически послеродовые депрессии более благоприятны, чем психозы. Кроме того, чем больше времени пройдёт после родов, тем слабее депрессия. Потому что, несмотря на лактацию, природный ритм начинает восстанавливаться, пробивается привычный женский цикл, а депрессивные знаки убывают, убывают, убывают…

Несмотря на все опасности, которые её подстерегают, женщина готово, замечена и рожает. Это в норме.