О моральном видении

За кружкой пива Джим празднует свою первую ничью с шахматным мастером международного класса. Это первая ступень перед вожделенным званием гроссмейстера (GM). В качестве шутки я предполагаю, что следующим в его меню будет также GM (врач общей практики). «Нет, – отвечает он, – эти парни видят на доске такое, чего нам, простым смертным, не углядеть».

Фокусник просит зрителя назвать любую карту. Называется «пятерка червей». Иллюзионист открывает бумажник, затем закрытое на молнию потайное отделение и извлекает названную карту. После представления трое коллег-артистов тщетно пытаются разгадать секрет фокуса. К ним присоединяется опытный иллюзионист и немедленно предлагает изобретательный и работоспособный метод.

Харви Кушинг в одном из своих эссе писал о пациенте, доставленном в госпиталь с неизвестной лихорадкой. Взяли анализы крови, мочи, слюны, кала, спинномозговой жидкости. Пригласили специалистов. Лихорадка тем временем продолжалась. Посетивший госпиталь сельский доктор прошел мимо больного и заметил: «Удивительно, что в вашей местности еще встречаются отдельные случаи брюшного тифа».

В каждом из этих случаев один специалист обладает более глубоким пониманием дела, чем коллектив. Каждый человек обладает способностью заметить бросающиеся в глаза особенности или целое созвездие знаков и симптомов и сформулировать гипотезу или уместный план действий, обладать видением процесса. В области этики мы говорим о моральном зрении или моральном восприятии. Подобно стоокому великану Аргусу, чьи глаза украшают теперь хвост павлина, морально восприимчивый человек замечает такие этические аспекты ситуации, какие могут оказаться неочевидными для других.

После нескольких неудачных попыток избавиться от лишнего веса Глории, патологически полной 44-летней женщине, назначили обходной желудочный анастомоз. Поскольку недавно она подвергалась открытой холецистэктомии, ей также была назначена полостная операция. Ее гипертония и диабет находились под контролем, и Глория сообщила доктору, что ждет возможности вернуться к заботам о сыне-инвалиде. В такой ситуации врач мог спокойно отправить ее в операционную и заняться следующим пациентом в своем списке. Однако, встревоженный ее последним утверждением, он начал расспрашивать пациентку о сыне, который, как оказалось, пребывал на последней стадии мышечной дистрофии. Муж Глории был алкоголиком, буйствовал и не помогал ей. Она оставалась с ним лишь по финансовым причинам, чтобы прокормить сына и младшую дочь. После обсуждения вероятных последствий операции и их последствий для ее способности ухаживать за детьми Глория отложила операцию, отметив: «Они нуждаются сейчас во мне более, чем когда-либо».

Доктор проявил моральную восприимчивость, выйдя за пределы хирургической необходимости и обратившись к приемлемости процедуры для конкретной личности в конкретный момент. Воспользовавшись важным фактом, врач рассмотрел больную в более широком социальном контексте.

Противоположностью нравственного восприятия является моральная слепота. Наделенная этим качеством личность не способна заметить этическую проблематику ситуации. Опубликованное в 2003 году в BMJ исследование показало, что почти четверть интимных обследований пациентов под анестезией было выполнено студентами без согласия больных. Один из студентов, четверокурсник, сказал: «На втором году обучения мне сообщили, что учиться выполнять ректальные обследования лучше всего на анестезированных пациентах, поскольку они никогда не узнают об этом». Этого молодого человека следует назвать близоруким циклопом: нравственная сторона, похоже, не присутствует на его радаре. Он воспринимает пациента всего лишь как инструмент для своего клинического карьерного роста.

Совершенствование нравственного зрения должно стать первой ступенью в преподавании медицинской этики, ибо утонченные рассуждения невозможны без морального зрения, способного запустить этот процесс. Множество препятствий – вследствие морального невежества или наивности, клинической ориентации ума с упором на физиологию и жесткую научность или многочисленных трудностей и беспорядков в палате госпиталя – могут лишить студентов ясного зрения.

Джудит Андре, американский специалист в области биоэтики, полагает, что одним из величайших препятствий является недостаток времени. Если его мало в целом, то не хватает именно на этические вопросы. (Таковы клинические дела; вспомним знаменитые слова Ослера: «Дьявол в спешке. Торопливость погубила больше людей, чем болезни».) Пациенты могут даже восприниматься как «объекты траты времени», которое можно было бы употребить на более важные дела. Время особенно важно для размышлений – деятельности, без которой невозможен моральный рост. Хотя ординаторы, которым приходится описывать свои раздумья в качестве элементов учебного процесса, могут злобно рычать при одном виде этого слова, обдумывание для Андре представляет собой «стадию, позволяющую полностью осознать наполовину понятые проблемы». Очевидно, для того чтобы повысить остроту морального зрения, необходимо предоставить врачам и студентам время на осмысление собственного опыта, а также на то, каким образом подробности их бытия, коллеги, окружение, учреждение и общество формируют их взгляды на медицину, выдвигая отдельные аспекты в центр поля зрения и отталкивая на периферию остальные.

Если мы сумеем предоставить им это чрезвычайно необходимое время на размышления (вне зависимости от всех сложностей этого), если мы сумеем показать в рамках своей науки, как нравственный выбор (например, в вопросах бесполезности и наилучших интересов, описанных в следующих двух главах) может быть замаскирован чисто медицинскими соображениями, если мы сумеем заинтересовать врачей в отделениях направлять и вдохновлять младших специалистов собственными позициями и поведением, если мы предоставим студентам право открывать рот и задавать вопросы в случаях нравственного недоумения, тогда на этическом ландшафте клиник будет наблюдаться больше Аргусов и меньше циклопов.