Очень важная тема, мимо которой никак нельзя пройти, – это беременность и аутоиммунные заболевания. Поскольку у разных болезней разное течение при беременности, давать общие рекомендации весьма и весьма сложно, но все же некоторые моменты хотелось бы обговорить и подчеркнуть.

• Как можно раньше, оптимально за 6–12 месяцев, сообщить лечащему врачу о планировании беременности. Помните: беременность возможна при самых разных аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях, врачебные запреты на беременность крайне редки, и бояться своевременно информировать врача совсем не нужно.

• Если вы сейчас принимаете препараты, которые противопоказаны при беременности, обязательно пользуйтесь контрацепцией. По вопросам возможной гормональной контрацепции уточните у врача. За редким исключением (активная системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром) противопоказаний к оральным контрацептивам, как правило, нет. Барьерную контрацепцию (презервативы) можно смело использовать даже без согласования с врачом.

Задачи лечащего врача – подойти к вашей беременности:

• Запланированно. У специалиста, который вас лечит, должно быть достаточно времени для контроля активности болезни и назначения лечения, при котором можно беременеть.

• В ремиссии или минимальной активности болезни.

Отсутствие воспаления повышает шансы благоприятного течения беременности и родов, поэтому в идеале «входить в беременность» нужно на фоне стойкой ремиссии болезни.

• На разрешенных при беременности лекарствах. Это очень важный момент, и нередко перед планированием беременности требуется сменить ваше привычное лечение на тот вариант, который не будет препятствовать течению беременности.

Ниже мы обсудим лекарства, на которых можно планировать беременность и кормление грудью. Этот раздел очень сложный, потому что российские и международные (Европа, США, британские) рекомендации, на которых основана данная информация, и инструкции к препаратам не всегда совпадают. В связи с вышенаписанным мы настоятельно рекомендуем детально обсудить вопрос по лекарствам именно с вашим лечащим врачом.

• Парацетамол, неселективные НПВП (1–2-й триместр) можно применять во время беременности. Чаще всего среди всех НПВП – это низкие дозы ибупрофена. В 3-м триместре любые НПВП нежелательны. При кормлении грудью ибупрофен остается препаратом выбора, однако можно использовать и другие неселективные НПВП – они почти не проникают в материнское молоко. Из селективных НПВП безопасный опыт применения только для целекоксиба и только уже на этапе кормления грудью, при беременности целекоксиб изучен еще недостаточно хорошо.

• Глюкокортикоиды: преднизолон и метилпреднизолон. Для большинства случаев даже умеренные дозировки преднизолона не несут существенного негативного влияния на течение беременности. Однако нужно внимательно следить за артериальным давлением и глюкозой крови, если вы принимаете подобные препараты во время беременности. В течение всей беременности лучше избегать фторированных системных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон). Преднизолон возможно использовать при кормлении грудью, однако, если дозировки этого препарата выше 50 мг в сутки, некоторые специалисты рекомендуют начинать кормление ребенка только спустя 4 часа после приема преднизолона. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по приему преднизолона (метилпреднизолона).

• Гидроксихлорохин можно использовать при беременности и кормлении грудью. Этот препарат настоятельно рекомендуют принимать всем пациентам с системной красной волчанкой без каких-либо перерывов, в особенности при беременности, так как это повышает вероятность благополучного течения беременности и родов. Для мужчин, планирующих отцовство, – также без ограничений.

• Сульфасалазин можно использовать при беременности, а при необходимости и при кормлении грудью, однако у некоторых малышей может развиваться аллергический колит из-за раздражения кишечника ребенка элементами лекарства, проникающими в молоко матери. У некоторых мужчин (далеко не у всех!) сульфасалазин может вызывать временную проблему с количеством/качеством сперматозоидов, которая устраняется отменой препарата.

• Азатиоприн, циклоспорин, такролимус, колхицин, внутривенный иммуноглобулин также можно использовать при беременности и кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – также без ограничений.

• Цертолизумаба пэгол – на сегодняшний день лидер по безопасности среди всех биологических препаратов (согласно отечественным и международным рекомендациям), он может быть использован как при беременности (без ограничения по срокам), так и при кормлении грудью. При этом официальная инструкция не запрещает его использование, но и не поощряет.

• Адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт – как правило, рекомендуют использовать до середины беременности или до 3-го триместра. При клинической целесообразности они могут быть продолжены и дальше. В настоящее время нет строгого запрета на использование этих трех препаратов при беременности, в том числе по официальной инструкции, а кормление грудью по инструкции отмечено как противопоказание только у этанерцепта; адалимумаб и инфликсимаб получили гриф «Не рекомендованы при кормлении грудью без строгого запрета».

• Все остальные биологические препараты на сегодняшний день не рекомендуют для использования ни при беременности, ни при кормлении грудью.

• Циклофосфамид. Желательна отмена за 12 месяцев до планирования беременности. Категорически противопоказан в 1-м триместре. Не используют при кормлении грудью. Мужчинам рекомендовано использовать презерватив в течение четырех месяцев с момента прекращения лечения.

• Метотрексат. Требуется отмена не менее чем за три месяца до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.

• Лефлуномид. Требуется отмена за 2–3 года (!) до планирования беременности или, если нет возможности так долго ждать, необходима специальная «отмывка» организма при помощи другого лекарства (холестирамин, в России не зарегистрирован). Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.

• Микофенолата мофетил. Требуется отмена минимум за шесть недель до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. По мужчинам, использующих данный препарат и желающих стать отцами, информации совсем немного (возможно, безопасно); по текущей инструкции препарата рекомендовано использовать презерватив в течение трех месяцев с момента остановки лечения.

• Ингибиторы янус-киназ: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб. Требуется отмена перед планированием беременности. Точной информации по срокам этой отмены крайне мало, по текущим рекомендациям (могут измениться в будущем) для тофацитиниба и упадацитиниба нужно остановить прием приблизительно за четыре недели до планируемой беременности, для барицитиниба – за семь дней. Эти препараты не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, по имеющейся на сегодня информации, возможно продолжить лечение ингибиторами янус-киназ.

Всем нашим пациентам с аутоиммунными и иммуноопосредованными заболеваниями мы, как правило, исключаем антитела к фосфолипидам до планирования беременности и приблизительно в начале 2-го триместра повторяем эти тесты. При системной красной волчанке возможно проведение тестирования и в 3-м триместре. Обсудите с вашим врачом необходимость этих тестов и частоту их контроля.