Псориаз – распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи с многочисленными и разнообразными проявлениями. Этой болезни подвержены около 2–3 % населения Земли. Мужчины и женщины болеют в равной степени. Псориаз может возникнуть в любом возрасте, однако чаще всего первые кожные высыпания появляются до 20 лет, а второй пик болезни приходится на период между 50 и 60 годами. Существует наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Возможными факторами развития или провокации псориаза часто бывают инфекции (например, стрептококковая ангина), стресс, злоупотребление алкоголем, курение, низкий уровень витамина D, избыточная масса тела, а также некоторые лекарства (препараты лития, тербинафин, гидроксихлорохин, бета-адреноблокаторы и др.).

Основное проявление болезни – наличие псориатической бляшки. Псориатическая бляшка выглядит как хорошо очерченный участок видоизмененной покрасневшей кожи с многочисленными серебристо-белыми чешуйками на ее поверхности. При повреждении такая бляшка может незначительно кровоточить. Так выглядит обыкновенный (простой или вульгарный) псориаз – самая распространенная форма болезни (около 80 %). Ряд пациентов ощущают зуд, болезненность или дискомфорт кожи в области бляшки. Самые любимые места псориаза – это волосистая часть головы, ушная раковина, разгибательные поверхности локтей и колен, половые органы, однако поражаться может любая часть кожи.

Помимо обыкновенного псориаза, существуют и другие его варианты.

• Каплевидный псориаз – внезапное появление многочисленных мелких воспаленных бляшек (например, в области бедер, спины).

• Пустулезный псориаз. При этой форме на участках воспаленной кожи появляются высыпания, которые наполнены мутной жидкостью – экссудатом – и называются пустулами. Кожа становится красной, горячей и отечной, при повреждении она легко отслаивается. Скорость развития и масштабы этой формы могут сильно разниться от мягких и медленных до быстрых и тяжелых.

• Эритродермический псориаз – появление большого по площади покраснения и шелушения кожи.

• Ладонно-подошвенный псориаз. При этой форме основные области поражения кожи – это ладони и стопы.

• Инверсный псориаз складок – появление высыпаний, которые напоминают опрелости, в области крупных складок, подмышечные впадины, паховые и ягодичные складки, складки под молочной железой.

• Псориаз ногтей. Встречается примерно у 40 % больных с псориазом. У части больных появляется феномен наперстка, когда на поверхности ногтевой пластинки видны многочисленные точечные вдавления. У других пациентов появляется утолщение ногтевой пластинки, изменение цвета на белесовато-желтый. Также возможно отслоение ногтевой пластины (онихолизис) или появление бурых пятен под ногтевой пластиной (симптом масляного пятна).

Течение псориаза может быть самым разным. У одних больных отмечается волнообразный характер болезни, и стихание воспаления кожи может сменяться обострением. Нередко со временем у нелеченых пациентов наблюдается утяжеление заболевания и учащение обострений, вовлечение новых участков и увеличение уже привычных бляшек. У других пациентов отмечаются постоянно присутствующие на коже псориатические элементы даже без намека на улучшение. Поражение ногтей при псориазе у некоторых больных бывает изолированным без вовлечения кожи.

Мягким псориазом называют такую форму, когда поражается не более 3 % или трех ладоней поверхности тела (одна ладонь ≈ 1 % кожи тела), и у большинства больных, к счастью, именно эта форма. Если псориазом покрыта площадь кожи от 3 до 10 ладоней – это псориаз умеренной тяжести (встречается у трети больных), а тяжелая форма болезни захватывает более 10 % кожи (приблизительно у каждого десятого пациента).

В абсолютном большинстве случаев диагноз псориаза ставится клинически, то есть на приеме у врача-дерматолога (специалиста по кожным заболеваниям). Специального лабораторного теста для псориаза не существует. В редких ситуациях требуется биопсия кожи.

Всем пациентам с избыточным весом и псориазом мы рекомендуем придерживаться любой диеты, направленной на снижение массы тела. Ожирение при псориазе снижает эффективность лекарственной терапии, а также способствует повышению риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, мы рекомендуем ограничить употребление алкоголя и отказаться от курения, а также, насколько это возможно, избегать стрессов.

Как правило, изолированный псориаз кожи и ногтей (без поражения суставов) лечат врачи-дерматологи. В большинстве случаев малые по распространенности высыпания требуют только местной терапии – мазей или кремов. Крем обладает более мягкой текстурой, легче наносится и быстрее впитывается, чем более плотные и жирные мази, однако именно мази способны дольше находиться на поверхности кожи. До сих пор самыми распространенными местными лекарствами для лечения псориаза остаются препараты на основе глюкокортикоидов (гидрокортизон, метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон, флуоцинолон, мометазон, клобетазол), нередко их сочетают с увлажняющими кремами.

Альтернативой местным гормональным препаратам могут быть кремы или мази на основе синтетических аналогов витамина D3 (кальципотриола), нередко этот препарат комбинируют с гормональными лекарствами для усиления лечебного эффекта. Кроме того, многие годы для лечения псориаза применяют мази, кремы и шампуни на основе дегтя, салициловой кислоты, как правило, эти средства также используют в комбинации с гормональными веществами. Именно вышеуказанные местные препараты применяют наиболее часто для лечения псориаза. Однако в мире и в нашей стране существует огромное количество других кремов и мазей, содержащих самые разнообразные компоненты, в том числе растительного происхождения, которые рекомендуются больным с псориазом, но большинство этих лекарств мало изучены и менее эффективны. Тем не менее ряд этих препаратов можно использовать как эмолент, то есть увлажняющее средство для сухой и чувствительной кожи. Выбор конкретного препарата и длительность его применения должны определяться врачом.

При увеличении площади поражения кожи врачи могут рекомендовать лечение ультрафиолетом (UVB 311-нм и ПУВА-терапия). Перед проведением сеанса ПУВА-терапии пациент принимает внутрь или наносит на кожу специальное лекарство – псорален, повышающее чувствительность кожи к ультрафиолету. Это помогает быстро очистить кожу у большинства пациентов, переносимость процедуры в целом хорошая. Однако в последние годы этот метод лечения вытесняется современными генно-инженерными препаратами.

Следующим шагом лечения псориаза будут уже системные препараты, которые чаще всего принимают внутрь в виде таблеток. К лекарствам первого ряда при псориазе умеренной распространенности относят препараты из группы ретиноидов (ацитретин) и метотрексат, раньше часто применялся также циклоспорин А, однако в последние годы его стали использовать гораздо реже (возможно повышение артериального давления, влияние на функцию почек). Совсем недавно появились новые лекарства от псориаза в таблетках – апремиласт и тофацитиниб, эти препараты нередко используют ревматологи при сочетании псориаза кожи и суставов.

В случае большого по площади поражения кожи или неэффективности предыдущей терапии рекомендуют начать лечение биологическими препаратами. Другим показанием к их назначению может служить развитие псориатического артрита. Эти препараты подробно описаны в разделе «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?». Среди всех биологических препаратов первыми в мире для лечения псориаза стали использовать лекарства, подавляющие такой важный фактор воспаления, который называется фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), и, соответственно, эти лекарства стали называться ингибиторы ФНО-альфа. Для лечения псориаза используются инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол. В последние годы стали активно применяться биологические препараты, подавляющие другие факторы воспаления: интерлейкин 12/23 (устекинумаб), ин-терлейкин-17 (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), интерлейкин-23 (гуселькумаб, рисанкизумаб). Все эти лекарства, кроме инфликисимаба, назначают в виде предзаполненных лекарством шприцев или шприц-ручек, которые удобны для самостоятельного применения в виде подкожных инъекций. Интервал между инъекциями зависит от лекарства, например, этанерцепт делается один раз в неделю, а устекинумаб – один раз в 12 недель. Инфликсимаб вводят в виде капельниц каждые восемь недель.

Псориаз достаточно коварная болезнь, и, помимо существенного снижения качества жизни за счет косметических проблем, данное заболевание может давать осложнения на суставы и позвоночный столб (псориатический артрит и спондилит). У больных псориазом чаще, чем у остальных людей, развиваются поражение глаз (увеиты), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Сердечно-сосудистые болезни и обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет) также чаще встречаются именно в группе пациентов с псориазом.